LAPORAN KASUS

“HEMOROID INTERNA GRADE IV DAN HEMOROID EKSTERNA RESIDIF”

Pembimbing:
dr. Zainy Hamzah, Sp.BS
dr. Moch Ilfan Gunadi, Sp.B
Disusun oleh:  
Anggraeni Mardiana-2016730011
Status
Pasien
 Identitas Pasien

 Nama pasien : Tn. Y

 Umur : 47 Tahun
 Jenis kelamin : laki – laki
 Agama : Islam
 Alamat : Jakarta Timur, DKI Jakarta.
 Tanggal masuk RS : 3 November 2021
 Anamnesis
KELUHAN UTAMA

Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan benjolan pada anus sejak 1 tahun SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan benjolan pada anus sejak 1 tahun SMRS. Benjolan pada anus tidak dapat
masuk kembali, Os mengatakan keluhan benjolan pada anus tersebut sudah dirasakan sejak remaja usia 18 tahun namun pada saat itu
benjolan masih dapat dimasukkan kembali. Pasien mengatakan sebelumnya pernah menjalankan operasi ambeien sebanyak 3 kali,
operasi terakhir pada tanggal 13 Oktober 2021. Benjolan yang dirasakan saat ini terasa mengganjal saat duduk dan terasa tidak nyaman.
Os merasa tidak nyaman saat BAB, saat selesai BAB Os mengeluhkan nyeri dan terdapat darah segar tidak bercampur darah pada feses.
Os mengatakan terkadang BAB menyemprot cair berisi darah segar, keluhan tersebut dirasakan sejak remaja usia 18 tahun dan
memberat saat 1 tahun terakhir. Os mengatakan sudah sejak lama tidak lancar BAB, Os memiliki kebiasaan menahan BAB, terkadang 2
hari sekali Os dapat BAB, BAB keras dan padat sehingga saat BAB Os harus mengedan dan terdapat darah menetes pada saat akhir
BAB.
 Anamnesis

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Os juga mengeluhkan nyeri pada anus setelah BAB, anus berwarna merah dan lecet. Keluhan lain seperti
mual, muntah, diare, dan demam disangkal. Penurunan berat badan dan nafsu makan disangkal, dan tidak
mengeluhkan pusing, lemas.
Os sebelumnya pada bulan Oktober berobat ke dokter bedah, Os mengatakan saat di poli bedah dilakukan
tindakan pada benjolan di anus tersebut seperti dikeluarkan namun setelah kontrol berikutnya benjolan tersebut masih
besar dan dilakukan operasi pada tanggal 13 Oktober 2021. Os mengatakan setelah operasi tersebut kurang
memperhatikan kebersihan pada anusnya, Os setiap setelah BAB tidak membersihkan sisa-sisa kotoran yang
menyangkut pada jahitan operasi dan terkadang mengedan saat BAB, Os jarang makan yang berserat dan sayur. Os
mengatakan kurang lebih 3 minggu setelah operasi tersebut dirasakan adanya benjolan yang keluar dari anus
kembali. Benjolan tidak dapat dimasukkan kembali, BAB disertai darah dan terasa nyeri. Pada sekitar anus lecet.
Os mengatakan jarang makan sayur dan makan yang berserat serta buah-buahan. Os lebih senang
makan-makan berlemak dan berkolesterol. Os bekerja sebagai pegawai kantoran dan lebih banyak duduk didepan
computer. Os juga mengatakan jarang minum air putih, lebih sering minum air teh dan kopi. Os jarang olahraga, dan
memiliki kebiasaan menahan BAB saat dikantor.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien menyangkal memiliki riwayat DM dan Hipertensi. Pasien sebelumnya operasi

hemoroid 3 kali terakhir pada tanggal 13 oktober 2021.

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini. Riwayat DM dan Hipertensi
pada anggota keluarga disangkal.

RIWAYAT PENGOBATAN

.Pasien sebelumnya berobat ke dokter bedah dan disaranakan untuk operasi hemoroid.
 RIWAYAT ALERGI

Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, debu maupun obat-obatan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Os jarang makan sayur dan berserat, jarang konsumsi buah-buahan. Os lebih menyukai
makanan berlemak. Os jarang minum air putih, lebih sering minum air teh dan kopi. Os jarang
berolah raga. Kebiasaan sehari-hari sebagai pegawai kantoran yang lebih banyak duduk. Os
memiliki kebiasaan menahan BAB, BAB dua hari sekali.
 Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran : Compos mentis

• Status Gizi:
• Tanda-tanda vital :
o BB : 60 kg
o TD : 120/70 mmHg
o TB : 165 cm
o HR : 93 x/menit
o IMT : 22,03 kg/m2
o RR : 20 x/menit
o Kesan : Normal
o Suhu : 36,5 °C
Status Generalis • Abdomen
• Kepala : Normocephal Inspeksi : datar, distensi abdomen (-), luka post op (-),
• Rambut: Hitam darm counter (-), darm steifum (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
Refleks pupil (+/+) Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegaly (-),
• Hidung : secret (-/-), epistaksis (-/-) spleenomegali (-)
• Telinga: Sekret (-/-) Perkusi : Timpani
• Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (-) • Ekstremitas
• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-/-), Kanan Kiri
peningkatan JVP (-) Akral hangat, (+) CRT < 2 Akral hangat, CRT < 2 detik,
• detik, edema (-) edema (-)
Thorax
o Inspeksi : Simetris, retraksi supraklavikula Akral hangat (+), CRT < 2 Akral hangat (+), CRT < 2
detik, edema (-) detik, edema (-)
(-/-), ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : vocal fremitus sama di kedua lapang
• Rectal toucher : hiperemis (+), massa, Tonus sfingter ani
paru (+) nyeri tekan (-/-) kuat, mukosa licin teraba benjolan hemoroid yang tidak
o Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru dapat didorong masuk, lendir (-), darah (-).
o Auskultasi : Vesikuler (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-), BJ I-II
reguler
 Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI RUTIN    
Hemoglobin 14.9 g/dL 13.2 – 17,3
Leucocytes 4.66 103/uL 3.80 -10.60
Hematocrit 40 % 40 – 52
Thrombocytes 2863/uL 150 – 440
Erythrocyte 4.83 106/uL 4.40 – 5.20
MCV 83 fL 80-100
MCH 30 pg 26-34
MCHC 36 g/dL 32-36
HBSAG (+)    
Swab PCR Negatif Negatif
 Resume
Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan benjolan pada anus sejak 1 tahun SMRS. Benjolan pada
anus tidak dapat masuk kembali, Pasien sebelumnya pernah menjalankan operasi Hemoroid sebanyak 3 kali,
operasi terakhir pada tanggal 13 Oktober 2021. Benjolan yang dirasakan saat ini terasa mengganjal saat duduk dan
terasa tidak nyaman. Os merasa tidak nyaman saat BAB, saat selesai BAB Os mengeluhkan rasa nyeri dan terdapat
darah segar tidak bercampur darah pada feses. Terkadang BAB menyemprot cair berisi darah segar, keluhan
tersebut dirasakan sejak remaja. Sudah sejak lama tidak lancar BAB, Os memiliki kebiasaan menahan BAB
terkadang 2 hari sekali dapat BAB, BAB keras dan padat, saat BAB harus mengedan. Os mengeluhkan nyeri pada
anus setelah BAB, anus berwarna merah dan lecet. Os sebelumnya pada bulan Oktober berobat ke dokter bedah,
dilakukan operasi pada tanggal 13 Oktober 2021. Setelah operasi tersebut kurang memperhatikan kebersihan pada
anusnya, Os setiap setelah BAB tidak membersihkan sisa-sisa kotoran yang menyangkut pada jahitan operasi dan
terkadang mengedan saat BAB.
Os jarang makan sayur dan makan yang berserat serta buah-buahan. Os bekerja sebagai pegawai kantoran
dan lebih banyak duduk didepan computer. Os jarang minum air putih, lebih sering minum air teh dan kopi. Os
jarang olahraga, dan memiliki kebiasaan menahan BAB saat dikantor. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan
hiperemis (+), massa, Tonus sfingter ani kuat, mukosa licin teraba benjolan hemoroid yang tidak dapat didorong
masuk, lendir (-), darah (-), pada pemeriksaan lab HBSAG (+).
 Diagnosis Tata Laksana
Pembedahan:
Hemoroid interna grade IV dan
 Hemoroidektomi
hemoroid eksterna residif
 Medikamentosa Post Op
Inf. RL 20 tpm
IV ceftriaxone 2 gr
IV ranitidine 50 mg
IV ketorolac 30 mg
Laxadin syr
 Non Medikamentosa
Hemoroidektomi
Follow Up
 Prognosis

• Quo ad Vitam : ad bonam

• Quo ad Sanationam : ad bonam
• Quo ad Functionam: ad bonam
 Analisa Kasus

Hemoroid interna grade IV dan Eksterna Kasus

Prolaps menetap dan tidak dapat dimasukkan V
kembali
Perdarahan segar saat BAB V
Nyeri sekitar anus V
 Laporan Operasi

1. Operasi dimulai pada jam 14.15. Pasien berbaring terlentang posisi litotomi
2. Dilakukan desinfeksi dan drapping prosedur
3. Dilakukan insisi jam 3 : hemoroid eksterna, dilakukan prosedur hemoroidektomi
4. Identifikasi pembesaran pembuluh darah jam 7, dilakukan prosedur
hemoroidektomi dan ligase
5. Pasang tampon dan pertahankan tampon selama 24 jam
6. Operasi selesai jam 15.15
Tinjauan
Pustaka
Pendahuluan
● Hemorrhoid merupakan bantalan pembuluh darah submukosa yang terjadi di saluran
anus → normal
○ Membantu kontinensia anal
● Patologis → bantalan nya turun → kehilangan fungsinya
● Hemoroid merupakan keluhan anorektal yang paling sering dikeluhkan (4.4%
mengenai penduduk AS)
● Posisi hemoroid→
○ Lateral kiri
○ Anterior kanan
○ Posterior kanan
● Jenis – jenis hemoroid 🡪
● Interna
● Externa
Anatomi Anorektal: rektum
● Rektum merupakan bagian dari usus besar → berukuran 12-15 cm
● Embriologi → foregut dan kloaka
● Rektum ditutupi peritoneum pada 2/3 bagian anterior dan 1/3 bagian laterial – fasia
endopelvic 1/3 bawah, fasia propia / investing pada bagian posterior
Anatomi Anorektal: Saluran anal

• Saluran anus berukuran 2.5-5 cm dimulai dari otot levator ani

• Dikelilingi sfingter ani internal dan external
• Dibagi menjadi bagian atas dan bawah 🡪 dipisahkan oleh garis denate
Anatomi Anorektal:Otot dasar panggul
● Otot levator ani iliococcygeus, pubococcygeal, dan puborectalis
● Tujuan otot dasar panggul 🡪
○ Membantu agar organ-organ tetap berada di rongga panggul
○ Membantu proses defekasi
Anatomi: Vaskularisasi dan Persarafan anorectal

● Arteri
○ Arteri mesenterika superior 🡪 arteri rektalis superior 🡪 rectum dan 1/3 bagian atas lubang anus
○ Arteri iliaka interna 🡪 arteri rektalis medial 🡪 rectum distal dan proksimal saluran anal
○ Arteri pudenda interna 🡪 arteri rektalis inferior
● Vena 🡪 drainase ke vena mesenterika inferior dan vena iliaka interna
● Persarafan 🡪
○ Simpatis 🡪 L1-L3
○ Parasimpatis 🡪 S1-S3
Fisiologis
● Fungsi utama dari rectum dan anus adalah 🡪
○ Kontinensia anal
■ Dapat membedakan konsistensi feses
■ Fungsinya di jaga oleh sfingter interna dan externa
○ Defekasi
■ Distensi dari rectum akan mengaktifkan peristaltic yang
dimulai dari kiri mendorong ke bawah
■ Sfingter internal relaksasi dan externa kontraksi 🡪
menyejan 🡪 sfingter externa relaksasi 🡪 defekasi
Definisi
● Hemoroid 🡪 bantalan jaringan submucosa yang berasal di saluran anal terdiri dari
arteriol, venula, dan otot polos yang dapat menjadi patologis
● Hemoroid adalah penonjolan abnormal pada anal cushion bersifat patologis yang
ditandai dengan perdarahan pada anus dan prolaps terdiri dari perubahan anatomis,
fisiologis, dan klinis manifestasi dari perubahan tersebut. Anal cushion adalah sejenis
anyaman di ruang sub epitel yang mengelilingi saluran anus terdiri dari mukosa,
submukosa, jaringan fibro-elastis, pleksus vaskular dan otot polos yang difiksasi ke
sfingter ani oleh ligamen Treitz. Terminologi hemoroid berasal dari bahasa Yunani
hem (darah) dan rhoos berarti mengalir, sesuai dengan definisi sebelumnya adalah
dilatasi plexus vena hemorrhoidalis.
Epidemiologi
● Terjadi paling banyak pada usia 45-65 tahun, namun biasa juga menyerang usia 20-
50 tahun
● Jumlah insiden Laki- laki = perempuan
● Sosial ekonomi yang tinggi >>
● Di Indonesia 🡪 4% dari seluruh populasi (9% nya terdiagnosis dengan kanker kolon),
39.6%nya datang dengan keluhan sembelit
Etiologi dan faktor resiko
● Etiologi pasti dari hemoroid tidak diketahui
● Kontipasi dan diare 🡪 menyebabkan tekanan berkepanjangan 🡪 proses degenerasi
● Faktor resiko 🡪
○ Kurangnya konsumsi serat
○ Posisi defekasi (duduk / jongkok)
○ Usia
○ Obesitas
○ Kehamilan
○ Lamanya proses defekasi / lamanya mengejan
Klasifikasi
● Hemoroid interna 🡪
○ Hemoroid interna adalah dilatasi vena pada pleksus hemoroidalis superior, di atas linea dentata dan
tertutup oleh mukosa anus. terdapat pada jam 3, 7 dan 11 yang disebut: three primary haemorrhoidalis
areas.
○ Timbul di atas garis dendate dan tidak dipersarafi oleh nervus kutaneus 🡪 tidak nyeri
○ Apabila prolapse dapat terjadi stangulata atau inkarserata 🡪 nyeri 🡪 iskemik
○ Terdapat 4 grade 🡪
Klasifikasi
● Hemoroid eksterna 🡪
○ Hemoroid eksterna adalah terjadinya dilatasi vena pada pleksus hemorodialis inferior yang terletak di
bawah linea dentata dan tertutup oleh kulit.
○ Timbul di bawah garis denate 🡪 di persarafi oleh nervus cutaneus 🡪 nyeri
○ Apabila distensi 🡪 thrombus
• Derajat I : Hemoroid (+), prolaps (keluar dari dubur) (-).
• Derajat II : Prolaps waktu mengejan, yang masuk lagi secara spontan
• Derajat III : Prolaps yang perlu dimasukkan secara manual.
• Derajat IV : Prolaps yang tidak dapat dimasukkan kembali
Patofisiologi
Manifestasi klinis
● Seringnya asymptomatic
● Interna 🡪
○ painless rectal bleeding, gatal, iritasi bagian perianal
○ Kalau infark / strangulasi 🡪 nyeri akut
○ Lendir, sensasi penuh 🡪 prolapse hemoroid internal 🡪 iskemik 🡪 gangren
● Externa 🡪
○ Bleeding dengan nyeri
○ Trombosis 🡪 bengkak
○ Skin tag (+)
Diagnosis
● Anamnesis 🡪
○ Keluarnya darah segar dari anus
○ Pruritus
○ Nyeri pada perianal (iritasi) (+) pembengkakan
● Pemeriksaan fisik 🡪
○ Inspeksi perianal 🡪 prolapse, skin tag, thrombosis
○ Colok dubur 🡪 palpasi massa, tonus sfingter, nyeri tekan
● Pemeriksaan penunjang 🡪
○ Anaskopi 🡪
■ Hemoroid interna 🡪 berwarna biru keunguan menonjol, prolapse 🡪 merah muda gelap, berkilau
■ Hemoroid externa 🡪 apabila thrombosis warna ungu
○ Pemeriksaan laboratorium apa hanya apabila ada indikasi
○ Colonoskopi 🡪 pasien di atas usia 40 tahun untuk menyingkirkan keganasan
Tatalaksana: Perubahan gaya hidup
● Konsumsi lebih banyak serat seperti buah dan sayur
● Olahraga
● Menurunkan berat badan
● Mengubah toilet habit
Tatalaksana: Medikamentosa
● Laxative 🡪 feses menjadi lunak 🡪 tidak perlu mengedan terlalu lama
● Anestesi topical
● Nitrogliserin topical 0.4% / Nifedipine 🡪 mengurangi nyeri
● Obat- obatan lain 🡪
○ Dekongestan
○ Kortikosteroid
○ Bioflavonoid (Ardium)
Tatalaksana: Non-operative
● Injeksi skleroterapi
○ Menggunakan 5% minyak fenol
○ Digunakan pada hemoroid grade I-II
● Rubber band ligation (RBL)
○ Dilakukan pada grade II-III
○ Menggunakan forsep ligator 🡪 band di
tempatkan di pedikel 🡪 nekrosis
● Infrared coagulation
○ Dilakukan pada hemoroid grade I-II
○ Biasanya di lakukan pada basal hemoroid
selama 2 detik
Tatalaksana: Operative
● Hemorrhoidectomy
○ Open / Milligan-morgan
○ Closed / Ferguson-heaton
● Stapled hemorrhoidopexy
○ Eksisi sirkuferensial pada bawah rektal dan mukosa serta submucosa saluran anus bagian atas dengan
alat stapling
● Hemorrhoidal arteri ligation
○ Mengganggu aliran darah pada cabang distal arteri hemoroid dengan bantuan doppler
○ Sering dilakukan pada nyeri akut (72 jam)
Tatalaksana: Grading
● Grade 1 🡪
○ Perubahan gaya hidup dan farmakologi
○ Bisa di follow up dalam 3-6 bulan
● Grade 1 yang tidak membaik / grade II-III 🡪
○ Non-operative (i.e., injeksi skleroterapi / RBL)
● Grade IV 🡪
○ Operative
Komplikasi
● Anemia
● Hemoroid Strangulata hemoroid internal
● Thrombosis hemoroid external
● Infeksi
Prognosis
● Apabila dilakukan tatalaksana non-bedah, angka rekurensinya semakin tinggi 🡪 10-
50% dalam 5 tahun
● Bonam 🡪 sembuh secara spontan / dengan perubahan pola hidup
Daftar Pustaka
● Mott T, Latimer K, Edwards C. Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options. AFP. 2018 Feb 1;97(3):172–9.
● Barleben A, Mills S. Anorectal anatomy and physiology. Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):1–15, Table of Contents.
● Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Kao L et al. Schwartz's principles of surgery. New York: McGraw-
Hill; 2019.
● Sabiston DC, Townsend CM, editors. Sabiston Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice.
20th Edition. Philadelphia, PA : Elsevier Saunders ; 2017.
● Sandler RS, Peery AF. Rethinking What We Know About Hemorrhoids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Jan;17(1):8–15..
● Haemorrhoidal Disease Management [Internet]. European Medical Journal. 2017 [cited 2021 Jan 3]. Available from:
https://www.emjreviews.com/gastroenterology/symposium/haemorrhoidal-disease-management/
● Hemorrhoids - AMBOSS [Internet]. [cited 2021 Jan 3]. Available from:
https://www.amboss.com/us/knowledge/Hemorrhoids
● Ratto C, Parello A, Litta F. Hemorrhoids. New York: Springer;2018.
● Lohsiriwat V. (2012). Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World journal of
gastroenterology, 18(17), 2009–2017. https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i17.200