Laporan Jaga IGD

Selasa, 12 Desember 2017

Randi Agustian Sitorus (H1AP09036)

Putri Nurdiyatnti (H1AP12)

Konsulen : dr. Ismir Fahri, Sp.JP(K), FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2017
 Jumlah Pasien IGD
Pasien masuk Orang

Pasien pulang Orang

Pasien meninggal Orang
Pasien dirawat ICCU Orang
Pasien dirawat penyakit dalam Orang

Observasi IGD Orang

Pasien Jantung
Identitas Diagnosis
1. Tn. M.Z (91 tahun) STEMI
Observasi IGD
2. Ny. M (20 tahun) ICCU ADHF pada CHF
3. Tn R (75 th) Observasi IGD CHF
KASUS I
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M.Z
Umur : 91 tahun (02 Februari 1926)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rawa Makmur, Merpati 4 Kota
Bengkulu
Pekerjaan :-
Agama : Islam
No RM : 758346
MRS : 12 Desember 2017, pukul 14.10 WIB
 Anamnesis
• KU : Sesak nafas sejak satu minggu yang lalu
• RPS :
Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan sesak nafas, sesak yang
dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak bertambah
terutama saat melakukan aktifitas dan berkurang saat pasien
beristirahat. Selain itu pasien mengeluhkan sering terbangun pada
malam hari karena sesak, pasien merasa nyaman saat tidur dengan
menggunakan 2 bantal, sesak yang dirasakan tidak dipengaruhi cuaca,
debu ataupun makanan. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri
dada sebelah kiri disertai keringat dingin, nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk, tertekan benda berat. Nyeri semakin memberat
terutama saat setelah aktiftas, selain itu pasien juga mengeluh batuk
(+) tidak berdahak, nyeri ulu hati (+), mual muntah (-), BAB (+) Normal,
BAK (+) Normal. Riwayat merokok sejak pasien masih berusia ± 20
tahun (2 bungkus/hari)
• Faktor Resiko PJK :
- Kolesterolemia (-)
- Hipertensi (+)
- Merokok (+)
- Diabetes Melitus (-)
- Obesitas (-)
RPK :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang
serupa.

Riwayat Sosial :
- Merokok sejak usia ± 20 tahun (2 bungkus/hari)
- Minum alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
Sp02 : 99%
Tekanan darah : 140 /80 mmHg
Nadi : 141 x/menit
RR : 36 x/menit,reguler, abdominothorakal
Suhu : 36,1 C (aksila)
Kepala Normocephali, rambut putih, tersebar
merata, tidak mudah dicabut, plica
nasolabialis simetris.
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik,
edema palpebra -/-, eksoftalmus -/-
Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada, napas
cuping hidung (-)
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-),
lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, caries
gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar, JVP 5+2 cm H2O
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri
Pulmo kanan. Retraksi (+), venektasi (-), barel chest (-)
P Stem fremitus simetris kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler normal, wheezing (+),
ronkhi (+)
Cor I Iktus kordis terlihat (-)

P Iktus kordis teraba (+) linea midclavicularis

sinistra, thrill (-), liftingt (-), heaving (-)
P Batas kanan : ICS V linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS IV, linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis
sinistra
A Bunyi Jantung I - II normal, murmur (-), gallop (-),
Abdomen I Datar

P Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri

tekan (+), turgor baik
P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas Sianosis (-), akral hangat, edema +/+,
Superior CRT <2”
Extremitas Sianosis (-), akral hangat, edema +/+,
inferior CRT <2”
Hasil EKG
 Interpretasi EKG
• Irama : sinus
• HR : 100x/menit
• Axis : normoaxis
• Gelombang P :
• Interval PR :
• Kompleks QRS :
• Gelombang ST : ST Elevasi di V2 – V5
• Gelombang T : Inverted
 Hasil Lab
• GDS : 171 mg/dl
• Ureum : 34 mg/dl
• Creatinin : 1,0 mg/dl
• Troponin T : 338,6
• HB : 12,4 gr/dl
• Hematokrit : 33 %
• Leukosit : 8.500 mm3
• Trombosit : 294.000 sel/mm3
Diagnosa :
-Stemi Anterior Lateral
-OMI
-PPOK
Terapi Farmakologis :
- O2 3 – 4 LPM
- Nebulizer Combivent
- Inj. Lasix 2x1 gr
- Inj. Ramipril 1x5gr
- Clopidogrel 1x75 mg
- Simvastatin 1x 20 mg
Non farmakologis
• Tirah baring (setengah duduk)

Edukasi yang dianjurkan :

1. Edukasi gizi dan pola makan
2. Edukasi faktor resiko
3. Edukasi gaya hidup sehat
4. Edukasi obat obatan
KASUS II
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sengkuang, Bengkulu Selatan
Pekerjaan :-
Agama : Islam
No RM : 706754
MRS : 12 Desember 2017, pukul 12.10 WIB
 Anamnesis
• KU : Sesak nafas sejak 3 hari yang lalu
• RPS :
Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluhkan sesak napas dan sesak semakin
memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak bertambah saat melakukan aktifitas
dan tidak berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan dada
berdebar, keringat malam hari dan terkadang terbangun malam hari
dikarenakan sesak. Selain itu pasien mengeluhkan batuk sejak 1 minggu
yang lalu hingga saat ini, batuk tidak berdahak, batuk berdahak
disangkal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala (+), Mual (+) Muntah (+), BAB (+)
normal, BAK (+) normal.

Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung 3 tahun yang lalu dan di rujuk
ke RS Harapan Kita. Pasien rajin mengkonsumsi obat rutin jantung
tetapi Pasien tidak pernah kontrol ke dokter jantung sejak ± 2 tahun
terakhir.
• Faktor Resiko PJK :
- Dislipidemia (-)
- Hipertensi (-)
- Merokok (-)
- Diabetes Melitus (-)
- Obesitas (-)
RPK :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang
serupa.

Riwayat Sosial :
- Jarang berolahraga (+)
- Minum alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit berat

• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
Sp02 : 97%
Tekanan darah : 80/50 mmHg
Nadi : 154 x/menit
RR : 32 x/menit,reguler, thorakalabdominal
Suhu : 37,2 C (aksila)
Kepala Normocephali, rambut coklat kekuningan,
tersebar merata, tidak mudah dicabut, plica
nasolabialis simetris.
Mata Konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik,
edema palpebra -/-, eksoftalmus -/-
Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada, napas
cuping hidung (-)
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-),
lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, caries
gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar, JVP 5+2 cm H2O
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri
Pulmo kanan. Retraksi (+), venektasi (-), barel chest (-)
P Stem fremitus simetris kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),
ronkhi (-)
Cor I Iktus kordis terlihat (+)
P Iktus kordis teraba (+),
thrill (+), liftingt (-), heaving (-)
P Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V 2 jari lateral linea midclavicularis

sinistra
Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis
sinistra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (+), gallop (-)
Abdomen I Datar

P Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri

tekan (+), turgor baik
P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas Sianosis (-), akral hangat, edema -/-,
Superior CRT <2”
Extremitas Sianosis (-), akral hangat, edema -/-,
inferior CRT <2”
Hasil EKG
 Interpretasi EKG
• Irama : Atrial Fibrilasi
• HR : 140 x/menit
• Axis : deviasi ke kiri
• Gelombang P : Tidak dapat dinilai
• Interval PR : Tidak dapat dinilai
• Kompleks QRS : 0,10 detik
• Gelombang ST : -
• Gelombang T : I, avl
 Hasil Lab
• GDS : 105 mg/dl
• Ureum : 57 mg/dl
• Creatinin : 0,5 mg/dl
• Natrium : 130 mmol/I
• Kalium : 4,8 mmol/l
• Clorida : 103 mmol/l
• HB : 5,7 gr/dl
• Hematokrit : 18 %
• Leukosit : 8000 mm3
• Trombosit : 111.000 sel/mm3
Diagnosa :
- ADHF pada CHF
- AF
Terapi Farmakologis :
- O2 3 – 4 lpm
- Inj Fargoxin 1 amp extra
- Inj. Simarc 1x2 gr
- Inj. Spironolakton 1x2 gr
- Inj. Lasix 1x1amp
- Digoxin 1x1 tab
Non farmakologis
• Tirah baring (setengah duduk)

Edukasi yang dianjurkan :

1. Edukasi gizi dan pola makan
2. Edukasi faktor resiko
3. Edukasi gaya hidup sehat
4. Edukasi obat obatan
KASUS III
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Puri Lestari RT 19 . Kota Bengkulu
Pekerjaan :-
Agama : Islam
No RM : 758798
MRS : 13 Desember 2017, pukul 01.30 WIB
 Anamnesis
• KU : Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu
• RPS :
Sejak 1 hari yang lalu pasien mengeluhkan sesak napas dan sesak
dirasakan semakin memberat sejak 6 jam SMRS. Sesak bertambah saat
melakukan aktifitas dan berkurang saat istirahat. Pasien juga
mengeluhkan dada berdebar dan sering terbangun malam hari
dikarenakan sesak. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri dada, nyeri
yang dirasakan menjalar ke bagian substernal dan hilang timbul.
Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak berwarna putih, nyeri pada
ulu hati, Mual (+) Muntah (-), BAB (+) normal, BAK (+) normal.

Satu minggu yang lalu pasien sudah dirawat di ruang ICCU dan pasien
rawat jalan sudah satu kali kontrol ke poli jantung dan meminum obat
secara rutin.
• Faktor Resiko PJK :
- Dislipidemia (-)
- Hipertensi (+)
- Merokok (+)
- Diabetes Melitus (-)
- Obesitas (-)
RPK :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan yang serupa.

Riwayat Sosial :
- Perokok sejak masih muda (± 2 bks/hari)
baru berhenti sejak 10 hari yang lalu.
- Jarang berolahraga (+)
- Minum alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit berat

• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
Sp02 : 91%
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 34 x/menit,reguler, thorakalabdominal
Suhu : 36,2 C (aksila)
Kepala Normocephali, rambut putih, tersebar
merata, tidak mudah dicabut, plica
nasolabialis simetris.
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik,
edema palpebra -/-, eksoftalmus -/-
Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada, napas
cuping hidung (-)
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-),
lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, caries
gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar, JVP 5+2 cm H2O
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri
Pulmo kanan. Retraksi (+), venektasi (-), barel chest (-)
P Stem fremitus simetris kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),
ronkhi (-)
Cor I Iktus kordis terlihat (-)

P Iktus kordis teraba (+),

thrill (-), liftingt (-), heaving (-)
P Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis
sinistra
Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis
sinistra
A Bunyi Jantung I - II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen I Datar

P Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri

tekan (+), turgor baik
P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas Sianosis (-), akral hangat, edema -/-,
Superior CRT <2”
Extremitas Sianosis (-), akral hangat, edema -/-,
inferior CRT <2”
Hasil EKG
 Interpretasi EKG
• Irama : Sinus
• HR : 75 x/menit
• Axis : normoaxis
• Gelombang P : 0,06 detik
• Interval PR : 0,20 detik
• Kompleks QRS : 0,10 detik
• Gelombang ST : ST elevasi v1-v5
• Gelombang T : T inverted II, III, aVf, V1
 Hasil Lab
• GDS : mg/dl
• Ureum : mg/dl
• Creatinin : mg/dl
• Natrium : mmol/I
• Kalium : mmol/l
• Clorida : mmol/l
• HB : gr/dl
• Hematokrit : %
• Leukosit : mm3
• Trombosit : sel/mm3
Diagnosa :
-STEMI
Terapi Farmakologis :
- O2 3 – 4 lpm
- ISDN 3x5 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Ramipril 1x1 tab
- Bisoprolol 1x1 tab
- Atorvastatin 1x20 mg
Non farmakologis
• Tirah baring (setengah duduk)

Edukasi yang dianjurkan :

1. Edukasi gizi dan pola makan
2. Edukasi faktor resiko
3. Edukasi gaya hidup sehat
4. Edukasi obat obatan