BIMBINGAN TEKNIS PENGUKURAN KUALITAS UDARA AMBIEN

DENGAN METODE PASSIVE SAMPLER TAHUN 2019

DI PROVINSI ACEH

Oleh :
IIM IBRAHIM
Kepala Sub Direktorat Inventarisasi dan Pengelolaan Kualitas Udara

Direktorat Pengendalian Pencemaran Udara

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia

Banda Aceh, 19 Maret 2019

 TUJUAN BIMBINGAN TEKNIS PASSIVE SAMPLER

1. Menyatukan persepsi seluruh stakeholder (kab/kota, provinsi,

KLHK) dalam hal pelaksanaan kegiatan pengukuran kualitas
udara ambien dengan metode passive sampler, serta
pembagian tugas dan tanggung jawab antara provinsi,
kab/kota, dan KLHK

2. Memberikan pengetahuan, keterampilan petunjuk teknis dan

administrasi serta SOP untuk menjamin keseragaman metode
dan cara pelaksanaan pengambilan sample udara ambien di
kab/kota dengan metode passive sampler yang benar dan
dapat dipertanggungjawabkan.
 TOPIK BAHASAN
1. Sasaran Pokok Pembangunan Nasional 2015-2019 dan
Pengelolaan Kualitas Udara
2. Evaluasi Hasil pengukuran kualitas udara ambien dengan metode
passive sampler tahun 2018
3. Rencana kegiatan pengukuran kualitas udara ambien dengan
metode passive sampler tahun 2019 :
1. Mekanisme dan Pembagian tugas provinsi dan kab/kota
2. Jadwal Kegiatan
3. Kriteria Lokasi
4. Tata cara pemasangan alat dan pengambilan sampel udara
ambien & Simulasi pemasangan sampel
5. Cara pengisian formulir
6. Mekanisme pengiriman alat dan pengembalian serta
pembiayaan pengiriman.
 DASAR HUKUM

1. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

2. Peraturan Presiden Nomor 2 tahun 2014 tentang RPJMN tahun 2015-2019
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran
Udara
4. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 12 tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Pengendalian Pencemaran Udara di Daerah
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. P.39/MENLHK-Setjen/2015
tentang Rencana Strategis Kementerian Lingkungan Hidup
6. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No.
P.78/SETJEN/SET.1/9/2016 tentang Penetapan Indikator Kinerja Utama
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
7. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. P.74/Menlhk/Setjen/
Kum.1/8/2016 tentang Pedoman Nomenklatur Perangkat Daerah Provinsi dan
Kab/kota yang melaksanakan urusan pemerintahan bidang lingkungan hidup dan
urusan pemerintahan bidang kehutanan
Sasaran Pokok Pembangunan Nasional 2015-2019 dan
Pengelolaan Kualitas Udara
 Sasaran Pokok Pembangunan Nasional 2015-2019
BASELINE TARGET TARGET TARGET
2014 2015 2016 2019
INDEKS 63,0 – 64,0 64,5 64,5-65 66,5 – 68,6
KUALITAS
LINGKUNGAN
HIDUP (IKLH)
RENTANG NILAI IKLH
Sumber : IKLH Indonesia (2014)

UNGGUL X > 90
SANGAT BAIK 82 < X ≤ 90
BAIK 74 < X ≤ 82
CUKUP 66 ≤ X ≤ 74
KURANG 58 ≤ X < 66
SANGAT KURANG 50 ≤ X < 58
WASPADA X < 50
 Target Indikator Kinerja Program Ditjen PPKL
SASARAN STRATEGIS SASARAN INDIKATOR TARGET
PROGRAM KINERJA
2015 2016 2017 2018 2019
PROGRAM

Menjaga kualitas Meningkatnya Indeks Kualitas 81 81,5 82 83 84

lingkungan hidup untuk kualitas udara Udara minimal 84
meningkatkan daya
dukung lingkungan, Meningkatnya Indeks Kualitas Air 52 52,5 53 54 55
ketahanan air dan kualitas air minimal 55
kesehatan masyarakat,
dengan indikator kinerja Meningkatnya Indeks Tutupan 59 59,5 60 61 62
IKLH berada pada kisaran kualitas tutupan Lahan minimal 62
66,5-68,6 lahan

Melestarikan Menurunnya beban Persentase Baseline 5% 10% 15% 20%

keseimbangan ekosistem pencemaran dan penurunan beban
dan keanekaragaman tingkat kerusakan pencemaran dan
hayati serta keberadaan wilayah pesisir dan tingkat kerusakan
sumber daya alam laut wilayah pesisir dan
sebagai sistem penyangga laut
kehidupan untuk
mendukung Meningkatnya Luas lahan gambut 50ha 150ha 200ha 300ha 500ha
pembangunan kualitas terdegradasi yang
berkelanjutan pengelolaan lahan dipulihkan
gambut meningkat setiap
tahun
Pengelolaan Kualitas Udara (Air Quality Management)
Semua kegiatan yang ditujukan untuk menjaga kualitas udara dalam
rangka melindungi kesehatan manusia dan ekosistem

IKU, ISPU
Sumber
pencemar dan
beban pencemar
dg faktor emisi
& atau
pengukuran
Siklus
emisi cerobong
AQM
Intervensi kebijakan pabrik,
dan intervensi kendaraan dll
teknologi, ekonomi,
reward n penalty, dll
 Proper, 3R,
Pemodelan
EKUP,
Langit biru, Green Dispersi Kualitas
Transportasi, Udara
Efisiensi energi,
penggantian alat,
proses, bahan bakar
& bahan baku
METODE PEMANTAUAN KUALITAS UDARA AMBIEN
Air Quality Monitoring System

Saat ini, peralatan AQMS

KLHK sudah terpasang di :
1.Palembang
2.Jambi
3.Pekanbaru
4.Pontianak
5.Palangkaraya
6.Padang
7.Jakarta Pusat
8.Batam
9.Banda Aceh
10.Mataram
11.Manado
12.Banjarmasin
13.Makassar

Tahun 2019, kembali akan

dipasang 13 peralatan AQMS
 Metode Pemantauan Udara - Manual Aktif

Pengambilan sample udara

dengan metode manual active,
Tangerang (2016)
Pengambilan sample udara dengan metode
manual active, Jambi (2016)
 Holder depan
Kassa Stainless
Sampler steel
Sampler bulk
bawah

Pemantauan Kualitas Udara Ambien Dengan

Metode Passive Sampler
Potensi sumber pencemar udara  inventarisasi dan perhitungan
beban emisi
Lingkup Bahasan Inventarisasi Emisi Sumber Pencemar Udara
Distribusi Spasial Emisi

Lokasi yang mempunyai beban Emisi

NOx tinggi  Jalan Menteri Supeno

16
Distribusi Spasial Emisi

Lokasi yang mempunyai beban Emisi SOx tinggi

 Jalan Sosrosutan, Jalan Menteri Supeno 17
Hasil Pengukuran Kualitas Udara Ambien dengan Metode Passive
Sampler Tahun 2018
 Metodologi Perhitungan IKU dan Pengembangannya

Jumlah Titik Metode

Indikator Sumber data Metode Pemantauan Parameter
Pantau perhitungan
IKU provinsi dan Pengukuran kualitas 600 titik pantau Passive sampler 2 kali/th Oktober SO2, NO2 Mengacu pada
IKU nasional udara ambien pada 150 Kab/Kota dan November 2015, di 4 area per referensi standar
tahun 2015 dilaksanakan oleh di 28 Provinsi kab/kota: transportasi, industri, internasional (WHO
kab/kota dan provinsi perkantoran /komersial, dan dan European Union)
dengan anggaran APBN pemukiman
Dit PPU
IKU provinsi dan Pengukuran kualitas 1.072 titik pantau Passive sampler 2 kali/th Juli- SO2, NO2 Mengacu pada
IKU nasional udara ambien melalui pada 268 Kab/Kota Agustus dan Oktober 2016, di 4 area referensi standar
tahun 2016 mekanisme dana di 34 Provinsi per kab/kota: transportasi, industri, internasional (WHO
dekonsentrasi dan APBN perkantoran /komersial, dan dan European Union)
Dit PPU pemukiman

IKU provinsi dan Pengukuran kualitas 1.600 titik pantau Passive sampler 2 kali/th  April- SO2, NO2 Mengacu pada
IKU nasional udara ambien melalui pada 400 Kab/Kota Juni dan Agustus-Oktober 2017, di 4 referensi standar
tahun 2017 mekanisme dana di 34 Provinsi area per kab/kota: transportasi, internasional (WHO
dekonsentrasi dan APBN industri, perkantoran, dan dan European Union)
Dit PPU ditambah data pemukiman.
dari daerah yang sesuai
dengan Manual dan otomatis yang sesuai
kriteria/persyaratan persyaratan

IKU provinsi dan Pengukuran kualitas 1.660 titik pantau Passive sampler 2 kali/th  Mei-Juni SO2, NO2 IKU provinsi dan IKU
IKU nasional udara ambien melalui pada 415 Kab/Kota 2018 dan September-Oktober 2018, nasional tahun 2018
tahun 2018 mekanisme dana tugas di 34 Provinsi di 4 area per kab/kota: transportasi,
pembantuan dan APBN industri, perkantoran, dan
Dit PPU pemukiman
Ditambah data dari
daerah jika ada dan
memenuhi persyaratan
IKU Provinsi dan IKU Nasional

IKU
Nasional
84,74
 Baku Mutu WHO
Tahunan untuk NO2 =
40 µg/m3
 Baku Mutu WHO
Tahunan untuk SO2 =
20 µg/m3
 IKU
Provinsi
Aceh
88,33
Rencana kegiatan pengukuran kualitas udara ambien dengan
metode passive sampler tahun 2019
 Rencana Pelaksanaan Pengukuran Udara Ambien dengan
Metode Passive Sampler tahun 2019

a. Mekanisme dan Pembagian tugas provinsi dan kab/kota

b. Jadwal Kegiatan
c. Kriteria Lokasi
d. Tata cara pemasangan alat dan pengambilan sampel udara ambien
e. Mekanisme pengiriman alat dan pengembalian serta pembiayaan
pengiriman.
f. Cara pengisian formulir
Metodologi Pengukuran Kualitas Udara Ambien Tahun 2019
 SKEMA PENGUKURAN UDARA AMBIEN UNTUK
PERHITUNGAN IKU TAHUN 2019
KLHK DLH PROVINSI DLH KAB/KOTA

Persiapan Peralatan Passive Koordinasi dengan KLHK untuk Penentuan Lokasi dan PIC
Sampler Penentuan jumlah dan nama Pemasangan Passive Sampler
kab/kota serta pelaksanaan
bimtek

Bimtek Pengukuran Udara

Ambien u/ Kab/Kota dan
Distribusi Peralatan Passive
Sampler Thp. I per Provinsi

Pemasangan Tiang, Shelter

Pengiriman Passive Sampler Thp.
dan Passive Sampler Tahap I/
II ke Kab/Kota
Tahap II

Analisis Sample dari Kab/Kota Pelepasan sample dan

pengiriman ke laboratorium

Koordinasi dengan DLH Kab/Kota

Menambahkan data hasil
terkait status pemasangan
pengukuran udara ambien sample dan data tambahan untuk
dari daerah (jika ada) perhitungan IKU (jika ada)

IKU Provinsi
Pengolahan Data IKU Nasional

Rakernis
Evaluasi
 TUGAS KLHK

1. Penyelenggaraan bimbingan teknis pemantauan

kualitas udara dengan metode passive sampler
2. Pengiriman peralatan dari laboratorium ke kab/kota
serta biaya pengiriman kembali
3. Pembiayaan pengadaan tiang dan pengambilan
sample udara ambien (pemasangan dan
pengambilan alat passive sampler) yang dilakukan
oleh kab/kota
4. Pembiayaan untuk Rakernis Evaluasi Pemantauan
Kualitas Udara Ambien dengan metode Passive
Sampler
5. Penyusunan Laporan
 TUGAS PROVINSI

Mengusulkan koordinator (1 orang)

pelaksanaan pengukuran udara ambien 34 Provinsi Sudah
dengan metode passive sampler se kab/kota Mengusulkan nama
Koordinator
di provinsinya yang akan dimasukkan ke
dalam SK Satker PPU

Monitoring pelaksanaan pengukuran udara

ambien di kab/kota

Tertuang di dalam Berita Acara Melakukan koordinasi dengan KLHK (Dit.

Kegiatan Passive Sampler 2019 PPU): Jumlah dan nama kab/kota, lokasi
bimtek, kebutuhan tiang, data tambahan
dari kab/kota/provinsi untuk menghitung
IKU
 TUGAS KAB/KOTA
1. Penetapan penanggungjawab / pengambil sample udara
2. Pemilihan lokasi sampling
3. Penerimaan peralatan passive sampler
4. Pemasangan alat pasive di 4 lokasi (2 tahap)
5. Pengisian formulir terkait pengambilan sample
6. Pengiriman kembali ke laboratorium yang sudah ditetapkan
7. Menyampaikan data hasil pemantauan udara ambien yang
dimiliki kab/kota selain passive sampler APBN ke KLHK cc. DLH
Provinsi
Mekanisme Pembiayaan dari APBN TA 2019 untuk Pengukuran Udara
Ambien dengan Metode Passive Sampler
 Alokasi Jumlah Kab/kota untuk Pengukuran Kualitas Udara Ambien
dengan Passive Sampler Tahun 2019
JUMLAH
PROVINSI PROVINSI JUMLAH KAB/KOTA
KAB/KOTA
ACEH 17 + 6 KEPULAUAN RIAU 7
BALI 9 LAMPUNG 15
BANGKA BELITUNG 7 MALUKU 6
BANTEN 8 MALUKU UTARA 6
BENGKULU 10 NTB 10
DKI JAKARTA 6 NTT 17
DI YOGYAKARTA 5 PAPUA 3
GORONTALO 6 PAPUA BARAT 3
JAMBI 11 RIAU 12
JAWA BARAT 27 SULAWESI BARAT 6
JAWA TENGAH 35 SULAWESI SELATAN 24
JAWA TIMUR 38 SULAWESI TENGAH 9
KALIMANTAN BARAT 14 SULAWESI TENGGARA 12
KALIMANTAN SELATAN 13 SULAWESI UTARA 12
KALIMANTAN TENGAH 14 SUMATERA BARAT 19
KALIMANTAN TIMUR 8 SUMATERA SELATAN 17
KALIMANTAN UTARA 5 SUMATERA UTARA 8
TOTAL 419 + 6
 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Pemantauan Kualitas Udara
Ambien dengan Metode Passive Sampler Tahun 2019
Bulan Januari 2019
Deskripsi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Persiapan Peralatan Passive Sampler
Bulan Februari 2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Persiapan Peralatan Passive Sampler
Bulan Maret 2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Persiapan Peralatan Passive Sampler
Bimtek Passive Sampler di 34 Provinsi dan Pendistribusian alat tahap I

1 Pemasangan Alat Tahap I

Pengembalian Sampel Tahap I
Bulan April 2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Bimtek Passive Sampler di 34 Provinsi dan Pendistribusian alat tahap I
Pemasangan Alat Tahap I
Pengembalian Sampel Tahap I
Analisa Lab Tahap I
Bulan Mei 2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bimtek Passive Sampler di 34 Provinsi dan Pendistribusian alat tahap I
Pemasangan Alat Tahap I
Pengembalian Sampel Tahap I
Analisa Lab Tahap I
Bulan Juni 2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pengembalian Sampel Tahap I
Analisa Lab Tahap I
Bulan Juli 2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pendistribusian Peralatan Tahap II
Bulan Agustus 2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 Pemasangan Alat Tahap II

Proses Pengembalian Sampel ke Lab Tahap II
Analisa Lab Tahap II
Bulan September 2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Proses Pengembalian Sampel ke Lab Tahap II
Analisa Lab Tahap II
Pengumpulan Data Hasil Pemantauan Udara oleh Daerah (Non Dekon)
Pengolahan Data
Rapat Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan (34 Provinsi) di Jakarta
 PENERIMAAN PERALATAN PASSIVE

• MEMERIKSA KELENGKAPAN PERALATAN

1. Peralatan Pasive Sampler yang dikirim dari KLHK (laboratorium) :
paket peralatan sampling dan biaya pengiriman sample udara ke
laboratorium.

2. Peralatan Pasive Sampler yang diserahkan ke Kab/kota pada tahap I

• Pelindung sampler (shelter)
• Sampler
• Formulir-formulir sampling
• Tiang (sesuai kebutuhan), pembelian dilakukan oleh
kab/kota/provinsi kemudian dilakukan pembayaran oleh KLHK

 Peralatan Pasive Sampler yang dikirim dari Laboratorium ke

Kab/kota pada tahap 2 hanya paket sampler dan formulir-formulir
sampling.
 PEMILIHAN LOKASI SAMPLING OLEH KAB/KOTA

1. Siapkan peta daerah Kabupaten/ Kotatata ruang dan

wilayah
2. Plotkan di peta titik-titik pengambilan contoh uji kira kira
yang dapat mewakili:
a) daerah padat transportasi (jalan utama yg lalu lintasnya
padat)
b) Daerah/kawasan Industri (bukan industrinya)
c) Pemukiman padat penduduk (urban background)
d) Kawasan komersil (perkantoran, perdagangan yang tidak
terpengaruh langsung transportasi)
Dapat menggunakan bantuan Google Earth
3. Lakukan survei lokasi pengambilan contoh uji (penentuan
alamat dan titik kordinat lokasi pemasangan alat). Peralatan
yang perlu dibawa : Peta, GPS, Data Lapangan dll.
4. Pasang tiang sampler secara permanen (bagian bawah di cor)
 Kriteria 4 lokasi pengambilan sample udara ambien
 Transportasi
Lokasi di daerah transportasi adalah untuk mengetahui seberapa jauh
dampak emisi gas buang yang keluar dari kendaraan bermotor terhadap
kualitas udara di sekitar jalan raya yang dilakukan pemantauan kualitas
udaranya. Jarak titik pengambilan sampel kurang lebih 5 – 10 meter dari
bahu jalan
 Industri
Lokasi di aderah industri adalah untuk mengetahui seberapa jauh kegiatan
industri memberikan kontribusi terhadap pencemaran udara disekitar
kegiatan industri. Jarak pemantauan tidak terlalu dekat dengan sumber
emisi minimal 15 meter dari sumber
 Pemukiman
Lokasi di daerah pemukiman dipilih untuk mengetahui tingkat pencemaran
udara yang diakibatkan oleh adanya emisi gas buang yang keluar dari
kegiatan disekitar pemukiman padat.
 Perkantoran/pasar/komersial
Lokasi di daerah perkantoran/komersil adalah untuk mengetahui tingkat
pencemaran udara di wilayah perkantoran/komersil akibat adanya emisi
terutama bersumber dari aktivitas yang ada disekitar lokasi atau kawasan
padat perkantoran/pasar/ komersil.

Catatan: Pemilihan lokasi pengambilan sampel di kabupaten / kota jaraknya minimal 1

kilometer dari titik satu dengan titik lainnya.
 PEMASANGAN & PENGAMBILAN SAMPLE UDARA AMBIEN

1. Pasang tiang sampler setinggi ± 2.5 meter secara permanen,

tiang harus kuat dan tidak mudah roboh
2. Hindari aliran udara yang ekstrim
3. Hindari sumber emisi langsung
4. Usahakan lokasi tetap untuk setiap kali pengukuran
5. Keluarkan sampler dari wadah dan plastiknya masing-masing 1
buah untuk NO2 dan SO2 sesuai dengan kode sampler yang telah
ditentukan, pasangkan keduanya ke dalam shelter dengan posisi
kawat kassa ke bagian bawah, lalu gantungkan pada tiang yang
telah disiapkan. Blanko perjalanan (DENGAN KODE D) JANGAN
DIBUKA.
6. Catat dalam formulir sampling data-data pada saat pemasangan
yang memuat: kode sampel, nama lokasi, koordinat, waktu,
hari/tanggal, kondisi cuaca, denah lokasi, serta keterangan lainya
saat pemasangan alat pasive.
 Peralatan Sampling yang Akan Diterima Daerah

4 Buah Shelter
(Pelindung Sampler)
Surat Pengantar, SOP
pemasangan alat, Formulir-
Formulir dan Biaya
Kotak Paket Passive Pengiiman ke Lab
yang berisi:

5 Buah Sampler NO2

dan 5 Buah Sampler SO2 SarungTangan
Hindari kontaminasi dengan selalu menggunakan sarung tangan pada
saat pemasangan dan pengambilan
 Lanjutan........
4. Paparkan sampler selama 14 hari.
5. Ambil sampler dan catat data ; waktu, hari/tanggal, kondisi
cuaca, serta keterangan lainya pada saat pengambilan
dalam formulir sampling.
6. Masukkan dalam plastik berperekat dan kembalikan pada
tabung samplernya sesuai dengan kode sampel.
7. Pastikankan bahwa label pada sampler dan wadah adalah
sama.
8. Masukkan kembali alat pasive pada wadah yang telah
digunakan sebelumnya dalam amplop beserta blanko
perjalanan dan data-data yang telah dicatat di dalam
formulir sampling.
PENGIRIMAN SAMPLE KE LABORATORIUM
Cara Pengisian Formulir
 Formulir & Dokumen yang akan dikirim ke daerah

• Surat pengantar
• SOP Pemasangan Passive Sampler
• Formulir 1: Formulir Tanda Terima Sampel di Daerah
• Formulir 2: Formulir Lapangan Pengambilan Sampel
Udara Ambien dengan Metode Passive Sampler
• Formulir 3: Formulir Laporan Kondisi Sampel Selama
Pemaparan
• Formulir 4: Formulir Pengembalian Sampel Udara
Ambien
FORMULIR 1
FORMULIR TANDA TERIMA SAMPLER DI DAERAH

Tanggal diterima paket peralatan passive sampler :.........................................................................

Apakah ada kekurangan dari paket yang diterima* : Ya / Tidak
Mohon Sebutkan Kekurangannya : …………………………………………………………………….
........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

PEMERIKSA

(.................................)
RUSAK*) : terbuka, terkontaminasi
FORMULIR 2

FORMULIR LAPANGAN
PENGAMBILAN SAMPEL UDARA AMBIEN DENGAN METODE PASSIVE SAMPLER (NO2 DAN SO2)
PROVINSI :
KABUPATEN/ KOTA :
KODE DAERAH :
LUAS KAB/KOTA :
JUMLAH PENDUDUK :
Lokasi Pengambilan Contoh Uji Koodinat Tanggal / Waktu Sampling
Format Koordinat Kondisi
Pemaparan Pengambilan Cuaca
Kode Desimal (X,Y) Keterangan
Peruntukan / Kode Sampel Nama Lokasi (Alamat) (Hujan Brp
X: Garis Lintang Hari / Hari / hari/ cerah)
Jam Jam
Y: Garis Bujur Tanggal Tanggal
Transportasi
A ( )
Industri
B
( )
Pemukiman
C1
( )
Perkantoran
C2
( )

Catatan:
1. Pelepasan holder sampel pada saat pemasangan, dilakukan di lokasi titik pengambilan sampel
2. Lampirkan denah lokasi pengambilan contoh uji & foto
3. Pengambilan sampel tidak lebih dari 14 hari, pemasangan di awali pada hari Selasa s/d Jum’at Mengetahui
Penanggung Jawab
Petugas Sampling Nama :
Jabatan :
Kegiatan Nama Tanda Tangan
Pemasangan 1 1
Sampel 2 2
Pengambilan 1 1 (…………………………………..)
Sampel 2 2 NIP.
 FORMULIR 3

FORMULIR LAPORAN KONDISI SAMPEL SELAMA PEMAPARAN

1. Wadah penyimpanan sampel harus tertutup ketika membawa dari laboratorium ke lapangan
tempat melakukan sampling. Hal yang sama dilakukan ketika proses pengiriman dari lokasi
sampling ke laboratorium
2. KONDISI LINGKUNGAN: Jawab “Ya” atau “Tidak” untuk setiap pertanyaan.
Jika a) atau c) adalah “Tidak” atau b), d), e), f), adalah “Ya” maka jelaskan secara lengkap pada
nomor 3 di bawah (catatan sampling)

Pertanyaan Ya Tidak
No
a. Sampel terlindung dari hujan
b. Kotak sampel terbuka selama pengiriman dari laboratorium ke lokasi
c. Tiang penyangga dalam posisi awal
d. Hujan lebat atau angin kencang saat sampling
e. Ketika terkena hujan ada sampel yang berubah
f. Sampel basah sewaktu-waktu

3. CATATAN SAMPLING:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. NAMA PETUGAS :………………………………………..
5. INSTANSI :………………………………………..
6. TANGGAL PENGESAHAN :………………………………………...
FORMULIR 4
FORMULIR PENGEMBALIAN SAMPEL TAHAP I

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Instransi :

Dengan ini memberitahukan bahwa telah melakukan pengiriman sampel udara dan formulir-formulir
pengambilan sampel udara pada tanggal …………………………… menggunakan jasa mengiriman …………....
Detail pengiriman sebagai berikut:

No Pengembalian *Ya *Tidak

1 Sampel SO2 peruntukan transportasi
2 Sampel SO2 peruntukan industri
3 Sampel SO2 peruntukan pemukiman
4 Sampel SO2 peruntukan perkantoran
5 Blanko Sampel SO2
6 Sampel NO2 peruntukan transportasi
7 Sampel NO2 peruntukan industri
8 Sampel NO2 peruntukan pemukiman
9 Sampel NO2 peruntukan perkantoran
10 Blanko Sampel SO2
11 Formulir tanda terima sampel di daerah (Form I)
12 Formulir lapangan pengambilan sampel (Form II)
13 Formulir laporan kondisi sampel selama pemaparan (Form III)
14 Formulir pengembalian sampel (Form IV)
Ctt: Beri tanda centang (v) di kolom “Ya” (jika sampel/formulir dikembalikan) atau di kolom “Tidak” (jika
sample/formulir tidak dikembalikan karena hilang/rusak)

Petugas Sampling

(.................................)
TERIMAKASIH