Kanker Kelenjar Getah

Bening
Pembimbing: dr. Ali Reza, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FKK UMJ
2020
 Pendahuluan
• Limfoma merupakan sekumpulan keganasan primer pada kelenjar getah bening dan jaringan
limfoid.
• Limfoma dibagi menjadi dua kelompok yaitu Limfoma Hodgkin dan Non-Hodgkin
• Insiden LNH berkisar 63.190 kasus pada tahun 2007 di AS dan penyebab kematian utama
pada kanker pada pria usia 20-39 tahun.
• Di Indonesia, LNH, LH dan Leukemia menduduki urutan ke 6 dari peringkat keganasan
Anatomi
Anatomi
 Definisi
● Limfoma merupakan keganasan pada sistem limfatik yang berasal dari sel yang beredar di
sistem imun tubuh manusia.
● Limfoma adalah sekumpulan keganasan primer pada kelenjar getah bening dan jaringan
limfoid. Berdasarkan tipe histologiknya, limfoma dapat dibagi menjadi dua kelompok besar,
yaitu Limfoma Non Hodgkin dan Hodgkin. Limfoma Hodgkin adalah suatu gangguan sistem
limfoid yang ditandai dengan adanya sel Reed-Steinberg. Sedangkan, limfoma Non Hodgkin
(LNH) merupakan sekumpulan besar keganasan primer kelenjar getah bening, yang dapat
berasal dari limfosit B, limfosit T, dan terkadang sel NK.
Etiologi dan Faktor Risiko

• Etiologi pasti belum diketahui

• Diperkirakan terdapat hubungan dengan infeksi bakteri dan virus, seperti Helicobacter pylori,
EBV, HIV, dan HHV8

• Laki-laki
• Gangguan autoimun = risiko meningkat pada pasien HL
• Obat imunosupresan = risiko meningkat
• HIV = derajat lebih berat, lokasi limfoma tidak biasa, prognosis buruk
• Mengalami imunosupresi sekunder setelah transplantasi organ padat atau transplantasi sel hematopoietic =
risiko meningkat
• Riwayat keluarga (saudara kandung dengan jenis kelamin yang sama) = risiko meningkat 10 kali lipat
 Klasifikasi Limfoma

Histopatologi
Secara umum, limfoma dapat diklasifikasikan
berdasarkan perbedaan histopatologi menurut
REAL (Revised American European
Lymphoma) dan WHO (World Health
Organization) Limfoma Non
Limfoma Hodgkin
Hodgkin
 Klasifikasi Limfoma
Limfoma Hodgkin
Nodular lymphocyte predominant hodgkin
lymphoma (NLPHL)
1. Classic nodular B-cell rich
2. Serpiginous nodular
3. Nodular with prominent
extranodular tumor cell
4. T-cell-rich nodular
5. Diffuse T-cell-rich
6. Diffuse B-cell-rich

Sel Reed Classic hodgkin lymphoma (CHL)

Stendberg 1. Nodular sclerosis
2. Mixed cellularity
3. Lymphocyte depleted
4. Lymphocyte-rich
 Klasifikasi Limfoma
Limfoma Non-Hodgkin Klasifikasi REAL-WHO

• Small lymphocytic lymphoma

• Follicular lymphoma
• B-cell prolymphocytic leukemia
• Lymphoplasmacytic lymphoma
• Mantle cell lymphoma
• Extranodal marginal zone B-cell
lymphoma or MALT type
• Nodal marginal zone B-cell lymphoma
• Splenic marginal zone lymphoma
• Hairy cell leukemia
• Plasmacytoma/ plasma cell myeloma
• Diffuse large B-cell lymphoma
• Burkitt’s lymphoma
 Anamnesis

Limfoma Hodgkin Limfoma Non-Hodgkin

 Asimptomatik limfadenopati  Nyeri dada, batuk, dispnea, suara serak,
 Nyeri dada, batuk, dispnea, suara serak, dan sindrom vena cava superior.
dan sindrom vena cava superior  Biasanya memiliki gejala karena
 Gejala sistemik nonspesifik (demam dan keterlibatan struktur mediastinal yang
menggigil, penurunan berat badan, dan berdekatan.
anoreksia)  Nyeri perut, rasa kenyang dini, dan raa
 Nyeri dada setelah konsumsi alkohol dan penuh
demam Pel-Ebstein.  Mudah lelah
 Gejala konstitusional (keringat malam,
penurunan BB, pruritus)
Pemeriksaan Fisik

Inspeksi: perhatikan simetri dan ada tidaknya massa.

Palpasi:
- Menggunakan bantalan telunjuk dan jari tengah, gerakkan kulit di atas
jaringan di bawahnya di setiap area.
- Pasien perlu rileks, dengan leher menekuk sedikit ke depan, dan jika
diperlukan, berputar sedikit ke arah sisi yang sedang diperiksa.
- Perhatikan ukuran, bentuk, mobilitas, konsistensi, dan nyeri tekan.
Pemeriksaan hati dan limpa.
 Pemeriksaan Fisik

Tidak nyeri, seringkali simetris, dengan

konsistensi kenyal, dan biasanya berhubungan
dengan adenopati generalis  limfoma
Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Hematologi :
- Darah perifer lengkap (DPL)
- Gambaran darah tepi (GDT)
 
Urinalisis :
- Urin Lengkap

Kimia Klinik :
- SGOT, SGPT, LDH, protein total, albumin, asam urat
- Alkali fosfatase
- Gula darah puasa dan 2 jam pp
- Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, P
 2. Biopsi

A. Rutin : Histopatologi REAL – WHO dan Working Formulation.

Gambaran Histopatologi Limfoma Non Hodgkin (WF classification)

Small lymphocytic Follicular lymphoma Diffuse large cell lymphoma

 2. Biopsi

A. Rutin : Histopatologi REAL – WHO dan Working Formulation.

Gambaran Histopatologi Limfoma Hodgkin (WHO classification)

Sel Reed Sternberg LH tipe Nodular Sclerosing

 2. Biopsi
A. Rutin : Histopatologi REAL – WHO dan Working Formulation.

Gambaran Histopatologi Limfoma Hodgkin (WHO classification)

LH tipe Nodular Lymphocytes

LH tipe Mixed-Cellularity
Predominant
 2. Biopsi
B. Khusus : Pemeriksaan imunohistokimia.
- Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi.

Gambaran Imunohistokimia pada Limfoma Non Hodgkin

 3. Radiologi

3. Radiologi - CT scan thorax

Rutin - USG abdomen
- Foto Thorax PA dan Lateral - Limfografi, limfosintigrafi
- CT Scan seluruh abdomen
atas dan bawah
 
Khusus
Tatalaksana
Limfoma Hodgkin

1. Early-Stage Favorable.
Penatalaksanaan LH klasik early-stage favorable dilakukan dengan pemberian kemoterapi
regimen ABVD (Adriamycin 25 mg/ m 2 , IV, hari ke-1 dan 15; Bleomycin 10 mg/ m2 , IV;
Vinblastine 6 mg/ m2 , IV, hari ke-1 dan 15;
Dacarbazine 375 mg/ m 2 , IV, hari ke-1 dan 15) dalam 2 siklus dan
diikuti dengan pemberian radioterapi sebesar 20 Gy

2. Early-Stage Unfavorable.
Penatalaksanaan LH klasik early-stage unfavorable dilakukan dengan pemberian kemoterapi regimen ABVD
(Adriamycin 25 mg/ m2 , IV, hari ke-1 dan 15;
Bleomycin 10 mg/ m2 , IV, hari ke-1 dan 15;
Vinblastine 6 mg/ m2 , IV, hari ke-1 dan 15;
Dacarbazine 375 mg/ m2 , IV, hari ke-1 dan 15) dalam 4 siklus dan diikuti dengan pemberian radioterapi sebesar 30
Gy.
Tatalaksana 4. LH tipe nodular lymphocyte predominant.
Limfoma Hodgkin Penatalaksanaan LH tipe nodular lymphocyte
predominant berbeda dengan penatalaksanaan LH
3. Advanced-Stage Disease. klasik oleh karena LH tipe ini memiliki karakteristik
Penatalaksanaan LH klasik advanced-stage disease biologis yang berbeda dengan LH klasik oleh karena
dilakukan dengan pemberian kemoterapi regimen adanya CD20. Pada penderita dengan stadium IA
ABVD atau BEACOPP dalam 6 sampai 8 siklus dan tanpa adanya faktor resiko, dapat dilakukan
diikuti dengan pemberian radioterapi jika ukuran pengangkatan kelenjar getah bening yang diikuti
limfoma > 1,5 cm setelah pemberian kemoterapi dengan watchful waiting atau pemberian radioterapi
regimen ABVD atau > 2,5 cm setelah pemberian sedangkan pada penderita dengan stadium yang
kemoterapi regimen BEACOPP lebih lanjut, dapat dilakukan pemberian kemoterapi
regimen ABVD yang dikombinasikan dengan
Rituximab
 Tatalaksana
Limfoma Non-Hodgkin
a. LNH INDOLEN STADIUM I DAN II
Radioterapi memperpanjang disease free
survival pada beberapa pasien.
Standar pilihan terapi :
- Iradiasi
- Kemoterapi + radiasi
- -
Extended (regional) iradiasi
- Kemoterapi (terutama pada stadium ≥2
menurut kriteria GELF)
- Kombinasi kemoterapi dan
imunoterapi
b. LNH INDOLEN STADIUM II, III, IV
Standar pilihan terapi
- Tanpa terapi
- Rituximab dapat diberikan sebagai kombinasi terapi lini
pertama yaitu R-CVP. Pada kondisi dimana Rituximab tidak
dapat diberikan maka kemoterapi kombinasi merupakan
pilihan pertama misalnya : COPP, CHOP dan FND.
- Purine nucleoside analogs (Fludarabin) pada LNH primer
- Alkylating agent oral (dengan/tanpa steroid), bila
kemoterapi kombinasi tidak dapat diberikan/ditoleransi
( (cyclofosfamid, chlorambucil)
Rituximab maintenance dapat dipertimbangkan
- Kemoterapi intensif ± Total Body irradiation (TBI) diikuti
dengan stem cell resque dapat dipertimbangkan pada kasus
tertentu
- Raditerapi paliatif, diberikan pada tumor yang besar (bulky)
untuk mengurangi nyeri/obstruksi.
 2. LNH AGRESIF (DIFFUSE LARGE B CELL LYMPHOMA)
Tatalaksana a. LNH STADIUM I DAN II
Pada kondisi tumor non bulky (diameter tumor< 10 cm)
c. LNH INDOLEN RELAPS
dengan kriteria: pasien muda risiko rendah atau
Standar pilihan terapi
rendahmenengah (aaIPI score ≤1) dan risiko tinggi
- Radiasi paliatif
atau menengahtinggi (aaIPI ≥2), bila fasilitas
- Kemoterapi
memungkinkan, kemoterapi kombinasi R-CHOP 6-8
- Transplantasi sumsum tulang
siklus merupakan protokol standar saat ini serta dapat
dipertimbangkan pemberian radioterapi (untuk
b. LNH STADIUM I-II (BULKY), III DAN IV
konsolidasi).
- Bila memungkinkan, pemberian
kemoterpi RCHOP 6-8 siklus ±
radioterapi konsolidasi,
dipertimbangkan pada stadium I dan II
- Uji klinik pada stadium II dan IV
Tatalaksana

C. LNH REFRAKTER/RELAPS
- Pasien LNH refrakter yang gagal mencapai remisi, dapat diberikan terapi salvage dengan radioterapi jika area yang terkena
tidak ekstensif. Terapi pilihan bila memungkinakan adalah kemoterapi salvage diikuti dengan transplantasi sumsum tulang
- kemoterapi salvage seperti R-DHAP maupun R-ICE
- High dose chemotherapy plus radioterapi diikuti dengan transplantasi sumsum tulang
Staging
Limfoma Hodgkin
Penyakit stadium I terbatas pada satu wilayah anatomi;
Stage I
Penyakit stadium II ditentukan oleh adanya dua atau lebih daerah yang berdekatan atau tidak bersebelahan
I: Keterlibatan satu daerah kelenjar getah bening (misalnya amandel)
pada sisi yang sama dari diafragma;
IE Yaitu: Keterlibatan salah satu organ atau area di luar kelenjar getah bening
Penyakit
Stage II stadium III melibatkan penyakit di kedua sisi diafragma, tetapi terbatas pada kelenjar getah bening,
limpa, dan cincindua
II: Keterlibatan Waldeyer (cincin
atau lebih jaringan
daerah limfoid
kelenjar yangbening
getah dibentuk oleh
dan tonsil lingual,
keduanya beradapalatina,
di atasdan
ataunasofaring);
di bawah
dan
diafragma
Penyakit
IIE: stadiumsatu
Keterlibatan IV termasuk
atau lebihketerlibatan sumsumgetah
kelompok kelenjar tulang, paru-paru,
bening baik dihati,
ataskulit,
atausaluran pencernaan,
di bawah diafragma atau organ
dan di luar
kelenjar getahlain
atau jaringan bening
selaindikelenjar
organ atau area
getah di sisi
bening yang
atau sama
cincin dari diafragma dengan kelenjar getah bening yang
Waldeyer.
terkena
II Bulky: Keterlibatan beberapa daerah kelenjar getah bening di sisi diafragma yang sama dengan "bulky
disease"
Staging
Ann Arbor Staging System untuk Non-Hodgkin Limfoma

Stage I
Stage
Tahap IV III
I: Keterlibatan satu daerah kelenjar getah bening (misalnya amandel)
•StageKeterlibatan salah satu
III: Keterlibatan dari kelenjar
daerah beberapa organ
getah yang diarea
bening atasbukan
dan dibagian
bawahdari area limfatik
diafragma dan dileher,
(misalnya, kelenjar
dadagetah
dan
IE Yaitu: Keterlibatan salah satu organ atau area di luar kelenjar getah bening
bening di dekat organ tersebut
perut)
Stage II
• Atau Keterlibatan satu organ yang bukan merupakan bagian dari daerah limfatik dan organ atau kelenjar
IIIE: Keterlibatandua
II: Keterlibatan kelompok kelenjar
atau lebih getah
daerah beninggetah
kelenjar di atas dan di
bening danbawah diafragma
keduanya dandidiatas
berada luar atau
kelenjar getah
di bawah
getah bening yang jauh dari organ tersebut
diafragma
bening di organ atau area terdekat
• Atau Keterlibatan hati, sumsum tulang, cairan serebrospinal atau paru-paru
IIE:
IIIS:Keterlibatan
Keterlibatansatu
Kategori: atau lebih
kelompok kelompok
kelenjar getah kelenjar
bening digetah bening
atas dan baik didiafragma
di bawah atas atau di bawah
dan diafragma dan di luar
di limpa
•kelenjar
E— "E" adalah
getah singkatan
bening dariatau
di organ extranodal.
area di Itu
sisiberarti limfoma
yang sama darimeluas ke suatu
diafragma areakelenjar
dengan atau organ di luar
getah sistem
bening yang
IIIElimfatik
+ S: Keterlibatan kelompok kelenjar getah bening di atas dan di bawah diafragma, di luar kelenjar getah
terkena
• S— “S” adalah singkatan dari limpa dan itu berarti limfoma ditemukan di organ ini
bening di organ atau area terdekat, dan di limpa
•II Bulky:
X - "X" Keterlibatan
menunjukkanbeberapa
"penyakit daerah
besar". Ini adalahgetah
kelenjar massabening
nodal yang ukuran
di sisi terbesarnya
diafragma biasanya
yang sama lebih dari
dengan "bulky
10 cm atau lebih dari sepertiga diameter dada dengan rontgen.
disease"
Prognosis
Respon yang diberikan oleh penderita limfoma Hodgkin (LH) terhadap terapi yang diberikan dapat dievaluasi
•melalui
Tujuan
sebuahutama
kriteria dari terapi
yang dike- nal yang
sebagaidiberikan kepada
kriteria RECIST penderita
(Response LHCriteria
Evaluation adalah untuk
in Solid bisa
Tumours)

yangmencapai
terdiri atas: respon lengkap. Jika respon lengkap tidak dapat dicapai, maka diharapkan
a. Respon
dapatparsial, jika terjadimemerpanjang
membantu pengurangan ukuran sekurang-kurangnya
kelangsungan hidup penderita dengan senantiasa
b. Respon lengkap, jika semua lesi target menghilang.
memberikan terapi yang adekuat dan teratur.
30% dari diameter total lesi target.
• Prognosis dari limfoma Hodgkin (LH) ditentukan oleh beberapa faktor, di antaranya
c. Penyakit progresif, jika terjadi penambahan ukuran sekurang-kurangnya 20% dari diameter total lesi target
stadium penyakit, umur penderita, tipe penyakit secara histopatologik dan lainnya.
d. Penyakit stabil, jika tidak terjadi penurunan ataupun penambahan ukuran untuk memenuhi kriteria respon
Masa bebas penyakit LH setelah 5 tahun terapi yaitu 85% pada stadium I sampai II, 70%
parsial ataupun penyakit progresif.
pada stadium IIIA dan 50% pada stadium IIIB dan IV.
THANKS!
Do you have any questions?
youremail@freepik.com
+91 620 421 838
yourcompany.com

CREDITS: This presentation template was created by

Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics &
images by Freepik and illustrations by Stories

Please keep this slide for attribution