PRE-OPERATIVE

MANAGEMENT
I Kadek Prapta Adhi Wibawa

Dokter Muda Departemen Anestesiolgi dan Terapi Intensif FK

UNUD/RSUP Sanglah
Periode 31 Agustus – 6 September 2020
Perioperative Medicine
TUJUAN

• Mempersiapkan pasien untuk perawatan Pra,

Intra/durante, dan Pasca operasi dari pasien.
• Mencapai kondisi ideal dari pasien yang
akan menjalani pembedahan mayor.
 Ta h a p a n P e r i o p e r a t i v e

PRE-OPERATIVE INTRA-OPERATIVE POST-OPERATIVE

Persiapan sebelum Melakukan pemantauan Pemulihan pasien

dilakukan operasi dan terhadap pasien saat operasi setelah/pasca operasi hingga
evaluasi keadaan pasien sedang berlangsung kondisi pasien telah ideal
kembali
PRE-OPERATIVE
 Tu j u a n P r e - O p e r a t i v e

• Membangun hubungan antara pasien dengan dokter

• Penilaian status pasien secara menyeluruh
• Menemukan kondisi yang dapat menimbulkan masalah saat dan setelah operasi
• Optimalisasi dalam mengurangi morbiditas/ mortalias perioperative
• Memberikan edukasi mengenai pembedahan, anestesi, perawatan intraoperatif dan pasca operatif
dengan harapan mengurangi kecemasan dan memfasilitasi pemulihan pasien
• Memantau kondisi sistem organ yang akan dilakukan pembedahan
• Membantu penentuan rencana perawatan yang tepat
• Pengurangan biaya, lama rawat inap, dan pengurangan risiko pembatalan operasi, dan meningkatkan
kepuasan dari pasien.
Komponen Pre-Operative

1. Memperoleh rapport (hubungan dokter – pasien)

2. Memperoleh riwayat preoperatif
• Riwayat penyakit sekarang atau penyakit lain
• Kebiasaan khusus
• Riwayat pengobatan
• Riwayat anestesi, pembedahan, kehamilan dan persalinan
• Riwayat keluarga
• Review sistem organ
• Makan/minum terakhir
3. Pemeriksaan fisik
4. Pemeriksaan penunjang
5. Asesmen risiko
6. Informed Consent
7. Persiapan pasien preoperative
8. Premedikasi
1. Rapport

Pasien berdiskusi mengenai kecemasan mengenai

anestesi/pembedahan (takut teringat trauma saat
pembedahan, terbangun saat operasi)
Dokter anestesi menjelaskan metode anestesi,
rencana penanganan nyeri pasca operasi,
risiko tindakan dengan istilah awam
2. Riwayat Pre-Operative

Riwayat penyakit sekarang: Riwayat penyakit lain:

• Lokasi • Ditanyakan apakah penderita pernah sakit
• Onset serupa sebelumnya, kapan terjadinya dan
• Kuantitas sudah berapa kali dan telah diberi obat apa
• Kualitas saja, serta mencari penyakit yang relevan
• Faktor yang memperberat dengan keadaan sekarang
• Faktor yang memperingan • Penyakit kronik (hipertensi, diabetes mellitus,
• Analisis sistem yang dll)
menyertai keluhan utama
Kebiasaan khusus:

• Merokok
Efek kardiovaskular: penyakit vaskular perifer, koroner, dan serebrovaskular; Nikotin dapat
meningkatkan denyut jantung dan spasme koroner
Efek respirasi: karsinoma paru, PPOK, gangguan mukosilier (dahak kental), dan hiperaktif
airway  pentingnya suction saat anestesi (intubasi dan ekstubasi)
Pentingnya stop merokok / cessation sebelum operasi :
12 jam  mengurangi carboxy-Hb
2 hari  mengurangi efek nikotin di kardiovaskular dan memperbaiki fungsi silier
2 minggu sebelum operasi dapat mengurangi volume sputum
2 bulan (waktu ideal cessation)  mengurangi risiko bronkospasme dan sekresi bronkial
• Konsumsi alkohol
Intoksikasi akut  meningkatkan efek obat sedative, opioid, anestesi  efek memanjang 
diperlukan pengurangan dosis obat
Alkoholik kronik  kardiomiopati, pankreatitis, sirosis hati, dan gastritis

• Ketergantungan obat
Marijuana, cocaine, heroine  penanganan withdrawal syndrome
Riwayat pengobatan:
• Riwayat alergi dan intoleransi ( tanyakan allergen, reaksi tubuh saat terjadi alergi gatal,
kemerahan, mata, bibir bengkak, kesulitan napas, hingga syok dan juga pengobnatan yang diperoleh
saat alergi)
• Interaksi obat dengan obat anestesi misal:
Opioid dan antikolinergik  menurunkan motilitas gastrointestinal  meningkatkan absorbsi obat
yang diberikan peroral
Obat tricyclic antidepressant (menghambat reuptake norepinefrin, serotonin, dopamine di celah
sinap)  bila diberikan dengan opioid terutama meperidine  meningkatkan analgesia dan risiko
depresi napas
Riwayat Anestesi, pembedahan, kehamilan dan persalinan:
Bertujuan mengetahui riwayat masalah anestesi sebelumnya
Komponen :
Operasi/Anestesi (General, regional, local)/Kapan/Dimana (RS)/Komplikasi / Analgetik pasca
operasi (infus, infus kontinyu, epidural, oral, dll)
Riwayat kehamilan / persalinan :
• Menarche/menopause usia berapa
• Siklus terkahir kapan, volume, siklus reguler/tidak , HPHT
Riwayat persalinan normal/Caesar,pembiusan yang digunakan , Riwayat abortus
Riwayat keluarga:
• Mendeteksi kondisi herediter, kondisi farmako-genetic yang berkaitan dengan anestesi
• Porfiria
• Hipertermia maligna
• Hiperkolesterolemia
• Abnormalitas kolinesterase
• Miastenia Gravis
• Populasi khusus  jehovah's witnesses
Review sistem organ:
• Sistem Saraf Pusat
• Respirasi
• Kardiovaskular
• Gastrointestinal
• Urogenital
• Muskuloskeletal
Makan dan minum terakhir:
• Tanyakan Riwayat makan/minum terakhir, jenis makanan, dan jumlah makanan
• Puasa prabedah  periode tidak diperbolehkan menerima asupan cair maupun padat peroral dalam jangka
waktu tertentu sebelum prosedur pembedahan
• Tujuan: mengurangi risiko aspirasi paru dan komplikasinya
3. Pemeriksaan Fisik

• Vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi rate, suhu, dan nyeri)
• Airway (cek Mallampati, kriteria LEMON)
• Jantung dan Paru-paru
• Sistem saraf
• Sistem lainnya yang terpengaruh akibat penyakit/riwayat penyakit pasien

Apabila ada kelainan kongenital, cari kelainan kongenital lainnya dengan

metode VACTERL (Vertebrae, Anorectal, Cardiovascular,
Tracheoesophageal, Renal and Limb abnormality).
 Pemeriksaan Airway

• Nilai ≥ 3 menandakan adanya kemungkinan kesulitan intubasi

• Video laringoskop dapat membantu manajemen airway
Evaluasi Mallampati
• Penilaian ukuran lidah relatif terhadap rongga mulut
• Semakin tinggi Mallampati  kemungkinan semakin sulit intubasi
• Cara memeriksa :
Mata pemeriksa dan pasien berada pada posisi sama tinggi
Pasien dalam posisi duduk dan kepala pasien posisi netral
Pasien diminta membuka mulut selebar mungkin dengan menjulurkan lidah tanpa bersuara
 Evaluasi Mallampati

Terlihat pallatum Terlihat Terlihat Palatum

mole, uvula, pilar pallatum mole, palatum mole mole tidak
anterior dan dan uvula dan sedikit terlihat
posterior uvula
Evaluasi 3-3-2 rule
4. Pemeriksaan Penunjang
Rekomendasi pemeriksaan rutin :
1. Pemeriksaan darah tepi (Hb, HCT, Leukosit, PLT)
• Pasien diatas 60 th
• Perempuan yang sedang menstruasi
• Bila diperkirakan akan banyak perdarahan/perlu
transfuse
• Pasien dengan Riwayat perdarahan, anemia,
gangguan darah, malnutrisi, gangguan hati dan
ginjal
2. Serum glukosa, kreatinin, urea, dan elektrolit
• Pasien diatas 60 th
• Pasien Riwayat diabetes, gangguan nutrisi,
rena;, hati, diare, mual-muntah, pasien Riwayat
konsumsi steroid, diuretic, ataupun obat
nefrotoksik
3. Tes fungsi hati (pasien penyakit hati, nutrisi, dan
alkololism)
4. Koagulasi (pasien Riwayat gangguan koagulasi,
Riwayat perdarahan sehabis luka, operasi, dan
mudah memar; serta pasien Riwayat konsumsi
antikoagulan)
5. X-ray thorak (seluruh pasien >60 th, Riwayat
penyakit jantung, tiroid, pernapasan, kanker 
mencari penyebaran) ; namun Riwayat merokok
dan ISPA yang sudah sembuh  bukan indikasi
x-ray
6. EKG (pasien >40 th, Riwayat penyakit jantung,
hipertensi, paru.
5. Asesmen Risiko

• Diagnosis anestesi untuk memprediksi kejadian yang tidak

diinginkan secara non-spesifik
• Dikeluarkan oleh American Society of Anesthesiologists
(1961)
• Diberlakukan pada semua pasien yang akan dikerjakan
operasi meskupun tidak mencakup seluruh risiko anestesi
seperti usia dan kesulitan intubasi
Kelas Status Fisik ASA (Definisi) Mortalitas
perioperative

I Kelas ini termasuk orang sehat normal. ~ 0.1 %

II Kelas ini termasuk pasien dengan penyakit sistemik ringan hingga sedang dan tidak fungsional ~ 0.12%
keterbatasan atau pasien ASA 1 yang menunjukkan kecemasan dan ketakutan yang lebih ekstrem
operasi.
Contoh; diabetes, epilepsi, asma yang terkontrol dengan baik; ASA I dengan kondisi pernapasan,
kehamilan, dan / atau alergi aktif.

III Kelas ini termasuk pasien dengan penyakit sistemik sedang hingga berat yang mengakibatkan ~ 1.8 %
beberapa keterbatasan fungsional.
Contoh: angina pektoris, infark miokard, gagal jantung kongestif, diabetes dependen insulin, PPOK

IV Kelas ini termasuk pasien dengan penyakit sistemik parah yang merupakan ancaman konstan ~ 7.8 %
terhadap kehidupan dan lumpuh secara fungsional.
Contoh: angina pektoris yang tidak stabil, infark miokard atau serebrovaskular dalam enam bulan
terakhir, tekanan darah tinggi, gagal jantung kongestif berat atau kronis penyakit paru obstruktif,
epilepsi yang tidak terkontrol.

V Kelas ini termasuk pasien yang hampir mati yang diperkirakan tidak akan bertahan 24 jam dengan ~ 9.4 %
atau tanpa operasi.
Pasien-pasien ini hampir selalu dirawat di rumah sakit, pasien yang sakit parah. Perawatan darurat
dan mungkin diperlukan pengobatan paliatif.

VI Kelas ini termasuk pasien yang mati batang otak yang organnya akan diambil.
E Jika prosedurnya darurat, status fisik diikuti oleh akhiran E mis., 3E).
6. Informed Consent

• Memastikan pasien yang kompeten atau

wali mendapatkan informasi yang
cukup mengenai prosedur
anestesi/bedah dan risiko dengan istilah
dan Bahasa awam agar dapat membuat
keputusan baik setuju atau tidak setuju
tanpa adanya tekanan
• Komponen consent : Teknik anestesi,
backup anestesi (general anestesi),
deskripsi prosedur, komplikasi umum
• Manfaat : melindungi dokter dan pasien
7. Persiapan Pasien Pre-Operative
• Operasi elektif (prinsip NPO – nil per os)

• Operasi emergency  physical and pharmacological preparation

• Physical : Pemasangan nasogastric tube sebelum induksi anestesi umum
• Pharmacological : metoclopramide, cimetidine, ranitidine
• Melepas asesoris pasien
• Mencukur jenggot/kumis
8. Premedikasi

Definisi Tujuan

Pemberian obat-obatan sebelum anestesi • Mengurangi kecemasan

untuk mendapatkan kondisi yang diharapkan • Mengurangi nyeri
oleh anestesiologis / memfasilitasi prosedur
• Mengurangi kebutuhan obat-obat anestesi
anestesi
• Mengurangi sekresi saluran napas
• Menyebabkan amnesia
• Mengurangi kejadian mual-muntah pasca
Pemberian obat di periode
preoperative sebelum induksi dengan operaso
periode: • Membantu pengosongan lambung, mengurangi
1-5 menit pada obat intravena
30-60 menit pada obat intramuscular produksi asam lambung, meningkatkan pH asam
60-90 menit pada obat peroral lambung
• Mencegah reflex-reflex yang tidak diinginkan
 Benzodiazepine
(diazepam, Lorazopam, midazolam)
• Anxiolysis  mengurangi ansietas
tanpa menurunkan level kesadaran
• Sedasi  menurunkan kesadaran
• Amnesia anterograde  hilangnya
memori setelah pemberian obat
Antikolinergik
(atropine, glikopirolat, difenhidramin,
dimenhidrinat)
• Antisialogogue (mengurangi
sekresi saliva) sangat
direkomendasikan bila intubasi
memakai fiber optic, atau bila
menggunakan ketamine
• Mengurangi reflek vagal : pada
pasien dengan heart rate rendah
yang diinduksi propofol, tralsi otot
mata terutama rektus medial.
 Antiemetik Profilaksis Aspirasi
(metoclopramide, ondansetron) (metoclopramide, natrium sitrat)

• Diindikasikan pada pasien dengan • Mengurangi volume cairan digaster

skor risiko PONV tinggi, misalnya – metoclopramide
pada wanita tidak merokok, • Meningkatkan pH di lambung –
dengan penggunaan opioid pasca antasida seperti sodium sitrat
operasi
 Antihistamin Opioid
(H1 Blocker) (fentanyl, morphine)

• Mencegah reaksi alergi • Menumpulkan respon simpato-

adrenal – misalnya respon naiknya
nadi dan tensi saat intubasi –
diindikasikan terutama pada pasien
jantung iskemik dan hipertensi
• Analgesi – penangasnan nyeri
preoperative (missal pasien trauma,
arthritis)
• Sedasi (morfin memiliki efek
sedasi tanpa efek anxiolytic)
TERIMA KASIH