MANAJEMEN

JALAN NAPAS
dr. Ruth Evlin Margaretha,Sp.An

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran
Universitas Baiturrahmah
 Perhaps the most important
responsibility of the anesthesiologist is
“management of the patient’s airway”

Miller RD’s Anesthesia 2000

Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK’s
Clinical Anesthesia 2001
TUJUAN
 Tujuan utama:
 Memastikan ventilasi optimal
 Penghantaran oksigen ke dalam darah
 Eliminasi karbon dioksida (C02) dari tubuh

 Mengapa manajemen jalan napas begitu

penting?
 “Brain death” terjadi sangat cepat dan
jaringan yang lain mengikuti
MISI

 Memastikan “patent airway”

 Menyediakan suplai oksigen
 Memberikan positive-pressure ventilation
ketika nafas spontan tidak adekuat atau
tidak ada
INDIKASI
TANDA DAN GEJALA OKSIGENASI DAN VENTILASI
YANG TIDAK ADEKUAT
 “IMPENDING” GAGAL NAFAS
 Tachypnea, dyspnea, sianosis, agitasi dan penggunaan
otot-otot repirasi tambahan
 “AIRWAY OBSTRUCTION”
 Partial: extreme anxiety, audible wheezing or stridor,
perilaku agresif untuk keluarkan sumber obstruksi
 Complete: all above BUT NO AUDIBLE BREATH SOUNDS
 Unconsious
INADEQUAT BREATHING
ETIOLOGI

 Cardiopulmonary arrest
 Drug overdose
 Toxic reactions
 Obstruction
 Congestive heart failure
 Severe asthma
 Pneumonia, etc
Yang perlu diketahui :

 Anatomi jalan napas

 Evaluasi jalan napas
 Manajemen klinis jalan napas
 Maintenance dan ventilasi
 Intubasi dan ekstubasi
 Manajemen jalan napas yang sulit
I. ANATOMI JALAN NAPAS
Kartilago Laring
 9 kartilago laring:
 3 (berpasangan):
 Arytenoid
 Corniculate
 Cuneiform
 Unpaired :
 Thyroid – the
largest
 Cricoid – the
only true ring
 Epiglottic
Kartilago Laring
Inervasi

 Superior Laryngeal Nerve (Branch of

Vagus):
 Internal laryngeal:
Purely sensory from tongue to vocal cords
 External laryngeal:
Motor, but does provide sensory to supraglottic
mucosa
Innervates the cricothyroid muscle
Inervasi

 Recurrent Laryngeal Nerve (Branch of

Vagus):
 Motor to all muscles of the larynx, except the
cricothyroid m.
 Sensory innervation below the vocal cords
 Terminal branch of the inferior laryngeal
nerve
Perdarahan

 Superior laryngeal artery – branch of the

superior thyroid artery (from external
carotid)
 Inferior laryngeal artery – from
thyrocervical trunk
 Anatomi Airway
Dewasa VS Anak
Sistem Respiratori
Sistem Respiratori
Proses Pertukaran Gas

Proses yang terlibat sehubungan dengan

pertukaran gas :
 VENTILASI : perpindahan gas serta
distribusinya ke dalam alveolus
 DIFUSI : perpindahan gas dari alveolus ke
kapiler darah
 PERFUSI : distribusi aliran darah melalui
sirkulasi pulmoner.
Proses Pertukaran Gas

 DIFUSI gas terjadi

karena ada
perbedaan
konsentrasi. Larutan
dengan konsentrasi
lebih tinggi 
larutan dengan
konsentrasi yang
lebih rendah.
 II. EVALUASI JALAN NAPAS
Riw. gangguan jalan nafas:
-suara serak
-stridor
1. Anamnesis: -mengi
– Riw. “difficult -disfagia
airway” sebelumnya -dispnea
– Kejadian tdk - obstruksi pada perubahan
diinginkan ~ jalan posisi
nafas
– Penyakit /penyulit ~
jalan nafas
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
1. Patensi Nares 8. Leher
2. Buka mulut 9. Suara
serak/stridor
3. Gigi 10.Penyakit
4. Palatum sistemik
5. Prognatism 11.Body Habitus
6. Gerakan TMJ 12.Infeksi jalan
nafas
7. Ruang Submental 13.Hamil-Obesitas
Pemeriksaan Fisik (Khusus)

 Anatomi :
1. Ukuran relatif Lidah-Faring
2. Ekstensi Sendi atlanto-occipital
3. Ruang mandibuler
Pemeriksaan Fisik (Khusus)
1. UKURAN RELATIF LIDAH-FARING
MALLAMPATI
Syarat:
- Pasien duduk
- Kepala posisi netral
- Mulut terbuka maksimal
- Lidah menjulur maksimal
- TANPA BERSUARA
- ULANGI 2 KALI

Tujuan: menilai perbandingan ukuran bagian

belakang lidah dengan orofaring
 Grades of Laryngoscopic View
(CORMACK – LEHANE )
 Grade I = visualization of
the entire laryngeal
aperture.
 Grade II = visualization
of just the posterior
portion of the laryngeal
aperture.
 Grade III = visualization
of only the epiglottis.
 Grade IV = visualization
of just the soft palate
only, not even the
epiglottis is visible
Pemeriksaan Fisik (Khusus)

2. EKSTENSI SENDI ATLANTO-OCCIPITAL

Perhitungan:
Sudut garis oklusi gigi seri atas dengan garis
transversal
Grade I : > 35 °  normal
II : 22° - 34°
III : 12° - 21°
IV : < 12°

Tujuan: menilai kemudahan posisi sniffing

 Prediction of Difficult
laryngoscopy & Intubation

Look at anatomy
Examine 3-3-2
Mallampati
Obstructions
Neck mobility
...Look at anatomy
 ...Look at anatomy

 Obesitas: desaturasi cepat, sulit intubasi

& ventilasi
 Rambut wajah : menutupi area dagu
menjadi kecil sehingga sulit dibagging
 Gigi besar, prominent teeth : jalan
nafas tertutupi, menyulitkan jalan tube
 Gigi bergerigi : merobek balon tube
 ...Look at anatomy

 Wajah sempit,
langit2 tinggi:
diameter sisi kiri-
kanan mengecil
 Lidah besar :
menutupi jalan nafas
 Gigi palsu: dilepas
 ...Examine 3 – 3 – 2

Aturan 3 – 3 – 2
 Buka mulut: 3 jari
 Allows insertion of tube, laryngoscope
 Mentum - hyoid: 3 jari
 Predicts ability to lift tongue into mandible
 Dasar mulut-kartilago tiroid : 2 jari
 If high larynx, airway tucked under base of
tongue, hard to visualize
 ...Mallampati Score
...Airway Obstruction

 Angioedema?
 Hematoma?
 Gigi?
 Epiglotis?
 ...Neck Mobility

 Penyakit penyerta : Operasi, rheumatoid

arthritis, osteoartritis
 Cervical spine rigidity : mengurangi
kemampuan membuat aksis anatomi
dalam satu garis lurus
 Inability to mobilize neck : kemungkinan
sulit intubasi
 Potential Difficult
Bag-Mask Ventilation

Mask Seal
Obesity / Obstruction
Age
No Teeth
Stiff
III. MANAJEMEN JALAN NAPAS

 HEAD TILT – CHIN LIFT

DEWASA ⇨ HIPEREKSTENSI
BAYI ⇨ POSISI NETRAL ATAU
“SNIFFING”
 APABILA SUATU TRAUMA DIPERKIRAKAN
TERJADI PADA KORBAN:
“J A W T H R U S T”
...HEAD TILT
CHIN LIFT
 ...JAW THRUST

The operator is positioned at the HEAD OF PATIENT

Places their fingers on the ANGLE OF MANDIBLE bilaterally
Displaces the mandible ANTERIORLY
III. MANAJEMEN JALAN NAPAS

 Mask ventilation
 Jari-jari diletakkan
pada tulang BUKAN
pada soft tissue
 Jempol dan jari
telunjuk menekan
sungkup muka
(mask )
 Ketiga jari menarik
tulang mandibula ke
atas
III. MANAJEMEN JALAN NAPAS

 Two handed mask

 Obesitas, tumor,
infeksi atau kelainan
inflamasi
 Sangat membantu
pada pasien yg tidak
mempunyai gigi, jika
gigi palsu dibiarkan
terpasang
...BAG-VALVE MASK
 ...Airway Adjuncts
Guedel & OPA
 Airway adjuncts
 utk mempertahan-
kan patensi jalan
napas
 Helps displace the
tongue and soft
tissue forward,
allowing
unobstructed air
passage
 ...Airway Adjuncts
Guedel & OPA

 Oral Airway (Guedel)

 Hindari pada pasien sadar
 Hati2 dengan gigi
 Hindari pada pasien dgn
posisi prone dgn fleksi leher
 Nasal airway (NPA)
 Semi conscious pts
 Kontraindikasi relatif pada
koagulopati, basilar skull
fractures, infeksi dan
deformitas nasal
 ...Airway Adjuncts
LMA
 Laryngeal Mask
Airway (LMA)
 Maintain seal
around larygngeal
inlet
 Allows controlled
ventilation up to
15 cm H2O
positive pressure
 ...Airway Adjuncts
LMA
 KI : pasien sadar,
penggunaan elektif
pada pasien dgn risiko
aspirasi meningkat
 Dapat diinsersi untuk
emergency airway jika
sulit ventilasi dan sulit
intubasi
...Airway Adjuncts
Combitube

 Emergency airway
 Terdapat 2 lumen yg
bisa ditempatkan di
trakea atau esofagus
 Balon esofagus
meminimalisasi aspirasi
 KI : pada orang dgn
tinggi badan < 5 ft,
refleks gag (+),
penyakit esofagus, atau
caustic ingestion
 ...Airway Adjuncts
Endotracheal Tube (ETT)
 ...Airway Adjuncts
ETT

 Kesulitan dalam
visualisasi :
 Posisikan kepala
 Blade terlalu jauh
dimasukkan atau
belum sampai ke
epiglotis
 Krikoid anterior
dapat diperjelas
dgn melakukan
penekanan
 ...Airway Adjuncts

BURP your patient – grab the

larynx and give…
…Backward
…Upward
…Rightward
…Pressure
2003 ASA Difficult Airway Algorithm
IV. TERAPI OKSIGEN
 TUJUAN UTAMA : memperbaiki kondisi
hipoksemia sehingga dapat meningkatkan
kandungan oksigen arteri.
 Mengurangi usaha untuk bernapas pada keadaan
hipoksia dan hipoksemia.
 Mengurangi curah jantung dan kerja otot jantung
 Efektifitas terapi oksigen lebih kepada PENILAIAN
KLINIS dan PENGUKURAN AGD
 TARGET : capai kadar SaO2 >88-90% ≈ PaO2
60mmHg
METODE
PEMBERIAN OKSIGEN
 ...KANULA NASAL
 Pilihan utama untuk terapi oksigen dengan
KEBUTUHAN TAMBAHAN RENDAH-SEDANG
 Aliran O2 yang kontinyu akan mengisi jalan nafas
bagian atas, yang berfungsi sebagai kantung
penyimpanan
 Jika aliran > 4L/menit : oksigen HARUS
DILEMBABKAN DGN UAP AIR
 Pada pemberian O2 melalui kanula hidung, fraksi
inspirasi oksigen (FiO2) yang didapat tergantung
POLA NAFAS & VENTILASI SEMENIT
Fraksi Oksigen yang dapat dicapai dengan
kanula hidung
... KANULA NASAL
 ... SUNGKUP MUKA

 FiO2 yang lebih besar daripada kanula hidung

 Sungkup muka akan MENINGKATKAN
VOLUME kantung penyimpanan
 penempatan sungkup muka harus rapat atau
melekat pada wajah pasien
 besarnya FiO2 tergantung dari KECEPATAN
ALIRAN O2 yang diberikan, VOLUME TIDAL
pasien, KECEPATAN ALIRAN INSPIRASI
...SUNGKUP MUKA SEDERHANA
(SIMPLE MASK)

 Inlet O2 di dasar dan

lubang pada sisi-sisinya
 Jika kecepatan aliran
inspirasi > kecepatan
aliran O2 yang diberikan
 udara ruang akan
masuk ke dalam sungkup
 Flow O2 > 6L/menit 
CO2 terkumpul di dalam
sungkup & dapat terjadi
‘REBREATHING’
 ...SUNGKUP MUKA
PARTIAL REBREATHER
 mempunyai kantung penyimpanan, yang dapat
mengempis. O2 mengalir kontinyu kedalam kantung
penyimpanan
 Saat EKSPIRASI : 1/3 udara ekspirasi masuk ke dalam
kantung penyimpanan dan bercampur dengan oksigen
segar, 2/3 udara ekspirasi keluar melalui lubang pada
sisi-sisinya
 Saat INSPIRASI pasien menghirup kembali sebagian
udara ekspirasi (REBREATHING)
 Dengan memberikan aliran O2 sebesar 10L/menit, FiO2
tertinggi yang dapat dicapai : 60%
...SUNGKUP MUKA
NON REBREATHER
 dua set katup searah :
1. diatas lubang pada kedua
sisinya, menutup pada inspirasi
2. pada dasar sungkup 
mencegah udara ekspirasi
masuk ke dalam kantung
penyimpanan
 FiO2 85 – 90% (O2 >10L/mnt)
 Flow harus > kec. ekspirasi 
usaha nafas pasien akan menjadi
lebih besar
...SUNGKUP VENTURI
 sistem pemberian
oksigen dapat diatur
 Alat ini dapat
digunakan pada
pasien dengan PPOK
 Fraksi inspirasi
oksigen bervariasi
dari 24 - 50%
... SUNGKUP TRAKEA
...FACE TENT
 TAKE HOME MESSAGES

Dalam melakukan terapi oksigen :

Harus mengetahui penyebabnya
Harus mempersiapkan peralatan yang
sesuai
Metode yang dipakai disesuaikan dengan
kebutuhan, dengan mempertimbangkan
segi kenyamanan pasien
Thank You