LEAD TERM

&
TATA CARA KODING ICD-10
 KODING
• Translasi dari suatu diagnosis, prosedur,
jasa maupun pelayanan ke dalam kode
numerik dan/atau alfanumerik untuk
tujuan pelaporan statistik dan
reimbursement.
• Kode yang dipilih harus menggambarkan
perjalanan dan pelayanan terhadap pasien
selama episode rawat tsb
Bielby, Judy A. "Coding with Integrity: Top Coding Tips from
AHIMA Experts.“
Journal of AHIMA 84, no.7 (July 2013): 28-32

Coding is a very complex process involving knowledge of

coding rules, anatomy, pathophysiology, documentation
requirements, payer policies, and regulations and standards.
This complexity results in many challenging situations in
which coding professionals must carefully review the facts in
order to make appropriate, ethical decisions.

Koding adalah suatu kegiatan yg kompleks, melibatkan

pengetahuan ttg anatomi, patofisiologi, standar
dokumentasi, kebijakan, dll. Jadi koder harus secara teliti
menelaah semua fakta dlm dokumen untuk dpt meng-kode
secara etis.
 Kemampuan penunjang

• Membutuhkan pemahaman klinis yang memadai

guna melakukan analisis dokumen RM
• Membutuhkan pengetahuan tentang regulasi dan
standar-standar dokumentasi klinis
• Membutuhkan pengetahuan tentang terminologi
medis menyangkut diagnosis, dan prosedur untuk
dapat mengalokasikan kode secara akurat
• Bahasa Inggris yang memadai, terutama terkait
letak anatomik dan istilah2 medis
 O’Malley, Kimberly J. et.al.
Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy.
Health Services Research. Oct 2005 : 40 (5Pt2)1620-1639

• Accuracy is a complicated issue, however,

as it influences each code application
differently. Using the codes for reporting case fatality
rates in persons hospitalized for influenza, for
example, might require a different level of accuracy
than using codes as the basis for reimbursing
hospitals for providing expensive surgical services to
insured persons.
• Akurasi koding untuk pelaporan dan riset mungkin
berbeda tingkatannya dengan kode sbg dasar
pembayaran kembali pelayanan kesehatan
 PROSEDUR KODING
1. Persiapan koding :
– Alat bantu koding (Buku ICD-10 Vol.1 &
3, Kamus kedokteran/ Bhs Inggris)
– Dokumen Rekam Medis (RM) lengkap
(post-assembled)
2. Analisis dokumen RM untuk
menentukan item yang harus di-kode
3. Koding
 ANALISIS DOKUMEN
REKAM MEDIS
Tujuan : agar kode terpilih dapat
merepresentasikan dengan tepat isi
dokumen rekam medis episode ybs
Bagian RM yang dianalisis :
• Resume (Anamnesis, Pem. Fisik,
Diagnosis, Terapi, Follow-up)
• Pemeriksaan Penunjang (Patologi
Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi, dll)
• Laporan lain (Operasi, Fisioterapi, dll)
 Lead term ?

Lead Term atau Main Term adalah kata

kunci yang menjadi acuan pencarian
kode pada indeks alfabetik.
Di Indeks  dicetak tebal di sisi kiri
Merupakan masalah (diagnosis, cedera, dll)
utama pada pasien.
Umumnya merupakan kelainan, kondisi,
gangguan
 Letak Anatomik bukan
‘lead term’

• Jika kita tetap menjadikan letak anatomik

sebagai ‘lead term’ maka akan muncul istilah
‘see condition’ yang berarti coder harus
merujuk pada kondisi si pasien dan bukan
letak anatomiknya.
• Indeks alfabetik telah disusun sedemikian
sehingga coder dapat mengalokasikan kode
yang tepat dengan mencari lead term dari
berbagai istilah yang berbeda
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010, Alphabetical index , C.
LEAD TERM dalam KODING
Contoh : ‘Congestive Heart Failure’ akan dapat dirujuk
menggunakan lead term / istilah ‘congestive’
ataupun ‘failure’ dan menemukan kode yang sama
yaitu I50.0
Di bawah lead term akan disusun (list) sub term – sub
term yang menjelaskan kondisi pasien lebih jauh.
Umumnya berisikan ;
- Etiology (causa)
- Lokasi /site anatomik
- Tipe kelainan/penyakit
- Keterangan lebih lanjut ttg penyakitnya
 Congestive Heart Failure
Failure, failed
- cardiac (see also Failure, heart) I50.9
- congestive (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- heart (acute) (sudden) I50.9
- - with
- - - acute pulmonary edema — see Failure, ventricular, left
- - - decompensation (see also Failure, heart, congestive)
I50.9
- - congestive I50.0

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Volume 3. Index of Disease and Nature
of Injury. F
Atau dapat dicari dengan lead term lain

Congestion, congestive (chronic) (passive)

- bladder N32.8
- bowel K63.8
- general R68.8
- glottis J37.0
- heart (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- hepatic K76.1
 
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Volume 3. Index of Disease and
Nature of Injury. C
 Selalu Cross-check ke Volume 1

I50 Heart failure

Excludes: complicating:
•abortion or ectopic or molar pregnancy (O00–O07, O08.8)
• obstetric surgery and procedures (O75.4)
•due to hypertension (I11.0)
• with renal disease (I13.-)
•following cardiac surgery or due to presence of cardiac
prosthesis (I97.1)
•neonatal cardiac failure (P29.0)

I50.0 Congestive heart failure

Congestive heart disease
Right ventricular failure (secondary to left heart failure)

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Diseases of the circulatory system.
Cara Menggunakan
ICD-10 Kode Penyakit

Diagnosis
Utama Volume 1
(Lead Term) ICD-10

Volume 3
he ck
ICD-10 ross C
C
 INGAT KONVENSI
TANDA BACA
• Inclusion term
• Exclusion term
• Glossary descriptions
• Tanda kurung/ Parentheses ( )
• Kurung besar/ Square brackets [ ]
• NOS (Not Otherwise Specified)
• NEC (Not Elsewhere Classified)
• Colon :
• And & Point Dash (.-)
• Kode rangkap : Dagger (+) & Asterisk (*)