Jeamy Winaldo AS - Referat Defisiensi Mineral

Referat
DEFISIENSI MINERAL
Oleh:
Jeamy Winaldo A.S. 04054822022045
Pembimbing:
dr. Alwi Shahab, Sp.PD, KEMD
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2020
HALAMAN PENGESAHAN
Referat
DEFISIENSI MINERAL
Oleh:
Jeamy Winaldo A.S. 04054822022045
Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 26 Oktober 2020 – 30
November 2020.
Palembang, November 2020

Pembimbing
dr. Alwi Shahab, Sp.PD, KEMD
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ilmiah dengan judul
“Defisiensi Mineral” untuk memenuhi tugas ilmiah yang merupakan bagian dari
sistem pembelajaran kepaniteraan klinik, khususnya di Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/ RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
Penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada dr. Alwi Shahab, Sp.PD,
KEMD, selaku pembimbing yang telah membantu memberikan bimbingan dan
masukan sehingga tugas ilmiah ini dapat selesai.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan tugas ilmiah ini masih banyak
terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dankritik yang
bersifat membangun sangat penulis harapkan. Demikianlah penulisan tugas ilmiah
ini, semoga bermanfaat.
Palembang, November 2020
Penulis
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

HALAMAN PENGESAHAN ......................................................................... ii
KATA PENGANTAR .................................................................................... iii
DAFTAR ISI .................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 2
BAB III KESIMPULAN............................................................................... 54
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................... 55
iv
BAB I
PENDAHULUAN
Mineral merupakan bagian dari mikronutrien selain vitamin yang

memegang peranan penting dalam pemeliharaan fungsi tubuh, baik pada tingkat
sel, jaringan dan organ maupun fungssi tubuh secara keseluruhan. Mineral dapat
diklasifikasikan sebagai makromineral dan mikromineral. Makromineral
dibutuhkan dalam jumlah lebih dari 100 mg per hari dan termasuk kalsium,
fosfor, magnesium, natrium, kalium, dan klorida. Natrium, kalium, dan klorida
juga merupakan elektrolit. Sedangkan mikromineral dibutuhkan dalam jumlah
kurang dari 100 mg per hari dan termasuk besi, tembaga, seng, selenium, dan
yodium.1
Defisiensi mineral secara global tersebar luas, dengan wanita hamil dan
anak-anak di bawah 5 tahun pada risiko tertinggi. Kekurangan zat besi, yodium,
dan seng adalah defisiensi yang paling sering, dan semua kondisi ini adalah
kontributor umum untuk pertumbuhan yang buruk, gangguan intelektual,
komplikasi perinatal, dan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas. Gangguan
defisiensi yodium juga tersebar luas dan menyebabkan gondok, keterlambatan
mental, atau penurunan fungsi kognitif. Gangguan defisiensi kalsium
menyebabkan gangguan pertumbuhan, tetani/kejang dan osteomalasia/riketsia.
Kekurangan zat besi adalah defisiensi mineral yang paling umum di seluruh dunia
dan menyebabkan anemia mikrositik, penurunan kapasitas kerja, serta penurunan
fungsi kekebalan dan endokrin.4
Defisiensi mineral pada standar kompetensi dokter umum (SKDI) masuk

dalam kategori 4, yang artinya lulusan dokter harus mampu membuat diagnosis
klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan
tuntas. Oleh karena itu penting untuk menentukan diagnosis dan melakukan
tatalaksana pada pasien dengan defisiensi mineral.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Mineral
Mineral merupakan bagian dari tubuh dan memegang peranan penting
dalam pemeliharaan fungsi tubuh, baik pada tingkat sel, jaringan dan organ
maupun fungssi tubuh secara keseluruhan. Disamping itu mineral berperan dalam
berbagai thap metabolisme, terutama sebagai kofaktor dalam aktivitas enzim-
enzim.Mineral dapat diklasifikasikan sebagai makromineral dan mikromineral.
Makromineral dibutuhkan dalam jumlah lebih dari 100 mg per hari dan termasuk
kalsium, fosfor, magnesium, natrium, kalium, dan klorida. Natrium, kalium, dan
klorida juga merupakan elektrolit. Sedangkan mikromineral dibutuhkan dalam
jumlah kurang dari 100 mg per hari dan termasuk besi, tembaga, seng, selenium,
dan yodium. Kalsium, fosfor, dan magnesium adalah bagian dari tuang, besi dari
hemoglobin dalam eritrosit, dan iodium dari hormon tiroksin. 1
Baik kuantitas makanan (jumlah total energi yang dikonsumsi) dan kualitas
(keanekaragaman makanan dan asupan nutrisi tertentu) menjadi perhatian di Asia.
Diet vegetarian tradisional di beberapa negara, asupan rendah makanan kaya
mikronutrien (terutama daging dan makanan sumber hewani, tetapi juga sayuran
dan buah-buahan tertentu), asupan tinggi senyawa yang menghambat penyerapan
nutrisi utama seperti zat besi dan seng, dan diet berbasis monoton sebagian besar
pada biji-bijian pokok seperti beras dianggap sebagai kontributor utama defisiensi
mikronutrien dan anemia di Asia. Kekurangan mikronutrien yang menjadi
perhatian khusus di Asia termasuk kekurangan zat besi, seng, vitamin A, yodium,
dan kalsium.4
2.1.1 Kalsium
2.1.1.1 Fungsi
Kalsium 99% dalam tubuh ada di tulang dan gigi sebagai komponen
struktural. Kalsium yang tersisa dalam tubuh ditemukan di ruang intraseluler dan
2
ekstraseluler dan memainkan peran kunci dalam persarafan, kontraksi otot,
pembekuan darah, sekresi hormon, dan adhesi intraseluler. 1,2
2.1.1.2 Absorbsi dan Ekskresi Kalsium

Keseimbangan kalsium dalam tubuh diatur oleh kerjasama usus, ginjal, tulang,
dan kelenjar paratiroid. Mayoritas kalsium diserap di usus halus melalui difusi
paraseluler. Sisa kalsium diserap secara transeluler melalui saluran kalsium
TRPV6 ketika kadar kalsium luminal rendah. Kalsium diangkut dalam aliran
darah dalam tiga bentuk, 48% terionisasi sebagai Ca2+ bebas, 46% terikat pada
protein albumin, dan 7% dikomplekskan dengan sitrat, fosfat, atau sulfat. Pada
kondisi konsentrasi kalsium darah rendah, kelenjar paratiroid dirangsang untuk
melepaskan hormon paratiroid (PTH). PTH kemudian merangsang ginjal untuk
meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus proksimal. PTH juga merangsang
ginjal untuk mengubah 25-OH D3 menjadi 1,25 (OH) 2 D3 atau kalsitriol.
Peningkatan kalsitriol dan PTH dalam perjalanan darah ke tulang dan merangsang
resorpsi kalsium dan fosfor dari tulang. Calcitriol juga merangsang usus halus
untuk meningkatkan penyerapan kalsium. Akibatnya kalsium darah pun
meningkat. Dalam kondisi kalsium darah tinggi, kelenjar tiroid melepaskan
hormon kalsitonin, yang mencegah mobilisasi kalsium dari tulang, sehingga
menurunkan kadar kalsium darah. Sebagian besar kalsium diserap kembali di
ginjal, tetapi sisanya dikeluarkan melalui urin dan feses. Kehilangan kalsium pada
urin meningkat pada asidosis dan pada konsumsi fosfor tinggi. Kehilangan
kalsium juga terjadi melalui sekresi cairan yag masuk ke dalam saluran cerna dan
melalui keringat.1,14
3
Gambar 1. Pergerakan kalsium utama pada tubuh2
2.1.1.3 Gejala dan Tanda Defisiensi

Hipokalsemia atau defisiensi kalsium, dapat terjadi akibat asupan kalsium
yang tidak adekuat, penyerapan kalsium yang buruk, atau kehilangan kalsium
yang berlebihan. Kadar normal kalsium darah adalah sebesar 8,8-10,4 mg/dL,
sehingga Anda bisa dikatakan mempunyai kadar kalsium dalam darah rendah jika
kadar kalsium darah kurang dari 8,8 mg/dL (<2,20 mmol/L). Penyerapan kalsium
yang buruk dapat terjadi karena status vitamin D yang tidak memadai. Kehilangan
kalsium yang berlebihan dapat terjadi karena kurangnya PTH. Gejala
hipokalsemia dapat berupa kejang otot, kram, paresthesia, tetani, dan kejang.
Hipokalsemia jangka panjang dapat mempengaruhi kesehatan tulang dan
mengakibatkan berkurangnya massa tulang dan osteoporosis. 1
2.1.1.4 Etiologi
Etiologi hipokalsemia dapat dibagi menjadi tiga kategori besar:
1. Defisiensi PTH
 Pasca tiroidektomi
Tidak jarang setelah tiroid atau operasi kepala dan leher lainnya
mengalami hipoparatiroidisme sementara atau permanen yang
menyebabkan hipokalsemia. Ini bisa jadi akibat dari pengangkatan
4
hormon paratiroid yang tidak disengaja atau hilangnya suplai darah
dalam beberapa kasus.
 Autoimun
Autoantibodi melawan kelenjar paratiroid atau mengaktifkan
antibodi melawan reseptor penginderaan kalsium keduanya dapat
menyebabkan hipokalsemia. Hipoparatiroidisme juga dapat terjadi
sebagai bagian dari sindrom MEN.
2. PTH tinggi
 Penyakit Ginjal Kronis (PGK)
PGK menyebabkan gangguan ekskresi fosfat yang mendorong
sekresi PTH dan dapat menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder.
Namun, karena metabolisme vitamin D yang terganggu dan kadar fosfor
yang tinggi, kalsium serum tetap rendah meskipun PTH tinggi.
 Kekurangan Vitamin D absolut atau relatif
Ini termasuk kekurangan metabolit aktif vitamin D karena paparan
sinar matahari yang tidak memadai atau penyakit hati atau penyakit
ginjal. Juga, termasuk dalam kategori ini adalah penyebab keluarga dari
resistensi vitamin D.
 Pseudohipoparatiroidisme
Kategori ini mengacu pada resistensi organ akhir terhadap aksi
PTH. Itu adalah kelainan genetik keturunan.
3. Lain-lain
 Pseudohypocalcemia
Kalsium serum biasanya terikat pada protein dalam darah yang
paling menonjol pada albumin dan oleh karena itu keadaan albumin
yang rendah dapat memberikan kadar kalsium serum total yang salah.
Kadar kalsium terionisasi biasanya normal dalam keadaan ini dan oleh
karena itu koreksi penambahan 0,8 mg / dL ke kadar kalsium serum
biasanya direkomendasikan untuk setiap penurunan 1 gram albumin
serum di bawah normal (4 gm / dL)
 Asidosis / Alkalosis
5
Kalsium yang mengikat albumin tergantung pada pH serum dan
dengan demikian dalam keadaan asidosis berat kalsium terionisasi
meningkat dan sebaliknya pada alkalosis berat. Tidak ada faktor koreksi
yang dapat diandalkan untuk memperkirakan pergeseran tingkat
kalsium terionisasi ini dan pengukuran langsung kalsium terionisasi
direkomendasikan dalam kasus ini untuk memandu terapi.
 Pankreatitis akut
Hipokalsemia sering terlihat pada pankreatitis akut karena
pengendapan kalsium di rongga perut sebagai akibat dari peradangan
yang sedang berlangsung.
 Sepsis berat
Sepsis berat juga dapat menyebabkan hipokalsemia melalui
mekanisme yang tidak jelas. Gangguan sekresi PTH, disregulasi
metabolisme magnesium, gangguan sekresi kalsitriol semuanya
digambarkan sebagai mekanisme potensial tetapi belum ada yang
terbukti secara pasti.
 Hipomagnesemia / hipermagnesemia
Magnesium serum yang rendah umumnya dapat dikaitkan dengan
hipokalsemia karena resistensi PTH yang diinduksi. Ini jarang terjadi di
atas kadar magnesium serum 1mg / dL. Hipermagnesemia berat
meskipun jarang, juga dapat menyebabkan hipokalsemia dengan
menekan sekresi PTH secara menyeluruh menurunkan sensitivitas
reseptor penginderaan kalsium.
 Hiperfosfatemia akut
Penyebab hipokalsemia yang tidak umum yang mungkin dipicu
karena pengendapan kalsium ekstravaskular.
 Obat-obatan
Bisphosphonates, cinacalcet, Denosumab, Foscarnet semuanya
dapat menyebabkan hipokalsemia.
 Transfusi Darah Masif
6
Transfusi darah besar-besaran dapat menyebabkan penurunan akut
kalsium terionisasi karena kalsium terikat dengan sitrat yang digunakan
untuk mencegah darah yang disimpan dari pembekuan. 7
2.1.1.5 Patofisiologi
Kalsium sangat penting untuk banyak fungsi tubuh seperti fungsi sel,
transmisi saraf, struktur tulang, pensinyalan intraseluler dan pembekuan darah.
Jumlah kalsium yang diserap dari saluran GI biasanya disesuaikan dengan
ekskresi ginjal. Kadar kalsium dikontrol secara ketat oleh vitamin D, hormon
paratiroid, dan kalsitonin. Hormon paratiroid meningkatkan resorpsi tulang
osteoklastik dan reabsorpsi kalsium di tubulus distal. Se lain itu, ini memediasi
penyerapan kalsium dari usus. Vitamin D dikenal untuk mengatur pelepasan PTH,
penyerapan kalsium usus dan juga obat-obatan yang merangsang reabsorpsi
tulang PTH. Kalsitonin di sisi lain menurunkan kadar kalsium. Hipokalsemia
adalah penyebab umum tetani dan iritabilitas neuromuskuler. Lingkungan basa
menurunkan kadar kalsium dan menyebabkan tetani, sedangkan lingkungan asam
bersifat melindungi. 7
2.1.1.6 Tatalaksana dan Pencegahan

Penatalaksanaan hipokalsemia dapat dibagi menjadi dua kategori besar:7
1. Gejala hipoka lsemia
Kalsium intravena direkomendasikan untuk pengisian cepat jika
ada bukti rangsangan neuromuskuler. Jika gejalanya ringan seperti
parestesia atau psikiatri, kalsium oral dapat dicoba. Kalsium glukonat
adalah solusi yang disukai dan dapat diberikan selama 10-30 menit
tergantung pada tingkat keparahan gejala. Kalsium klorida dapat
digunakan jika akses vena sentral tersedia. Larutan basa seperti larutan
bikarbonat dan fosfor perlu dihindari melalui iv yang sama untuk
menghindari pengendapan garam kalsium.
2. Hipokalsemia asimtomatik
7
Jika total kalsium serum yang dikoreksi di bawah 7,5 mg / dL,
kalsium iv masih menjadi metode yang lebih disukai. Namun, jika kalsium
serum yang terkoreksi> 7,5 mg / dL dan pasien asimtomatik kalsium oral
dapat digunakan. Suplementasi vitamin D sering direkomendasikan
dengan kalsium untuk meningkatkan penyerapan dan karena defisiensi
vitamin D umumnya ditemui di sebagian besar skenario klinis yang
menyebabkan hipokalsemia. Penting juga untuk mengatasi masalah
spesifik penyakit dan mengoreksi gangguan elektrolit yang ada, misalnya.
Hipomagnesemia.
3. Pasien dengan perubahan EKG membutuhkan pemantauan selama
suplementasi kalsium.
4. Pada beberapa pasien, paparan sinar ultraviolet atau sinar matahari dapat
membantu meningkatkan kadar kalsium serum
5. Pada pasien dengan hipokalsemia kronis dan gagal ginjal, diperlukan
asupan kalsium minimal 1 g / hari
Tabel 1. Angka Kecukupan Kalsium.4
SACN: UK Scientific Advisory Committee on Nutrition. IOM: USA Institute of Medicine. EFSA :
European Food Safety Authority; AI: Average Intake. * No data available.
8
Kadar kalsium dipantau secara teratur pada pasien dengan beberapa kondis i
lain, seperti insufisiensi ginjal, penyakit ginjal kronis, nefrolitiasis berulang,
hiperparatiroidisme, hipoparatiroidisme, gangguan gastrointestinal tertentu
(misalnya penyakit celiac), dan kekurangan vitamin D.
2.1.2 Magnesium
2.1.2.1 Fungsi
Magnesium adalah kation intraseluler penting untuk berbagai fungsi di seluruh
tubuh. Magnesium memainkan peran kunci dalam reaksi metabolisme seperti
penyimpanan energi, metabolisme glukosa, dan asam nukleat serta sintesis
protein. Magnesium juga berfungsi dalam reaksi oksidatif, fungsi kekebalan, dan
perkembangan tulang. Magnesium berperan dalam menstabilkan membran
eksitabel dengan menjaga keseimbangan elektrolit dan homeostasis kalsium,
natrium, dan kalium. Magnesium berperan sebagai antagonis saluran kalsium dan
berperan dalam vasodilatasi. 1
2.1.2.2 Metabolisme
Magnesium diserap di usus kecil melalui difusi paraseluler dan transpor aktif
transeluler melalui TRPM6 dan TRMP7. Pada asupan magnesium normal, 30%
penyerapan magnesium usus terjadi melalui transportasi transeluler. Ketika
asupan magnesium lebih rendah, lebih banyak magnesium diserap melalui
transportasi transeluler. Ketika asupan magnesium lebih tinggi, lebih banyak
magnesium diserap melalui difusi paraseluler. Magnesium diangkut dalam darah
sebagai Mg2 + bebas (60%), terikat protein (30%), dan dikomplekskan menjadi
sitrat, fosfat, atau sulfat (10%). Homeostasis magnesium dikendalika n oleh ginjal.
Sekitar 70% magnesium serum tersedia untuk filtrasi glomerulus dan 96%
magnesium yang disaring diserap kembali di ginjal melalui beberapa mekanisme
di tubulus proksimal, lengkung henle asenden, dan tubulus distal. Magnesium
yang tersisa diekskresikan dalam urin. 99% magnesium dalam tubuh disimpan
secara intraseluler di tulang, otot, dan jaringan lunak, sedangkan 1% magnesium
di dalam tubuh ditemukan dalam cairan ekstraseluler. 1
9
Kadar magnesium serum normal adalah antara 1,46 dan 2,68 mg / dL.
Hipomagnesemia adalah gangguan elektrolit yang disebabkan oleh kadar
magnesium serum yang rendah (kurang dari 1,46 mg / dL) di dalam darah. 8
Magnesium serum <0.82mmol / L (2.0mg / dL) dengan ekskresi magnesium urin
24 jam 40-80mg / hari sangat menunjukkan defisiensi magnesium. 9
Manisfestasi klinis hipomagnesemia sangat berkaitan dengan sistem
neuromuskuler. Tanda-tanda defisiensi magnesium termasuk tremor, fasikulasi
(kontraksi spontan singkat yang mempengaruhi sejumlah kecil serat otot), adanya
spasme karpopedal spontan (kram otot yang menyakitkan di tangan dan kaki) dan
spastisitas umum. Gambaran klinis lain dari defisiensi magnesium meliputi
gangguan mental seperti depresi, kebingungan, agitasi, halusinasi, kelemahan,
iritabilitas neuromuskuler (tremor), gerakan athetoid dan kejang kejang.9
2.1.2.4 Etiologi
Hipomagnesemia dapat terjadi akibat penurunan asupan, seperti yang terlihat
pada kelaparan, gangguan penggunaan alkohol, pasien sakit kritis yang menerima
nutrisi parenteral total atau bisa juga disebabkan oleh obat-obatan seperti, loop
dan diuretik tiazid, penghambat pompa proton, antibiotik aminoglikosida ,
amfoterisin B, digitalis, obat kemoterapi seperti cisplatin, siklosporin.8
Hipomagnesemia juga dapat disebabkan oleh gangguan gastrointestinal dan /
atau ginjal, termasuk namun tidak terbatas pada kondisi seperti diare akut, diare
kronis (penyakit Crohn, kolitis ulserativa) hungry bone syndrome (peningkatan
pengambilan magnesium dengan memperbarui tulang setelah paratiroidektomi
atau tiroidektomi, menyebabkan penurunan magnesium serum) , pankreatitis akut,
operasi bypass lambung, gangguan tubular bawaan (sindrom Gitelman, sindrom
Bartter), hipomagnesemia familial dengan hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis serta
penyakit ginjal genetik langka lainnya.9
Homeostasis magnesium melibatkan ginjal (terutama melalui tubulus
proksimal, lengkung Henle asenden, dan tubulus distal), usus halus (terutama
10
melalui jejunum dan ileum), dan tulang. Hipomagnesemia terjadi ketika sesuatu,
baik obat atau kondisi penyakit, mengubah homeostasis magnesium. 8
Kekurangan magnesium juga dapat menyebabkan hipokalsemia, karena
keduanya saling terkait. Penurunan magnesium menyebabkan penurunan produksi
cyclic adenosine monophosphate (cAMP), yang menurunkan pelepasan hormon
paratiroid (PTH). Pada gilirannya, kadar kalsium juga menurun, karena PTH
mengatur kadar kalsium. 8
Magnesium juga mempengaruhi aktivitas listrik miokardium dan tonus
vaskular, itulah sebabnya pasien dengan hipomagnesemia berisiko mengalami
aritmia jantung.8
2.1.2.6 Tatalaksana dan Pencegahan

Perawatan pasien dengan hipomagnesemia didasarkan pada fungsi ginjal
pasien, tingkat keparahan gejala mereka, dan stabilitas hemodinamik. Jika pasien
secara hemodinamik tidak stabil, 1 sampai 2 gram magnesium sulfat dapat
diberikan dalam waktu sekitar 15 menit. Untuk gejala hipomagnesemia berat pada
pasien stabil, 1 sampai 2 gram magnesium sulfat dapat diberikan dalam waktu
satu jam. Pengisian non-emergent pasien dewasa umumnya 4 sampai 8 gram
magnesium sulfat diberikan perlahan selama 12 sampai 24 jam. Pada pasien anak-
anak, dosisnya adalah 25 sampai 50 mg / kg (dengan maksimal 2 gram). 8
Setelah pengisian, kadar elektrolit serum harus diperiksa ulang (baik dalam
pengaturan rawat inap atau rawat jalan) untuk memastikan bahwa pengobatan itu
efektif. Meskipun kadar magnesium serum meningkat dengan cepat dengan
pengobatan, magnesium intraseluler membutuhkan waktu lebih lama untuk
mengisinya. Oleh karena itu, pasien dengan fungsi ginjal normal harus mencoba
untuk melanjutkan pengisian magnesium selama dua hari setelah levelnya normal.
11
Tabel 2. Angka Kecukupan Magnesium.16
2.1.3 Fosfor
2.1.3.1 Fungsi
Fosfor memiliki berbagai fungsi struktural dan metabolisme di seluruh tubuh.
Secara struktural, fosfor berfungsi membentuk struktur tulang dan gigi bersama
dengan kalsium, fosfat backbone DNA dan RNA, serta lapisan ganda fosfolipid
pada membran sel. Secara metabolik, fosfor berfungsi untuk membuat dan
menyimpan energi dalam ikatan fosfat ATP, mengatur keseimbangan asam / basa
dalam darah sebagai penyangga, mengatur transkripsi gen, mengatur aktivitas
enzim, dan mengaktifkan transduksi sinyal dari berbagai jalur regulasi. 1
2.1.3.2 Metabolisme
Fosfor diserap di usus halus ke dalam enterosit melalui dua proses yaitu
transpor aktif oleh transporter NaPi-IIb apikal Na + fosfat dan difusi paraseluler.
Fosfor meninggalkan enterosit untuk memasuki aliran darah melalui difusi yang
difasilitasi. Ginjal berperan dalam homeostasis fosfor melalui reabsorpsi fosfat
anorganik dari filtrat glomerulus di tubulus proksimal. Sekitar 75-85% fosfor
diserap kembali setiap hari dan sisanya dikeluarkan melalui urin. Homeostasis
fosfor juga dapat diatur secara sekunder berupa resorpsi kalsium dari tulang
terjadi karena kadar PTH dan kalsitriol yang tinggi. D i seluruh tubuh, 85% fosfor
didistribusikan ke dalam tulang, 0,4% di gigi, 14% di jaringan lunak, 0,3% di
darah, dan 0,3% di cairan ekstravaskular. 1
12
Hipofosfatemia didefinisikan sebagai kadar fosfat serum kurang dari 2,5 mg /
dL (0,8 mmol / L) pada orang dewasa. Tingkat normal serum fosfat pada neonatus
dan anak-anak jauh lebih tinggi, hingga 7 mg / dL untuk bayi. 10
Fosfat sangat penting untuk proses seluler yang sangat beragam. Ini adalah
salah satu komponen utama kerangka, memberikan kekuatan mineral pada tulang.
Fosfat merupakan komponen integral dari asam nukleat yang menyusun DNA dan
RNA. Ikatan fosfat adenosin trifosfat (ATP) membawa energi yang dibutuhkan
untuk semua fungsi seluler. Ini juga berfungsi sebagai penyangga tulang, serum,
dan urin.10
Kebanyakan pasien dengan hipofosfatemia tidak bergejala, dan ini merupakan
temuan kebetulan. Mereka dengan hipofosfatemia ringan mungkin mengeluhkan
kelemahan umum ringan sampai sedang. Riwayat penyakit yang muncul jarang
menunjukkan kemungkinan hipofosfatemia. Untuk alasan ini, seorang klinisi
harus mencurigai adanya kelainan fosfat setiap kali ada etiologi yang
berhubungan dengan hipofosfatemia. Kondisi yang perlu dipertimbangkan
kemungkinan hipofosfatemia termasuk status gizi buruk, gejala atau riwayat
malabsorpsi usus, riwayat penggunaan antasida, nyeri tulang yang sering atau
berulang, patah tulang, riwayat atau kecurigaan multiple myeloma, suplementasi
nutrisi parenteral, penggunaan obat termasuk glukokortikoid kronis, cisplatin, atau
pamidronate, pengobatan saat ini untuk ketoasidosis diabetikum, dan rawat inap
yang memerlukan pengaturan unit perawatan intensif. 10
Hipofosfatemia ringan tidak akan terlihat secara klinis. Hipofosfatemia berat
mungkin memiliki gejala klinis berupa perubahan status mental, ketidakstabilan
neurologis termasuk kejang dan temuan neurologis fokal seperti mati rasa atau
kelemahan refleksif, manifestasi jantung berupa kemungkinan gagal jantung,
nyeri otot, dan kelemahan otot. 10
2.1.3.4 Etiologi
Hipofosfatemia paling sering disebabkan oleh salah satu dari tiga penyebab
yaitu asupan fosfat yang tidak memadai, peningkatan ekskresi fosfat, dan
perpindahan dari fosfat ekstraseluler ke dalam ruang intraseluler. 10,21
13
1. Asupan fosfat yang tidak memadai
Hipofosfatemia sekunder akibat asupan fosfat yang tidak memadai terjadi
dalam pengaturan sumber fosfat makanan yang buruk dalam waktu lama,
malabsorpsi usus, dan pengikatan usus oleh agen eksogen. Seperti yang telah
dikemukakan di atas, hampir semua jenis makanan mengandung surplus fosfat
yang cukup untuk memenuhi kebutuhannya. Selain itu, adaptasi ginjal biasanya
dapat mengkompensasi defisiensi jangka pendek. Malabsorpsi usus mungkin
disebabkan oleh berbagai penyebab. Khususnya, diare kronis telah terbukti
meningkatkan kehilangan fosfat melalui usus. Obat-obatan tertentu diketahui
mengikat fosfat, mengurangi ion bebas yang tersedia untuk diserap melalui usus
kecil ke dalam sirkulasi. Antasida aluminium dan magnesium terkenal terkait
dengan hilangnya fosfat bersih dari tubuh dengan mengikat fosfat dan akhirnya
diekskresikan. Reaksi kimia ini menciptakan garam fosfat yang terikat aluminium
atau magnesium yang tidak dapat diserap oleh tubuh. 10
2. Peningkatan ekskresi fosfat
Peningkatan ekskresi fosfat adalah mekanisme yang lebih umum untuk
perkembangan hipofosfatemia. Penyebab paling umum dari peningkatan ekskresi
fosfat ginjal adalah hiperparatiroidisme karena kemampuan PTH untuk
menghambat transpor fosfat tubulus ginjal proksimal. Namun, hipofosfatemia
terang-terangan tidak universal dan paling sering ringan. 11
Peningkatan ekskresi fosfat juga dapat disebabkan oleh diuresis garam paksa
karena efek penghambatan diuresis garam pada semua proses transportasi tubulus
ginjal proksimal. Sekali lagi, derajat hipofosfatemia umumnya minimal.
Kekurangan vitamin D tidak hanya mengganggu absorpsi usus, tetapi juga
menurunkan absorpsi fosfat oleh ginjal. 11
Beberapa sindrom genetik dan yang didapat dari pemborosan fosfat dan
kelainan tulang terkait telah dijelaskan. Ini termasuk sindrom yang ditandai
dengan pembuangan fosfat tubulus proksimal terisolasi, seperti sindrom rakhitis
bawaan atau didapat yang dijelaskan sebelumnya, dan sindrom Fanconi, di mana
wasting fosfat merupakan salah satu komponen dari disfungsi tubulus proksimal
14
umum. Sindrom Fanconi bawaan termasuk penyakit Wilson dan sistinosis,
sedangkan sindrom Fanconi didapat dapat dilihat dengan beberapa obat,
paraproteinemia, gangguan jaringan ikat, dan logam berat. 11
3. Perpindahan dari fosfat ekstraseluler ke dalam ruang intrase luler.
Pergeseran simpanan fosfat intraseluler dapat terjadi dalam berbagai skenario
klinis. Sindrom refeeding terjadi ketika pasien yang telah kekurangan nutrisi tiba-
tiba diisi kembali dengan karbohidrat, protein, dan lipid. Insulin dan glukosa
membantu menggerakkan fosfat secara intraseluler. Simpanan tubuh bersih fosfat
yang diperlukan untuk melakukan metabolisme dasar, seperti glikolisis, habis.
Tubuh mulai memproses makanan yang baru ditemukan untuk menghasilkan ATP
sebagai energi. Sel mengambil semua fosfat bebas yang tersedia, yang
menyebabkan hipofosfatemia berat. Hungry bone syndrome terjadi setelah koreksi
hiperparatiroidisme, di mana tulang osteopenik mulai menyerap kembali dan
menyimpan fosfat dan kalsium. Hal ini menyebabkan peningkatan kebutuhan
tulang untuk ion dan hipofosfatemia ini. Alkalosis respiratorik akut menginduksi
hipofosfatemia melalui perubahan pH sel. Peningkatan pH merangsang
fosfofruktokinase, sehingga merangsang glikolisis untuk menghasilkan ATP,
sehingga mengkonsumsi fosfat dari ruang sel. Serum fosfat bergeser ke
intraseluler untuk memenuhi kebutuhan ini. Meskipun biasanya ringan,
hiperventilasi ekstrem dengan perubahan PCO2 berikutnya menjadi kurang dari
20 mmHg dapat menurunkan konsentrasi fosfat hingga di bawah 0,32 mmol / L.
Ini dianggap sebagai penyebab paling umum dari hipofosfatemia yang ditandai
pada pasien rawat inap. 10,11
2.1.3.6 Diagnosis Banding

Manifestasi yang paling umum adalah kelemahan umum. Dengan demikian,
penyimpangan elektrolit lainnya juga harus dicurigai, termasuk hipokalemia dan
hipomagnesemia.
Kemudian pertimbangkan kondisi berikut:
 Toksisitas benzodiazepin
 Delirium
15
 Delirium tremens (DTs)
 Kardiomiopati dilatasi
 Sindrom Guillain-Barre
 Hipotiroidisme
 Hiperparatiroidisme
 Overdosis insulin
 Miopati
 Mieloma multipel
 Gangguan otot primer
 Rhabdomyolysis
 Ensefalopati uremik
2.1.3.7 Pengobatan dan Pencegahan
Meskipun gejala tidak ada secara klinis pada kasus ringan, penting untuk
mengatasi dan mengganti fosfat setiap kali ada kelainan. Regimen yang tepat
untuk penggantian ditentukan tergantung pada gejala klinis. Kasus ringan tanpa
gejala dengan serum fosfat kurang dari 0,64 mmol / L harus menerima terapi
fosfat oral dari 30 sampai 80 mmol fosfat per hari, tergantung pada tingkat
keparahan defisiensi. 10
Penatalaksanaan hipofosfatemia kronis membutuhkan pengetahuan penyebab
gangguan tersebut. Hipofosfatemia yang terkait dengan hiperparatiroidisme
sekunder akibat defisiensi vitamin D biasanya merespons pengobatan dengan
vitamin D dan kalsium saja. 21 Hipofosfatemia yang tidak terlalu parah, di kisaran
0,5–0,8 mmol / L (1,5–2,5 mg / dL), biasanya dapat diobati dengan fosfat oral
dalam dosis terbagi 750–2000 mg / hari sebagai unsur fosfor; dosis yang lebih
tinggi dapat menyebabkan kembung dan diare. 21 Kasus yang parah dan bergejala
sesuai untuk fosfat intravena jika fosfat serum kurang dari 0,32 mmol / L dan
harus diganti dengan penggantian oral ketika fosfat serum melebihi 0,48 mmol /
L. Tidak ada alasan kontraindikasi untuk penggantian oral. 10
16
Tabel 3. Angka Kecukupan Fosfor menurut Institute of Medicine (IOM,1997),
USA
2.1.4 Natrium
2.1.4.1 Fungsi
Sebagai kation ekstraseluler, natrium berfungsi mengatur volume darah,
tekanan darah, kesetimbangan osmotik, dan pH. Ion natrium dan kalium berfungsi
bersama untuk menciptakan potensial aksi yang dipertahankan oleh pompa ion
yang memungkinkan transmisi saraf, kontraksi otot, dan fungsi jantung. Natrium
juga memainkan peran penting dalam pengangkutan nutrisi melintasi membran
plasma.1,14
2.1.4.2 Absorbsi dan Metabolisme

Natrium diserap di usus halus melewati membran batas sikat enterosit melalui
sodium-glucose cotransporter 1 (SGLT1). SGLT 1 adalah transporter aktif yang
menyerap 2 ion natrium dan 1 glukosa melintasi membran batas sikat enterosit.
Natrium kemudian diangkut keluar dari enterosit ke aliran darah melintasi
membran basolateral melalui pompa natrium-kalium, atau ATPase. Pompa
natrium-kalium menggunakan ATP untuk mengangkut 3 ion natrium keluar dari
enterosit dan 2 ion kalium ke dalam enterosit. Keseimbangan natrium dan air
terkait erat dan diatur oleh ginjal. Setengah dari natrium dalam tubuh ditemukan
dalam cairan ekstraseluler, sedangkan sekitar 10% ditemukan dalam cairan
17
intraseluler. 40% natrium sisanya ditemukan di rangka tubuh. Kehilangan natrium
kecil dapat terjadi melalui urin, feses, dan ker ingat.1,14

Hiponatremia didefinisikan sebagai konsentrasi natrium serum kurang dari
135 mEq / L tetapi dapat bervariasi untuk sebagian kecil di laboratorium yang
berbeda. Konsentrasi natrium serum normal adalah 135-145 mEq / L.
Hiponatremia adalah kelainan elektrolit umum yang disebabkan oleh kelebihan
total air tubuh jika dibandingkan dengan kandungan natrium total tubuh. Edelman
menemukan bahwa konsentrasi natrium serum tidak bergantung pada total
natrium tubuh tetapi rasio zat terlarut total tubuh (misalnya, natrium total tubuh
dan total kalium tubuh) terhadap total air tubuh. 12
Gejala berkisar dari mual dan malaise, dengan sedikit penurunan natrium
serum, hingga lesu, penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala, dan (jika parah)
kejang dan koma. Gejala neurologis yang jelas paling sering disebabkan oleh
kadar natrium serum yang sangat rendah (biasanya <115 mEq / L), yang
mengakibatkan pergeseran cairan osmotik intraserebral dan edema otak. 13
2.1.4.4 Etiologi
Etiologi hiponatremia dapat diklasifikasikan berdasarkan status volume cairan
ekstraseluler. Seperti disebutkan sebelumnya, natrium adalah zat terlarut utama
cairan ekstraseluler (ECF). Berdasarkan volume ECF, pasien dapat mengalami
hipovolemik, euvolemik, atau hipervolemik. 12
Stimulus fisiologis yang menyebabkan pelepasan vasopresin dikombinasikan
dengan asupan cairan dapat menyebabkan hiponatremia. Hipotiroidisme dan
insufisiensi adrenal dapat menyebabkan peningkatan pelepasan vasopresin.
Stimulus fisiologis untuk pelepasan vasopresin termasuk hilangnya volume
intravaskular (hiponatremia hipovolemik) dan hilangnya volume efektif
12
intravaskular (hiponatremia hipervolemik).
Hiponatremia selanjutnya dapat disubklasifikasi berdasarkan osmolalitas
efektif, seperti hiponatremia hipotonik, hiponatremia isotonik & hiponatremia
hipertonik.12
18
Stimulasi haus, sekresi hormon antidiuretik (ADH), dan penanganan natrium
yang disaring oleh ginjal mempertahankan natrium dan osmolalitas serum.
Osmolalitas plasma normal adalah sekitar 275 mOsm / kg hingga 290 mOsm / kg.
Untuk mempertahankan osmolalitas normal, asupan air harus sama dengan
ekskresi air. Ketidakseimbangan asupan air dan ekskresi menyebabkan
hiponatremia atau hipernatremia. Asupan air diatur oleh mekanisme rasa haus
dimana osmoreseptor di hipotalamus memicu rasa haus ketika osmolalitas tubuh
mencapai 295 mOsm / kg. Ekskresi air diatur secara ketat oleh antidiuretik
hormone (ADH), disintesis di hipotalamus dan disimpan di kelenjar pituitari
posterior. Perubahan tonisitas menyebabkan peningkatan atau penekanan sekresi
ADH. Peningkatan sekresi ADH menyebabkan reabsorpsi air di ginjal, dan
penekanan menyebabkan efek sebaliknya. Baroreseptor di sinus karotis juga dapat
merangsang sekresi ADH, tetapi kurang sensitif dibandingkan osmoreseptor.
Baroreseptor memicu sekresi ADH karena penurunan volume sirkulasi yang
efektif, mual, nyeri, stres, dan obat-obatan.12
1. Hiponatremia hipertonik (osmolalitas serum lebih dari 290 mOsm / kg)
 Hiperglikemia
 Mannitol
2. Hiponatremia isotonik (Osmolalitas serum antara 275 mOsm / kg dan
290 mOsm / kg)
Pseudo-hiponatremia adalah artefak laboratorium. Biasanya disebabkan
oleh hipertrigliseridemia, kolestasis (lipoprotein X), dan hiperproteinemia
(gammopati monoklonal, imunoglobulin intravena [IVIG]). Dua pert iga dar i
laboratorium klinis yang digunakan masih menggunakan teknologi
elektroda selektif ion tidak langsung, dan oleh karena itu masalah ini masih
ada.
Larutan irigan nonkonduktif: larutan ini mengandung manitol, glisin,
atau sorbitol, dan digunakan dalam prosedur urologis dan ginekologi sepert i
reseksi transurethral prostat (TURP).
19
3. Hiponatremia hipotonik (Osmolalitas serum kurang dari 275 mOsm /
kg)
Hiponatremia hipotonik menunjukkan kelebihan air bebas. Kelebihan
air bebas ini dapat disebabkan oleh dua mekanisme, yaitu :
 Peningkatan asupan air bebas: Pasien meminum air bebas dalam
jumlah besar (lebih dari 18 L / hari atau lebih dari 750 mL / jam)
yang melebihi kapasitas ginjal untuk mengeluarkan air bebas.
Contohnya adalah polidipsia psikogenik, pelari maraton, kompetisi
minum air, dan ekstasi.
 Penurunan ekskresi air bebas: Pasien meminum air bebas dalam
volume normal, tetapi ginjal tidak dapat mengeluarkan air karena
alasan tertentu.
Ada tiga mekanisme yang menyebabkan ketidakmampuan ginjal untuk
mengeluarkan air, yaitu :
1. Aktivitas ADH tinggi. Tiga mekanisme berbeda dapat menyebabkan
ADH tinggi:
Penurunan volume darah arteri efektif (EABV)
Hormon antidiuretik (ADH) dilepaskan ketika ada penurunan 15%
atau lebih EABV. Ini terjadi dengan hipovolemia (misalnya, muntah,
diare), penurunan curah jantung (misalnya gagal jantung), atau
vasodilatasi (misalnya, sirosis).
─ SIADH
ADH disekresikan secara otonom. Empat penyebab umum dari hal
ini adalah gangguan otak, gangguan paru-paru, obat-obatan (misalnya,
SSRI), dan miscellanea (misalnya, mual dan nyeri).
─ Kekurangan kortisol: Kortisol memberikan efek penghambatan pada
pelepasan ADH. Saat kortisol menurun, ADH dilepaskan dalam jumlah
besar. Insufisiensi adrenal adalah penyebab dari mekanisme ini.
2. Laju filtrasi glomerulus (GFR) yang rendah: laju filtrasi glomerulus
yang rendah akan mengganggu kemampuan ginjal untuk membuang
20
air. Contoh tipikal adalah cedera ginjal akut (AKI), penyakit ginjal
kronis (CKD), dan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD).
3. Asupan zat terlarut rendah
Pasien yang menjalani diet teratur mengonsumsi 600 mOsm
hingga 900 mOsm zat terlarut per hari. Zat terlarut didefinisikan
sebagai zat yang disaring secara bebas oleh glomeruli tetapi memiliki
kesulitan relatif atau absolut untuk diserap kembali oleh tubulus dalam
hubungannya dengan air. Zat terlarut utama adalah urea (yang berasal
dari metabolisme protein) dan elektrolit (misalnya garam). Karbohidrat
tidak berkontribusi pada beban zat terlarut. Dalam kondisi mapan,
asupan zat terlarut sama dengan beban zat terlarut urin. Oleh karena
itu, diharapkan pasien ini juga mengeluarkan 600 mOsm hingga 900
mOsm zat terlarut dalam urin. Volume urin, dan ekskresi air,
bergantung pada muatan zat terlarut urin. Semakin banyak zat terlarut
yang perlu dikeluarkan, semakin besar volume urin yang dibutuhkan
untuk diproduksi. Semakin sedikit zat terlarut yang perlu dikeluarkan,
semakin kecil volume urin yang dibutuhkan untuk diproduksi. Pasien
yang makan sedikit zat terlarut per hari (misalnya, 200 mOsm / hari),
pada kondisi stabil, juga akan mengeluarkan zat terlarut dalam jumlah
rendah dalam urin, dan oleh karena itu mereka akan melakukannya
dalam volume urin yang lebih kecil. Volume urin yang menurun ini
akan membatasi kapasitas ginjal untuk mengeluarkan air. Contoh
khasnya adalah bir potomania dan diet teh dan roti panggang.
4. SIADH (Sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat)

Ini adalah kondisi di mana sekresi ADH yang tidak tepat meskipun
volume plasma normal atau meningkat menyebabkan gangguan ekskresi air
oleh ginjal yang menyebabkan hiponatremia. SIADH adalah diagnosis
eksklusi, karena tidak ada tes tunggal untuk memastikan diagnosis tersebut.
Pasien hiponatremia dan euvolemik.
Penyebab SIADH meliputi
21
 Gangguan sistem saraf pusat (SSP),
 Produksi ADH ektopik (paling umum karsinoma sel kecil paru-
paru),
 Obat-obatan (karbamazepin, oxcarbazepine, chlorpropamide, dan
beberapa obat lain),
 HIV,
 Penyakit paru (pneumonia, tuberkulosis),
 Pasien pasca operasi (obat nyeri)
Penanganan berupa pembatasan cairan dan penggunaan penghambat reseptor
vasopresin 2.12

Hiponatremia berhubungan dengan hipoosmolalitas. Kondisi yang
menyebabkan hiponatremia hiperosmolar dan hiponatremia isoosmolar (pseudo-
hiponatremia) harus dibedakan terlebih dahulu. 12
 Hiperglikemia
 Overdosis Mannitol
 Hiperlipidemia
 Hiperproteinemia
Diagnosis banding untuk hiponatremia hipoosmolar meliputi:
 Gastroenteritis
 Penggunaan diuretik
 Gagal jantung kongestif
 Gagal hati
 Polidipsia psikogenik
 Penyebab ginjal
 SIADH
 Krisis adrenal
 Hipotiroidisme
22
Pengobatan hiponatremia tergantung pada derajat hiponatremia, durasi
hiponatremia, keparahan gejala, dan status volume.
Hiponatremia bergejala akut:
 Hiponatremia bergejala berat: Berikan natrium klorida 3% 100 mL bolus
intravena (IV) (ulangi hingga dua kali jika gejala menetap).
 Hiponatremia dengan gejala ringan sampai sedang: Sodium klorida 3%
infus lambat (gunakan rumus defisit natrium untuk menghitung kecepatan
infus tetapi hitung ulang kecepatan dengan pemantauan natrium yang
sering).
Hiponatremia asimtomatik kronis

 Hiponatremia hipovolemik: pemberian cairan isotonik dan penahanan
diuretik.
 Hiponatremia hipervolemik: Rawat kondisi yang mendasari, batasi garam
dan cairan, dan berikan diuretik loop.
 Hiponatremia euvolemik: Pembatasan cairan hingga kurang dari 1 liter per
hari.
Obat-obatan berupa antagonis reseptor vasopresin 2 selektif digunakan baru-

baru ini. Mereka meningkatkan ekskresi air di ginjal tanpa mempengaruhi
natrium, sehingga meningkatkan kadar natrium serum. Obat-obatan ini digunakan
pada pasien dengan kondisi euvolemik dan hipervolemik (kecuali gagal hati) jika
tindakan di atas tidak membantu.
Koreksi natrium tidak lebih dari 10 mEq / L hingga 12 mEq / L dalam periode
24 jam. Faktor risiko sindrom demielinasi osmotik (ODS) seperti hipokalemia,
penyakit hati, malnutrisi, alkoholisme.
Batas koreksi:
 Risiko tinggi ODS: kurang dari 8 mEq / L dalam periode 24 jam
 Risiko rata-rata untuk ODS: kurang dari 10 mEq / L dalam periode 24
jam.11
23
Pada tahun 2010, Pedoman Gizi untuk orang Amerika, berdasarkan analisis
Institute of Medicine (IOM), menetapkan kebutuhan natrium yaitu 1500 mg (atau
3,75 g garam) untuk semua individu berusia 9–50 tahun dan tingkat yang lebih
rendah untuk anak-anak dan orang tua. sehubungan dengan asupan kalori yang
lebih rendah. Jumlah ini dianggap cocok untuk kedua jenis kelamin. Untuk remaja
dan orang dewasa dari segala usia ( ≥ 14 tahun), IOM menetapkan batas atas
konsumsi/ upper intake level (UL) pada 2300 mg / hari karena UL adalah tingkat
asupan nutrisi harian tertinggi yang kemungkinan tidak menimbulkan risiko efek
kesehatan yang merugikan bagi hampir semua orang pada umumnya. 17
2.1.5 Kalium
2.1.5.1 Fungsi
Kalium sangat penting untuk fungsi sel normal. Ion natrium dan kalium
berfungsi bersama untuk menciptakan potensial aksi yang dipertahankan oleh Na
+ -K + ATPase yang memungkinkan transmisi saraf, kontraksi otot, dan fungsi
jantung. Kalium juga bekerja bersama natrium untuk mempertahankan tekanan
osmotik intraseluler dan ekstraseluler. 1
2.1.5.2 Absorpsi dan Ekskresi

Sebagian besar konsumsi kalium diserap di usus kecil melalui transpor pasif.
Homeostasis kalium dipertahankan oleh ginjal. Sekitar 90% dari kalium yang
dikonsumsi dikeluarkan melalui urin dengan sedikit sisanya dikeluarkan melalui
feses dan keringat. Sebagian besar kandungan kalium dalam tubuh ditemukan di
ruang intraseluler otot rangka. 1
2.1.5.3 Gejala dan Tanda Defisiens i

Keseimbangan kalium diuji melalui kalium serum. Tubuh mempertahankan
kadar kalium serum normal dalam kisaran 3,5 sampai 5,5 mmol / L. Defisiensi
kalium, atau hipokalemia, terjadi pada konsentrasi kurang dari 3,5 mmol / L.
Toksisitas kalium, atau hiperkalemia, terjadi pada konsentrasi kalium serum lebih
besar dari 5,5 mmol / L. 1
24
Penyebab hipokalemia terbukti dari riwayat pasien. Oleh karena itu,
pertanyaan harus difokuskan pada adanya kehilangan GI (muntah, diare) dan
komorbiditas jantung yang mendasari, serta, tinjauan menyeluruh terhadap obat-
obatan (insulin, agonis beta, penggunaan diuretik). Manifestasi klinis terutama
melibatkan sistem muskuloskeletal dan kardiovaskular. Oleh karena itu,
pemeriksaan fisik harus fokus pada identifikasi manifestasi neuro logis dan
disritmia jantung. 19
Gejala klinis hipokalemia tidak menjadi nyata sampai kadar kalium serum
kurang dari 3 mmol / L kecuali jika terjadi penurunan yang drastis atau pasien
mengalami proses yang berpotensi oleh hipokalemia. Tingkat keparahan gejala
juga cenderung sebanding dengan derajat dan durasi hipokalemia. Gejala sembuh
dengan koreksi hipokalemia. 19
Kelemahan otot yang signifikan terjadi pada kadar kalium serum di bawah 2,5
mmol / L tetapi dapat terjadi pada kadar yang lebih tinggi jika onsetnya akut.
Serupa dengan kelemahan yang terkait dengan hiperkalemia, polanya menaik
yang mempengaruhi ekstremitas bawah, berlanjut hingga melibatkan batang tubuh
dan ekstremitas atas dan berpotensi berlanjut menjadi kelumpuhan. Otot yang
terkena dapat mencakup otot pernapasan yang dapat menyebabkan kegagalan
pernapasan dan kematian. Keterlibatan otot GI dapat menyebabkan ileus dengan
gejala terkait mual, muntah, dan perut kembung. Hipokalemia parah juga dapat
menyebabkan kram otot, rhabdomyolysis, dan mioglobinuria yang dihasilkan.
Kelumpuhan periodik adalah kelainan neuromuskuler langka, yang diturunkan
atau didapat, yang disebabkan oleh pergeseran kalium transseluler akut ke dalam
sel. Ini ditandai dengan episode kelemahan atau kelumpuhan otot yang berpotens i
fatal yang dapat memengaruhi otot pernapasan. 19
Hipokalemia dapat menyebabkan berbagai disritmia jantung. Meskipun
disritmia jantung atau perubahan EKG lebih mungkin dikaitkan dengan
hipokalemia sedang hingga berat, ada tingkat variabilitas individu yang tinggi dan
dapat terjadi bahkan dengan penurunan kadar serum yang ringan. Variabilitas ini
bergantung pada faktor-faktor yang menyertai seperti deplesi magnesium, terapi
digitalis, dan lain-lain. Selain itu, perubahan EKG yang khas tidak terlihat pada
25
semua pasien. Perubahan EKG yang terjadi adalah perataan gelombang-T pada
awalnya, diikuti oleh depresi ST dan munculnya gelombang U yang sulit
dibedakan dari gelombang T. Gelombang U sering terlihat pada sadapan
prekordial lateral dari V4 ke V6. Perpanjangan interval PR dan QT juga bisa
terjadi. Risiko aritmia paling tinggi pada pasien yang lebih tua, mereka yang
menderita penyakit jantung dan mereka yang menerima obat digoksin atau
antiaritmia. Pemberian anestesi dalam keadaan hipokalemia juga merupakan
risiko disritmia dan gangguan kontraktilitas jantung tetapi lebih banyak dengan
hipokalemia akut daripada kronis. 19
Hipomagnesemia sering terjadi dengan dan dapat memperburuk hipokalemia
terutama dengan adanya diare kronis, alkoholisme, kelainan genetik, penggunaan
diuretik dan kemoterapi. Keduanya meningkatkan perkembangan disritmia
jantung. Kombinasi hipokalemia dan hipomagnesemia dikaitkan dengan
peningkatan risiko torsades de pointes, terutama pada individu yang menerima
pengobatan perpanjangan QT. Selain itu, hipomagnesemia dapat meningkatkan
kehilangan kalium urin sehingga menurunkan kadar kalium serum, serta
mencegah reabsorpsi kalium urin sehingga menghambat pengisian kalium. 19
Terakhir, hipokalemia yang berkepanjangan dapat menyebabkan perubahan
struktural dan fungsional pada ginjal yang meliputi gangguan kemampuan
berkonsentrasi, peningkatan produksi amonia, perubahan reabsorpsi natrium, dan
peningkatan penyerapan bikarbonat. Hipokalemia juga dapat menyebabkan
intoleransi glukosa dengan mengurangi sekresi insulin.19
2.1.5.4 Etiologi
Berbagai etiologi dapat menyebabkan hipokalemia. Etiologi ini dapat
ditempatkan ke dalam kategori berikut:
 Asupan kalium menurun
 Pergeseran transeluler (peningkatan intracellular uptake)
 Meningkatnya kehilangan kalium (kehilangan kulit, gangguan
gastrointestinal dan ginjal)
26
Hipokalemia dapat disebabkan oleh penurunan asupan kalium, atau
kehilangan kalium yang berlebihan dalam urin atau melalui saluran GI. Ekskresi
kalium yang berlebihan dalam urin (kaliuresis) dapat terjadi akibat penggunaan
obat diuretik, penyakit endokrin seperti hiperaldosteronisme primer, gangguan
ginjal dan sindrom genetik yang mempengaruhi fungsi ginjal. Kehilangan kalium
gastrointestinal biasanya disebabkan oleh diare atau muntah yang berkepanjangan,
penyalahgunaan pencahar kronis, obstruksi atau infeksi usus. Pergeseran kalium
intraseluler juga dapat menyebabkan hipokalemia berat. Pemberian insulin,
stimulasi sistem saraf simpatis, tirotoksikosis, dan kelumpuhan periodik yang
sudah dikenal adalah beberapa penyebab fenomena ini. Hiperplasia adrenal
kongenital akibat defek enzimatik, merupakan sindrom genetik yang sangat terkait
dengan hipertensi dan hipokalemia, akibat efek mineralokortikoid yang
berlebihan.18
Obat-obatan, seperti diuretik dan penisilin seringkali dapat menjadi penyebab
hipokalemia. Terakhir, hipomagnesemia sangat penting. Lebih dari 50% dari
hipokalemia yang signifikan secara klinis mengalami defisiensi magnesium
bersamaan dan secara klinis paling sering diamati pada individu yang menerima
terapi diuretik loop atau tiazid. Defisiensi magnesium secara bersamaan telah
lama diketahui dapat memperburuk hipokalemia. Hipokalemia yang berhubungan
dengan defisiensi magnesium sering kali refrakter terhadap pengobatan dengan
K+.18
Kalium sebagian besar bersifat intraseluler di mana ia adalah kation paling
melimpah dan terlibat dalam regulasi sel dan beberapa proses seluler. Fraksi
kalium dalam cairan ekstraseluler kecil. Oleh karena itu, kadar plasma atau serum
bukanlah indikator yang dapat diandalkan untuk menyimpan total kalium tubuh.
Homeostasis kalium dipertahankan melalui kombinasi penyesuaian dalam
pergeseran seluler akut antara kompartemen cairan ekstraseluler dan intraseluler,
ekskresi ginjal dan, pada tingkat yang lebih rendah, kehila ngan saluran cerna. 19
27
Hipokalemia dapat terjadi sebagai akibat dari penurunan asupan kalium,
pergeseran transeluler (peningkatan pengambilan intraseluler) atau peningkatan
kehilangan kalium (kehilangan kulit, gastrointestinal dan ginjal). Asupan kalium
yang berkurang, dalam isolasi, jarang menyebabkan hipokalemia karena
kemampuan ginjal untuk secara efektif meminimalkan ekskresi kalium. Namun,
pengurangan asupan dapat menjadi kontributor hipokalemia dengan adanya
penyebab lain, seperti malnutrisi atau terapi diuretik. Pengambilan kalium dalam
sel dipromosikan oleh alkalemia, insulin, stimulasi beta-adrenergik, aldosteron
dan xantin, seperti kafein. Kebanyakan kasus hipokalemia terjadi akibat gangguan
gastrointestinal (GI) dan ginjal. Kehilangan kalium ginjal berhubungan dengan
peningkatan stimulasi reseptor mineralokortikoid seperti yang terjadi pada
hiperreninisme primer dan aldosteronisme primer. Peningkatan pengiriman
natrium dan/atau ion yang tidak dapat diserap (terapi diuretik, defisiensi
magnesium, sindrom genetik) ke nefron distal juga dapat menyebabkan
pemborosan kalium ginjal. Gangguan GI adalah penyebab umum hipokalemia
dengan diare berat atau kronis menjadi penyebab hipokalemia ekstrarenal yang
paling umum.19

 Sindrom Bartter
 Hipertiroidisme and tirotoksikosis
 Hipokalsemia
 alkalosis Hipokloremik
 Hipomagnesemia
 sindrom Cushing Iatrogenik
 Alkalosis metabolik

Pengobatan hipoka lemia memiliki empat tujuan yaitu pengurangan kehilangan
kalium, penambahan simpanan kalium, evaluasi potensi toksisitas dan penentuan
penyebab, untuk mencegah episode selanjutnya, jika memungkinkan. Tujuan
utama pengobatan haruslah pengelolaan penyakit yang mendasari atau
28
penghapusan faktor penyebab. Urgensi terapeutik tergantung pada beratnya
hipokalemia, adanya kondisi komorbiditas dan laju penurunan kadar kalium
serum. Menjelaskan penyebab hipokalemia dan memahami apakah itu sekunder
akibat pergeseran transeluler atau defisit kalium juga penting. Terlepas dari itu,
penggantian kalium diindikasikan pada kebanyakan kasus hipokalemia, terutama
yang berhubungan dengan kehilangan ginjal atau GI.
Manifestasi klinis tidak terjadi dengan hipokalemia ringan sampai sedang,
dengan demikian, pengisian tidak mendesak. Hipokalemia ringan sampai sedan g
biasanya diobati dengan suplemen kalium oral. Pemberian 60 sampai 80 mmol /
hari dalam dosis terbagi selama beberapa hari sampai beberapa minggu biasanya
sudah cukup. Suplementasi oral dapat mengiritasi mukosa GI yang menyebabkan
perdarahan dan / atau ulserasi tetapi dikaitkan dengan risiko hiperkalemia rebound
yang lebih rendah. Ini harus diambil dengan banyak cairan dan makanan. Kalium
klorida adalah formulasi yang disukai untuk terapi pengganti dalam banyak kasus.
Meningkatkan diet kalium biasanya tidak cukup untuk mengobati hipokalemia
karena sebagian besar kalium yang terkandung dalam makanan digabungkan
dengan fosfat. Sebagian besar kasus hipokalemia melibatkan penipisan klorida
dan paling baik merespons penggantian dengan kalium klorida. Pengisian
intravena (IV) diberikan jika terapi oral tidak dapat ditoleransi.
Terapi penggantian harus diberikan lebih cepat dengan hipokalemia berat atau
bila ada gejala klinis. Kalium klorida 40 mmol diberikan setiap 3 sampai 4 jam
untuk 3 dosis lebih disukai. Koreksi cepat dapat diberikan melalui formulasi oral
dan / atau IV. Pemberian IV lebih disukai dalam pengaturan disritmia jantung,
toksisitas digitalis dan iskemia jantung baru atau sedang berlangsung. Nyeri dan
flebitis biasanya terjadi dengan infus IV perifer ketika kecepatan infus melebihi
10 mmol per jam. Ada juga risiko hiperkalemia yang meningkat jika jumlahnya
melebihi dosis 20 mmol per jam. Secara umum, 20 mmol per jam kalium klorida
akan meningkatkan kadar kalium serum rata-rata 0,25 mmol per jam. Kalium
sebaiknya tidak diberikan dalam larutan yang mengandung dekstrosa karena
dekstrosa akan merangsang sekresi insulin yang kemudian memperburuk
hipokalemia. Kadar kalium serum harus diperiksa setiap 2 hingga 4 jam.
29
Pengisian kalium dapat terjadi lebih lambat setelah kadar kalium serum terus-
menerus di atas 3 mmol / L atau gejala klinis telah teratasi. Terlepas dari tingkat
keparahan, pemantauan hati-hati terhadap kadar kalium serum diperlukan karena
perkembangan hiperkalemia sering terjadi pada pasien rawat inap.
Defisit kalium bervariasi secara langsung dengan tingkat keparahan
hipokalemia. Setiap penurunan konsentrasi serum 0,3 mmol / L menyebabkan
penurunan sekitar 100 mmol dalam total simpanan kalium tubuh. Kuantifikasi
yang akurat sulit dilakukan, terutama dalam kasus di mana pergeseran transeluler
adalah penyebab hipokalemia. Oleh karena itu, pemantauan yang cermat
diperlukan untuk mencegah hiperkalemia akibat suplementasi yang berlebihan.
Tujuan penggantian kalium dalam konteks kehilangan ginjal atau GI adalah
untuk segera meningkatkan konsentrasi kalium serum ke tingkat yang aman dan
kemudian mengganti defisit yang tersisa selama beberapa hari hingga beberapa
minggu. Diuretik hemat kalium juga harus dipertimbangkan jika penyebab
hipokalemia melibatkan pemborosan kalium ginjal karena terapi penggantian
kalium saja mungkin tidak cukup.
Adanya gangguan asam basa perlu ditetapkan karena penatalaksanaannya
mungkin berbeda untuk etiologi hipokalemia yang disebabkan oleh redistribusi
kalium dari cairan ekstraseluler ke dalam sel (hipokalemia redistributif). Jika
terjadi kelumpuhan atau disritmia jantung, dalam pengaturan ini, harus
dipertimbangkan pemberian kalium. Hiperkalemia rebound merupakan
komplikasi potensial dari terapi kalium ketika hipokalemia redistributif adalah
penyebab hipokalemia. Ketika proses awal yang menyebabkan redistribusi selesai
atau dikoreksi, transfer kalium dari cairan intraseluler ke ekstraseluler dalam
hubungannya dengan pengisian kalium dapat menyebabkan hiperkalemia.
Pengisian kalium pada pasien dengan kelumpuhan periodik membawa risiko
tinggi hiperkalemia rebound. Terlepas dari etiologi, pemantauan hati-hati terhadap
kadar kalium serum diperlukan karena peningkatan risiko hiperkalemia selama
terapi penggantian. 19
30
Tabel 4. Angka Kecukupan Kalium20
EFSA, European Food Safety Administration; IOM, Institute of Medicine (now National Academies of
Medicine); SCF, Scientific Committee for Food; WHO, World Health Organization; WHO/FAO, Joint World
Health Organization/Food and Agriculture Organization Expert Consultation
2.1.6 Yodium
2.1.7.1 Fungsi
Yodium merupakan komponen penting dari hormon yang diproduksi oleh
kelenjar tiroid. 23 Fungsi utama yodium adalah perannya dalam sintesis hormon
tiroid tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3). Pada permukaan apikal tirosit,
iodida dioksidasi oleh enzim tiroperoksidase (TPO) dan hidrogen peroksida untuk
menempelkannya ke residu tirosil pada tiroglobulin untuk menghasilkan
prekursor hormon tiroid: monoiodotyrosine (MIT) dan diiodotyrosine (DIT). TPO
kemudian mengkatalisis pembentukan jembatan dieter antara kelompok fenil
iodotyrosine untuk membuat hormon tiroid. Keterkaitan dua DIT menghasilkan
T4, sedangkan keterkaitan MIT dan DIT menghasilkan T3. T3 dan T4 hampir
identik secara struktural, tetapi T3 memiliki satu yodium lebih sedikit daripada
T4. Hormon tiroid berfungsi mengatur pertumbuhan sel janin, pertumbuhan pasca
kelahiran, dan laju metabolisme basal. 1
2.1.7.2 Metabolisme
Yodium dapat dicerna dalam berbagai bentuk kimiawi. Iodida dengan cepat
dan hampir seluruhnya diserap di perut dan usus halus. Yodium, yang digunakan
dalam garam beryodium, direduksi di usus dan kemudian diserap sebagai iodida.
Dalam sirkulasi, yodium diambil terutama oleh kelenjar tiroid dan ginjal.
Penyerapan yodium oleh tiroid bergantung pada asupan yodium, sedangkan
31
penyerapan oleh ginjal tetap cukup konstan. Yodium diekskresikan dalam urin.
Sebagian besar yodium tubuh disimpan di tiroid untuk digunakan dalam sintesis
hormon tiroid.1

Pada kekurangan iodium, konsentrasi hormon tiroid menurun dan Tiroid
Stimulating Hormone (TSH) meningkat agar kelenjar tiroid mampu menyerap
lebih banyak yodium. Bila defisiensi berlanjut, sel kelenjar tiroid membesar
dalam usaha meningkatkan pengambilan sodium oleh kelenjar tersebut. Bila
pembesaran ini menampak dinamakan gondok endemik. Kekurangan asupan
iodium dalam jangka panjang akan mengganggu sintesis hormon. 14,28 Gondok
dapat memberikan manifestasi klinis yang luas seperti dalam bentuk kretinisme
(cebol). Gejala kekurangan yodium pada ibu hamil dapat mengganggu
pertumbuhan dan perkembangan janin, dan dalam keadaan berat bayi lahir dalam
keadaan cacat mental yang permanen serta hambatan pertumbuhan yang dikenal
sebagai kretinisme dan apabila terjadi pada anak-anak dapat juga menyebabkan
kemampuan belajar yang rendah. 14
 Gondok Endemik
Gondok endemik adalah pembesaran kelenjar tiroid yang diakibatkan oleh
berbagai macam penyebab terjadi di suatu daerah dengan prevalensi tertentu,
biasanya dikaitkan dengan lingkungan yang mengalami kekurangan yodium baik
air minum atau tanah, jenis mineral dalam nutrisi atau zat yang goitrogenik dalam
makanan. Penyebab utama gondok endemik adalah kekurangan yodium (95%).
Pada sebagian besar gondok endemik kadar yodium kurang dari 50 µg/hari.
Gondok endemik diubah menjadi Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (GAKI).
Gangguan yang sering meyertai seperti terjadi gangguan perkembangan mental
dan rendahnya IQ, hipotiroidisme dan kretin endemik. 28
Survei epidemiologis untuk gondok endemik biasanya didasarkan atas
besarnya kelenjar tiroid dengan metoda palpasi. Menurut WHO tahun 2001
kriteria palpasi sebagai berikut :
─ Grade 0 tidak terlihat atau teraba gondok
32
─ Grade 1 gondok terapa tetapi tidak terlihat apabila leher dalam posis i
normal (tiroid tak terlihat membesar). Apabila ada nodul tetapi masuk
dalam grade ini, meskipun secara keseluruhan tidak membesar
─ Grade 2 pembengakan di leher yang jelas terlihat dalam posisi normal.
Dalam palpasi tiroid memang membesar (membesar bila ukurannya lebih
dari falangs terminal terahir ibu jari yang di periksa).
Besaran tiroid dianjurkan diperiksa dengan USG. Sebab cara ini mudah, peka,
reliabel, obyektif dibanding dengan palpasi. Nilai normatif volume tiroid berbeda
dari satu populasi ke populasi lain. 28
 Hipotiroid
Kekurangan iodium dapat menyebabkan hipotiroid. Hipotiroid merupakan
suatu keadaan yang ditandai dengan adanya sintesis hormon tiroid yang rendah di
dalam tubuh. Hormon tiroid sangat diperlukan untuk kegiatan metabolisme
sehingga ketika terjadi kekurangan hormon ini akan mennimbulkan tanda dan
gejala sebagai akibat menurunnya kegiatan metabolisme di dalam tubuh.
Manifestasi hipotiroid terlihat pada semua organ tubuh, gejala yang timbul
tergantung pada kelainan yang mendasari serta berat ringannya hipotiroid.
Hipotiroid akibat defisiensi mineral masuk ke kelompok hipotiroid primer yang
didapat (acquired).28
Tabel 5. Tanda dan Gejala Hipotiroid28
Gejala Tanda
 Merasa lelah dan lemah  Lambat bergerak

 Kulit kering  Lambat berbicara
 Tidak tahan terhadap suhu dingin  Kulit kering dan kasar
 Rambut rontok  Ujung ekstremitas dingin
 Sulit berkonsentrasi, cepat lupa dan  Bengkak pada wajah , kaki dan
terkadang disertai gangguan mental tangan (myxedema)
 Depresi  Botak
 Konstipasi  Bradikardia
 Berat badan bertambah dengan nafsu  Edema non pitting
makan berkurang  Hiporefleksi
 Sesak  Relaksasi tendon terlambat
 Suara memberat  Sindrom carpal tunnel
 Menoragi
33
 Parastesi  Efusi rongga tubuh
 Atralgi
 Gangguan pendengaran
Disamping tanda dan gejala tersebut, dapat ditemui adanya pembesaran kelenjar
tiroid yang merata (difus) pada beberapa penyakit.
2.1.7.4 Etiologi
Sebagian besar iodida ditemukan di lautan (≈50 μg / L), dan ion iodida dalam
air laut dioksidasi menjadi unsur iodium, yang menguap ke atmosfer dan
dikembalikan ke tanah melalui hujan, menyelesaikan siklusnya. Namun, siklus
yodium di banyak daerah berjalan lambat dan tidak lengkap, dan tanah serta air
tanah menjadi kekurangan yodium. Tanaman yang ditanam di tanah ini akan
rendah yodium, dan manusia serta hewan yang mengkonsumsi makanan yang
ditanam di tanah ini menjadi kekurangan yodium. Tanah yang kekurangan
yodium paling banyak ditemukan di daerah pedalaman, daerah pegunungan dan
daerah yang sering banjir.24
2.1.7.5 Patogenesis
Bahan pokok pembuat hormon tiroid adalah yodium yang terdapat di alam,
terutama dari makanan laut seperti rumput laut, ganggan laut, ikan laut dan
sebagainya. Yodium sedikit dalam buah-buahan tetapi manusia sedikit sekali
kebutuhan dari yodium. Seandainya yodium tidak tersedia secara cukup maka
produksi hormon tiroid tidak mencukupi kebutuhan tubuh. Sesuai dengan prinsip
sistem umpan balik hipofisis-tiroid, maka hipofisis akan mengatahui kekurangan
hormon tiroid sehingga hipofisis terangsang untuk mengeluarkan TSH dalam
aliran darah. Sebagai akibat kelenjar tiroid akan memacu mengeluarkan hormon
tiroid untuk memenuhi kekurangnnya dan pacuan yang lama akan membuat
kelenjar tiroid membesar terbentuklah gondok. 28
2.1.7.6 Diagnosis
Berat ringannya endemik disamping dengan prevalensi dapat juga dengan
memeriksa ekskresi yodium urin (EYU) atau Urianary Excretion of Yodium
(UEI). Menurut WHO tahun 2001 status nutrisi yodium (berdasarkan UEI anak
34
usia sekolah) memberikan indikasi untuk berbagai kelainan dan diharpkan mampu
memberikan interpretasi berdasakan tabel dibawah :
Tabel 6. Nutrisi Yodium berdasarkan UEI:28

Median UEI Asupan Status Nutrisi Yodium
µg/L Yodium
<20 Tak mencukupi Defisiensi yodium berat
20-49 Tak mencukupi Defisiensi yodium sedang
50-99 Tak mencukupi Defisiensi yodium ringan
100-199 Cukup Optimal
200-299 Lebih dari Ada risiko iodine-induced
cukup hyperthyroidisme (IIH) daam kurun waktu
5-10 tahun sesudah pemberian garam
beryodium pada kelompok yang rawan
>300 Berlebihan Ada risiko keehatan yang tidak
menguntungkan (IIH, Autoimune Thyroid
Disease)
Rekomendasi berikut mengenai penilaian gangguan kekurangan yodium yang

diberikan oleh WHO (bekerja sama dengan United Nations 'Children's Fund
(UNICEF) dan ICCIDD) (WHO 2001):
Salah satu variabel yang sering diukur adalah ukuran tiroid. Namun,
penentuan ukuran tiroid tidak dapat dilakukan pada neonatus dan mungkin
penggunaannya terbatas pada anak sekolah (8 sampai 12 tahun), sebuah kelompok
yang sering diteliti, karena prevalensi gondok tertinggi terjadi selama masa
pubertas dan usia subur. 25
Dua metode paling umum untuk mengukur ukuran tiroid adalah dengan
palpasi atau ultrasonografi. Se mentara banyak penelitian menilai gondok dengan
palpasi, WHO menyarankan bahwa ini bukan teknik yang sangat berguna untuk
menentukan dampak program iodisasi, di mana volume tiroid dapat menurun
seiring waktu, membuatnya lebih sulit untuk dinilai. Teknik dan klasifikasi
35
pengukuran gondok dengan palpasi ditentukan oleh WHO. Ultrasonografi adalah
metode pilihan untuk menilai dampak program iodisasi pada ukuran tiroid.25
Pengukuran kadar TSH, yang diperkirakan akan meningkat pada defisiensi
yodium, bukan merupakan indikator yang dapat diandalkan pada anak sekolah
dan orang dewasa karena perbedaan ke tingkat normal. Namun, kadar TSH
merupakan indikator yang baik untuk defisiensi yodium pada neonatus.
Peningkatan kadar tiroglobulin merupakan indikator yang baik dari hiperplasia
tiroid akibat kekurangan yodium. Tingkat tiroglobulin mencerminkan nutrisi
yodium selama berbulan-bulan dan bertahun-tahun, sedangkan tingkat yodium
urin mengukur efek yang lebih langsung dari peningkatan asupan yodium pada
status yodium. Pengukuran hormon tiroid (T3 dan T4) tidak dianjurkan, karena
tesnya sulit dan mahal serta pengukurannya tidak dapat diandalkan sebagai
indikator defisiensi yodium. 25
Ada tiga indikator utama defisiensi yodium di laboratorium, peningkatan
konsentrasi TSH dalam darah neonatal dan darah tali pusat, peningkatan
konsentrasi tiroglobulin (protein di kelenjar tiroid tempat hormon tiroid
disintesis), dan penurunan konsentrasi yodium dalam urin. 25

Menurut pengalaman para ahli, hanya gondok difusa pada usia muda yang
dapat berubah mengecil, dan hanya pada ukuran tertentu. Pada gondok nodular,
pemberian yodium merupakan kontraindikasi sejak diketahui dapat menyebabkan
hipertiroidisme. Pada kasus seperti ini pemberian hormon tiroksin lebih efekt if
terutama pada kasus gondok yang difusa. Jika nodul tiroid otonom timbul hormon
tiroksin eksogen ditambahkan pada hormon yang dikeluarkan nodul dan hasinya
terjadi kondisi hipertiroidisme. 28
Terapi pembedahan diperlukan untuk ukuran gondok yang besar dengan
timbul gejala akibat penekan tiroid pada organ dibelakangnya atau/dengan nodul
tiroid otonom. Dibandingkan terapi pembedahan, injeksi etanol pada nodul tiroid
cukup mudah dan bisa dikerjakan tanpa peralatan yang rumit. 28
36
Banyak penulis menyetujui untuk memelihara eutiroid dibutuhkan yodium
50µg/hari, pada gondok biasanya dibutuhkan sekitar 150-200 µg/hari asupan
yodium. Pada wanita hamil dibutuhkan asupan yodium lebih banyak. 21
Pencegahan defisiensi yodium berupa pengkonsumsian garam beryodium, roti
beryodium, air beryodium, tablet yodium dan minyak beryodium (diberikan
secara oral atau melalui suntikan) biasanya digunakan untuk mencegah gangguan
defisiensi yodium. Garam beryodium dianggap sebagai sarana suplementasi
yodium yang paling tepat.
Tabel 7. Rekomendasi asupan yodium (µg / hari) menurut usia atau kelompok
populasi.24
Age or population U.S. Institute of Age or population World Health

groupa Medicine) group Organization
Infants 0–12 110-130 Children 0-5 years 90
months b
Children 1-8 years 90 Children 6-12 120
years
Children 9-13 120
years
Adults n 9-13 yea 150 Adults >12 years 150
Pregnancy 220 Pregnancy 250
Lactation 290 Lactation 250
2.1.7 Zinc
2.1.8.1 Fungsi
Seng adalah kation divalen yang tidak disintesis di dalam tubuh manusia dan
membutuhkan asupan untuk mempertahankan tingkat yang cukup.21 Seng
berfungsi secara struktural sebagai komponen protein dan secara katalitik sebagai
komponen> 300 enzim dalam tubuh. Fungsi seng tersebar di seluruh tubuh dan
penting untuk pertumbuhan, kekebalan, fungs i kognitif, dan kesehatan tulang. 1
2.1.8.2 Absorpsi dan metabolisme
37
Absopsi dan metabolisme seng menyerupai apsorpsi dan metabolisme besi.
Zinc/Seng diserap di usus halus melalui transportasi yang dimediasi oleh
pembawa dengan ZIP4 mengambil seng ke dalam sel usus dan ZNT1
melepaskannya ke aliran darah. 1 Seng terikat albumin dalam sirkulasi.
Pengangkut seng menyebar ke seluruh jaringan di tubuh dan berperan dalam
mempertahankan homeostasis seng. Seng diekskresikan dalam feses.1
Daging, kerang, dan kacang-kacangan merupakan sumber seng yang tersedia
secara hayati, sedangkan seng dalam biji-bijian dan kacang-kacangan kurang
tersedia untuk diserap. 21

Pada penyakit defisiensi seng kronis & ringan dapat menyebabkan
terhambatnya pertumbuhan pa da anak, penurunan sensasi rasa (hypogeusia), dan
gangguan fungsi kekebalan tubuh. Kekurangan seng kronis yang parah telah
digambarkan sebagai penyebab hipogonadisme dan dwarfisme di beberapa negara
Timur Tengah. Pada anak-anak ini, rambut yang terhipopigmentasi juga
merupakan bagian dari sindroma. Acrodermatitis enteropathica adalah kelainan
resesif autosom langka yang ditandai dengan kelainan penyerapan seng.
Manifestasi klinis termasuk diare, alopesia, pengecilan otot, depresi, iritabilitas,
dan ruam yang melibatkan ekstremitas, wajah, dan perineum. Ruam ini ditandai
dengan pengerasan kulit vesikuler dan pustular dengan scaling dan eritema.
Kadang-kadang pasien dengan penyakit Wilson mengalami defisiensi seng
sebagai akibat dari terapi penicillamine. 21,22
Kekurangan seng umum terjadi di banyak negara berkembang dan biasanya
terjadi bersamaan dengan kekurangan zat gizi mikro lainnya (terutama
kekurangan zat besi). Seng (20 mg / hari sampai pemulihan) mungkin merupakan
strategi terapi tambahan yang efektif untuk penyakit diare dan pneumonia pada
anak-anak usia ≥6 bulan. 21
2.1.8.4 Etiologi
Kekurangan dapat terjadi dari penurunan asupan, ketidakmampuan untuk
menyerap mikronutrien, peningkatan kebutuhan metabolik, atau kehilangan yang
38
berlebihan.21 Kekurangan seng ringan telah dijelaskan pada banyak penyakit,
termasuk diabetes melitus, HIV / AIDS, sirosis, alkoholisme, penyakit radang
usus, sindrom malabsorpsi, dan penyakit sel sabit. 21
Acrodermatitis enteropathica menggambarkan defisiensi absorpsi yang
diturunkan. Ini adalah penyakit langka dengan insiden diperkirakan 1 per 500.000.
Ini terjadi sebagai mutasi resesif autosomal dari gen SLC39A4 pada kromosom
8q24.3 yang mengkode transporter Zip4.
Peningkatan kebutuhan terjadi di berbagai tempat, salah satunya selama
kehamilan dan menyusui. Kebutuhan seng meningkat hingga 2 kali lipat, dan
hingga 2 mg per hari kehilangan seng terjadi hingga 2 bulan pascapartum. Selain
itu, bayi prematur membutuhkan kadar seng yang lebih tinggi karena
penyimpanan yang tidak memadai, penurunan penyerapan usus, dan laju
metabolisme yang lebih tinggi.
Kehilangan yang berlebihan terjadi karena luka bakar, hemodialisis,
hemolisis, diare, atau kehilangan urin karena penggunaan alkohol atau diuretik.
Ini menyebabkan defisiensi selama beberapa bulan. Tubuh mencoba untuk
mengkompensasi penyerapan GI yang meningkat dengan memanfaatkan
simpanan kecil di otot rangka, tulang, rambut, hati, otak, dan kulit. 21 Penyerapan
seng dari makanan dihambat oleh fitat makanan, serat, oksalat, besi, dan tembaga
serta oleh obat-obatan tertentu, termasuk penicillamine, sodium valproate, dan
etambutol.20
Seng adalah elemen penting dan memainkan banyak peran yang sangat
diperlukan dalam tubuh manusia. Seng terlibat dalam sintesis molekuler termasuk
pembentukan DNA, RNA, dan protein. Seng berperan menstabilkan ribosom,
membran sel, dan memiliki efek perlindungan dengan mengurangi peroksidasi
lipid dan radikal bebas berikutnya. Di luar fungsi fungsi molekuler, diperlukan
untuk spermatogenesis, embriogenesis, dan pertumbuhan janin. 22
Seng memiliki peran penting dalam kulit dan ditemukan dalam konsentrasi
yang lebih tinggi di epidermis dibandingkan dermis dengan mayoritas ditemukan
di stratum spinosum. Pengaturan ketat seng intraseluler dipertahankan oleh
39
transporter yang dikodekan oleh gen pembawa terkait zat terlarut termasuk
transporter Seng (ZnT; SLC30A). Regulator lainnya termasuk protein serupa Zrt-
Irt ZIP; SLC39A). Dalam keratinosit, seng menekan aktivasi tumor necrosis
factor-alpha dan mengurangi produksi oksida nitrat sintase dan oksida nitrat yang
dapat diinduksi. Selanjutnya, chelation dari zinc intraseluler menghasilkan
aktivasi caspase-3 dan fragmentasi DNA dengan apoptosis yang dihasilkan dari
keratinosit. Efek bersihnya adalah seng dibutuhkan untuk proliferasi keratinosit
normal dan penekanan inflamasi. Zip2 dan Zip4 hadir dalam keratinosit yang
memfasilitasi proliferasi dan diferensiasi yang tepat dan sangat penting dalam
kesehatan kulit. Zip10 diekspresikan di selubung akar luar rambut dan terlibat
dalam pertumbuhan dan pemeliharaan rambut. 22
Perannya dalam fungsi kekebalan juga dijelaskan dengan baik. Secara
keseluruhan, itu membuat kulit tetap hidup sebagai penghalang awal patogen. Ini
memediasi kekebalan bawaan dengan fungsi sel pembunuh alami dan neutrofil
sambil memengaruhi sistem kekebalan yang didapat melalui aktivasi dan regulasi
limfosit-T, produksi sitokin Th1, fungsi limfosit B, dan produksi antibodi dengan
pembentukan imunoglobulin G selanjutnya. Makrofag memanfaatkan seng untuk
fagositosis, pembunuhan intraseluler, dan produksi sitokin. Seng mempotensiasi
kematian sel terprogram melalui apoptosis. 22
2.1.8.6 Diagnosis
Diagnosis dapat dimulai dengan menetapkan kecurigaan defisiensi yang
diturunkan atau didapat berdasarkan gambaran klinis. Diagnosis defisiensi seng
biasanya didasarkan pada kadar seng serum <12 μmol / L (<70 μg / dL). Kadar
seng normal adalah antara 70 hingga 250 ug / dl pada orang dewasa, dan
defisiensi ringan dapat bermanifestasi secara klinis ketika nilainya menurun
menjadi 40 hingga 60 ug / dl. Kadar seng urin sangat bervariasi dan bukan
merupakan penanda yang dapat diandalkan untuk keadaan akut. Tingkat seng
rambut juga merupakan penanda yang tidak dapat diandalkan dalam perubahan
akut.22
40
Perawatan dimulai dengan penggantian oral. Dua sampai 3 mg / kg per hari
seringkali menyembuhkan semua manifestasi klinis dalam 1 sampai 2 minggu.
Bahkan pada pasien dengan acrodermatitis enteropathica, penyakit malabsorpsi,
penggantian oral dengan 1 sampai 2 mg / kg per har i masih menjadi standar terapi
dengan suplementasi seumur hidup. 22 Kekurangan seng dapat diobati dengan 60
mg unsur seng yang diminum dua kali sehari. 21
Untuk bayi prematur dengan defisiensi zinc, menyusui normal biasanya cukup
untuk koreksi, dan defisit tersebut biasanya hilang dalam beberapa minggu tanpa
gejala klinis. Namun, ASI ibu bisa jadi kekurangan seng jika simpanan ibu habis.
Asupan makanan harian yang direkomendasikan untuk wanita dewasa menyusui
meningkat dari 11 mg per hari menjadi 12 mg per hari. Juga, sekresi ibu yang
rendah dari mutasi SLC30A2 dapat terjadi. Jika sekresi payudara rendah, bayi
membutuhkan penggantian tambahan. 22
2.1.8 Copper
2.1.9.1 Fungsi
Tembaga merupakan bagian integral dari banyak sistem enzim, termasuk
oksidase amina, ferroksidase (seruloplasmin), sitokrom c oksidase, superoksida
dismutase, dan dopamin hidroksilase. Tembaga juga merupakan komponen
ferroprotein, protein transpor yang terlibat dalam transfer basolateral besi selama
absorpsi dari enterosit. Dengan demikian, tembaga berperan dalam metabolisme
besi, sintesis melanin, produksi energi, sintesis neurotransmitter, dan fungsi SSP
(sintesis dan ikatan silang elastin dan kolagen) dan pembersihan radikal
superoksida. Sumber makanan dari tembaga termasuk kerang, hati, kacang-
kacangan, dan jeroan.1,22
2.1.9.2 Absorpsi dan Metabolisme

Absorpsi tembaga terutama terjadi di usus halus. Tembaga diambil oleh
enterosit dengan copper transporter 1 (CTR1), yang merupakan importir tembaga
yang terletak di membran apikal sel usus dan sebagian besar jaringan. Tembaga
diekspor dari enterosit ke dalam darah oleh eksportir ATP7A. Dalam sirkulasi
41
portal, sebagian besar tembaga terikat pada protein transporter seruloplasmin.
Tembaga diambil oleh hati ketika seruloplasmin yang terikat tembaga berikatan
dengan reseptor seruloplasmin. Dalam hepatosit, metalokaperon protein berfungsi
untuk menetapkan dan mengangkut tembaga ke jalur tertentu ke seluruh tubuh.
Tembaga diekspor dari hepatosit melalui eksportir ATP7B. Tembaga berlebih
disekresikan di empedu yang akan dikeluarkan melalui feses.1,14
Gambar 2. Metabolisme copper/tembaga 23

Diagnosis defisiensi tembaga biasanya didasarkan pada kadar serum tembaga
yang rendah (<65 μg / dL) dan kadar seruloplasmin yang rendah (<20 mg / dL).
Kadar tembaga serum dapat meningkat pada kondisi kehamilan atau stres karena
ceruloplasmin adalah reaktan fase akut dan 90% dari tembaga yang bersirkulasi
terikat pada ceruloplasmin. 21
Defisiensi tembaga merupakan penyakit yang menyebabkan kelainan sel darah
seperti anemia dan leukopenia , serta gejala neurologis seperti neuropati, mielopati
dan kehilangan penglihatan. Defisiensi tembaga primer relatif jarang karena
tembaga secara universal termasuk dalam makanan. 23
Gejala klinik dari kekurangan tembaga dapat berupa bayi gangguan tumbuh
kembang bayi, anemia dengan perubahan pada metabolisme besi dan perubahan
42
pada jaringan tulang, gangguan fungsi kekebalan, perubahan pada kerangka tubuh
yang dapat menyebabkan fraktur dan osteoporosis, hernia dan pelebaran
pembuluh darah karena kegagalan pengikatan silang kolagen dan elastin, serta
depigmentasi rambut dan kulit. 14
2.1.9.4 Etiologi
 Malabsorpsi tembaga
 Operasi gaster, termasuk bypass gaster atau gastrektomi
 Enteropati seperti penyakit inflamasi usus, fibrosis kistik, dan celiac
disease
 Penggunaan suplemen seng secara berlebihan, overdosis parenteral
 Nutrisi parenteral total kronis
 Diet rendah tembaga
P-type ATPase (ATP7A) adalah protein pengangkut tembaga usus yang

kekurangan pada penyakit Menkes. Yang terakhir adalah kelainan genetik terkait-
x yang disebabkan oleh mutasi gen ATP7A yang tidak aktif. Hal ini ditandai
dengan defisiensi tembaga yang parah, penurunan neurologis progresif, dan
kematian anak usia dini. 21 Seng dan besi dalam jumlah berlebihan menghambat
absorpsi tembaga dan dapat menyebabkan defisiensi tembaga. Asam askorbat
dalam jumlah berlebihan menurunkan kemampuan oksidasi tembaga, dengan
demikian kemampuan fungsional serulopasmin. 14

Tembaga ditemukan di banyak sumber makanan seperti biji-bijian, jeroan,
kacang-kacangan, makanan laut, dan hati. Selain itu, tembaga juga ditemukan di
sumber air. Asupan tembaga harian rata-rata pada tahun 2001 adalah 1,54-1,70
mg / hari pada pria dan 1,13-1,18 mg / hari pada wanita. Dengan berbagai macam
sumber makanan, sulit untuk menjadi kekurangan tembaga. 21
2.1.9 Iron
2.1.10.1 Fungsi
43
Fungsi zat besi penting untuk transportasi oksigen dan proliferasi sel. Besi
berfungsi sebagai inti protein heme seperti mioglobin, hemoglobin, dan sitokrom.
Mioglobin dan hemoglobin penting untuk penyimpanan dan pengangkutan
oksigen, sedangkan sitokrom penting untuk reaksi rantai transpor elektron dalam
metabolisme energi. Zat besi juga penting dalam membentuk nonheme dalam
enzim besi-belerang seperti suksinat dehidrogenase dan NADH dehidrogenase
dalam metabolisme oksidatif. 1
2.1.10.2 Absopsi, transportasi, dan penyimpanan

Zat besi yang dikonsumsi dari makanan dapat hadir dalam dua bentuk: zat
besi heme dan nonheme. Zat besi dari makanan 90% terdiri dari zat besi non-
heme, yang jauh lebih sedikit tersedia secara hayati dibandingkan zat besi heme.
Besi diserap di usus halus di duodenum. Mengingat besi nonheme sering terdapat
dalam bentuk feritin, maka harus direduksi menjadi bentuk besi sebelum
dilakukan serapan enterosit dengan enzim reduktase besi DCYTB. Permukaan
apikal enterosit mengandung pengangkut logam divalen 1 (DMT1) yang
mengangkut besi besi ke dalam enterosit. Pada membran basolateral enterosit,
ferroportin melepaskan besi besi ke hephaestin, yang mengoksidasi besi besi
menjadi besi besi sehingga dapat mengikat transferin protein dalam sirkulasi
portal. Ferroportin adalah titik masuk regulasi utama besi dalam tubuh. Zat besi
disimpan di hati dan terikat pada feritin, di mana ia dapat diasingkan ke sumsum
tulang untuk eritropoiesis, atau pembentukan sel darah merah. Makrofag dalam
sistem retikuloendotelial hati, limpa, dan sumsum tulang dapat mencerna sel
darah merah tua untuk mendaur ulang zat besi untuk disimpan di hati. Tidak ada
sistem ekskresi khusus untuk zat besi. Kehilangan zat besi hanya dapat terjadi
akibat pengelupasan sel epitel di kulit dan saluran pencernaan selain kehilangan
sel darah merah dari saluran pencernaan. 1

Kekurangan zat besi adalah salah satu bentuk malnutrisi yang paling umum.
Orang yang kekurangan zat besi mengalami penurunan kemampuan tubuh untuk
mengangkut oksigen. Gejala dapat bermanifestasi dalam berbagai cara termasuk
44
namun tidak terbatas pada kelelahan, pucat, takikardia, dan intoleransi olahraga.
Meskipun kekurangan zat besi dapat ter jadi dengan atau tanpa anemia.25 Secara
global, 50% anemia disebabkan oleh kekurangan zat besi. Tanda-tanda yang
berkaitan dengan defisiensi zat besi bergantung pada tingkat keparahan dan
kronisitas anemia di samping tanda-tanda anemia yang biasa , kelelahan, pucat,
dan penurunan kapasitas olahraga. Cheilosis dan koilonychia (kuku sendok)
adalah tanda jaringan lanjut kekurangan zat besi. 20
2.1.10.4 Etiologi
Etiologi dari defisiensi besi berupa kondisi yang peningkatan kebutuhan zat
besi, meningkatkan kehilangan zat besi, atau menurunkan asupan atau penyerapan
zat besi dapat menyebabkan kekurangan zat besi.20
Tabel 8. Etiologi Defisiensi Besi20
2.1.10.5 Diagnosis
Diagnosis kekurangan zat besi biasanya didasarkan pada hasil laboratorium,
sebagai berikut :
 Besi Serum dan Kapasitas Pengikatan Besi Total
45
Kadar besi serum menunjukkan jumlah besi yang bersirkulasi yang
terikat ke transferin. TIBC adalah ukuran tidak langsung dari transferin
yang bersirkulasi. Kisaran normal untuk besi serum adalah 50–150 μg /
dL; kisaran normal untuk TIBC adalah 300–360 μg / dL. Saturasi
transferin, yang biasanya 25-50%, diperoleh dengan rumus berikut: besi
serum × 100 ÷ TIBC. Status kekurangan zat besi dikaitkan dengan tingkat
kejenuhan <20%. Ada variasi diurnal dalam serum besi. Saturasi
transferin> 50% menunjukkan bahwa jumlah besi yang terikat pada
transferin yang tidak proporsional sedang dikirim ke jaringan noneritroid.
Jika ini terus berlanjut untuk waktu yang lama, kelebihan zat besi jaringan
dapat terjadi.
 Serum Ferritin
Zat besi bebas beracun bagi sel, dan tubuh telah membentuk
serangkaian mekanisme pelindung yang rumit untuk mengikat zat besi di
berbagai kompartemen jaringan. Di dalam sel, besi disimpan dalam bentuk
kompleks menjadi protein sebagai feritin atau hemosiderin. Apoferritin
mengikat besi besi bebas dan menyimpannya dalam keadaan besi. Saat
feritin terakumulasi di dalam sel sistem RE, agregat protein terbentuk
sebagai hemosiderin. Besi dalam ferritin atau hemosiderin dapat
diekstraksi untuk dilepaskan oleh sel RE, meskipun hemosiderin kurang
tersedia. Dalam kondisi mapan, kadar feritin serum berkorelasi dengan
total simpanan zat besi tubuh; dengan demikian, kadar feritin serum adalah
tes laboratorium yang paling tepat untuk memperkirakan simpanan zat
besi. Nilai normal feritin bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin
individu . Laki-laki dewasa memiliki kadar feritin serum rata-rata 100 μg /
L, sedangkan perempuan dewasa memiliki kadar rata-rata 30 μg / L. Saat
simpanan zat besi habis, serum feritin turun menjadi <15 μg / L. Tingkat
tersebut merupakan diagnosis dari cadangan zat besi tubuh yang tidak ada.
 Evaluasi penyimpanan Besi Sumsum Tulang
Meskipun simpanan besi RE dapat diperkirakan dari noda besi
pada aspirasi atau biopsi sumsum tulang, pengukuran serum ferritin
46
sebagian besar telah menggantikan prosedur ini untuk penentuan
penyimpanan besi. Kadar feritin serum adalah indikator yang lebih baik
untuk kelebihan zat besi daripada noda besi di sumsum tulang. Namun,
selain penyimpanan besi, noda besi sumsum memberikan informasi
tentang pengiriman besi yang efektif untuk eritroblas berkembang.
Biasanya, ketika apusan sumsum diwarnai dengan zat besi, 20–40%
eritroblas yang sedang berkembang — disebut sideroblas — akan
memiliki butiran feritin yang terlihat di sitoplasma mereka. Ini mewakili
zat besi yang melebihi yang dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin. Dalam
keadaan di mana pelepasan besi dari tempat penyimpanan diblokir, besi
RE akan dapat dideteksi, dan akan ada sedikit atau tidak ada sideroblas.
Dalam sindrom myelodysplastic, disfungsi mitokondria dapat terjadi, dan
akumulasi zat besi di mitokondria muncul dalam bentuk kalung di sekitar
inti eritroblas. Sel-sel semacam itu disebut sebagai sideroblas cincin.
 Tingkat Protoporphyrin Sel Merah
Protoporphyrin adalah perantara dalam jalur menuju sintesis heme.
Dalam kondisi di mana sintesis heme terganggu, protoporphyrin
terakumulasi di dalam sel darah merah. Hal ini mencerminkan suplai zat
besi yang tidak memadai ke prekursor eritroid untuk mendukung sintesis
hemoglobin. Nilai normalnya adalah <30 μg / dL sel darah merah. Pada
defisiensi zat besi, nilai> 100 μg / dL terlihat. Penyebab paling umum dari
peningkatan kadar protoporphyrin sel darah merah adalah defisiensi besi
absolut atau rela¬tif dan keracunan timbal.
 Tingkat Serum Protein Reseptor Transferin
Karena sel eritroid memiliki jumlah reseptor transferin tertinggi dari sel mana
pun dalam tubuh, dan karena protein reseptor transferin (TRP) dilepaskan oleh sel
ke dalam sirkulasi, kadar TRP serum mencerminkan massa sumsum eritroid total.
Kondisi lain di mana tingkat TRP meningkat adalah kekurangan zat besi absolut.
Nilai normalnya adalah 4–9 μg / L yang ditentukan dengan immunoassay. 21
47
Selain defisiensi zat besi, hanya tiga kondisi yang perlu dipertimbangkan
dalam diagnosis banding anemia mikrositik hipokromik. Pertama adalah cacat
bawaan dalam sintesis rantai globin: thalassemia. Ini dibedakan dari defisiensi
besi yang paling mudah dilihat dari nilai besi serum; kadar besi serum yang
normal atau meningkat dan saturasi transferin merupakan ciri khas dari
thalassemia. Selain itu, red blood cell distribution width (RDW) umumnya normal
pada thalassemia dan peningkatan defisiensi zat besi. 21
Kondisi kedua adalah anemia peradangan juga disebut sebagai anemia
penyakit kronis, dengan zat besi yang tidak memadai suplai ke sumsum eritroid.
Perbedaan antara anemia defisiensi besi dan AI adalah salah satu masalah
diagnostik paling umum yang dihadapi oleh dokter. Biasanya AI bersifat
normositik dan normokromik. Nilai besi biasanya membuat diagnosis banding
menjadi jelas, karena kadar feritin normal atau meningkat dan persen saturasi
transferin dan TIBC biasanya di bawah normal. 21
Terakhir sindrom myelodysplastic mewakili kondisi ketiga dan paling tidak
umum. Kadang-kadang, pasien dengan myelodysplasia mengalami gangguan
sintesis hemoglobin dengan disfungsi mitokondria, mengakibatkan gangguan
penggabungan zat besi ke dalam heme. Nilai zat besi sekali lagi menunjukkan
simpanan normal dan lebih dari cukup pasokan ke sumsum, meskipun terjadi
mikrositosis dan hipokromia. 21

Tingkat keparahan dan penyebab anemia defisiensi besi akan menentukan
pendekatan pengobatan yang tepat. Sebagai contoh, pasien lansia bergejala
dengan anemia defisiensi besi berat dan ketidakstabilan kardiovaskular mungkin
memerlukan transfusi sel darah merah. Orang yang lebih muda yang telah
mengkompensasi anemia mereka dapat diobati secara lebih konservatif dengan
penggantian zat besi. Masalah utama untuk pasien terakhir adalah identifikasi
yang tepat dari penyebab kekurangan zat besi. 21
Untuk sebagian besar kasus defisiensi zat besi (wanita hamil, anak-anak yang
sedang tumbuh dan remaja, pasien dengan episode perdarahan yang jarang, dan
48
mereka yang asupan zat besi yang tidak memadai), terapi zat besi oral sudah
cukup. Untuk pasien dengan kehilangan darah yang tidak biasa atau malabsorpsi,
tes diagnostik spesifik dan terapi yang tepat menjadi prioritas. Setelah diagnosis
anemia defisiensi besi dan penyebabnya dibuat, ada tiga pendekatan terapeutik
utama.21
1. Transfusi sel darah merah
Terapi transfusi disediakan untuk individu yang memiliki gejala
anemia, ketidakstabilan kardiovaskular, dan berlanjut dan berlebihan
kehilangan darah dari sumber apapun dan yang membutuhkan
intervensi segera. Transfusi tidak hanya memperbaiki anemia secara
akut, tetapi sel darah merah yang ditransfusikan menyediakan sumber
zat besi untuk digunakan kembali, dengan asumsi mereka tidak hilang
melalui perdarahan yang berkelanjutan. Terapi transfusi akan
menstabilkan pasien sementara opsi lain ditinjau.
2. Terapi besi oral
Pada pasien asimtomatik dengan anemia defisiensi besi dan saluran
gastrointestinal intak, pengobatan dengan zat besi oral biasanya cukup.
Berbagai sediaan tersedia, mulai dari garam besi sederhana hingga
senyawa besi kompleks yang dirancang untuk pelepasan berkelanjutan
ke seluruh usus halus. Meskipun berbagai sediaan mengandung jumlah
zat besi yang berbeda, umumnya semua terserap dengan baik dan
efektif dalam pengobatan. Tujuan terapi pada individu dengan anemia
defisiensi besi tidak hanya untuk memperbaiki anemia, tetapi juga
menyediakan simpanan setidaknya 0,5–1 g zat besi. Perawatan
berkelanjutan selama 6-12 bulan setelah koreksi anemia akan
diperlukan untuk mencapai hal ini.
Tabel 9. Sediaan besi oral21
49
3. Terapi besi parenteral
Zat besi intravena dapat diberikan kepada pasien yang tidak dapat mentolerir zat
besi oral, yang kebutuhannya relatif akut, atau yang membutuhkan zat besi secara
terus-menerus. Kompleks besi yang lebih baru yang tersedia, seperti ferumoxytol
(Feraheme), sodium ferric gluconate (Ferrlecit), iron sukrose (Venofer), iron
dextran (LMW) berat molekul rendah (InFed), dan ferric carboxymaltose
(Injectafer), memiliki tingkat efek samping yang jauh lebih rendah. Ferumoxytol
memberikan 510 mg zat besi per injeksi; ferric gluconate 125 mg per injeksi;
Dekstran besi LMW hingga 1500 mg; ferric carboxymaltose 750 mg per injeksi
dan besi sukrosa 200 mg per injeksi.
2.1.10 Selenium
2.1.11.1 Fungsi
Selenium berfungsi sebagai komponen esensial selenoprotein yang berperan
penting dalam melawan oksidasi, pembentukan hormon tiroid, sintesis DNA,
reproduksi, dan kesuburan. Fungsi sebagian besar selenoprotein tidak diketahui,
tetapi fungsi yang diketahui melibatkan partisipasi dalam proses antioksidan dan
anabolik. Sebuah keluarga enzim antioksidan bernama glutathione peroksidase
bergantung pada selenium untuk berfungsi menetralkan hidrogen peroksida dan
hiperoksida organik di kompartemen intraseluler dan ekstraseluler. Deiodinase
adalah sekelompok tiga selenoenzim yang bertanggung jawab untuk konversi T4
menjadi T3 dalam aktivasi hormon tiroid. Selenoprotein-P adalah selenoprotein
50
paling melimpah yang ditemukan dalam plasma dan memainkan peran utama
dalam pengangkutan dan homeostasis selenium di jaringan. 1
2.1.11.2 Metabolisme
Mekanisme penyerapan selenium belum banyak diketahui. Penyerapan
selenium terjadi di usus kecil melalui mekanisme yang bergantung pada bentuk
selenium. Penyerapan selenat anorganik terjadi melalui transpor aktif dengan
pompa natrium. Penyerapan selenite anorganik terjadi melalui difusi pasif.
Selenomethionine organik dan selenocysteine diserap melalui mekanisme transpor
aktif yang mirip dengan asam amino netral seperti metionin. Dari enterosit,
selenium diserap ke dalam aliran darah portal dan diangkut ke hati dalam berbagai
bentuk. Selenit diambil oleh eritrosit dan direduksi oleh glutathione reduktase
menjadi selenide, yang diangkut dalam plasma terikat ke albumin. Selenium juga
dapat diangkut dalam bentuk selenopr otein P. Terkadang selenium dapat berikatan
dengan LDL dan VLDL. Selenium disimpan dalam jaringan dalam bentuk
selenomethionine dengan kepadatan bervariasi di hati, otot, ginjal, plasma, dan
organ lainnya. Ekskresi selenium melalui urin dalam bentuk metilselenol.1

Kekurangan selenium terjadi ketika asupan makanan selenium tidak memadai.
Gejala defisiensi selenium yang parah terutama terkait dengan otot jantung dan
persendian. Defisiensi sedang menyebabkan peningkatan infertilitas pada pria,
kanker prostat, dan penyakit neurologis. Manifestasi dari rheumatoid arthritis,
pendeknya jari tangan dan kaki atau gangguan pertumbuhan di daerah endemik
kekurangan selenium di tanah harus menimbulkan kecurigaan tentang kekurangan
selenium, terutama pada anak-anak usia 5 sampai 13 tahun. Ini adalah kumpulan
gejala yang, sayangnya, mengarah pada pembuatan diagnosis, karena tidak ada
temuan khusus yang akan memungkinkan dokter untuk mengasah fakta bahwa
pasien kekurangan selenium. 26
51
Kekurangan selenium dapat ditatalaksana secara seimbang (obat-obatan) dan
suplemen makanan yang mengandung selenium. Selenium yang terkandung
dalam formulasi ini dapat hadir dalam bentuk organik, misalnya selenometionin,
atau dalam bentuk anorganik selenit (IV) dan selenat (VI). 27
Kekurangan selenium sering kali merupakan masalah tingkat populasi daripada
masalah individu. Di banyak negara, telur, daging, dan susu yang diperkaya
dengan selenium telah berhasil diperkenalkan. Sasaran yang ditargetkan adalah
suplementasi, mencapai sekitar 90 mcg / hari untuk orang dewasa. Menurut
WHO, tingkat asupan batas atas yang dapat ditoleransi untuk selenium pada orang
dewasa 19 tahun atau lebih adalah 400 mikrogram atau 5,1 mikromol per hari.
Tingkat di atas ini dianggap beracun. Pada akhirnya, diet seimbang adalah cara
terbaik untuk mencegah kekurangan selenium.
The American Recommended Dietary Allowance (RDA) kebutuhan minimum
harian selenium untuk fungsi biologis yang optimal adalah 70 dan 55 mikrogram
(mcg) per hari untuk pria dan wanita, masing-masing, per rekomendasi April
2000. Namun, tingkat ini dianggap rendah berdasarkan penelitian lain, dan
beberapa literatur menetapkan persyaratan minimum 90 mcg per hari per orang
dewasa. Menurut WHO, tingkat asupan atas yang dapat ditoleransi untuk
selenium pada orang dewasa 19 tahun atau lebih adalah 400 mikrogram atau 5,1
mikromol per hari. Tingkat di atas ini dianggap beracun.27
52
Tabel 10. Angka Kecukupan Mineral menurut Peraturan Menteri Kesehatan
2019 (per orang per hari). 5
53
BAB III
KESIMPULAN
Mineral merupakan bagian dari tubuh meskipun kadar yang dibutuhkan

tidak terlalu banyak namun mineral memegang peranan penting dalam
pemeliharaan fungsi tubuh, baik pada tingkat sel, jaringan dan organ maupun
fungsi tubuh secara keseluruhan. Disamping itu mineral berperan dalam berbagai
thap metabolisme, terutama sebagai kofaktor dalam aktivitas enzim-
enzim.Mineral dapat diklasifikasikan sebagai makromineral dan mikromineral.
Manifestasi klinis yang ditimbulkan akibat defisiensi mineral bervariasi
mulai dari gejala defisiensi kalsium berupa dapat berupa kejang otot, kram,
paresthesia, tetani, dan kejang dan jangka panjang mengakibatkan berkurangnya
massa tulang dan osteoporosis. Gangguan defisiensi yodium juga tersebar luas
dan menyebabkan gondok, keterlambatan mental, atau penurunan fungsi kognitif.
Kekurangan zat besi adalah defisiensi mineral yang paling umum di seluruh dunia
dan menyebabkan anemia mikrositik, penurunan kapasitas kerja, serta penurunan
fungsi kekebalan dan endokrin.
Tatalaksana dan pencegahan dari defisiensi mineral dapat dilakukan
dengan mendiagnosis secara cepat dan tepat sehingga kondisi defisiensi mineral
tidak memberikan efek jangka panjang yang merugikan serta pentingnya
mencukupi kebutuhan harian dari masing-masing mineral.
54
DAFTAR PUSTAKA
1. Morris AL, Mohiuddin SS. Biochemistry, Nutrients.[Internet]. 2020.

[Diakses pada 2 November 2020]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih
.gov/books/NBK554545/
2. World Health Organization (WHO). Vitamin and mineral requirements in
human nutrition , 2nd ed . 2005 . https://apps.who.int/iris/handle/10665
/42716
3. Wieringa FT, Dijkhuizen MA, & Berger J. (2019). Micronutrient
deficiencies and their public health implications for South-East Asia.
Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, 22(6), 479–482.
doi:10.1097/mco.0000000000000603
4. Cormick G ,Belizán JM. Calcium Intake and Health. Nutrients, 11(7),
1606. 2019. doi:10.3390/nu11071606
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Angka kecukupan gizi
yang dianjurkan untuk masyarakat indonesia. 2019.
6. Mark A. Plantz, Khaled Bittar. Dietary Calcium. [Internet]. 2020. [Diakses
pada 3 November 2020]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
books/NBK549792/
7. Goyal A, Singh S. Hypocalcemia. [Internet]. 2020. [Diakses pada 3
November 2020]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK
430912/
8. Gragossian A, Bashir K Friede R. Hypomagnesemia. [Internet]. 2019.
[Diakses tanggal 4 November 2020]. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500003/
9. DiNicolantonio JJ, O’Keefe, JH, Wilson W. Subclinical magnesium
deficiency: a principal driver of cardiovascular disease and a public health
crisis. Open Heart, 5(1), e000668. 2018. doi:10.1136/openhrt-2017-
000668
55
10. Sharma S, Hashmi MF, Castro D. Hypophosphatemia.[Internet]. 2020.
[Diakses pada 8 November 2020]. Available at:
11. Lederer E. Hypophosphatemia. [Internet]. 2020. [diakses tanggal 8
November 2020]. Available at:
https://emedicine.medscape.com/article/242280-overview#a5
12. Rondon H, Badireddy M. Hyponatremia. [Internet]. 2020. [diakses taggal
8 November 2020]. Available at:
13. Simon EE. Hyponatremi. [Internet]. 2020. [diakses taggal 8 November
2020]. Available at: https://emedicine.medscape.com/article/242166-
overview#a6
14. Almatsier S. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta : PT Gramedia Pustaka
Utama. 2009.
15. Sahay M, Sahay R. Hyponatremia: A practical approach. Indian Journal of
Endocrinology and Metabolism. 2014. 18(6), 760. doi:10.4103/2230-
8210.141320
16. Schwalfenberg GK, Genuis SJ. The Importance of Magnesium in Clinical
Healthcare. Scientifica. 2017. 1–14. doi:10.1155/2017/4179326
17. Strazzullo P, Leclercq C. Sodium. Advances in Nutrition. 2014.5(2), 188–
190. doi:10.3945/an.113.005215
18. Kardalas E, Paschou SA, Anagnostis P, Muscogiuri G, Siasos G,
Vryonidou A. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine Connections.
2018. 7(4), R135–R146. doi:10.1530/ec-18-0109
19. Castro D, Sharma S. Hypokalemia .[Internet]. 2020. [Diakses pada 8
November 2020]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books
/NBK482465/
20. Weaver CM., Stone MS, Lobene AJ, Cladis DP, Hodges JK. What Is the
Evidence Base for a Potassium Requirement? Nutrition Today. 2018.
53(5), 184–195. doi:10.1097/nt.0000000000000298
56
21. Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. McGraw Hill
Education. 2018.
22. Maxfield L, Crane JS. Zinc Deficiency StatPearls. [Internet]. 2020.
[Diakses pada 10 November 2020]. Available at:
23. Wazir SM, Ghobrial I. Copper deficiency, a new triad: anemia,
leucopenia, and myeloneuropathy. Journal of Community Hospital
Internal Medicine Perspectives. 2017. 7(4), 265–268.
doi:10.1080/20009666.2017.1351289
24. Eastman CJ, Zimmermann MB. Endotext; The Iodine Deficiency
Disorders. [Internet]. 2018. [Diakses pada 10 November 2020]. Available
at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285556/
25. Clar C, Wu T. Iodine supplementation for preventing iodine deficiency
disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art.
No.: CD003819. DOI: 10.1002/14651858.CD003819
26. Barney J, Moosavi L. Iron StatPearls. [Internet]. 2020. [Diakses pada 10
November 2020]. Available at:
27. Shreenath AP, Ameer MA, Dooley J. Selenium Deficiency StatPearls.
[Internet]. 2020. [Diakses pada 10 November 2020]. Available at:
28. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setioyohadi B, Syam AF.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 6. InternaPublishing. 2014.
57
SOAL MATERI DEFISIENSI MINERAL
1. Pada kondisi rendahnya kalsium dalam darah maka terdapat kerjasama

dari organ berikut untuk menaikan kadar kalsium darah, kecuali
a. Paratiroid d. Tulang
b. Pankreas e. ginjal
c. Tiroid
2. Defisiensi yodium dapat menyebabkan kondisi hipotiroid. Indikator

penegakan diagnosis hipotiroid berdasarkan pemeriksaan laboratorium
adalah
a. Peningkatan T4 bebas
b. Penurunan T4 bebas
c. Penurunan TSH dan kadar T4 normal
d. Peningkatan TSH dan penurunan T4 bebas
e. Penurunan TSH dan peningkatan T4 bebas
3. Manifestasi klinis hipotiroid berupa peningkatan berat badan, kondisi apa

penyebab hal tersebut
a. Peningkatan metabolisme pada tubu
b. Penurunan metabolisme pada tubuh
c. Gangguan paratiroid hormon
d. Peningkatan hormon tiroid
e. Peningkatan Tyroid Stimulating Hormone (TSH)
4. Berat ringannya gondok endemik disamping dengan prevalensi dapat juga

dengan memeriksa ekskresi yodium urin (EYU) atau Urianary Excretion
of Yodium (UEI). Dikatakan defisiensi yodium ringan apa bila kadar
ekskresi yodium urin/24 jam sebesar
a. < 50 µg/L b. <100 µg/L
58
c. <20 µg/L e. > 200 µg/L
d. 100-199 µg/L
5. Natrium merupakan makromineral yang dibutuhkan tubuh dan berperan

penting. Natrium paling banyak berada pada
a. Tulang
b. Aliran darah
c. Ginjal
d. Hati
e. intrasel

Jeamy Winaldo AS - Referat Defisiensi Mineral

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jeamy Winaldo AS - Referat Defisiensi Mineral

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Referat

Jeamy Winaldo A.S. 04054822022045

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

Palembang, November 2020

dr. Alwi Shahab, Sp.PD, KEMD

Palembang, November 2020

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

Mineral merupakan bagian dari mikronutrien selain vitamin yang

Defisiensi mineral pada standar kompetensi dokter umum (SKDI) masuk

2.1.1.2 Absorbsi dan Ekskresi Kalsium

2.1.1.3 Gejala dan Tanda Defisiensi

2.1.1.6 Tatalaksana dan Pencegahan

Tabel 1. Angka Kecukupan Kalsium.4

2.1.2.6 Tatalaksana dan Pencegahan

2.1.3.3 Gejala dan Tanda Defisiensi

2.1.3.6 Diagnosis Banding

2.1.4.2 Absorbsi dan Metabolisme

2.1.4.3 Gejala dan Tanda Defisiensi

4. SIADH (Sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat)

2.1.4.6 Diagnosis Banding

2.1.4.7 Pengobatan dan Pencegahan

Hiponatremia asimtomatik kronis

Obat-obatan berupa antagonis reseptor vasopresin 2 selektif digunakan baru-

2.1.5.2 Absorpsi dan Ekskresi

2.1.5.3 Gejala dan Tanda Defisiens i

2.1.5.6 Diagnosis Banding

2.1.5.7 Pengobatan dan Pencegahan

2.1.7.3 Gejala dan Tanda Defisiensi

 Merasa lelah dan lemah  Lambat bergerak

Tabel 6. Nutrisi Yodium berdasarkan UEI:28

Rekomendasi berikut mengenai penilaian gangguan kekurangan yodium yang

2.1.7.7 Pengobatan dan Pencegahan

Age or population U.S. Institute of Age or population World Health

2.1.8.2 Absorpsi dan metabolisme

2.1.8.3 Gejala dan Tanda Defisiensi

2.1.8.7 Pengobatan dan Pencegahan

2.1.9.2 Absorpsi dan Metabolisme

Gambar 2. Metabolisme copper/tembaga 23

2.1.9.3 Gejala dan Tanda Defisiensi

P-type ATPase (ATP7A) adalah protein pengangkut tembaga usus yang

2.1.9.5 Pengobatan dan Pencegahan

2.1.10.2 Absopsi, transportasi, dan penyimpanan

2.1.10.3 Gejala dan Tanda Defisiensi

2.1.10.6 Diagnosis Banding

2.1.10.7 Pengobatan dan Pencegahan

Tabel 9. Sediaan besi oral21

2.1.11.3 Gejala dan Tanda Defisiensi

Mineral merupakan bagian dari tubuh meskipun kadar yang dibutuhkan

1. Morris AL, Mohiuddin SS. Biochemistry, Nutrients.[Internet]. 2020.

1. Pada kondisi rendahnya kalsium dalam darah maka terdapat kerjasama

2. Defisiensi yodium dapat menyebabkan kondisi hipotiroid. Indikator

3. Manifestasi klinis hipotiroid berupa peningkatan berat badan, kondisi apa

4. Berat ringannya gondok endemik disamping dengan prevalensi dapat juga

5. Natrium merupakan makromineral yang dibutuhkan tubuh dan berperan

Anda mungkin juga menyukai