LEAD TERM

&
TATA CARA KODING ICD-10

LILY KRESNOWATI
 KODING
Translasi dari suatu diagnosis, prosedur,
jasa maupun pelayanan ke dalam kode
numerik dan/atau alfanumerik untuk
tujuan pelaporan statistik dan
reimbursement.
Kode yang dipilih harus menggambarkan
perjalanan dan pelayanan terhadap pasien
selama episode rawat tsb
 Coding is a very complex process involving
knowledge of coding rules, anatomy,
pathophysiology, documentation requirements,
payer policies, and regulations and standards.
This complexity results in many challenging
situations in which coding professionals must
carefully review the facts in order to make
appropriate, ethical decisions.
Koding adalah suatu kegiatan yg kompleks,
melibatkan pengetahuan ttg anatomi,
patofisiologi, standar dokumentasi, kebijakan,
dll. Jadi koder harus secara teliti menelaah
semua fakta dlm dokumen untuk dpt meng-
kode secara etis.

Bielby, Judy A. "Coding with Integrity: Top Coding Tips from AHIMA Experts."
Journal of AHIMA 84, no.7 (July 2013): 28-32
 Kemampuan penunjang

Membutuhkan pemahaman klinis yang memadai

guna melakukan analisis dokumen RM
Membutuhkan pengetahuan tentang regulasi dan
standar-standar dokumentasi klinis
Membutuhkan pengetahuan tentang terminologi
medis menyangkut diagnosis, dan prosedur untuk
dapat mengalokasikan kode secara akurat
Bahasa Inggris yang memadai, terutama terkait
letak anatomik dan istilah2 medis
 Accuracy is a complicated issue, however,
as it influences each code application
differently. Using the codes for reporting case
fatality rates in persons hospitalized for influenza,
for example, might require a different level of
accuracy than using codes as the basis for
reimbursing hospitals for providing expensive
surgical services to insured persons.
Akurasi koding untuk pelaporan dan riset mungkin
berbeda tingkatannya dengan kode sbg dasar
pembayaran kembali pelayanan kesehatan

OMalley, Kimberly J. et.al. Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy. Health Services
Research. Oct 2005 : 40 (5Pt2)1620-1639
 PROSEDUR KODING
1. Persiapan koding :
Alat bantu koding (Buku ICD-10 Vol.1 & 3,
Kamus kedokteran/ Bhs Inggris)
Dokumen Rekam Medis (RM) lengkap
(post-assembled)
2. Analisis dokumen RM untuk
menentukan item yang harus di-kode
3. Koding
 ANALISIS DOKUMEN
REKAM MEDIS
Tujuan : agar kode terpilih dapat
merepresentasikan dengan tepat isi
dokumen rekam medis episode ybs
Bagian RM yang dianalisis :
Resume (Anamnesis, Pem. Fisik,
Diagnosis, Terapi, Follow-up)
Pemeriksaan Penunjang (Patologi
Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi, dll)
Laporan lain (Operasi, Fisioterapi, dll)
 Lead term ?
Lead Term atau Main Term adalah kata
kunci yang menjadi acuan pencarian
kode pada indeks alfabetik.
Di Indeks dicetak tebal di sisi kiri
Merupakan masalah (diagnosis, cedera,
dll) utama pada pasien.
Umumnya merupakan kelainan, kondisi,
gangguan
 Letak Anatomik bukan
lead term

Jika kita tetap menjadikan letak anatomik

sebagai lead term maka akan muncul
istilah see condition yang berarti coder
harus merujuk pada kondisi si pasien dan
bukan letak anatomiknya.
Indeks alfabetik telah disusun sedemikian
sehingga coder dapat mengalokasikan kode
yang tepat dengan mencari lead term dari
berbagai istilah yang berbeda
Cerebral see condition
Cerebritis see Encephalitis
Cerebrohepatorenal syndrome Q87.8
Cerebromalacia (see also Softening, brain)
G93.8
Cerebroside lipidosis E75.2
Cerebrospasticity (congenital) G80.0
Cerebrospinal see condition
Cerebrum see condition

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Alphabetical index , C.

 LEAD TERM dalam KODING
Contoh : Congestive Heart Failure akan dapat
dirujuk menggunakan lead term / istilah
congestive ataupun failure dan menemukan
kode yang sama yaitu I50.0
Di bawah lead term akan disusun (list) sub term
sub term yang menjelaskan kondisi pasien lebih
jauh. Umumnya berisikan ;
- Etiology (causa)
- Lokasi /site anatomik
- Tipe kelainan/penyakit
- Keterangan lebih lanjut ttg penyakitnya
 Congestive Heart Failure
Failure, failed
- cardiac (see also Failure, heart) I50.9
- congestive (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- heart (acute) (sudden) I50.9
- - with
- - - acute pulmonary edema see Failure,
ventricular, left
- - - decompensation (see also Failure, heart,
congestive) I50.9
- - congestive I50.0

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Volume 3. Index of Disease and
Nature of Injury. F
 Atau dapat dicari dengan lead term lain

Congestion, congestive (chronic) (passive)

- bladder N32.8
- bowel K63.8
- general R68.8
- glottis J37.0
- heart (see also Failure, heart, congestive) I50.0
- hepatic K76.1

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Volume 3. Index of Disease and
Nature of Injury. C
 Selalu Cross-check ke Volume 1
I50 Heart failure
Excludes: complicating:
abortion or ectopic or molar pregnancy (O00O07, O08.8)
obstetric surgery and procedures (O75.4)
due to hypertension (I11.0)
with renal disease (I13.-)
following cardiac surgery or due to presence of cardiac
prosthesis (I97.1)
neonatal cardiac failure (P29.0)

I50.0 Congestive heart failure

Congestive heart disease
Right ventricular failure (secondary to left heart failure)

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Diseases of the circulatory system.
Cara Menggunakan ICD-10
Kode Penyakit

Diagnosis
Utama Volume 1
(Lead Term) ICD-10

Volume 3
ICD-10
 INGAT KONVENSI
TANDA BACA
Inclusion term
Exclusion term
Glossary descriptions
Tanda kurung/ Parentheses ( )
Kurung besar/ Square brackets [ ]
NOS (Not Otherwise Specified)
NEC (Not Elsewhere Classified)
And & Point Dash (.-)
Kode rangkap : Dagger (+) & Asterisk (*)