DISFAGIA EC NEUROGENIK +

PARESE PLICA VOCALIS SINISTRA

Rahmadiah Syifa Madinah Karina Bella

Anisa Fitri Ghita Rahma Putri
Aprillya Permata Sari Nurlaili Maya Ramadhanty
Challis Malika Rawantara Ikhsan Nurhaliq Hanafi
Regita Salsabila Tria Monica N
Andyra Priandhana Andre William

Pembimbing: dr. Puspa Zuleika, Sp. THTKL (K), M.Kes., FICS

Kepaniteraan Klinik THT-KL luring Periode 28 Juni – 14 Juli 2021

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Ny. NM
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tangga Takat, Palembang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Pemeriksaan : 01 Juli 2021
Anamnesis (01 Juli 2021)
Autoanamnesis

• Keluhan Utama
Sulit menelan sejak sejak 1 bulan yang lalu

• Keluhan tambahan
Benjolan dileher sejak 2 bulan yang lalu
Anamnesis (1/7/2021)
Riwayat perjalanan penyakit

Sejak ± 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh sulit menelan saat memakan
makanan padat dan pasien masih dapat memakan makanan lunak dan
minum air, tersedak (-), air liur berlebihan (+), nyeri menelan (-), ada
± 1 bulan
rasa mengganjal ditenggorokan (+), suara serak (+), rasa panas didada
(-), sesak napas (-). Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh terdapat
benjolan dileher kiri seukuran telur ayam, teraba kenyal, nyeri (-),
berbatas tegas, demam dan batuk tidak ada. Keluhan pada telinga dan
hidung disangkal. Pasien kemudian berobat ke Poliklinik Rawat Jalan
THT-KL RSMH Palembang.
Anamnesis (1/7/2021)
• Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi, DM, stroke, penyakit jantung atau paru disangkal, Riwayat
operasi sebelumnya disangkal, Riwayat trauma saluran cerna disangkal.

• Riwayat Pengobatan
Konsumsi obat-obatan lain dalam jangka panjang disangkal
Anamnesis (1/7/2021)
• Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal .

• Riwayat Kebiasaan
Merokok dan minum alkohol disangkal
 STATUS GENERALIS

• Keadaan Umum : Lemah

• Kesadaran : Kompos mentis (GCS 15)
• Gizi : Malnutrisi berat
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 82 kali/menit
• Pernafasan : 20 kali/menit
• Suhu : 36,90C
 STATUS GENERALIS
• Jantung : Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba, bunyi
jantung I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
• Paru-paru : statis dan dinamis (simetris), stem fremitus kanan
dan kiri sama, sonor dikedua lapang paru, vesikuler
(+), wheezing (-)
• Abdomen : datar, lemas, bising usus (+)
• Hepar : tidak teraba
• Lien : tidak teraba
• Ekstremitas : Hangat, CRT <2 detik, edema pretibial tidak ada
• Regio colli sinistra : tampak benjolan pada level IV multiple, difus,
ukuran 4x3x2 cm, terfiksir, berbatas tegas, warna
sama dengan kulit sekitar
 STATUS LOKALIS
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri

Regio Retroaurikula
- Abses Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Pembengkakan Tidak ada Tidak ada
- Fistula Tidak ada Tidak ada
- Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
-
Regio Zigomatikus -
- Kista Brankial Klep Tidak ada Tidak ada
- Fistula Tidak ada Tidak ada
- LobtilusAksesorius Tidak ada Tidak ada
Aurikula -
- Mikrotia Tidak ada Tidak ada
- Efusi perikondrium Tidak ada Tidak ada
- Keloid Tidak ada Tidak ada
- Nyeri tarik aurikula Tidak ada Tidak ada
- Nyeritekantragus Tidak ada Tidak ada

Meatus Akustikus Ekstemus

- Lapang/sempit Lapang Lapang
- Oedema Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis Tidak ada Tidak ada
 STATUS LOKALIS

Tidak ada Tidak ada

- Pembengkakan
Tidak ada Tidak ada
- Erosi
Tidak ada Tidak ada
- Krusta
Tidak ada Tidak ada
- Sekret
Tidak ada Tidak ada
- Perdarahan
Tidak ada Tidak ada
- Bekuan darah
Tidak ada Tidak ada
- Cerumen plug
Tidak ada Tidak ada
- Epithelial plug
Tidak ada Tidak ada
- Jaringan granulasi
Tidak ada Tidak ada
- Debris
Tidak ada Tidak ada
- Banda asing
Tidak ada Tidak ada
- Sagging
Tidak ada Tidak ada
- Exostosis
Tidak ada Tidak ada
 STATUS LOKALIS
II. Membran Timpani Kanan Kiri

- Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma) Putih Putih

- Bentuk (oval/bulat) Oval Oval
- Pembuluh darah Normal Normal
- Refleks cahaya Dijam 5 Dijam 7
- Retraksi Tidak ada Tidak ada
- Bulging Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
- Bulla
Tidak ada Tidak ada
- Ruptur Tidak ada Tidak ada
- Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)
      
- Pulsasi Tidak ada Tidak ada
- Sekret Tidak ada Tidak ada
(serous/seromukus/ mukopus/pus)
Tidak ada Tidak ada
- Tulang pendengaran
Tidak ada Tidak ada
- Kolesteatoma Tidak ada Tidak ada
- Polip Tidak ada Tidak ada
- Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
GAMBARAN MEMBRAN TIMPANI

MT intak
MT intak  
 STATUS LOKALIS
III. Tes Khusus Kanan Kiri

1.Tes Garpu Tala

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Scwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2.Tes Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3.Tes Fungsi Tuba

Tes Valsava Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Toynbee Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4.Tes Kalori
Tes Kobrak Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 STATUS LOKALIS
Hidung
I. Tes fungsi hidung Kanan Kiri
- Tes aliran udara Tidak dilakukan  Tidak dilakukan 
- Tes Penciuman Tidak dilakukan  Tidak dilakukan 
Teh - -
Kopi - -
Tembakau - -
 STATUS LOKALIS
II. Hidung Luar Kanan Kiri
- Dorsum nasi Normal   Normal  
- Akar hidung Normal Normal
- Puncak hidung Normal Normal
- Sisi hidung Normal Normal
- Ala nasi Normal Normal
- Deformitas - -
- Hematoma - -
- Pembengkakan - -
- Krepitasi - -
- Hiperemis - -
- Erosi kulit - -
- Vulnus - -
- Ulkus - -
- Tumor - -
- Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak tersumbat) - -
 STATUS LOKALIS
III. Hidung Dalam Kanan Kiri
1. Rinoskopi Anterior    
a. Vestibulum nasi    
-Sikatrik - -
-Stenosis - -
-Atresia - -
-Furunkel - -
-Krusta\ - -
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -

b. Kolumela    
- Utuh/tidak utuh Utuh Utuh
- Sikatrik - -
- Ulkus - -
 STATUS LOKALIS

III. Hidung Dalam Kanan Kiri

c. Kavum nasi    
- Luasnya (lapang/cukup/sempit) Lapang Lapang
- Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
- Krusta - -
- Bekuan darah - -
- Perdarahan - -
- Benda asing - -
- Rinolit - -
- Polip - -
- Tumor - -
  - -

d. Konka Inferior    
- Mukosa (erutopi/hipertropi/atropi) Eutrofi Eutrofi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
- Warna    
(merah muda/hiperemis/pucat/livide) merah muda merah muda
- Tumor - -
 STATUS LOKALIS
e. Konka media Kanan Kiri
- Mukosa (eutropi/hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
- Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)    
- Tumor merah muda merah muda
tidak ada tidak ada
f. Konka superior    
-Mukosa (eutropi/hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna (merahmuda/hiperemis/pucat/livide)    
-Tumor merah muda merah muda
tidak ada tidak ada
g. Meatus medius    
-lapang/sempit Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
-Polip - -
-Tumor - -
h. Meatus inferior    
-lapang/sempit Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) - -
-Polip - -
-Tumor - -
 STATUS LOKALIS
i. Septum nasi Kanan Kiri
- Mukosa (eutropi/hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
- Warna (merah    
muda/hiperemis/pucat/livide) merah muda merah muda
- Tumor tidak ada tidak ada
- Deviasi (ringan/sedang/berat) - -
(kanan/kiri) - -
(superior/inferior) - -
(anterior/posterior) - -
(bentuk C/bentuk S) - -
- Krista - -
- Spina - -
- Abses - -
- Perforasi - -
- Erosi septum anterior - -
 STATUS LOKALIS

2. Rinoskopi Posterior    
-Postnasal drip - -
-Mukosa (licin/tak licin) Licin Licin
(merah muda/hiperemis) merah muda merah muda
     
-Adenoid - -
-Tumor - -
-Koana (sempit/lapang) Lapang Lapang
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak) - -
-Torus tobarius (licin/tak licin) Licin Licin
-Muara tuba (tertutup/terbuka) Terbuka Terbuka
(sekret/tidak) - -
 STATUS LOKALIS

IV. Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri

- Nyeri tekan/ketok    
Infraorbitalis - -
Frontalis - -
Kantus medialis - -
- Pembengkakan - -
- Transuluminasi    
Regio infraorbitalis normal normal
Regio palatum durum - -
   
 
 STATUS LOKALIS
I. Rongga Mulut Kanan Kiri
- Lidah (hiperemis/edem/ulkus/fissura) normal normal
(mikroglosia/makroglosia)    
(leukoplakia/gumma)    
(papilloma/kista/ulkus)    
- Gusi (hiperemis/edem/ulkus) normal normal
- Bukal (hiperemis/edem) normal normal
(vesikel/ulkus/mukokel)    
- Palatum durum (utuh/terbelah/fistel) normal normal
(hiperemis/ulkus)    
(pembengkakan/abses/tumor)    
(rata/tonus palatinus)    
- Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis) normal normal
(striktur/ranula)    
- Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia) normal normal
(anodontia/supernumeri)    
(kalkulus/karies)
 
I. Faring    
- Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus) Normal Normal
- uvula (udem/asimetris/bifida/elongating) ditengah ditengah
- pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan) Normal Normal
(pembengkakan/ulkus)    
- pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan) Normal Normal
(pembengkakan/ulkus)    
- dinding belakang faring (hiperemis/udem) Normal Normal
(granuler/ulkus)    
(secret/membran)    
- lateral band (menebal/tidak) Normal Normal
- tonsil palatina (derajat pembesaran) T1 T1
(permukaan rata/tidak) Rata Rata
(konsistensi kenyal/tidak) Kenyal Kenyal
(lekat/tidak) - -
(kripta lebar/tidak) - -
(dentritus/membran) - -
(hiperemis/udem) - -
(ulkus/tumor) - -
 STATUS LOKALIS
I. Laring    
1. Laringoskopi tidak langsung (indirect)   Lapang
- Dasar lidah (tumor/kista) Normal Normal
- Tonsila linguinalis (eutropi/hipertropi) Grade 1 Grade 1
- Valekula (benda asing/tumor) Tenang Tenang
- Fosa piriformis (benda asing/tumor) Normal Normal
- Epiglottis Tenang Tenang
(hiperemis/udem/ulkus/membran) Normal Normal
- Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran) Normal Asimetris
- Pita suara (hiperemis/udem/menebal)   (parese)
(nodus/polip/tumor)   parese
(gerak simetris/asimetris) Normal Lapang
- Pita suara palsu (hiperemis/udem) Lapang Normal
- Rima glottis (lapang/sempit) Normal
- Trakea
2. Laringoskopi lansung (direct)    
     
 DIAGNOSIS
•Diagnosis Kerja
disfagia ec neurogenik + parese plica vocalis sinistra
Massa regio colli sinistra dd/ stenosis esofagus + dehidrasi low intake

•Diagnosis banding
limfoma maligna
 TATALAKSANA

Non Farmakologi
• Istirahat
• Diet bubur dengan manuver chin thuck dengan menelan berulang
• Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pernyakit dan rencana
fisioterapi
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
INTERPRETASI
PEMERIKSAAN FEES
• Alat : endoskopi serat optic lentur
• Cara : 6 jenis makanan dengan posisi tegak
 HASIL

1. Pasien kooperatif, keadaan umum baik

2. Hygiene oral kurang, lip seal baik, kekuatan otot pipi baik, drolling tidak ada.
Arkus faring simetris. Uvula ditengah, tonsil T1/T1 tenang.

3. Lidah asimetris, pergerakan baik, kekuatan kurang, fasikuliasasi (-)

4. Pergerakan ptot velofaring simetris, tonsil lingual grade I

5. Pada preswallowing assessement, didapatkan epiglotis baik, tampak plika vokalis

dan ventrikularis simteris, parase pada plika vokalis dan ventrikularis kiri, silent
aspiration (+), standing secretion (+), tonus otot dinding lateral faring baik,
sensitifitas hipofaring menurun
 HASIL

6. Pada pemberian bubur saring (puree): leakage tidak ada, residu (+), penetrasi bolus di atas pita
suara/vestibulum laring dan pasien tidak merasakan, aspirasi (-), batuk (-), regurgitasi (-),
berkurang dengan menelan berulang

7. Pada pemberian bubur nasi (gastric rice):leakage tidak ada, residu (+), penetrasi bolus di atas
vestibulum laring dan velekula serta pasien tidak merasakan, aspirasi (-), batuk (-), regurgitasi
(-), berkurang dengan menelan berulang

8. Pada pemberiaan bubur tepung (havermout): leakage tidak ada, residu (+), penetrasi bolus di
atas vesstibulum laring dan velekula serta pasien tidak merasakan, aspirasi (-), batuk (-),
berkurang dengan dorongan air dan menelan berulang
 HASIL
9. Pada pemberian susu cair (thick liquid): leakage tidak ada, residu (+), penetrasi tidak
ada
10. Pada pemberian air putih (thin liquid): leakage tidak ada, residu (+), penetrasi tidak
ada
11. Pada pemberiaan crackers/biskuit: leakage tidak ada, residu (+), penetrasi bolus di
velekula dan pasien tidak merasakan, aspirasi (-), batuk (-), regurgitasi (-), berkurang
dengan dorongan air dan menelan berulang

Pemeriksaan FEES selesai

KESIMPULAN:

- Disfagia fase faring

Saran:
-Diet bubur nasi dengan manuver chin thick dan menelan berulang

-Fisioterapi

-Saat ini tidak ada indikasi rawat bersama di bagian THTKL dan tidak ada
tatalaksana khusus di bagian THTKL
-Terpai lain sesuai TS PDL