Slide 3.

Mekanisme dan
Tatacara
PENDATAAN KELUARGA

PK~
............1. , ...
 Slide 3.2

Tujuan Pembelajaran
Setelah mempelajari modul ini peserta diharapkan
dapat :

1. menjelaskan konsep dasar pendataan keluarga

2. menjelaskan mekanisme pendataan keluarga
3. menjelaskan cara pengisian formulir pendataan
keluarga
4. Mempraktikkan cara pengisian formulir pendataan
keluarga

PKl!
f.~
 Slide 3.3

KONSEP DASAR
PENDATAAN KELUARGA

PKl!
f.~
 Slide 3.4

Pengertian
Kegiatan pengumpulan data primer tentang data
Kependudukan, data Keluarga Berencana, data
Pembangunan keluarga dan data Anggota
Keluarga yang dilakukan oleh masyarakat bersama
pemerintah (BKKBN) secara serentak pada waktu
yang telah ditentukan dan selanjutnya akan
dilakukan setiap 5 (lima) tahun sekali melalui
kunjungan ke keluarga dari rumah ke rumah.

Setiap tahun dilakukan pemutakhiran data

Kependudukan, data Keluarga Berencana, data
Pembangunan keluarga dan data Anggota
Keluarga secara serentak di seluruh wilayah
Indonesia. PKl!
f.~
 Slide 3.5

Tujuan Umum
Memperoleh data keluarga by name by
addres untuk dipergunakan dalam penetapan
sasaran, dan optimalisasi operasional
program pembangunan Kependudukan,
Keluarga Berencana dan Pembangunan
Keluarga (KKBPK), serta intervensi berbagai
program pembangunan lainnya.

PKl!
f.~
 Slide 3.6

Tujuan Khusus
1. Tersedianya basis data kependudukan di
setiap tingkatan wilayah
2. Tersedianya basis data keluarga berencana
di setiap tingkatan wilayah
3. Tersedianya basis data pembangunan
keluarga di setiap tingkatan wilayah.
4. Tersedianya basis data Individu anggota
keluarga

PKl!
f.~
 Slide 3.7

Ruang Lingkup
1. Jangkauan

a. Tingkat Pusat
1) Unit kerja di lingkungan Badan Kependudukan
dan Keluarga Berencana Nasional.
2) Mitra Kerja Terkait
 Pemerintah;
 Non Pemerintah.

b. Tingkat Provinsi
1) Perwakilan BKKBN Provinsi.
2) Mitra Kerja Terkait
 Pemerintah;
 Non
Pemerintah. PKl!
f.~
 Slide 3.8
Jangkauan … (lanjutan)

c. Tingkat Kabupaten dan Kota

1) SKPD KB Kabupaten dan Kota.
2) Mitra Kerja Terkait
 Pemerintah;
 Non Pemerintah.

d. Tingkat Lini Lapangan:

1) Kepala UPT/PPLKB/Koordinator PLKB;
2) PLKB/PKB;
3) PPKBD;
4) Sub PPKBD;
5) Kader Pendata;
6) Mitra Kerja Terkait.
PKl!
f.~
 Slide 3.9

Ruang Lingkup …. (lanjutan)

2. Sasaran

Sasaran pendataan keluarga adalah seluruh keluarga

yang ada di setiap wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, yang memuat 3 aspek data sebagai berikut.

PKl!
f.~
 Slide 3.10
Tiga Aspek Data Hasil Pendataan Keluarga
Data Wilayah :
1. Kode Provinsi
2. Kode Kabupaten dan
3. Kota
DATA 4. Kode Kecamatan
KEPENDUD 5. Kode Desa/Kelurahan
UKAN 6. Kode
7. Dusun/RW
8. Kode RT
9. Nomor
Datarumah/rumah
Individu Anggota
tangga
Keluarga
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2. Nomor
Nama urut keluarga
3. Nomor
Tanggal,kendali
bulan dan tahun lahir
4. Umur
5. Hubungan dengan
6. KK
7. Jenis kelamin
8. Agama
9. Pendidikan
10 Pekerjaan
. Status
11 kawin
. Kesertaan PKl!
dalam JKN f.~
 Slide 3.11
Tiga Aspek … (lanjutan)

DATA 1. Usia kawin pertama suami dan istri

KEPENDUD
UKAN 2. Jumlah anak yang pernah dilahirkan
dan yang masih hidup berdasarkan
jenis kelamin
DATA
KELUAR 3. Kesertaan ber-KB
GA 4. Metode kontrasepsi yang sedang/
BERENC pernah digunakan
ANA
5. Lama penggunaan metode
kontrasepsi
6. Keinginan punya anak lagi
7. Alasan tidak ber-KB
8. Tempat pelayanan KB
PKl!
f.~
Tiga Aspek … (lanjutan) Slide 3.12

1) Keluarga membeli 1 stel pakaian baru untuk

seluruh
2) anggota keluarga minimal setahun
DATA sekali
KEPENDUD 3) Seluruh anggota keluarga makan
UKAN minimal 2 kali
sehari
4)
Seluruh anggota keluarga bila sakit berobat
DATA ke
KELUARGA fasiltas kesehatan
BERENCANA 5) Seluruh anggota keluarga memiliki
pakaian yang
6) berbeda untuk di rumah, bekerja/sekolah
DATA
dan
PEMBANG
7) bepergian
UNAN
8) Seluruh anggota keluarga makan
KELUARG
daging/ikan/telur
A
9) minimal seminggu sekali
anggota keluarga menjalankan PKl!
Seluruh anggota
seluruh
ibadah
keluargaagama f.~
 Slide 3.13
Tiga Aspek … (lanjutan)

10) Keluarga ikut dalam kegiatan sosial di RT

11) Keluarga memiliki akses informasi dari
DATA surat kabar/majalah/radio/tv/ lainnya
KEPENDUD
UKAN 12) Keluarga memiliki anggota yang menjadi
pengurus kegiatan sosial
13) Keluarga mempunyai Balita ikut kegiatan
DATA Posyandu
KELUARGA 14) Keluarga mempunyai Balita ikut kegiatan
BERENCANA BKB
15) Keluarga mempunyai remaja ikut kegiatan
DATA BKR
PEMBANG 16) Ada anggota keluarga masih remaja ikut
UNAN PIK-R/M
KELUARG
17) Keluarga Lansia atau mempunyai
A
Lansia ikut kegiatan BKL
18) Keluarga mengikuti kegiatan UPPKSPKl!
f.~
 Slide 3.14

Tiga Aspek … (lanjutan)

19. Jenis atap rumah terluas

DATA
KEPENDUD 20. Jenis dinding rumah terluas
UKAN 21. Jenis lantai rumah terluas
22. Sumber penerangan utama
DATA
23. Sumber air minum
KELUARGA 24. Bahan bakar utama untuk memasak
BERENCANA 25. Fasilitas tempat buang air besar
26. Status kepemilikan rumah/bangunan
DATA
tempat tinggal
PEMBANG
UNAN 27. Luas rumah/bangunan keseluruhan
KELUARG (m2)
A 28. Jumlah orang yang tinggal dan
menginap di rumah/bangunan PKl!
f.~
 Slide 3.15

3. Manfaat
a. Peta sasaran
1) Penentuan sasaran yang lebih tajam
berdasarkan kondisi, potensi dan
kebutuhan aktual dari masing masing
keluarga yang ada di setiap tingkatan
wilayah.
2) Pembuatan peta keluarga berdasarkan
tingkat kesertaan KB, dan tahapan
Keluarga Sejahtera tiap keluarga di suatu
wilayah tertentu.
PKl!f.~
OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.16
Manfaat ….. (lanjutan)

b. Program dukungan dan sarana motivasi

1) Penentuan program dukungan yang
sesuai untuk setiap keluarga dan setiap
wilayah tertentu.
2) Peningkatan kualitas kesertaan ber-KB
untuk penggunaan metode kontrasepsi
yang lebih efektif, aman dan nyaman.
3) Sarana motivasi untuk mendorong setiap
keluarga meningkatkan tahapan keluarga
sejahteranya.
PKl!f.~OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.17
Manfaat ….. (lanjutan)

c. Program lainnya
Pemanfaatan hasil pendataan keluarga untuk kepentingan
pembangunan keluarga melalui keterlibatan sektor lain,
antara lain seperti :
1) Bidang Pendidikan;
2) Bidang Kesehatan Dasar;
3) Bidang Perumahan Rakyat;
4) Bidang Penyuluhan Agama;
5) Bidang Administrasi Kependudukan;
6) Bidang Sosial Kemasyarakatan;
7) Bidang Pembangunan Manusia dan
8) Bidang Kebudayaan;
Perencanaan dan Pembangunan Daerah.
PKl!
f.~
 Slide 3.18

Batasan dan Pengertian

Umum
1. Pendataan keluarga
2. Basis data keluarga
3. Anak Keluarga
4. Keluarga khusus
5. Kepala keluarga
6. Keluarga Sejahtera
7. Formulir pendataan keluarga (Formulir print out F/I/PK)
8. Program aplikasi pendataan keluarga
9.
10. Sarasehan hasil pendataan keluarga
11. Diseminasi hasil pendataan keluarga
12. Sosialisasi hasil pendataan keluarga
PKl!
f.~
 Slide 3.19

Batasan …. (lanjutan)

Kependudukan
1. Pendidikan
2. Pekerjaan
3. Status perkawinan
4. Peserta BPJS-PBI
5. Peserta BPJS-Non PBI
6. Peserta JKN Non BPJS
7. Tidak memiliki JKN

PKl!
f.~
 Slide 3.20

Batasan …. (lanjutan)

Keluarga Berencana
1. Usia kawin pertama suami dan istri
2. Jumlah anak yang pernah dilahirkan hidup dan
masih hidup laki-laki dan perempuan
3. Kesertaan ber-KB
4. Metode kontrasepsi yang sedang/pernah
digunakan
5. Lama menggunakan kontrasepsi
6. Keinginan punya anak
7. Alasan tidak ber-KB
8. Tempat pelayanan KB
PKl!
f.~
 Slide 3.21

Pembangunan keluarga
1. Keluarga membeli 1 stel pakaian baru untuk anggota
keluarga minimal setahun sekali
2. Seluruh anggota keluarga makan minimal 2 kali
sehari
3. Seluruh anggota keluarga bila sakit berobat ke
fasilitas kesehatan
4. Seluruh anggota keluarga memiiki pakaian yang
berbeda untuk di rumah, bekerja/sekolah dan
bepergian
5. Seluruh anggota keluarga makan daging/ikan/telur
minimal seminggu sekali
6. Seluruh anggota keluarga menjalankan ibadah
agama sesuai ketentuan agama yang dianut
PKl!
f.~
 Slide 3.22
Pembangunan …. (lanjutan)

7. PUS dengan 2 anak atau lebih menjadi peserta KB

8. Keluarga memiliki tabungan dalam bentuk uang/
emas/tanah/hewan minimal senilai Rp. 1.000.000,-
9. Keluarga memiliki kebiasaan berkomunikasi dengan
seluruh anggota keluarga
10. Keluarga ikut dalam kegiatan sosial di lingkungan RT
11. Keluarga memiliki akses informasi dari surat kabar/
majalah/radio/TV/lainnya
12. Keluarga memiliki anggota yang menjadi pengurus
kegiatan sosial PKl!
f.~
 Slide 3.23

Pembangunan …. (lanjutan)

13. Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan

Posyandu
14. Keluarga balita ikut kegiatan BKB
mempunyai
remaja ikut kegiatan BKR
15. Keluarga
16. Ada anggota keluarga masih remaja ikut PIK R/M
mempunyai
17. Keluarga Lansia atau mempunyai Lansia ikut
kegiatan BKL
18. Keluarga mengikuti kegiatan UPPKS
19. Jenis atap rumah terluas
PKl!
f.~
 Slide 3.24

Pembangunan …. (lanjutan)

20. Jenis dinding rumah terluas

21. Jenis lantai rumah terluas
22. Sumber penerangan utama
23. Sumber air minum
24. Bahan bakar utama untuk
25. memasak

26. Fasilitas tempat buang air

tempat tinggal
besar
27.
Status kepemilikan
28. Jumlah orang yang tinggal dan menetap di rumah/
rumah/bangunan
bangunan
Luas rumah/bangunan keseluruhan PKl!
f.~
 Slide 3.25

MEKANISME
PENDATAAN KELUARGA

PKl!
f.~
 Slide 3.26

1. Perencanaan

PKIJ(
~
 Slide 3.27

a. Penyiapan SDM (Pelaksana)

1) Tingkat kecamatan

Penanggung jawab : Camat

Manajer PK tingkat : Kepala UPT KB/PPLKB/
kecamatan/Pengawas Koordinator KB

PKl!
f.~
 Slide 3.28

Penyiapan … (lanjutan)

2) Tingkat desa/kelurahan
Penanggung jawab : Lurah/Kepala Desa
Manajer/Pembina : PKB/PLKB
pengumpulan data
Supervisor/Ketua Tim : PPKBD/Sub PPKBD
Pendataan Keluarga
Kader pendata : 1) Sub PPKBD
2) Kader Posyandu
3) Kader PKK
4) Karang Taruna
5) Mahasiswa
6) Remaja Masjid
7) dll (disesuaikan dengan potensi
yang ada di wilayah)
PKl!
f.~
 Slide 3.29
b. Pelatihan dan orientasi
Sebelum melaksanakan pendataan keluarga secara serentak pada
tanggal 1-31 Mei 2015, dilaksanakan pelatihan di tingkat pusat
sampai dengan lini lapangan yaitu dari bulan Maret sampai dengan
April 2015.
Peserta dari setiap provinsi
TOT (Widyaiswara, Pejabat
Mg I - II Maret 2015
TINGKAT Struktural Bidang Adpin,
Pejabat Struktural Bidang
PUSAT Diklat)
TOT TINGKAT
Peserta 2-3 orang dari setiap Kabupaten
Mg II Maret – Mg I April 2015 PROVINSI dan Kota (SKPD-KB Kabupaten dan Kota)

TOT TINGKAT Peserta 2 orang dari setiap Kecamatan

Mg III Maret - Mg I April 2015 dan Desa/Kelurahan (Ka. UPT/PPLKB dan
KABUPATEN & PKB/PLKB)
KOTA
PELATIHAN Peserta dari setiap dusun/RW dan RT
Mg II – IV April 2015 (Supervisor/Ketua Tim Pendata/ PPKBD
TINGKAT dan Sub PPKBD)
KECAMATAN/DESA
PKl!f.~
OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.30

c. Persiapan pendataan di tingkat provinsi

Perwakilan BKKBN provinsi:
1) Menerbitkan Instruksi Gubernur serta meneruskannya kepada
Bupati dan Walikota di wilayahnya;
2) Menyiapkan sarana dan prasarana pendataan keluarga;
3) Membentuk tim pos koordinasi (Posko) di tingkat provinsi serta
penetapan sekretariat untuk memantau perkembangan
pelaksanaan pendataan keluarga;
4) Menyelenggarakan pelatihan atau orientasi kepada petugas
pengelola data dan informasi di tingkat provinsi dan kabupaten
dan kota;
5) Melakukan sosialisasi kepada masyarakat di tingkat provinsi
dilakukan melalui media elektronik atau cetak yang mempunyai
jangkauan jaringan provinsi;
6) Menyiapkan pencanangan perdana pendataan keluarga,
dengan terlebih dahulu mendata keluarga pejabat pemerintah
di tingkat
provinsi/tokoh nasional/tokoh masyarakat/tokoh agama. PKl!
f.~
 Slide 3.31

d. Persiapan pendataan di tingkat kabupaten

dan kota
SKPD-KB Kabupaten dan Kota
1) Meneruskan Instruksi Kepala BKKBN, Menteri Dalam Negeri
dan instruksi Gubernur menjadi instruksi Bupati dan Walikota
tentang pelaksanaan pendataan keluarga kepada Camat dan
Kepala Desa/Lurah di wilayahnya;
2) Mendistribusikan formulir pendataan keluarga melalui
manajer PK tingkat kecamatan kepada para manajer
pendataan keluarga tingkat desa/kelurahan untuk dibagikan
kepada supervisor/ketua tim pedata dan kader pendata di
3) wilayahnya;
Membentuk tim pendataan dan tim pos koordinasi (Posko) serta
penatapan sekretariat untuk memantau perkembangan
4) pelaksanaan pendataan keluarga di wilayahnya;
Melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk perhitungan
sasaran/beban tugas
kebutuhan tenaga pelaksana pendataan keluarga dengan PKl!
f.~
 Slide 3.32

Persiapan .... (lanjutan)

SKPD-KB Kabupaten dan Kota:

5) menyelenggarakan pelatihan/orientasi kepada manajer

tingkat kecamatan dan desa/kelurahan;
6) melakukan sosialisasi kepada masyarakat, advokasi dan
KIE melalui berbagai media (radio, surat kabar) di
wilayahnya);
7) melakukan pencanangan perdana pendataan keluarga,
dengan terlebih dahulu mendata keluarga pejabat
pemerintah di tingkat kabupaten dan kota/tokoh
masyarakat/tokoh agama;
8) menyiapkan data dan kode wilayah dari tingkat
kecamatan, tingkat desa/kelurahan, tingkat dusun/RW
dan RT
PKl!
f.~
 Slide 3.33

2. Pelaksanaan

PKIJ(
~
 Slide 3.34

a. Kepala Bidang Adpin perwakilan BKKBN

provinsi
1) Memproses klaim pembayaran untuk biaya operasional
pendataan sesuai dengan Rek.Kab.F/I/PK/15 yang
sudah ditandatangani Kepala SKPD-KB Kabupaten dan
Kota.

2) Melaksanakan kegiatan perekaman dan pengolahan data

keluarga dengan memanfaatkan jasa pihak ketiga
dengan metode data capture atau data entry.

3) Melaksanakan kegiatan pencetakan dan pendistribusian

output data keluarga kepada seluruh Tim Pendata
dengan memanfaatkan jasa pihak ketiga.

PKl!
f.~
 Slide 3.35

b. Kepala unit pengelola data dan informasi

SKPD-KB tingkat kabupaten dan kota
1) Membuat dan menandatangani rekapitulasi hasil
Pendataan Keluarga tingkat Kabupaten dan Kota
menggunakan formulir Rek.Kab.F/I/ PK/15,
dengan melampirkan seluruh Rek.Kec.F/I/PK/15
beserta Bundel F/I/PK/15 .
2) Menyampaikan hasil pendataan keluarga kepada
Kepala SKPD-KB Kabupaten dan Kota setempat.
3) Melakukan verifikasi dan validasi hasil pendataan
keluarga di wilayahnya dan menanda tangani pada
Formulir Rek.Kab.F/I/PK/15.

PKl!
f.~
 Slide 3.36

Kepala unit ..... (lanjutan)

1) Menyampaikan hasil pendataan keluarga yang

sudah disetujui Kepala SKPD-KB Kabupaten dan
Kota setempat kepada Kepala Bidang Adpin
Perwakilan BKKBN Provinsi.

2) Menandatangani Formulir Rek.Kab.F/I/PK/15 dan

menyerahkan lembar 2 dan lembar 3 kepada Kepala
Unit Pengelola Data dan Informasi SKPD-KB
Kabupaten dan Kota dan Kepala SKPD-KB
Kabupaten dan Kota.

PKl!
f.~
 Slide 3.37

3. Pemanfaatan dan
penyebarluasan informasi
hasil pendataan keluarga

PKIJ(
~
 Slide 3.38

a. Pemanfaatan
1) Kependudukan
2) Keluarga Berencana
3) Pembangunan Keluarga
4) Program-program lain

b. Penyebarluasan informasi

1) Seminar di tingkat provinsi

Melaksanakan seminar pendataan keluarga di
tingkat provinsi dengan sektor terkait menggunakan
pengolahan dan analisis hasil pendataan keluarga
dari perwakilan BKKBN Provinsi

PKl!
f.~
 Slide 3.39
3) Diseminasi di tingkat kabupaten dan kota
Melaksanakan diseminasi pendataan
keluarga di tingkat kabupaten dan kota
dengan sektor terkait menggunakan
pengolahan dan analisis hasil pendataan
keluarga. di tingkat kecamatan
4) Diseminasi
Melaksanakan diseminasi pendataan keluarga di tingkat
kecamatan dengan sektor terkait menggunakan hasil
pengolahan dan analisis pendataan keluarga dari
perwakilan BKKBN Provinsi

5) Sarasehan di tingkat desa dan kelurahan

Rekapitulasi hasil pendataan keluarga (Rek.Des/F/I/PK/15)
digunakan untuk melaksanakan sarasehan di tingkat
desa/kelurahan.
Sarasehan dilakukan 2 kali ( pada awal/selesai pendataan
dan setelah mendapatkan print-out hasil perekaman d at a
P K
dari perwakilan BKKBN Provinsi
 Slide 3.40

4. Alur Pelaporan Pendataan

Keluarga 2015

PKIJ(
~
 Slide 3.41
BKK
U MITHA
BH B
KEBJA
PUS DI
AT
BKK UB TINGIOUP
BN ~------"- ISAT
MITBAK
PROV -+
ERJA
INSI DI Tit
BOPATIJ PBOPINSI
31 Juh
R~b.F{l/PK/15
WAKO
UB MIJBAK
- ..
EBJA
DI

~F/l/j;,
I I

t Titl(ft8/l<
~•• •I
Oln

J,Jiunl
PlKB/P
ICETEBANG KB
AN
~/I/PK/ lS 10 Junt
Lapora PPll

...
n
• • • • • • ·• Umpan Bal l 31
Rek.RT.F/l/Pl(/15
Mel _J
I( 'UBl ,.-------~
F/l/PK/lSyang
• • • • • • • • • 111> telah
Penoumpulan :·~/l/PK/15 .I .. diisl difoto copy
Data denoan : I I dan dibundel,
.. 1 -31 HEI
••
F/l/PK/15
Penoinman
Penoinman F/l/PK/15
F/l/PK/15 • KilllA
: kemudian diklrlm
bersama dengan .PKi}
Untuk unrtHasd penoolahan
penoolahan
• BGA
Rek.RT.f/1/15
sec.ara (~ ··
 Slide 3.42

5. Pemantauan dan Evaluasi

PKIJ(
~
 Slide 3.43

a. Pemantauan
1) Pemantauan pelaksanaan Pendataan keluarga
dilakukan oleh pengelola data dari tingkat atas ke
tingkat di bawahnya.
2) Pemantauan dilakukan dengan pengamatan,
pembinaan, dan bimbingan teknis pelaksanaan
pendataan keluarga.
3) Pemantauan dapat dilakukan secara langsung
segera setelah pelaksanaan pendataan keluarga
. dan dapat juga dilakukan beberapa hari atau
minggu kemudian.

PKl!
f.~
 Slide 3.44

Tujuan pemantauan adalah untuk:

1) untuk mengetahui permasalahan/hambatan

yang terjadi di lapangan
2) menguji kebenaran dan cara pengisian formulir
F/I/PK/15
3) perekaman dan pengolahan dengan
menggunakan program aplikasi Pendataan
Keluarga

PKl!
f.~
 Slide 3.45

Pemantauan di setiap wilayah dilakukan

sebagai berikut.

1) Tingkat pusat ke provinsi sampai ke keluarga

2) Tingkat provinsi ke kabupaten dan kota sampai
ke keluarga
3) Tingkat kabupaten dan kota ke kecamatan
sampai ke keluarga
4) kecamatan dan desa/kelurahan ke
Tingkat
keluarga

PKl!
f.~
 Slide 3.46

b. Evaluasi

1) Evaluasi pelaksanaan pendataan keluarga

dilakukan setelah semua langkah kegiatan
terlaksana, yaitu mulai dari tahap
persiapan sampai dengan penyebarluasan
informasi hasil pendataan keluarga.

2) Evaluasi dilakukan berdasarkan hasil

pemantauan yang dilakukan terhadap
berbagai aspek

PKl!
f.~
 Slide 3.47

Aspek-aspek yang perlu dievaluasi

1) Aspek Sumber Daya Manusia

 Pengetahuan
 Pengalaman
 Pelatihan
 dan lainnya (langsung atau tidka
langsung)
2) Aspek Sarana Prasarana
 Komputer, program aplikasi, jaringan internet,
printer,
peralatan dan supplies komputer
 Formulir F/I/PK/15
 dan lainnya

3) Aspek Metode

pedoman/panduan
 dan lainnya
PKl!
f.~
 Slide 3.48

TATA CARA
PENDATAAN KELUARGA

PKl!
f.~
 Slide 3.49

1. Teknik Bertanya

PKIJ(
~
 Slide 3.50

Teknik Bertanya dalam melakukan

pendataan keluarga
a. Gunakan intonasi suara yang menunjukkan
perhatian, minat dan keakraban
b. Gunakan kata-kata yang dipahami keluarga
c. Ajukan pertanyaan satu persatu. Tunggu jawaban
dengan penuh minat, jangan memotong
d. Gunakan kata-kata yang mendorong keluarga tetap
berbicara seperti : “dan?”, “apa?” “bagaimana?”,
“lalu?”, “maksudnya?”
e. Bila harus menanyakan hal-hal yang sangat pribadi,
jelaskan mengapa hal itu harus ditanyakan

PKl!
f.~
 Slide 3.51

Teknik Bertanya … (lanjutan)

f. Hindari penggunaan kata tanya “mengapa”. Karena

kemungkinan keluarga dapat merasa “disalahkan”
g. Ajukan pertanyaan yang sama dengan berbagai cara
bila keluarga belum paham
h. Hindari pertanyaan yang mengarahkan
i. Gunakan “pertanyaan terbuka” karena lebih efektif dari
pada “pertanyaan tertutup”
Selain menggunakan teknik bertanya seperti di atas,
petugas pendata hendaknya melakukan observasi/
pengamatan pada saat melakukan wawancara, khususnya
untuk pertanyaan yang berkaitan dengan indikator
pembangunan keluarga.
PKl!f.~
OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.52

Teknik Bertanya … (lanjutan)

a. Contoh pertanyaan yang tidak bersifat

mengarahkan
1) Berapa orang anggota keluarga yang
mendapatkan satu stel pakaian baru minimal
setahun sekali
2) Berapa orang anggota keluarga yang makan
minimal 2 kali sehari.
3) Berapa orang anggota keluarga yang
melaksanakan ibadah agama sesuai dengan
ketentuan agama yang dianut

PKl!
f.~
 Slide 3.53

Teknik Bertanya … (lanjutan)

b. Pertanyaan-pertanyaan yang memerlukan

observasi/pengamatan selain menggunakan
teknik bertanya
1) Jenis atap rumah terluas
2) Jenis dinding rumah terluas
3) Jenis lantai rumah terluas
4) Sumber penerangan utama
5) Sumber air minum
6) Bahan bakar utama untuk
memasak
7) Fasilitas tempat untuk buang air
8) Luas rumah/bangunan PKl!
f.~
 Slide 3.54

2. Hal-hal yang harus

diperhatikan dalam
pelaksanaan pendataan
keluarga

PKIJ(
~
 Slide 3.55

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam

pelaksanaan pendataan keluarga

a. Pendataan dilakukan secara lengkap oleh kader

pendata yang sudah mengikuti pelatihan meliputi
seluruh keluarga dan penduduk yang berdiam di suatu
wilayah kerja Sub PPKBD, Dusun/RW atau RT
(Rukun Tetangga).
b. Pengisian Formulir Pendataan Keluarga (F/I/PK/15)
dilakukan melalui kunjungan dari rumah ke rumah
secara berurutan.

PKl!
f.~
 Slide 3.56
Hal-hal… (lanjutan)

c. Data yang diisikan ke dalam F/I/PK/15 tidak boleh

berdasarkan sumber data dari catatan yang telah ada
di PPKBD, data/catatan pada PLKB atau petugas yang
ditunjuk oleh pejabat yang berwenang di desa/
kelurahan dan dari data/catatan lain yang telah ada.
d. Untuk mengisi data NIK, nama, tanggal lahir
hendaknya kader pendata mencocokkan dengan KTP
atau KK
e. Di samping itu pada saat pendataan tim supporting
tingkat kecamatan, desa/kelurahan melakukan
pengamatan/supervisi
f. Rumah atau keluarga yang telah didata, diberi tanda
dengan menempelkan stiker
PKl!f.~
OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.57

3. Cara Pengisian Formulir

PKIJ(
~
 Slide 3.58

a. Jenis dan kegunaan formulir

1) F/I/PK/15

a) Formulir ini digunakan untuk mencatat secara

lengkap hasil pendataan keluarga yang meliputi
data kependudukan, data anggota keluarga, data
keluarga berencana, dan data pembangunan
keluarga, melalui kunjungan dari rumah ke rumah.
b) Hasil pendataan ini digunakan sebagai sumber data
dalam pembuatan peta keluarga.
c) Formulir F/I/PK/15 diperbanyak sejumlah kepala
keluarga yang ada di wilayah tersebut.
d) Rekapitulasi hasil pendataan keluarga berfungsi
sebagai sarana untuk melaporkan jumlah hasil
pendataan keluarga yang ada di wilayah tersebut.
PKl!f.~
OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.59
Data Keluarga - F/I/PK/15
F/l/PK/15
DATA KELUARGA No. Rum;ah/ No. Urut
Provinsi Kab/Kou1 Kee. Desa/Kelurahan Dusun/RW RT Rumah Tan:::a Kt!luarca Nomor Kenda Ii Referensi

[D [D [D I I I I I I I

•
I. KEPENDUDUK
AN
I I I I TANGGAL I
I I LAHIR
(21

I I [0 1[
I I (3) {

I I
[0' [D
I 111
[01[0'[0
0
3
I [D'[D'[D I [D
4 I 1 [D'[D/[D [D
5 I 1 [01[01[ I [D
4)

6 NAMA
0 [D
7

[01[01[ [D
[D
PENDIDIKAN PEKERJAA

0
AG N
AMA urou...!

~
..i
z:
~ 2"
i
!illl.A
I
! a ;s :
.
j
j
"~ ~
5 !
ii
; " s z .. ~ : ~
i [01[01[
::
ii
i« !I ];
z:
" ':l ~ § ~ ~ ~ i ~ i
~ "::;' ~
~ ": " !l"s ~
~ ~
i::

"! i ~!1 ~ i;:i ~ a

:; 1 j;

: ;
3'
!I
;;
!I !I i " ~ ;:
5 z a;:.
:5
!~ ~ i i
.
:5
1
;s % "
! ~ l: !I

i j '5 (8)
5
(5) (6) (7 ~
1
5 " [9 (10) (11 0
[D
1 1 )
JumlahJiwa [IJ

3
[D p•

•
JUMlah
l.aki~aki
Jo..mlah Put!
l=r:
J
[D
mpuan

4 JumlahPUS [IJ
RJNGKASA
5 [D • N
Peserta D
I
KB

D
• Buka~ Pl!Serta
6
[D KB

7 r 1234s61s DI
 Slide 3.60

Data Keluarga - F/I/PK/15

T i d
11. KELUARGA BERENCANA Ill. PEMBANGUNAN KELUARGA Ya Todak ba kG r l•
lr u
1. U.sia kawin pertama 1. Keluarga membell satu stel pakaian baru untuk seluruh
an&&ota keluaraa minimal setahun sekali D D 19. Apakahjenis atap rumah terluas

Oooun/Rumbi• OGenteng/Sirap
D D
a. b. lsteri DJrahun
Suami 2. Seluruh anuota keluar1a makan minimal 2 kali sehari
D Oseng/Asbes Olalnnva
2. Jumlah anak l.akHaki Perempuan 3. Seluruh an&&ota keluari:a bila sakit berobat ke fasilitas
D D
a. Yang pernah dilahirkan hidup DJorane DJ orang
4.
kesehaten

Seluruh anggota keluarga memllikl pakalan yang berbeda D

20. Apakahjenis dinding rumah terluas

D
Os<lmbu
b. Yana masih DJorana DJorana untuk di rumah, bekerja/sekolah dan ~raian
hidup Ot.ainnya
3. Kesertaan ber·KB
5. Seluruh anuota keluarea makan daein&/ikan/telur
minimal seminggu sekali
D D 21. Apakahjenis lantai rumah terluas
DTidak Pernah
6. Seluruh anggota keluarga menjalankan ibadah agama
sesuai ketentuan aaama yana dianut
D D Oubin/Keramik/Mormer OTanah
4. Metode kontrasepsiyang sedang/pernah digunakan Osemen/Papan Olalnnva
ri- DMOP Osuntlk OKondom
7. Pasan1an usia subur derigan dua anak atau lebih
menjadi peserte KB D D D
22. Apakah sumber penerangan utama
DMOw 01mplant ri- DTradisional
8. Keluarga memillkl tabungan dalam bentuk uang/
D D Oustrik Olampu Minyak
emas/tanah/hewan minimal senilai Rp 1.000.000,·
s. Bila sedang ber•KB,sudah berapa lama menuunakanmetode OGenset/Diesel Ot.ainnya
kontrasepsi tersebut 9. Keluarga memiliki kebiasaan berkomunikasi dengan
D D
DJ Bulan
10.
seluruh anggota keluarga

Keluarga lkut dalam kegiatan soslal di lingkungan RT D

23. Apakah sumber air minum

D D
Dledeng/Kemasa n DAir hujan/Air sungai
6. Apakah ina:in punya anak la&i Ova,
11. Keluarga memillkl akses lnformasl darl surat
D
Osumur ter1indung/Pomp~ t.ainnya
seaera (kurana dari 2 tahun) Ova, kabar/majalah/radio/tv/lainnya
kemudian (lebih dari 2 tahun) 12. Keluarga memiliki anggota yang menjadi pengurus
kegiatan sosial
D D 24. Apakah bahan bakar utama untuk mema.sak
Oustrik/Gas DArang/Kayu
DTidak ingin punya anak lagi

7. Alasan tidak ber-KB

13. Keluarga mempunyal bahta ikut k~iatan Posyandu D D D DMinyak Tanah Dlainnya

Osedane: hamil Orakut efek samping

14.

15.
Keluarga mempunyai ballta ikut kegiatan BKB
Keluarga mempunyai remaja lkut kegiatan BKR
D D D

D
25. Apakah fasilitas tempat buangair besar
0 1amban sendiri OJamba n umum
DAlasan

DTidak
fertilitas

menyetujui K
OPelayanan KB jauh

DTidak mampu/ma hal

16. Ada anggota keluarga maslh remaja lkut PIK·R/M D D D OJamban bersama Ot..ainnya
B 17. Keluarga lansla atau mempunyal lansia lkut kegiatan BKL D D

D D
DTidak tahu tentang KB Ot.ainnya 26. Status kepemilikan rumah/bangunantempat tinggal
18. Keluarga mengikuti kegiatan UPPKS DMilik sendiri DMenumpang
8. Tempat pelayanan KB
DRSUP/RSUD DPuskesmas DPustu/Pusling/Bidan Desa
D Osewa/Kontrak Ot.ainnva

DRS TNI OKI inik Pratama OPoskesdes/Polindes

Mengetahui/Menyetujui : .................. ,
D 2015
27. Berapa luas rumah/bangunankeseluruhan (m2)
Kepala Keluarga, Kader Pendata,
DRS POLRI DPraktek Dokler OPraktek Bidan
I I I I
DRS SWASTA DRS Pratama

I
OPelayanan Berger.lk

DKlinik Utama Otainny<l Im·

28. Berapa orane yane tinual dan menetap di rumah/
( } ( } DJorang
bangunan inj 12345678
 Slide 3.61

Petunjuk Umum
 Gunakan HURUF KAPITAL untuk pengisian
dengan huruf
 Jangan melampaui KOTAK pengisian
 Gunakan alat tulis yang berwarna HITAM dan
pastikan TIDAK TEMBUS ke halaman
belakangnya
 Kepala Keluarga menandatangani setelah data
keluarga terisi dengan lengkap
 Kader Pendata menandatangani setelah semua
data sudah terisi dengan lengkap dan benar

PKl!
f.~
 Slide 3.62

Data Keluarga
No. Ruma h / No. Urut
Provins i Ka b/Kota Kec. Des a /Kelura ha n Dus un/RW RT Ruma h Ta Kelua rga
ngga

 Provinsi : Nomor kode Provinsi

 Kab/Kota Kec. : Nomor kode Kabupaten/Kota
 Desa/Kelurahan : Nomor kode Kecamatan
 Dusun/RW : Nomor kode Desa/Kelurahan
 : Nomor kode Dusun/RW (kalau tidak ada, harus
dibuat dan disepakati)
 RT : Nomor kode RT (kalau tidak ada RT, diisi 001)
 No. Rumah/ : Nomor Rumah (kalau tidak ada dibuatkan Nomor
Urut Rumah Rumah Tangga)
Tangga
 : Nomor Urut Pendataan Keluarga
No. Urut Keluarga PKl!f.~
OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.63

Data KelFu/I/a a
PKr/1g5
Nomor Kendali Referensi

 Nomor Kendali Referensi ini hanya diisini bila

formulir ini adalah SAMBUNGAN dari formulir
sebelumnya, disebabkan terdapat jumlah jiwa
dalam keluarga lebih dari 7 (tujuh) jiwa
 Diisi dengan NOMOR KENDALI yang terletak
pada sudut kanan bawah formulir
sebelumnya

PKl!
f.~
 Slide 3.64

NIK
 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan
sesuai yang tertera di Kartu Keluarga atau
Kartu
Tanda Penduduk atau Akte Kelahiran
NIK Catatan :
(1)  6 Digit pertama, adalah kode
1 provinsi+kabupaten/kota+kecamatan
dimana NIK diterbitkan
2
 6 Digit kedua, adalah kode
3 tanggal+bulan+tahun kelahiran, untuk
perempuan tanggal lahir ditambah 40
4
 4 Digit terakhir, adalah kode registrasi
5
 Bila belum memiliki NIK bisa
6 dikosongkan saja, ingatkan untuk
mengurus administrasi kependudukan
7
ke desa/kelurahan setempat
PKl!
f.~
 Slide 3.65

Nama
 Diisi dengan nama lengkap,
diberi spasi antar
kata, bila ada
dituliskan titel pendidikan
di belakang setelah atau
namaadat
NAMA
(2)

PKl!
f.~
 Slide 3.66

Tanggal Lahir

TANGGAL LAHI R Diisi dengan :

(3) dua angka TANGGAL LAHIR,
/ / dua angka BULAN LAHIR, dan
/ /
dua angka TAHUN LAHIR
/ /

/ /

/ /

/ /

/ /
PKl!
f.~
 Slide 3.67

Umur
UMUR
Diisi dengan :
dua angka jumlah UMUR,
(4 )

Catatan:
Ini hanya diisi bila tanggal lahir
tidak diketahui, dan sistem akan
secara otomatis memberikan
tanggal kelahiran 01 dan bulan
kelahiran 07 PKl!
f.~
 Slide 3.68
Hubungan
dengan Kepala
HUBUNGAN
DENGAN KK
Keluarga
Diisi dengan tanda centang (√)
pada salah satu kolom sesuai
LAIN-LAIN
ANAK
ISTRI
KK

hubungannya dengan Kepala

(5) Keluarga

Catatan :

LAIN-LAIN hanya bisa diisi bila individu tersebut

sudah tidak memiliki keluarga lagi secara
permanen, dan bukan sementara. PKl!
f.~
 Slide 3.69

Jenis Kelamin
J ENIS

Diisi dengan tanda centang (√) pada salah

KELA MIN
PEREMPUAN

satu kolom sesuai jenis kelamin

LAKI-LAKI

(6 )

PKl!
f.~
 Slide 3.70

Agama
AGAMA
Diisi dengan tanda centang (√)
KONGHUCU
pada salah satu kolom sesuai
LAINNYA
KATOLIK
KRISTEN

BUDHA
HINDU
ISLAM

agama yang dianut

(7)

PKl!
f.~
 TDK TAMAT SD/MI

MASIH SD/MI

TAMAT SD/MI

MASIH SLTP/MTSN

TAMAT SLTP/MTSN

(8)
SEKOLAH

MASIH SLTA/MA
PENDIDIKAN

TAMAT SLTA/MA

MSH PT/Akademi

Tamat PT/Akademi

TIDAK/BELU M SEKOLAH
Pendidikan

pendidikan terakhir
pada salah satu kolom sesuai

f.~
Diisi dengan tanda centang (√)

PKl!
Slide 3.71
 Slide 3.72

Pekerjaan
PEKERJAAN
BEKERJA Diisi dengan tanda centang (√)

TIDAK/BELU M BEKERJA
pada salah satu kolom sesuai
PEGAWAI SWASTA

PEKERJA LEPAS
PNS/TNI/POLRI

WIRASWASTA

PENSIUNAN
PEDAGANG
NELAYAN

LAINNYA
PETANI

jenis pekerjaan saat ini

(9)

PKl!
f.~
 Slide 3.73

Status Kawin
STATUS
KAWIN
Diisi dengan tanda centang (√) pada
salah satu kolom sesuai status kawin
JANDA/DUDA
BLM KAWIN

KAWIN

individu keluarga
(10)

PKl!
f.~
 Slide 3.74

Kesertaan dalam JKN

JKN
MEMILIKI
Diisi dengan tanda centang (√) pada salah satu
TIDAK MEMILIKI

kolom sesuai status kawin individu keluarga

BPJ S - Non PBI
BPJ S - PBI

Non BPJ S

BPJS-PBI : Memiliki Kartu BPJS, atau kartu

(11) lainnya yg bisa diterima dalam
program BPJS, secara GRATIS

BPJS Non PBI : Memiliki Kartu BPJS, atau kartu

lainnya yang bisa diterima dalam
program BPJS, secara MANDIRI

Non BPJS : Memiliki Kartu Jaminan

Kesehatan lainnya

PKl!
f.~
 Slide 3.75

Ringkasan
Diisi dengan jumlah jiwa
RINGKASAN
menurut jenis kelamin dan
Juml ah Ji wa
Jumlah PUS menurut
 Jumla h La ki-la ki kesertaan ber-KB
 Jumla h Perempua n

Juml ah PUS

 Pes erta KB

 Buka n Pes erta KB Catatan :

PUS hanya diukur dari umur Isteri
dengan umur 10-49 tahun, bukan dari
haidnya.
PKl!
f.~
 Slide 3.76

Nomor Kendali
Nomor Kendali digunakan untuk
mengetahui formulir yang
dicetak, didistribusikan, rusak,
dilaporkan, dan sudah diolah,
serta diperlukan pada saat
penelusuran dokumen asli
pendataan dalam data basis
keluarga

12345678
12345678 PKl!
f.~
 Slide 3.77

Keluarga Berencana
1. Usia Kawin Pertama
2. Jumlah Anak
3. Kesertaan Ber KB
4. Metode Kontrasepsi
5. Lama Metode Kontrasepsi
6. Menggunakan
Keinginan Punya Anak Lagi
7. Alasan Tidak Ber-KB
8. Tempat Pelayanan KB
PKl!
f.~
 Slide 3.78

Usia Kawin Pertama

1. Usia kawin pertama

a. Suami Tahun b. Isteri Tahun

Diisi dengan dua

angka yang
menujukkan UMUR
saat Suami dan
Istri pertama kali
menikah.
PKl!f.~
OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.79

Jumlah Anak
2. Jumlah anak Laki-laki Perempuan

a. Yang pernah dilahirkan hidup orang orang

b. Yang masih hidup orang orang

Diisi dengan dua

angka yang
menujukkan jumlah
anak yang pernah
dilahirkan oleh Isteri
atau Kepala Keluarga
dengan kelamin
perempuan PKl!
f.~
 Slide 3.80

Kesertaan Ber KB

3. Kesertaan ber-KB

Sedang Pernah Tidak Pernah

Diisi dengan tanda

centang (√) pada salah
satu kolom sesuai
kesertaan ber-KB.

PKl!
f.~
 Slide 3.81

Kesertaan ber KB

4. Metode kontrasepsi yang sedang/pernah digunakan

IUD MOP Suntik Kondom

MOW Implant Pil Tradisional

`

Diisi dengan tanda centang (√) pada

salah satu kotak sesuai dengan
salah satu metode kontrasepsi yang
pernah/sedang digunakan
PKl!f.~
OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.82
Sudah berapa menggunakan
Metode Kontrasepsi diatas
5. Bila sedang ber-KB, sudah berapa lama menggunakan metode
kontrasepsi tersebut

Tahun Bulan

Diisi dengan dua angka

tahun, dua angka bulan
yang menunjukkan
lamanya penggunaan
metode kontrasepsi yang
saat ini sedang digunakan
PKl!f.~
OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.83

Keinginan Punya Anak lagi

6. Apakah ingin punya anak lagi

Ya, segera (kurang dari 2 tahun)

Ya, kemudian (lebih dari 2 tahun)

Tidak ingin punya anak lagi

Diisi dengan tanda centang (√) pada

salah satu kotak jawaban yang
sesuai.

PKl!
f.~
 Slide 3.84

Alasan tidak ber KB

7. Alasan tidak ber-KB

Sedang hamil Takut efek samping

Alasan fertilitas Pelayanan KB jauh

Tidak menyetujui KB Tidak mampu/mahal

Tidak tahu tentang KB Lainnya

Diisi dengan tanda centang (√) pada

salah satu kotak jawaban yang
sesuai

PKl!
f.~
 Slide 3.85

Tempat Pelayanan KB
8. Tempat pelayanan KB

RSUP/RSUD Pu s ke s ma s Pu s tu /Pu s l i n g/Bi d a n De s a

RS TNI Kl i n i k Pra ta ma Pos ke s d e s /Pol i n d e s

RS POLRI Pra kte k Dokte r Pra kte k Bi d a n

RS SWASTA RS Pra ta ma Pe l a ya n a n Be rge ra k

Kl i n i k Uta ma La i n n ya

Diisi dengan tanda centang (√) pada salah satu

kotak jawaban yang sesuai dengan tempat
pelayanan KB yang biasa digunakan

PKl!
f.~
 Slide 3.86

Pembangunan Keluarga
1. Indikator Kebutuhan Dasar Keluarga
Sejahtera
2. Indikator Kesertaan Keluarga Dalam
Kelompok Kegiatan
3. Indikator Pengembangan Keluarga
Sejahtera
4. Indikator Sarana Rumah Keluarga Sehat

PKl!
f.~
 Slide 3.87
Indikator KEBUTUHAN DASAR
Keluarga Sejahtera
Tidak
Ya Tidak berlaku

1. Keluarga membeli satu stel pakaian baru untuk seluruh

anggota keluarga minimal setahun sekali

2. Seluruh anggota keluarga makan minimal 2 kali sehari

3. Seluruh anggota keluarga bila sakit berobat ke fasilitas

kesehatan

4. Seluruh anggota keluarga memiliki pakaian yang

berbeda
untuk di rumah, bekerja/sekolah dan bepergian
5.
Seluruh anggota keluarga makan daging /ikan/telur
minimal seminggu sekali
Pada setiap nomor pertanyaan diberi tanda centang (√) pada salah satu
kolom jawaban Ya, Tidak, atau Tidak Berlaku
Ya : Diisi bila keluarga MEMENUHI Indikator Keluarga Sejahtera tersebut
Tidak : Diisi bila keluarga TIDAK MEMENUHI Indikator Keluarga Sejahtera tersebut
Tidak Berlaku : Diisi bila keluarga TIDAK MEMENUHI Indikator Keluarga Sejahtera tersebut
KARENA ALASAN NON EKONOMI, atau indikator tersebut TIDAK BERL PAKKUl!f.~
pada keluarga tersebut OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.88
Indikator PENGEMBANGAN
Keluarga Sejahtera
Tidak
Ya Tidak berlaku

6. Seluruh anggota keluarga menjalankan ibadah agama

sesuai ketentuan agama yang dianut

7. Pasangan usia subur dengan dua anak atau lebih

menjadi peserta KB

8. Keluarga memiliki tabungan dalam bentuk uang/

emas/tanah/hewan minimal senilai Rp 1.000.000,-

9. Keluarga memiliki kebiasaan berkomunikasi dengan

seluruh anggota keluarga
10. Keluarga ikut dalam kegiatan sosial di lingkungan RT

11. Keluarga memiliki akses informasi dari surat

kabar/majalah/radio/tv/lainnya

12. Keluarga memiliki anggota yang menjadi

pengurus kegiatan sosial
PKl!
f.~
 Slide 3.89

Indikator KESERTAAN KELUARGA

dalam Kelompok Kegiatan
Tidak
Ya Tidak berlaku

13. Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan Posyandu

14. Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan BKB

15. Keluarga mempunyai remaja ikut kegiatan BKR

16. Ada anggota keluarga masih remaja ikut PIK-R/M

17. Keluarga lansia atau mempunyai lansia ikut kegiatan BKL

18. Keluarga mengikuti kegiatan UPPKS

Pada setiap nomor pertanyaan diberi tanda centang (√) pada salah satu
kolom jawaban Ya, Tidak, atau Tidak Berlaku
Ya : Diisi bila keluarga MEMENUHI Indikator Keluarga Sejahtera tersebut
Tidak : Diisi bila keluarga TIDAK MEMENUHI Indikator Keluarga Sejahtera
Tidak Berlaku : tersebut
Diisi
KARENAbila keluarga
indikatorTIDAK MEMENUHI
tersebut Indikatorpada
TIDAK BERLAKU Keluarga Sejahtera
keluarga tersebut
tersebut
PKl!
f.~
 Slide 3.90
Indikator
RUMAH
KELUARGA
19. Apakah jenis atap rumah terluas
SEHAT
Daun/Rumbia Genteng/Sirap

Seng/Asbes Lainnya

20. Apakah jenis dinding rumah terluas

Tembok Bambu

Kayu/Seng Lainnya

21. Apakah jenis lantai rumah terluas

Ubin/Keramik/Marmer Tanah

Semen/Papan Lainnya
PKl!
f.~
 Slide 3.91
Indikator
RUMAH
KELUARGA
Listrik Lampu Minyak
SEHAT
Genset/Diesel Lainnya
22. Apakah sumber penerangan utama
23. Apakah sumber air minum

Ledeng/Kemasan Air hujan/Air sungai

Sumur terlindung/Pompa Lainnya

24. Apakah bahan bakar utama untuk memasak

Listrik/Gas Arang/Kayu

Minyak Tanah Lainnya

25. Apakah fasilitas tempat buang air besar

Jamban sendiri Jamban umum

Jamban bersama Lainnya

26. Status kepemilikan rumah/bangunan tempat tinggal

Milik sendiri Menumpang

Sewa/Kontrak Lainnya PKl!

f.~
 Slide 3.92
Indikator
RUMAH KELUARGA
SEHAT
27. Berapa luas rumah/bangunan keseluruhan (m2 )
2
m

28. Berapa orang yang tinggal dan menetap di rumah/

bangunan ini

orang

PKl!
f.~
 Slide 3.93
Rekapitulasi Tingkat RT
Rek.RT/F/I/PK/15
Lembar : REK.RT/F/I/PK/15
1. Supervisor
2. Ketua RT REKAPI TULASI HASI L PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
3. Kader Pendata
TINGKAT RT

RT :

Dusun/RW :

Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :

Kecamatan : Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :

Provinsi : Provinsi :

1. Jumlah Kepala Keluarga Yang Ada

...................., ................................ 2015

2. Jumlah Kepala Keluarga Yang Didata

MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :

3. Jumlah Jiwa Dalam Keluarga Ketua RT, Kader Pendata,

 Jumlah Laki-laki

 Jumlah Perempuan ( .............................................. ) ( .............................................. )

4. Jumlah PUS
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH :

 Peserta KB Supervisor,

 Bukan Peserta KB
PKl!
( .............................................. )
f.~
 Slide 3.94

Pemeriksaan
Tata Cara Pencatatan Data Keluarga
oleh Supervisor
1. Penggunaan HURUF KAPITAL untuk pengisian dengan huruf
2. Tidak melampaui KOTAK pengisian
3. Penggunaan alat tulis yang berwarna HITAM dan TIDAK TEMBUS
ke halaman belakangnya
4. Kepala Keluarga sudah menandatangani data keluarga
5. Kader Pendata sudah menandatangani data keluarga
6. Semua data sudah terisi dengan lengkap dan benar
7. Semua data wajib diisi, kecuali NIK (bagi yang belum
punya Kartu
8. Keluarga, KTP, atau Akte Kelahiran)
Konsistensi antara Umur dan Hubungan dengan KK, Pendidikan,
Pekerjaan, Status Kawin, PUS, NIK, Indikator Keluarga Sejahtera,
dan Kesertaan Keluarga dalam Kelompok Kegiatan
PKl!f.~
OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.95
Rekapitulasi Tingkat Dusun/RW
Rek.Dus/F/I/PK/15

Lembar :
1. Manager Desa/Kelurahan
REK.DUS/F/I/PK/15
2. Kepala Dusun/Ketua RW REKAPI TULASI HASI L PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
3. Supervisor

TINGKAT DUSUN/RW

Dusun/RW :

Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :

Provinsi : Provinsi :

JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
No RT
YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

PKl!
20

JUMLAH

f.~
OUlll•

...................., ................................ 2015

.. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.96
Rekapitulasi Tingkat Desa/Kelurahan
Lembar :
Rek.Des/F/I/PK/15 REK.DES/F/I/PK/15
1. Manager Kecamatan
2. Kepala Desa/Lurah REKAPI TULASI HASI L PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
3. Manajer Desa/Kelurahan

TINGKAT DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :

Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :

JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
No DUSUN/RW JUMLAH RT
YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

...................., ................................ 2015

SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Manajer Kecamatan, Kepala Desa/Lurah, Manajer Desa/Kelurahan,
PKl!
( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )
f.~
 Slide 3.97
Rekapitulasi Tingkat Kecamatan
Lembar :
Rek.Kec/F/I/PK/15
REK.KEC/F/I/PK/15
1. Unit Pengelola Data dan Informasi
SKPD-KB Kabupaten/Kota REKAPI TULASI HASI L PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
2. Camat
3. Manajer Kecamatan
TINGKAT KECAMATAN

Kecamatan : Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :

JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
DESA/ JUMLAH
No JUMLAH RT
KELURAH DUSUN/R YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
AN W
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH

...................., ................................ 2015

SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Unit Pengelola Data dan Informasi SKPD-KB Kabupaten/Kota Camat, Manajer Kecamatan,
PKl!
( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )
f.~
 Slide 3.98
Rekapitulasi Tingkat Kabupaten/Kota
Rek.Kab/F/I/PK/15 REK.KAB/F/I/PK/15
Lembar :
1. Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi REKAPI TULASI HASI L PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
2. Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota
3. Unit Pengelola Data dan Informasi
SKPD-KB Kabupaten/Kota
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :

Provinsi : Provinsi :

JUMLAH JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
No KECAMATAN DESA/KELU JUMLAH JUMLAH RT
RAHAN DUSUN/RW YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

...................., ................................ 2015

SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :

l!
Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota
Unit Pengelola Data dan Informasi SKPD-KB

P K f.
OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U

( ............................................. . ) ( ............................................. . ) (Kabupate n/Ko ta . )

.............................................
 Slide 3.99

Data Keluarga Indonesia

DATA KELUARGA INDONESIA
No mo r Uru t Ke l u a : 0 1 1
rga
No mo r Ru ma h /Ru ma h Ta n gga : 0 1 8 4 No. KKI : 3275051001-00001 Pro vi n s : JAWA BARAT 3 2
i
RT : 0 0 2 Ka b u p a te n /Ko ta : BEKASI KOTA 7 5

Du s u n /RW : 0 0 7
KUNING 1 BIRU
Ke ca ma ta n : RAWALUMBU 0 5
De s a /Ke l u ra h a BOJONG 1 0 0 1
I. KEPENDUDUKAN n : RAWALUMBU
NIK Nama Tanggal Lahir Umur Hubungan dengan KK Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Kawin JKN
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. 3275052103650017 SUBONO 21-03-1965 50 KEPALA KELUARGA LAKI-LAKI ISLAM TAMAT PT/AKADEMIK PNS/TNI/POLRI KAWIN BPJS-PBI
2. 3275055708710010 SRI SULASTRI 17-08-1971 44 ISTERI PEREMPUAN ISLAM TAMAT SLTA - KAWIN BPJS-PBI
3. 3275054201950008 TRESNO LENGGONO 02-01-1995 20 ANAK LAKI-LAKI ISLAM TAMAT PT/AKADEMIK - BELUM KAWIN -
4. 3275050206960003 TIWUK PRIHATINI 02-06-1996 19 ANAK PEREMPUAN ISLAM MASIH PT/AKADEMI - BELUM KAWIN -
5.
6.
7.
8.
9.
10.

II. KELUARGA BERENCANA : III. PEMBANGUNAN KELUARGA

a a a * a a a * 
1. Usia Kawin Pertama : SUAMI 2 9 Tahun A. INDIKATOR KEBUTUHAN DASAR KELUARGA :
1 2 3 pd pp 4 5 pd1
ISTERI 2 3 Tahun SEJAHTERA pp1

a a   a  
B. INDIKATOR PENGEMBANGAN KELUARGA :
2. Jumlah Anak Laki-laki Perempuan SEJAHTERA 6 7 8 9 10 11 12

a. Yang pernah dilahirkan hidup : 0 1 Orang 0 2 Orang

  a
C. INDIKATOR KESERTAAN KELUARGA DALAM : * * *
b. Yang masih hidup 0 1 Orang 0 1 Orang KELOMPOK KEGIATAN 13 14 15 16 17 18

D. INDIKATOR RUMAH KELUARGA SEHAT : a a a a a a a a  a

3. Kesertaan ber-KB : SEDANG
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

4. Metode Kontrasepsi yang sedang/ : IUD E. TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA : KELUARGA SEJAHTERA I
Pernah digunakan
KETERANGAN :
5. Bila Sedang, Lamanya Penggunaan : 0 5 Tahun 0 2 Bulan a Memenuhi/ layak
Metode Kontrasepsi Tersebut *
Tidak Berlaku
6. Keinginan Punya Anak Lagi : Ya, KEMUDIAN (lebih dari 2 tahun) 

PKl!
Tidak memenuhi / kurang layak
7. Alasan Tidak Ber-KB : -

f.~
8. Tempat Pelayanan KB : PUSKESMAS
Nomor Kendali : 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8
 Slide 3.100

CONTOH Kartu Keluarga

No.K.3404.0325983

KARTtl KEt.UARGA
-,. No.3404080111110002
Nama Kepala Keluarga l!RJ KURNJAWAN, ST Kecamatan BERBAH
Ala mat RT/RW : TEGALSARJ, DAW UKAN Kabupaten/Kota SLEMAN
Desa/Keluraha!'I 006/005 Kode Pos 55573
SENDANGTJRTO Provins! DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
.Jeni& Tanggal
INo Nama Lel1ilkap
Kela min
Tempat Lahfr Lahh" Agama Peridldlkan .•. Jenls Pekerjaan
.
33030&270684000t LAKJ-LJll(J PUllllALINGG.t. DJPLO- IV/STRATA I lllCAllRYAWAH 6WA.Sl'A

2 DRG. Nll<EN WULANS.t.RI 34JWlll!l'Yl4MllC!Ot PEREMPUAN BANTUL t3-04-1964 15 LAM DIPLOMAJV/STRATA l DOKTER.
l D.t.STAN FAWWAZ l<UllHIAWAN 34040812'Kt10006 LAKl-LAKJ YOGYAKART.t. 12-04- IS LAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIOAK 8El<e1UA
2011
'5 '·

6
7
8

10 •
. - -
·-

No Status
P emlkaha n
Status Hubungan
Dalam Keluarga ~ewargan~Mlar
Dokumen
No.Paapor
Imlaraal

KIT
No.
AS/KITA,.
Ayah
Na ma Orana Tua
- Jbu

KAWlN KEP.t.LA KCLU.0.RG.t. SUPAALAN, S.PO A_fUSAH, S.PO

2 AAWIN WNI
ISTERJ WNI H• .IAMBURJ HJ.l:NDANG TUT! KASWATJ, SE
3 8¬ LU ANAi< WNr ERi KUR.NlAWAN, ST ORG. NIKEN WULANSARI
Mi<AWl
s
N
- . '
6
'
7
8 - .
9 .
lO

Dlkeluarkan Tanggal ! 18-11-2011 !

LEMBAR 1. Kepala Keluarga. KEPAlA KELUARGA
II. Dukuh
Ill .oesa/Ke lurzthan
IV. Kecamatan
l!BI KUBNJAWA,N. ST
T•n.d• -ntnaanJC1p Jempol
 Slide 3.101
CONTOH Kartu Tanda Penduduk

.
PKM.
 Slide 3.102
CONTOH Akte Kelahiran

PENCATATAN SIPIL
REG t S TR Y Q FF I C'E
WARGA NEGARA _...f.N:O.OJl.E,
$1A..- ....
. NATIONALITY . .
'
EX_CERPT OFB?RTH CE_RT'IF.ICAJ:E
- KUTIPAN :AKTA:'KElAHIRAl"I

·"'···········-
···:·::·················:···

~ID{WIJAY_A DAN
MUNASARI

l<utipan ini
Th<•~llsinvtd ....... DHIANVUWANGh,-
dikeluarkail
pada tanggal .......SEBEl:AIH)I0'0BER·---
()Ntf.!e ,
~al~·OOA'RIB.!!,.SEBEtAS"" .
it#~·-~·DrfOOU<El'SIDUDUK,QI".'""
.:.~.· "'-'·"'~SI~D>.Jl=.Tll
~
-
.
/
e,

-~. _...,,. SUDJANI SH

•'PembinaTngkalI.
NIP,
'

.
195906111979031002

PKM.
 Slide 3.103

2) Stiker Tanda Pendataan Keluarga

Stiker ini digunakan untuk memantau dan memonitor

pelaksanaan pendataan keluarga agar bisa diketahui
rumah tangga dan keluarga yang sudah ataupun belum
terdata.

PKM.
Yl.
 Slide 3.104
3) Peta Keluarga
Peta keluarga adalah alat bantu untuk operasional program KKBPK
berdasarkan kesertaan ber KB, tahapan Keluarga Sejahtera masing
masing keluarga, dibuat di tingkat RT atau RW/Dusun. Pada peta
tergambarkan
ini posisi tempat tinggal keluarga.

~~
P ~015
lllUAl•A IMIOMISIA lllUAIOA SUAMfllA

TAHA,AN ICElUARGA
SEJAHTHA
Ill IHUUGA , .. SUMUIU
IUUUGA HJAI01U I
- llUUUC.ASUAMUU

STATUS ICElUARGA
IHENCANA
•us PISUtA
IUe ..
II
II
u
II ••"-"
I
-
s•em•
"'
• •u

,........,.
'1K IUIM •HutA II

m ""
_,._"
llJ
lMt
1s
hMll
. .'..
UAll

o- --
_ .....
IAlllllYA

..
 Slide 3.105
CONTOH PETA KELUARGA

KELUARG INDONESIA KELUARGA SEJAHTERA

A

Q TAHAPAN KELUARGA
SEJAHTERA

. .
UTARA JL. PEMBINA RAYA
• KELUARGA PRA

D SEJAHTERA
KELUARGA

.
SEJAHTERA I

• : ! Jim
001 002 007 • KELUARGA
0 0 5 006
SEJAHTERA

010 011 011 012 013 014 015

STATUS KELUARGA
BERENCANA

. .
JL. PANDEGA C PUS PESERTA KB

.
II IU
D
MO
<( 016 029 042
II W
MO
~
II
017 00 3 030 031 043 P
0.:: IMPLAN
T
<(
II
00 018 9 032 04400 8 SUNTI

.
0 K
Pll
019 033 045
~
UJ
Cl ca [!]
z 020 034 <( 046
[J
KON
DOM
~ 0 TRADISION
_j
021 035 UJ
Cl
047 J AL
--- z
. 022 036 048 [!]
PUS BUICAN

.
~ [!]
PESERTA KB
[!] HAMIL
023 037
11041
m
_
- ~ INGIN ANAK
024 025 11031 - IE
9 1 050 SEGERA
INGIN ANAK
026
004
IE
8 1 039
j
-. II]0]51 IE TUNDA
TIDAK INGIN ANAK

027 ~ 040 ~ 052 IT! LAGI

lAINNY

028 ~ 041
IT0]53
!LAINNY A

A
~ IUllANP
US
~ IHUARGA

D KHUSUS
IHUll
THDATA
4) Stiker Kupon
.....
... . . ..........
............ . S li

Keluarga
........
..... ...
...........
. .
...........
...
..... ...........
de 3 .106

.
Stiker kupon dengan warna-
warna tertentu untuk
membedakan status .. ...
....
tahapan keluarga sejahtera,
metode kontrasepsi bagi
peserta KB ataupun alasan
. ....
tidak ber-KB bagi bukan
peserta KB.
 Slide 3.107

TAHAPA KELUARGA STATUS BERENCAN

N SEJAHTERA KELUARGA
PU PESERTA A
KELUARG PRA
A SEJAHTERA S KB
[_J KELUARG SEJAHTER I IU

II
A A D
KELUARG SEJAHTER MO
A A W

II MO
P
IMPLAN
II
[!]
T
SUNTI
K
II
0 PIL

KON
0 DOM
TRADISIONA
L
[I]
[!]
PUS BUKAN KB
[!] PESERTA
HAMIL
LAINNY

m
INGI ANA SEGER
N i A A
BUKA PUS
INGI ANA
N i
TUND
A [8J
•
N
IELUARGA
TIDA INGI ANAK
10 K N
LAINNY
LAGI
D IHUSUS
BELUM
TEIDATA
IE A

I
 Slide 3.108
CONTOH PETA KELUARGA
DENGAN STIKER KUPON

KELUARG INDDNESIA KELUARG SEJAHTERA

A A

y TAHAPAN KELUARGA
SEJAHTERA

.
UTARA JL. PEMBINA RAYA

-
• KELUARGA PRA SEJAHTERA

D
... -
• KELUARGA SEJAHTERA I
KELUARGA
~II]] .... SEJAHTERA

- STATUS KELUARGA
BERENCANA
JL. PANDEGA C PUS PESERTA KB
II IUD

.
MO
-c II W

...
MO
~
II
P
0:::
<{
IH IMPLAN
T

0 I[!] SUNTI
K

m
UJ Pll
0 ca
z <{ [!] KON
DOM
~ 0
UJ
[!]
I TRADISION
AL
_
- 0
J
-.
z PUS BUICAN
~ [!]
PESERTA KB
HAMIL

1111
m
_
- ~ INGIN ANAK

mg] 1111 J
-. IE SEGERA
INGIN ANAK

IE llTil IE TUNDA
TIDAK INGIN ANAK
[!!! LAGI
mg] lAINNY
A

•10 mg] [I] LAINNY

1 A
~ IUKANP

·
US
~ llHUARGA

D KHUSUS
IELUM
THDATA
 Slide 3.109

4. Pengumpulan dan Pelaporan

PKIJ(
~
 Slide 3.110

Pengumpulan dan pelaporan

Pengumpulan dan pelaporan hasil pendataan

keluarga merupakan kegiatan yang dilakukan
mulai dari Kader Pendata menggunakan formulir
rekapitulasi tingkat RT hingga ke tingkat
a. Di tingkat RT (Rek.RT/F/I/PK/15)
provinsi.
b. Di tingkat dusun/RW (Rek.Dus/F/I/PK/15)
c. Di tingkat desa/kelurahan (Rek.Des/F/I/PK/15)
d. Di tingkat kecamatan (Rek.Kec/F/I/PK/15)

PKl!
f.~
 Slide 3.111

5. Pengolahan dan Umpan Balik

PKIJ(
~
 Slide 3.112

5. Pengolahan dan Umpan Balik

a. Hasil pendataan keluarga menggunakan metode

Data Capture atau Data Entry dengan Alih Daya
memanfaatkan jasa pihak ketiga, hal ini dilakukan
untuk mengatasi keterbatasan tenaga dan sarana
yang dimiliki.

b. Setelah pengolahan hasil pendataan selesai

dilakukan maka akan didapatkan basis data
keluarga Indonesia secara nasional.

PKl!
f.~
 Slide 3.113
Pengolahan … (lanjutan)

a. Print-out basis data keluarga tersebut dicetak untuk

umpan balik kepada para pengelola data dan informasi di
setiap tingkatan wilayah, yang akan digunakan untuk :
membuat peta keluarga, dokumentasi/arsip bagi kader
pendata, dan pemutakhiran data keluarga pada tahun
berikutnya.

b. Output (hasil tabulasi ) basis data keluarga tersebut

dicetak untuk umpan balik kepada para pengelola data
dan informasi di setiap tingkatan wilayah yang akan
digunakan untuk melakukan analisis sederhana (data
jumlah jiwa menurut kelompok umur, kesertaan ber-KB
menurut metode kontrasepsi, jumlah keluarga
berdasarkan tahapan KS)
PKl!f.~OUlll• .. 1e11~t1tt1u1•1tU&H1U
 Slide 3.114

6. Pengamatan Hasil Pendataan

Keluarga

PKIJ(
~
 Slide 3.115

Pengamatan
Pengamatan dilakukan melalui kunjungan langsung
untuk mengecek kebenaran hasil pendataan keluarga
dengan menggunakan formulir Pengamatan Pendataan
Keluarga (LS/F/I/PK/15).

Apabila petugas pengamat menemukan kekeliruan

dalam pengisian F/I/PK/15 maka petugas tersebut
memberikan bimbingan untuk perbaikan.

PKl!
f.~
 Slide 3.116
LS.F/I/PK/15
Formulir Pengamatan Pendataan Keluarga
I. KEPENDUDUKAN

TANGGAL HUBUNGAN JENIS PENDIDIKA STATUS

NIK NAMA UMUR AGAMA PEKERJAAN JKN TOTAL
LAHIR DENGAN KK KELAMIN N KAWIN
B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

SUB TOTAL I

II. KELUARGA BERENCANA B S III. PEMBANGUNAN KELUARGA

B S B S B S B S
1. USIA KAWIN PERTAMA

2. JUMLAH ANAK YANG PERNAH DILAHIRKAN HIDUP 1 8 15 22

3. KESERTAAN BER-KB 2 9 16 23
4. METODE KONTRASEPSI YANG SEDANG/PERNAH DIGUNAKAN 3 10 17 24
5. SUDAH BERAPA LAMA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI 4 11 18 25
6. APAKAH INGIN PUNYA ANAK LAGI 5 12 19 26
7. ALASAN TIDAK BER-KB 6 13 20 27

8. TEMPAT PELAYANAN KB 7 14 21 28

SUB TOTAL II SUB TOTAL III

Nama Keluarga : …………………………………………………………………… RT : Petugas Pengamat : ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………… Dusun/RW : Tanggal Pengamatan : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… Desa/Kelurahan :
……………………………………………………………………
Tanda Tangan : ……………………………………………………………………

Nama Keluarga : ……………………………………………………………………

RT Dusun/RW : ……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………

Petugas Pengamat
Tanggal Pengamatan
:
:
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… PKl!
Tanda Tangan : ……………………………………………………………………
f.~
 Slide 3.117

PRAKTIK TATA
CARA
PENDATAAN KELUARGA

PKl!
f.~
Slide 3.118