Journal Reading

MANAJEMEN HIPOSPADIA TERKINI : DIAGNOSIS,

MANAJEMEN BEDAH, DAN HASIL JANGKA PANJANG
TERHADAP PASIEN

Oleh:
I Kadek Prapta Adhi Wibawa (1902612044)

Pembimbing:
Dr. dr. A.A. Gde Oka, Sp.U(K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM BEDAH
RSUP SANGLAH/FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
UDAYANA
DENPASAR 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena
atas karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan journal reading ini yang berjudul
“Manajemen Hipospadia Terkini : Diagnosis, Manajemen Bedah, dan Hasil
Jangka Panjang Terhadap Pasien” tepat pada waktunya. Jurnal terjemahan ini
disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya (KKM) di
Departemen/KSM Bedah FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar.

Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis banyak memperoleh

bimbingan, petunjuk serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalui
kesempatan ini, penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada yang terhormat:

1. dr. I Made Darmajaya, Sp.B, Sp.BA(K), MARS selaku Kepala

Departemen/KSM Ilmu Bedah FK Unud/RSUP Sanglah
Denpasar.
2. dr. Made Agus Dwianthara Sueta, Sp.B-KBD selaku Koordinator
Pendidikan di Departemen/KSM Ilmu Bedah FK Unud/RSUP
Sanglah Denpasar.
3. Dr. dr. A. A. Gde Oka, Sp.U(K) selaku Pembimbing di
Departemen/KSM Ilmu Bedah FK Unud/RSUP Sanglah
Denpasar.
4. Semua pihak yang penulis tidak bisa sebutkan satu persatu atas
bantuan dan saran dalam menyusun journal reading ini.

Penulis menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Semoga
laporan ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan dan
memberi manfaat bagi masyarakat.

Denpasar, April 2021

Penulis
 MANAJEMEN HIPOSPADIA TERKINI : DIAGNOSIS,
MANAJEMEN BEDAH, DAN HASIL JANGKA PANJANG
TERHADAP PASIEN

Melise A. Keays, MD, Sumit Dave, MD. Division of Urology, Department

of Surgery, Children’s Hospital of Eastern Ontario, University of Ottawa, Ottawa,
ON, Canada; Division of Urology, Department of Surgery and Pediatrics, London
Health Sciences Centre, London, ON, Canada

Hipospadia merupakan suatu kondisi letak meatus uretra eksterna terbuka

di bagian bawah penis yang berhubungan dengan kurvatura ventral penis,
hipospadia menjadi kelainan kongenital pada organ genitalia yang paling sering
pada anak laki-laki, setelah kriptorkismus. Dengan kejadian satu dari 200
kelahiran laki-laki hidup, koreksi hipospadia adalah salah satu prosedur bedah
yang dilakukan oleh ahli urologi anak.
KLASIFIKASI

Diagnosis awal hipospadia biasanya ditegakkan setelah kelahiran melalui

pemeriksaan fisik, pada anak laki-laki dengan hipospadia ditemukan memiliki
defisiensi kulit ventral dengan bagian dorsal diselubungi dengan prepusium
(preputial hood) dan letak meatus yang abnormal dengan berbagai derajat
kurvatura ventral penis. Klasifikasi hipospadia secara umum didasarkan pada
lokasi meatus uretra: distal, medial, a proksimal. Kekurangan dari sistem
klasifikasi ini, dapat diketahui dari beberapa varian hipospadia distal dikaitkan
dengan hipoplasia spongiosal proksimal dan kurvatura penis, yang mungkin lebih
memerlukan rekonstruksi bedah, sementara beberapa kasus hipospadia proksimal
yang berat tampak tidak terlalu menimbulkan tantangan dalam proses
pembedahan ketika secara anatomi menguntungkan.

Bentuk lain dari hipospadia distal disebut megameatus and intact

prepuce (MIP) yang biasanya ditemukan saat prepusium mengalami retraksi atau
pada saat tindakan sirkumsisi. Meatus terbuka lebar dan memanjang ke arah
proksimal sampai ke bagian korona. Rekomendasi secara umum terkait
hipospadia tidak dianjurkan untuk melakukan sirkumsisi, meskipun terdapat
bukti bahwa hasil pembedahan juga sebanding pada penis yang disirkumsisi
dengan hipospadia distal menggunakan tubularized incised plate (TIP).
Dalam kasus hipospadia proksimal yang terkait dengan kriptorkismus
unilateral atau bilateral yang tidak teraba, gangguan diferensiasi seksual dicatat
pada 17-29% pasien. Oleh karena itu, evaluasi awal harus mencakup elektrolit
serum, 17-hidroksiprogesteron (17-OHP), kariotipe, USG abdomen untuk
menilai struktur mullerian, dan rujukan ke endokrinologi.
MANAJEMEN BEDAH

Manajemen bedah hipospadia bertujuan untuk mencapai:

1. Bentuk penis yang lurus dengan meatus berupa celah dan diameter yang
memadai di ujung glans penis.
2. Rekonfigursi glans penis dengan memposisikan muara uretra di ujung
penis.
3. Penis dalam bentuk sirkumsisi atau jika orang tua memilih rekonstruksi
prepusium yang melingkari glans penis secara lengkap dan mudah ditarik
4. Hasil kosmetik yang dapat diterima dinilai secara objektif
 Berbagai pilihan pembedahan yang tersedia untuk perbaikan hipospadia

adalah bukti bahwa tidak ada prosedur pembedahan yang menjamin

keberhasilan hasil tindakan. Seperti halnya semua prosedur rekonstruksi,
peluang terbaik untuk mendapatkan hasil yang optimal adalah pada operasi
pertama. Semua operasi hipospadia termasuk hipospadia distal yang tampak tidak
terlalu sulit, tidak boleh dianggap sebagai prosedur kecil. Posisi meatus
bukanlah satu-satunya penentu sulitnya rekonstruksi. Hipospadia distal dapat
dikaitkan dengan proses pembedahan yang membutuhkan keahlian lebih secara
teknis karena terkit ukuran glans penis yang kecil, kualitas urethral plate yang
buruk, hipoplasia spongiosal proksimal, dan kemungkinan adanya kurvatura
ventral. Karena itu, semua operasi hipospadia sebaiknya dilakukan oleh seorang
ahli hipospadiologi kompeten, yang idealnya memiliki volume operasi
hipospadia tahunan sebanyak 40‒50 kasus.
Gambar 1. Tingkat Keparahan Hipospadia (Kiri ke Kanan) : distal (sub-coronal); midshaft (skin
tethering); penoscrotal; dan perineal.
PERTIMBANGAN PRA OPERASI

Pemeriksaan fisik anak dengan hipospadia akan memberikan informasi

penting mengenai perencanaan operasi.
1. Lokasi meatus dan derajat hipoplasia spongiosal proksimal.
2. Adanya kurvatura ventral beserta derajatnya.
3. Kualitas (lebar dan kedalaman) urethral plate.
4. Ukuran glans penis dan kedalaman dari fossa navicular.
5. Derajat defisiensi kulit ventral.
6. Kelainan skrotum seperti transposisi penoscrotal dan skrotum bifida.
7. Ketersediaan prepusium.
8. Panjang penis.
PERAN TERAPI ANDROGEN PRA OPERASI
Stimulasi androgen pra operasi dalam bentuk testosteron sistemik, testosteron
topikal, dan turunannya seperti dihidrotestosterone (DHT) dan human chorionic
gonadotropin (hCG) telah digunakan untuk merangsang ukuran glans penis
sebelum operasi untuk memungkinkan tubularisasi yang lebih baik dari urethral
plate dan menurunkan insiden glans dehiscence. Saat ini, tidak ada pedoman
yang ditetapkan untuk merekomendasikan penggunaan androgen, atau regimen
yang sudah ditentukan. Ada kekhawatiran mengenai dampak negatif testosteron
pada penyembuhan luka dan peningkatan perdarahan selama operasi. Selain itu,
dampak penggunaan androgen pra operasi pada penurunan insiden glans
dehiscence belum dapat dibuktikan secara konklusif. Systematic review yang
meninjau terapi pra operasi menemukan heterogenitas yang signifikan dari obat
yang digunakan, dosis, dan evaluasi hasil hipospadia. Meskipun kurangnya bukti
penelitian untuk mendukung penggunaan testosteron dalam meningkatkan hasil
dari penatalaksanaan hipospadia, tetapi terapi ini masih tetap digunakan secara
luas sebagai stimulasi pra operasi yang dilaporkan oleh sekitar 78% ahli urologi.
Terapi harus dihentikan 1‒2 bulan sebelum dilakukan operasi untuk menghindari
efek samping selama atau setelah operasi.
WAKTU OPERASI
Intervensi bedah untuk hipospadia bisa dilakukan pada semua usia, namun,
kebanyakan penulis merekomendasikan intervensi operasi pada usia 6-18 bulan.
American Academy of Pediatrics menyarankan interval waktu ini untuk
membatasi stres psikologis dan masalah perilaku yang biasanya dialami pada
balita yang menjalani operasi genital. Terdapat laporan yang masih
dipertanyakan kebenarannya mengenai apakah bertambahnya usia saat operasi
dapat menyebabkan tingkat komplikasi yang lebih tinggi.
PRINSIP OPERASI
Langkah-langkah operasi hipospadia meliputi degloving penis, koreksi
kurvatura ventral (orthoplasty), rekonstruksi uretra (urethroplasty), menyediakan
vaskularisasi untuk urethroplasty, rekonstruksi glans (glansplasty), dan terakhir
terkait bentuk kosmetik dari penis dan glans penis. Prinsip-prinsip bedah utama
untuk mencapai hasil yang optimal meliputi penggunaan alat pembesar
(magnification), peralatan yang steril, penanganan jaringan secara minimal dan
atraumatik, control hemostasis, dan asisten operasi yang baik.
Kebanyakan ahli bedah melakukan perbaikan stent, meskipun perbaikan
hipospadia distal dapat dilakukan tanpa menggunakan stent. Tidak ada
konsensus yang saling mendukung mengenai penutupan luka operasi dan
penggunaan antibiotik profilaksis. Kebanyakan operasi hipospadia dilakukan
sebagai operasi rawat jalan dan blok nervus dorsalis penis digunakan untuk
analgesia pasca operasi. Terdapat kontroversi yang sedang diperdebatkan apakah
blok nervus dorsalis penis menyebabkan insiden fistula uretra yang lebih tinggi,
meskipun belum terdapat bukti yang cukup dan perlu dikonfirmasi.

KOREKSI KURVATURA VENTRAL

Koreksi kurvatura ventral merupakan komponen penting dari operasi
hipospadia untuk mendapatkan penis yang lurus, sekaligus mempertahankan
panjang penis dan fungsi ereksi. Kurvatura ventral dinilai sebelum operasi, tetapi
keputusan mengenai metode koreksi kurvatura ventral dibuat setelah degloving
penis.
Langkah-langkah koreksi kurvatura ventral meliputi:
1. Degloving penis ke sambungan penopubik dan penoskrotal dengan
pelepasan semua penoscrotal bands.
2. Pemisahan glans wing dan spongiosum hipoplastik dari corporal bodies.
3. Dorsal plication menggunakan modifikasi Baskin dari prosedur Nesbitt.
4. Diseksi proksimal dari spongiosum dan distal dari urethral plate
5. Beberapa insisi dilakukan untuk membuang jaringan spongiosal fibrotik
tanpa mengenai corporal bodies.
6. Corporotomy untuk melakukan insisi pada tunika corpora cavernosum
dari posisi jam 3-9, bertujuan untuk memperpanjang ventral penis dan
kemudian menutupnya menggunakan cangkok dermal, submukosa usus
kecil, atau flap vaskularisasi tunika vaginalis dari testis.
Kurvatura ventral di bawah 15 derajat biasanya tidak dilakukan koreksi.
Kurvatura ventral antara 15‒30 derajat dapat dikoreksi dengan dorsal plication,
sementara kurvatura ventral yang lebih besar dari 30 derajat mungkin memerlukan
manuver yang lebih luas seperti transeksi urethral plate. Kurvatura ventral yang
lebih dari 30 derajat yang dikoreksi secara dorsal plication dikaitkan dengan
tingkat kegagalan operasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan koreksi secara
ventral.
URETHROPLASTY

Ada beberapa pilihan yang diusulkan untuk mempermudah pengambilan

keputusan terkait dilakukannya uretroplasti. Praktik saat ini lebih menunjukkan
bahwa pemilihan prosedur sering kali didasari oleh pengalaman ahli bedah.
Upaya untuk mencermati kembali hasil pembedahan hipospadia secara prospektif
diharapkan dapat mengarahkan pengambilan keputusan yang lebih standar dan
berbasis bukti. Prosedur pembedahan dapat dibagi menjadi urethral plate
tubularization, urethral plate augmentation, dan urethral plate replacement.

UP Tubularization

Teknik uretroplasti ini terdiri dari beberapa prosedur yang melibatkan

tubularisasi dari UP distal ke meatus hipospadia. Teknik Thiersch Duplay dan
glanular approximation procedure (GAP ) melibatkan tubularisasi sederhana dari
UP setelah insisi lateral yang mengelilingi meatus. Prosedur TIP yang diusulkan
oleh Snodgrass pada tahun 1994 melibatkan sayatan garis tengah UP untuk
melebarkannya dan mencapai kaliber uretra yang lebih baik, kemudian di
tubularisasi. Hasil kosmetik yang baik dan insiden komplikasi yang rendah
menjadikan konsensus uretroplasti TIP sebagai teknik yang paling umum
digunakan untuk hipospadia distal.

UP Augmentation

Snodgrass dkk., yang merancang prosedur TIP, telah menunjukkan

bahwa lebar UP tidak mempengaruhi hasil tubularisasi dengan menggunakan
teknik TIP. Namun, teknik augmentasi UP alternatif telah digunakan secara
selektif dalam kasus dengan kualitas UP yang buruk. Cangkok prepusium bagian
dalam, disebut sebagai prosedur "Snodgraft" menempatkan cangkok prepusium
pada permukaan sayatan UP dengan tujuan bahwa cangkok yang menutupi
sayatan bagian dalam atas akan mengurangi terbentuknya jaringan parut.
Prosedur Mathieu dilakukan dengan memotong preputium berbentuk persegi
panjang kemudian dijahit ke tepi UP di kedua sisi sebagai flap onlay.

UP Replacement

Dengan adanya kurvatura ventral yang signifikan, hipospadia proksimal,

dan UP yang buruk, transeksi uretra mungkin akan diperlukan, dengan demikian
penggunaan tubularisasi UP tidak dapat dilakukan. Dalam keadaan seperti ini
terdapat beberapa pilihan manajemen untuk uretroplasti. Kebanyakan ahli bedah
lebih memilih melakukan uretroplasti dua tahap dengan cangkok prepusium atau
flap byars dilakukan terlebih dahulu diikuti dengan tubularisasi tahap kedua
setelah enam bulan. Pilihan alternatif lain dengan prosedur Koyanagi dan
modifikasinya atau perbaikan komposit yang melibatkan tubularisasi proksimal
dan distal dengan transversal preputial flap onlay di tengah.
HASIL
Hipospadia distal
Hasil dari koreksi hipospadia distal sangat baik, dengan insiden
pembedahan ulang yang rendah, tetapi komplikasi dilaporkan sekitar 5-10%
kasus. Prosedur TIP telah dikaji dengan baik oleh beberapa penulis dengan hasil
yang secara konsisten menguntungkan. Systematic review dari hasil uretroplasti
TIP dan prosedur Mathieu untuk hipospadia distal menunjukkan tingkat fistula
yang lebih rendah pada kelompok TIP (3,8% vs. 5,3 %) dan tingkat stenosis yang
lebih rendah pada kelompok Mathieu (0,7% vs. 3,1%).
Hipospadia proksimal
Pada hipospadia proksimal dengan kurvatura ventral derajat berat
menunjukkan tingkat komplikasi yang tinggi dan bervariasi dari 15-56%.
Systematic review yang membandingkan TIP dengan preputial flap onlay untuk
hipospadia proksimal tanpa kurvatura ventral menunjukkan tidak ada perbedaan
yang signifikan pada komplikasi uretroplasti. Prosedur Koyanagi telah
menunjukkan hasil yang baik untuk koreksi hipospadia proksimal, dengan tingkat
komplikasi 17% dari 151 hipospadia proksimal pada anak-anak. Prosedur
koreksi dua tahap untuk hipospadia proksimal pada anak dengan kurvatura
ventral lebih dari 30 derajat memberikan hasil koreksi yang baik, meskipun bukti
untuk pendekatan ini masih lemah. Penggunaan stimulasi androgen pra operasi,
flap tunika vaginalis, dan diseksi glans wing yang diperpanjang merupakan
beberapa faktor untuk mengurangi terjadinya komplikasi.
KOMPLIKASI

Komplikasi pasca operasi biasanya dapat diidentifikasi lebih awal dalam

beberapa bulan pertama setelah operasi pada sebagian besar kasus, tetapi
observasi jangka panjang wajib dilakukan karena sering ditemukan adanya
fistula uretra dan munculnya kembali kurvatura penis yang mengikuti perjalanan
masa pubertas. Penilaian pasca operasi dapat mencakup observasi kemampuan
berkemih dan urin residu pasca berkemih atau dengan uroflowmetry.

Komplikasi umum setelah perbaikan hipospadia termasuk:

1. Fistula uretrokutan
2. Stenosis meatal
3. Stenosis uretra
4. Glans dehiscence
5. Divertikulum uretra atau uretrokel, yang dapat menyebabkan infeksi dan
dribbling pasca berkemih.
6. Masalah kosmetik: sisa kulit berlebih, kutil, kista inklusi, skin tag,
bekas jahitan
7. Hair-bearing urethra
8. Kurvatura penis yang berulang atau terus-menerus
9. Penyemprotan atau aliran urin yang salah arah dan / atau gejala iritasi
10. Disfungsi ereksi
11. Balanitis xerotica obliterans dari uretra yang menyebabkan striktur.
Penatalaksanaan Komplikasi
Penatalaksanaan komplikasi dari pembedahan hipospadia dilakukan
setelah masa penyembuhan selama 4-6 bulan, kecuali dengan adanya stenosis
uretra atau meatus maka memerlukan tindakan yang segera. Pada fistula uretra
dilakukan penutupan menggunakan flap dartos setelah dipastikan tidak adanya
stenosis uretra distal. Fistula koronal atau distal mungkin juga memerlukan
operasi bedah glansplasty ulang. Stenosis meatal yang simtomatik seringkali
membutuhkan tindakan dilatasi atau meatotomy. Glans dehiscence dapat
ditangani dengan operasi bedah glansplasty. Ketika urethroplasty ulang
diperlukan, derajat jaringan parut pasca operasi dan kemungkinan balanitis
xerotica obliterans (BXO) dapat menentukan manajemen reoperatif. Prosedur
TIP ulang dapat menjadi pilihan yang sesuai apabila urethral plate tidak
mengalami jaringan parut atau glans dehiscence primer. Dengan tidak adanya
jaringan preputial dorsal, cangkok bukal yang diambil dari bibir atau pipi dapat
digunakan untuk melakukan prosedur ulang dalam perbaikan tersebut.

HASIL JANGKA PANJANG TERHADAP PASIEN.

Sebagian besar studi mengenai hasil pembedahan hipospadia berfokus
pada komplikasi dan hanya sedikit menilai tentang hasil fungsional jangka
panjang. Systematic review terkini mengenai hasil fungsional jangka panjang
setelah perbaikan hipospadia menunjukkan bahwa pasien melaporkan keluhan
saat berkemih, seperti adanya tahanan saat berkemih, pancaran urin yang
mengalami splitting, dan deviasi pancaran urin lebih sering dibandingkan
kontrol. Obstruksi aliran urin didasarkan atas evaluasi Qmax lebih rendah dari
persentil 95 ditemukan pada 13,5% pasien dibandingkan dengan 2,9% dari
kontrol. Sebuah studi terbaru dari 93 orang dewasa yang telah menjalani koreksi
pembedahan hipospadia pada masa kanak-kanak menjelaskan masalah jangka
panjang yang dialami seperti gejala saluran kemih bagian bawah (55%) dan
tingkat striktur uretra yang signifikan (47%), meskipun ada bias seleksi dalam
penelitian ini. Masalah seksual, seperti disfungsi ereksi, kesulitan ejakulasi,
harga diri yang lebih rendah, ejekan, dan persepsi negatif terhadap alat kelamin,
telah dilaporkan pada pasien dengan hipospadia. Beberapa penelitian telah
menemukan fungsi seksual secara keseluruhan menjadi setara atau sedikit lebih
rendah dibandingkan dengan kontrol. Sedikit ada studi yang membahas
mengenai hasil jangka panjang dari hipospadia yang tidak dikoreksi. Sebuah
penelitian terhadap 56 orang dewasa dengan hipospadia distal menunjukkan
bahwa 5% partisipan merasakan ketidakpuasan dengan penampilan alat kelamin
mereka dan 32% tidak menyadari bahwa mereka memiliki anomali. Lebih dari
sepertiganya pasien memiliki masalah berkemih dan 5% duduk untuk berkemih.
Hal ini jauh sangat berbeda dengan studi yang dilakukan pada pria dewasa
dengan hipospadia yang dievaluasi selama operasi transurethral, yang
melaporkan bahwa mereka bisa berkemih dalam posisi berdiri dan melakukan
hubungan seksual tanpa masalah.
KESIMPULAN
Hipospadia merupakan kelainan kongenital pada laki-laki dengan
berbagai tingkat keparahan dan implikasi fungsional jangka panjang. Teknik
bedah modern telah secara signifikan mengurangi tingkat komplikasi, tetapi
standarisasi pelaporan dan studi prospektif yang dirancang dengan baik agar
lebih membantu dalam pengambilan keputusan kedepannya.
Sumber data : Kami mencari Pubmed (menggunakan Pubmed Clinical Queries,
ACCESSSS, dan Essential Evidence Plus) menggunakan istilah kunci
hipospadia, diagnosis, dan manajemen.