KESELAMATAN PASIEN

(PATIENT SAFETY)
-2,400 years ago -
“Primum, non nocere”
(“First, do no harm”)
Hippocrates
(460-335 BC).
FLORENCE NIGHTINGALE

NOTES ON HOSPITALS 1859

“ IT MAY SEEM A STRANGE PRINCIPLE

TO ENUNCIATE
AS THE VERY FIRST REQUIREMENT
IN A HOSPITAL THAT IT SHOULD
DO THE SICK NO HARM “

“Mungkin tampak aneh menentukan prinsip pertama di RS

bahwa asuhan kepada yg sakit adalah jangan mencederainya”

4

Fact 1: One in every 10 patients is harmed while
receiving hospital care
Fact 2: The occurrence of adverse events due to
unsafe care is likely one of the 10 leading causes
of death and disability across the world
Fact 3: Four out of every 10 patients are harmed
in primary and outpatient health care
Fact 4: At least 1 out of every 7 Canadian dollars
is spent treating the effects of patient harm in
hospital care
Fact 5: Investment in patient safety can lead to
significant financial savings
Fact 6: Unsafe medication practices and
medication errors harm millions of patients and
costs billions of US dollars every year
Fact 7: Inaccurate or delayed diagnosis is one of
the most common causes of patient harm and
affects millions of patients
Fact 8: Hospital infections affect up to 10 out of
every 100 hospitalized patients
Fact 9: More than 1 million patients die annually
from complications due to surgery
Fact 10: Medical exposure to radiation is a public
health and patient safety concern
(Patient Safety Fact File : WHO Patient Safety and Risk Management Service Delivery and Safety, September 2019)
Patient Safety Fact File
1. Satu dari setiap 10 pasien cedera saat menerima pelayanan RS (Ranap)
2: Terjadinya efek samping akibat pelayanan yg tidak aman (kemungkinan besar)
merupakan salah satu dari 10 penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh
dunia
3: Empat dari setiap 10 pasien dirugikan dalam yan kes primer dan rajal
4: Setidaknya 1 dari setiap 7 dolar Kanada dihabiskan untuk mengobati efek bahaya
pasien dalam pelayanan RS
5: Investasi dalam keselamatan pasien (KP) dapat menghasilkan penghematan
finansial yg signifikan
6: Praktik pemberian obat/medikasi yg tidak aman dan kesalahan medikasi
membahayakan jutaan pasien dan menghabiskan biaya miliaran dolar AS setiap
tahun
7: Diagnosis yg tidak akurat atau tertunda adalah salah satu penyebab paling umum
dari bahaya pasien dan mempengaruhi jutaan pasien
8: Infeksi RS mempengaruhi smp 10 dari setiap 100 pasien yg dirawat di RS
9: Lebih dari 1 juta pasien meninggal setiap th karena komplikasi akibat operasi
10: Paparan medis terhadap radiasi adalah masalah kesmas dan KP
 Mengapa Keselamatan Pasien

100
•Keselamatan Pasien

•IpTek Yan Medis

•Populasi
Menua
•Risiko Klinis !
0
• Litigasi ! Waktu  1960 2000 +
 Th 2000

Laporan
Institute of Medicine – IOM

TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health
System

(287 pages)
“Wake-up Call”
…….bagi dunia pelayanan kesehatan…….

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
 “JUMBO JET UNITS”

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
!
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!! (Pasien !!)

(.....and die .....!!)

 Pr Pr
om
ev
en
tif ot
if

Safety
Patient

Ku
Re r
h ab
at i
f
il i t
ati
f
Era Keselamatan Pasien
 Era Patient Safety di Dunia

 Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in

Health Care, dibentuk oleh MOH Australia
 Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency,
dibentuk pemerintah Inggris
 USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and
Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and
Patient Safety
 USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals
 WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan
keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for
Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety”
 Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
 Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk PERSI
 Era Patient Safety di Indonesia
 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien
oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta
 Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen
Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat,
dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia
 Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS
 Buku Pedoman Pelaporan IKP
 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien
 Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety
 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh
KARS
 UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib
dilaksanakan oleh Rumah Sakit.
 Sejak 2006 : Workshop
Keselamatan Pasien & UU.N0.44 TH.2009
Manajemen Risiko Tentang Rumah
Klinis, telah diikuti Sakit :
hampir 1900 Staf RS Keselamatan Pasien
To Err is Human: (Dr, Perawat, dll) dari + wajib dilaksanakan
Building a Safer Health Sy 250 Rumah Sakit oleh Rumah Sakit
stem seluruh Indonesia

(1999/2000)
WHO SEAR Patient Safety
Workshop on
“ Patients for Patient Safety”

1 Juni 2005, PERSI Jakarta Declaration

membentuk badan Jakarta, Hotel Four Seasons, 19
nasional : KKPRS July 2007
PMK NO.11 TH 2017

TTG

KESELAMATAN PASIEN

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2012 2017

21 Agustus 2005 Pencanangan 2008 : Keselamatan Pasien RS

Gerakan Keselamatan Pasien masuk dalam Akreditasi oleh KARS

oleh Menteri Kesehatan RI,

2004, 27 Oktober :
di Jakarta
WHO memimpin KEPMENKES 251 TENTANG KNKPRS
gerakan keselamatan
pasien dengan PERMENKES NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
membentuk : World 2006, KKI : Standar
Alliance for Patient Kompetensi Dokter : KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Safety, sekarang
“WHO Patient Safety” Keselamatan Pasien
PENGERTIAN
Risk : The probability that an incident will
occur.
Patient safety : the reduction of risk of
unnecessary harm associated with healthcare
to an acceptable minimum.
(WHO-ICPS,2009)
(www.who.int/patientsafety/about/en/)
KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)
adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.

Termasuk : asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen

risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden,
dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya risiko.
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
 Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(Patient Safety Incident)

Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan /

berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera,
cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.
(KKP-RS)
 TYPE OF INCIDENT

1. “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “

(A REPORTABLE CIRCUMSTANCE / SITUASI ATAU KONDISI YANG
PERLU DILAPORKAN ) :

ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI

UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI
INSIDEN

CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL
SELALU KURANG / UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA
DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN
BELUM DIPERLUKAN.
 TYPE OF INCIDENT

2. “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“

( A NEAR MISS) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI

TERPAPAR / TERKENA PASIEN.

CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA
PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT
SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.
 TYPE OF INCIDENT

KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC”

3. “

(A no harm incident ) :

ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN

TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA.

CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI
TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS.
 TYPE OF INCIDENT

4. “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN”

( A harmful incident / adverse event) :
ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
- TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN
MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS.
Definisi Mutakhir KKPRS
Insiden Keselamatan Pasien
1.Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg
serius
2.KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan
pasien cedera
3.KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai
terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4.KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien,
tetapi pasien tidak timbul cedera
5.KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD,
tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
 KNC / Near Miss Pasien
Kejadian Nyaris Cedera = tidak cedera
1. Dpt obat “c.i.”, tdk timbul
(chance) Medical Error
2. Plan, diket, dibatalkan
(prevention) (Preventable) •Kesalahan proses
3. Dpt obat “c.i.”, diket, beri
asuhan
anti-nya (mitigation) •Dpt dicegah
Pasien
•Pelaks Plan OF
KTD / Adverse Event cedera
action
tdk komplit
Kejadian Tidak Diharapkan = •Pakai Plan action yg
Suatu kejadian yg salah
mengakibatkan cedera yg tdk (Unpreventable)
•Krn berbuat :
diharapkan pada pasien karena commission
suatu tindakan (“commission”) •Krn tdk berbuat:
atau krn tdk bertindak omission
(“omission”), ketimbang krn Proses of
“underlying disease” atau Care
kondisi pasien. (KKP-RS) (Non Error)
Venn diagram representing Institute of Medicine terminology

All episodes of care

All Errors

All Adverse Events

(Near Miss) Preventable (Adverse Events

Adverse Events Non Error)
(Unpreventable
Negligent AE)
Adverse Events

Gray,A :Adverse events and the National Health Service, an economic

perspective, report to the National Patient Safety Agency , November
2003
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
No Harm Event
cidera
(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
terpapar - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
(mitigation)

Pasien (AE)
Adverse Event
cidera

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

 significant reportable
potential for harm Tidak
circumstance
situation cidera

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-TIDAK Dpt dicegah
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera

yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat
tdk diharapkan atau tidak

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg

terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) sehingga pecarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg
serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
 Enam Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Enam Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
I. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT

II. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN

PASIEN RS

III. STANDAR & AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan

pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan
pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP
7. Cegah cedera melalui implementasi
system KP
 KERANGKA KERJA
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Me Ri
dic sks
Ri er
s
h

al
sk
Ot

St
af
Hospital

f
Risk
Management
Fin Risk

sk e
Ri loye
an s

s
cia

p
Em
l

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4 th
edition, Jossey Bass, 2004
Scope of Hospital Risk Management

of
The
Patient of
of The
The Hospital Health Care
Business Safety Worker
of of
The The
Environment Facilities
1.Patient
safety masih menjadi masalah utama
dalam industri rs.
2.RSbelum mencapai standar keamanan
dibanding industri lain.
3.Tenagakeperawatan terlibat dalam seluruh
aspek patient safety  identifikasi pasien,
assessmen, dokumentasi asuhan, analisis
insiden
4.Program patient safety membangun budaya
safety di rs  proses pembelajaran dan
peningkatan kualitas terus menerus
Working as a team
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Hosp Risk Mgt

Clinical Risk Mgt

Risiko KTD, KNC Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
 Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
 Diagnostik
Pasien Pasien
 Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
 Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien
1.
*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. …dsb…

*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. ….dsb….
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
2.
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

*7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII. Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

*WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for
PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist

*6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 Upaya Diagnostik &
Solusi
Patient 1. 3. •Risk Grading Matrix
•Risk Analysis : RCA,
Involvement/ Pelaporan
Communication IKP FMEA

6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
 5 6 TAKSONOMI KP 4.
Faktor Kontribusi Penyebab IKP
IKP= Setiap kejadian atau situasi
1 yg dpt mengakibatkan atau
Insiden Keselamatan Pasien berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
2 Hasil / Dampak seharusnya terjadi.
pada Pasien

KTD=Kejadian
Insiden Keselamatan
Tidak Diharapkan Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian
Pasien
Nyaris Cedera Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3 (Unpreventable) (Preventable) 4

KTD Tidak dpt dicegah KTD / KNC Dpt dicegah

Forseeable - unavoidable, Medical Error, Medical
Acceptable, Unforseeable Negligence,dsb
– risk, dsb
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning
culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
 Jakarta Declaration
on Patients for Patient Safety in
Countries of the South-East Asia Region
We,
•The patients, consumer advocates, healthcare professionals, policy-makers and
representatives of nongovernmental organizations, professional associations and
regulatory councils, having reflected on the issue of patient safety in the WHO regional
workshop on “Patients for Patient Safety”, 17-19 July 2007, in Jakarta, Indonesia,
•Referring to Resolution SEA/RC59/R3 on Promoting Patient Safety in Health Care, adopted
at the 59th Session of the Regional Committee for South-East Asia, which notes “with
concern the high human and financial toll of adverse events” and the vicious cycle of
adverse events, lawsuits, and the practice of defensive medicine, and urges Member
States to engage patients, consumer associations, health care workers and professional
associations in building safer health care systems and creating a culture of safety within
health care institutions,
•Inspired by the Patients for Patient Safety London Declaration supported by the WHO
World Alliance for Patient Safety,
•Considering the recommendations of the first WHO Regional Work shop on Patient
Safety, 12-14 July 2006, in New Delhi, India,
1.Declare that no patients should suffer preventable harm;
2.Agree that patients are at the centre of all patient safety efforts;
3.Acknowledge that fear of blame and punishment should not deter open and
honest communication between patients and health care providers;
4.Recognize that we must work in partnership in order to achieve the major behavioural
and system changes that are required to address patient safety in our Region;
5.Believe that:
• transparency, accountability and the human touch are paramount to a safe health
care system;
• mutual trust and respect between health care professionals and patients are
fundamental;
• patients and their carers should know why a treatment is given and be informed of all
risks, big or small, so that they can participate in decisions related to their care;
• patients should have access to their medical records;
6. Recognize that when harm does occur:
• there should be a system in place where by the event can be reported and
investigated with due respect to confidentiality;
• patients and their families should be fully informed and supported;
• Providers involved in unintentional harm should also receive support;
• corrective actions should be taken to prevent future harm and the lessons learnt be
widely shared;
• There should be a mechanism to fairly compensate the patient and their family;
7. Commit to:
• consumer empowerment through frank and candid education;
• partnering with the media to encourage responsible reporting and to seize
opportunities to educate the public;
• active consumer participation in adverse event reporting;
• two-way communication among patients and health care providers that
encourages questioning;
• meaningful patient representation on patient safety committees and forums; 
8. Pledge to achieve through sustained efforts the following goals:
• functioning quality and patient safety systems in every health care facility, both
public and private, starting with the establishment of a patient safety committee
and of an adverse event reporting and response system;
• adherence to guidelines that are evidence-based and ethical and avoidance of
irrational treatments such as unnecessary medicines, investigations and surgical
procedures;
• continuing medical education for health care professionals;
• patient safety concepts integrated into pre- and in-service training of allied
health care professionals;
• rational case load of patients in each health care facility;
• adequate resources devoted to patient safety;
• motivated and competent health care professionals;
• Satisfied patients and providers.
 “The world is a dangerous
place to live; not because of
the people who are evil, but
because of the people who
don't do anything about it.“
(Albert Einstein)
Our Patient Safety Journey …

FROM COMPLIANCY TO ......

SAFETY CULTURE
An Endless Journey ….
 On the Road to Safety…

Have you ever noticed....

anybody going slower than you is an idiot,
and anyone going faster than you is a maniac?

George Carlin
TERIMA KASIH

50