Teknik Tracking MFK

STANDAR DAN TELUSUR
MANAJEMEN FASILITAS DAN LINGKUNGAN
dr. Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

dr Luwiharsih, MSc
instrumen 12 - 13 April 2018 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

JADWAL SURVEI AKREDITASI
UNTUK
RS NON PESERTA DIDIK KLINIS
10 mei 2017
a. JADWAL SURVEI 3 (TIGA) HARI
(RSU/RSK, non peserta didik klinis, tempat tidur kurang dari 100)

H-1

WAKTU MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
PKPO, PMKP, TKRS, ARK, AP, PAP, PAB, SKP, HPK, MKE, PPI,
MFK, KKS PROGRAM MIRM
NASIONAL
19.00 - 20.00 Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf dan Pembacaan
Etik Surveior
 Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan staf terkait.
 Peserta Tim Survei : seluruh surveior
20.00-22.00 Pertemuan Tim Survei untuk membahas persiapan dan skenario survei
esok hari

10 mei 2017
HARI PERTAMA,

08.00 - 08.30 Pembukaan
 Safety briefing
 Menyanyikan lagu Indonesia Raya
 Doa
 Sambutan Direktur RS
 Perkenalan dan pengarahan Ketua Tim Survei dan memimpin
acara survei
08.30 – 09.00 PRESENTASI DIREKTUR RS (tidak dapat diwaklikan) PMKP
dan Program Nasional
Profil dan pelayanan RS serta Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS (Moderator : Ketua Tim Survei)
09.00 – 09.15 Tanya jawab surveior dengan Direktur Rumah Sakit.
09.15 – 09.30 REHAT KOPI
09.30 – 12.00 TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Telaah Data Telaah Rekam Medis Telaah Rekam Medis
Tertutup Tertutup
10 mei 2017
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 16.00 TELUSUR
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Telusur Fasilitas dan Telusur ruang Telusur sistem
simulasi code red pelayanan/ pasien PPI, Telusur SKP,
MIRM,
MKE,HPK dan
simulasi code blue
16.00 – 16.30 Pertemuan dengan Tim Akreditasi Rumah Sakit (TARS)

19.00 – 22.00 Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan
skenario survei esok hari

10 mei 2017
HARI KEDUA

08.00 - 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur RS
09.00 - 10.00 Wawancara pemilik/representasi pemilik dan Direktur/Direksi RS
mengenai tata kelola RS dan hubungannya dengan peningkatan mutu dan
budaya keselamatan serta etika profesi dan rumah sakit.
10.00 - 10.15 REHAT KOPI
10.15 - 10.45 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Wawancara program Wawancara Program Wawancara program
PMKP Nasional PPI
10.45 -11.15 Wawancara manajemen (PONEK,HIV, TB,
rantai pasokan dan PRA, dan Geriatri)
pembelian berdasarkan
bukti.
Telusur sistem PPI,
11.15 - 12.15 Telusur sistem PKPO, Telusur ruang Telusur SKP, MIRM,
PMKP, TKRS, KKS, MFK pelayanan/pasien MKE,HPK
10 mei 2017
12.15 - 13.15 ISHOMA
13.15 - 14.15 Wawancara Komite Medis, Pimpinan Medis, Komite Keperawatan
dan Pimpinan Keperawatan

Telusur sistem PKPO, Telusur ruang Telusur sistem PPI,
PMKP, TKRS, KKS, pelayanan/pasien Telusur SKP,
MFK MIRM, MKE,HPK
16.00 - 16.30 Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi RS/Koordinator

survei untuk persiapan survei hari berikutnya
19.00 - 22.00 Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan skenario
survei esok hari

10 mei 2017
HARI KETIGA,

08.00 - 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur RS
Telaah KKS untuk Telaah KKS untuk Telaah KKS untuk

Staf klinis lainnya Staf medis staf keperawatan
10.00 - 10.15 REHAT KOPI
10.15 - 11.00 Simulasi resusitasi jantung paru (RJP)

11.00 - 12.00 Telusur sistem Telusur ruang Telusur sistem PPI,
PKPO, PMKP, pelayanan/pasien Telusur SKP,
TKRS, KKS, MFK MIRM, MKE,HPK
10 mei 2017
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 15.00 Penyusunan bahan exit conference
15.00 - 16.00 Exit conference
16.00 - 16.30 Penutupan
19.00 - 22.00 Pertemuan Tim survei untuk :

 Penyelarasan skoring laporan
 Penyusunan Laporan
 Upload Laporan

H+ 1
Surveior kembali ke tempat tinggal masing-masing.
10 mei 2017
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
TUJUAN
Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang

aman, berfungsi dan supportif bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung
luwi 7 september 2015

FOKUS AREA
1 Kepemimpinan dan Perencanaan
2 Keselamatan dan Keamanan
3 Bahan Beracun dan Berbahaya

24 Okt 2017 14
FOKUS AREA
3 Kesiapan Penanggulangan Bencana
4 Proteksi Kebakaran
5 Peralatan Medis
24 Okt 2017 15
FOKUS AREA
7 Sistem utilitas/penunjang non medis
8 Monitoring Program
9
Pendidikan staf
24 Okt 2017 16
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
24 Okt 2017 17
MFK 1 1.
Mempunyai & memahami peraturan
& persyaratan fasilitas
Menerapkan persyaratan &

2.. peraturan perundangan
DIREKTUR RS
Izin sesuai peraturan perundangan
3.. lengkap & masih berlaku
Menindaklanjuti hasil pemerikasaan

fasilitas dari badan ekternal  RS
4. memenuhi standar fasilitas dan
bangunan
10 mei 2017
Program Manajemen Terkini atau di Ada Program pada
Risiko Fasilitas update tahun berjalan
a. Keselamatan &
Tenant/ Dilaksanakan • Ada daftar risiko
penyewa kemanan
Lahan (Lihat MFK 4, 5, 6
harus b. Bahan berbahaya
7, 8, 9,)
patuh c. Manajemen
terha • Ada laporan
dap emergensi Ada evaluasi
MFK insiden MFK 10
d. Kebakaran periodik
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi MFK 2
24 Okt 2017 19
 Proses Manajemen Risiko
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
20
MANAJEMEN FASILITAS &
MFK 3 PROGRAM PENGAWASAN
a) Pengawasan semua aspek program manajemen
KESELAMATAN risiko
b) Pengawasan pelaksanaan program secara
konsisten dan berkesinambungan
PROGRAM MANAJEMEN c) Melakukan edukasi staf
RISIKO FASILITAS d) Melakukan pengujian/testing dan pemantauan
program
e) Melakukan review secara berkala dan merevisi
PERLU INDIVIDU YANG MENGAWASI program manajemen risiko fasilitas dan
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO lingkungan, bila diperlukan
f) Menyerahkan laporan tahunan kepada
FASILITAS
direktur rumah sakit.
g) Mengorganisasikan dan mengelola laporan
kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya
Tetapkan Siapa yang mengawasi perbaikan.
--> K3 RS /lainnya
Sistem pelaporan insiden/

Susun Proram Pengawasan Kecelakaan/Kejadian terkait dng risiko
fasilitas
luwi 7 september 2015
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
24 Okt 2017 22
PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & pro aktif utk

mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan & fasilitas
lainnya yg berpotensi menimbulkan cedera.
b) RS melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi.
c) RS menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan

d) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk
assessment/PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran
bangunan/demolis.
MFK 4
e) Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas pendukung
yang aman. Dengan tujuan untuk mencegah Terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi
bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf,
pengunjung.
f) Menciptakan lingkungan yang aman dengan penggunaan kartu identitas oleh seluruh staf
dan semua individu yang bekerja di RS serta pemberian identitas pada pasien rawat
inap, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang memasuki area terbatas
(restricted area) sehingga menciptakan lingkungan yang aman

g) melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan

barang milik pribadi
h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan perundangan,

sebagai contoh : Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin, Ruang
perawatan pasien jiwa : pintu kamar menghadap keluar, shower di kamar mandi
tidak boleh menggunakan selang, dll
i) melakukan monitoring pada daerah terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi, daerah yg
berisiko lainnya seperti ruang anak, lanjut usia dan keluarga pasien rentan yang tidak dapat
melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya. Monitoring
dapat dilakukan dng memasang kamera sistem closed circuit television (CCTV) yg dapat
dipantau di ruang sekuriti. Namun harus diingat pemasangan kamera CCTV tidak
diperbolehkan di ruang pasien dan tetap harus memperhatikan hak privasi pasien. Monitoring
melalui pemasangan kamera CCTV juga diperlukan untuk daerah terpencil atau terisolasi, area
parkir dan area lainnya yang kemungkinan terjadi kehilangan atau gangguan keamanan di RS.
Khusus di ICU dan bangsal jiwa dapat dipasang CCTV terbatas yang dimonitor di nurse station.
Anggaran utk
PCRA meliputi : MFK 4.1
memenuhi
peraturan
perundangan No AREA RISIKO PENGENDALIAN
fasilitas RISIKO
1. kualitas udara
MFK 2. pengendalian infeksi (ICRA)

3. utilitas
4.2 PERLU 4. kebisingan
ANGGARAN 5. getaran
6. bahan berbahaya
7. layanan darurat, seperti respon
terhadap kode
Anggaran utk 8. bahaya lain yang mempengaruhi
mengganti system, perawatan, pengobatan, dan
perbaikan bangunan layanan.
& fasilitas
B-3 dan LIMBAHNYA
10 mei 2017
1. Regulasi pengelolaan B-3 dan limbahnya MFK 5
2. Daftar B-3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi dan jumlahnya
3. Pemasok sudah melampirkan MSDS pada waktu menyerahkan B-3 ke RS
4. Penggunaan APD pada waktu handling B-3 dan limbahnya & tersedia eye washer
5. B-3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu sesuai peraturan
6. Laporan & analisa tumpahan, paparan/pajanan & insiden lainnya
7. Bukti izin, lisensi atau ketentuan lainnya penyimpanan B-3 & limbahnya
10 mei 2017
MFK 5.1 • Regulasi penyimpanan dan pengolahan B-3.sesuai peraturan perundangan
1.
• Penyimpanan limbah B-3 sudah mempunyai izin

2.
Penyimp
anan &
pengo
lah B-3 • RS mempunyai IPAL dng izin yg masih berlaku (MUTLAK)
RS 3.
• RS mempunyai pengolah B-3 dng izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak -3 yang mempunyai izin sebagai transporter dan
4. pengolah B-3
10 mei 2017
Manajemen disaster
10 mei 2017
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster
untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau
lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat MFK 6
1. Regulasi manajemen disaster a) sampai dengan h) dimaksud dan tujuan

2. Identifikasi bencana internal dan eksternal RS (HVA/Hazard Vulnerability
Assessment) atau modul 1 Hospital Safety Index (HSI)
3. Hasil Self assessment Hospital Safety Index (HSI)
4. Ruang dekontaminasi di IGD
10 mei 2017
MFK 6.1
Bukti peserta
Simulasi program Dilakukan simulai
disaster (poin c sd debriefing setelah pegawai/staf RS,
h) simulasi pegawai kontrak &
tenant
10 mei 2017
PROTEKSI KEBAKARAN
10 mei 2017
PROGRAM PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN KEBAKARAN
MFK 7
1. Program proteksi kebakaran (Fire Safety) meliputi 1) sd 5)
2. Asesmen Risiko kebakaran pada saat pembangunan di dalam atau berdekatan dng
fasilitas RS meliputi a) sampai dengan h)
3. Tindak lanjut hasil asesmen risiko kebakaran

4. Ada system deteksi dini kebakaran dan alarm kebakaran
5. Ada system proteksi kebakaran aktif : sprinkle, APAR, hidran & pompa kebakaran
6. Jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan
10 mei 2017
1. Semua staf RS telah mengikuti pelatihan penanggulangan
kebakaran satu tahun sekali (D,W
2. Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat

aman dan mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan
MF
pasien. (S,W)
K 7.1
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa,
diujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan didokumentasikan (D,W)
10 mei 2017
Regulasi RS sbg kawasan bebas rokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung & staf termasuk larangan menjual rokok
MFK
7.2
Regulasi sudah dilaksanakan dan di evaluasi
10 mei 2017
PERALATAN MEDIS
10 mei 2017
1. Regulasi peralatan medis meliputi a) sampai dng h)
MFK
8 2. Daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang
digunakan di rumah sakit
3. Bukti peralatan medis diperiksa secara teratur
4.Bukti uji coba/fungsi alatt medis baru, sesuai umur penggunaan, rekomendasi
pabrik
5. Program pemeliharaan termasuk kalibrasi
6. Pelaksana pemeliharaan dan kalibrasi mempunyai kompetensi
10 mei 2017
MFK 8.1
Bukti pertemuan
Regulasi system
membahas hasil Bukti pelaporan IKP
pemantauan alat medis
pemantauanalat medis bila ada kejadian
berbahaya, recall,
berbahaya, recall, sentinel karena alat
laporan insiden, masalah
laporan insiden, masalah medis ke Tim KPRS dan
dan kegagalan pada
dan kegagalan pada Komite Nasional KPRS
peralatan medis
peralatan medis
10 mei 2017
SISTEM UTILITAS
10 mei 2017
MFK 9
1. Regulasi pengelolaan ssietm utilitas meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan
2. Bukti daftar inventaris system utilitas dan lokasi serta distribusinya
3. Jadwal dan hasil pemeriksaan, testing dan pemeliharaan semua system utilitas
sesuai rekomendasi pabrik dan tingkat risiko
4. Pemberian label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian
10 mei 2017
MFK 9.1
1. Regulasi system utilitas penting  inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi secara berkala sesuai
kriteria
2. Daftar system utilitas RS dan system utilitas penting
3. Inspeksi system utilitas dan komponen secara berkala, sesuai criterial
4. Uji coba system utilitas dan komponen secara berkala, sesuai criterial
5. Pemeliharaan system utilitas dan komponen secara berkala, sesuai kriteria
6. Perbaikan system utilitas dan komponen bila diperlukan
10 mei 2017
MFK 9.2
1. Regulasi system utilitas meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan
2. Bukti air bersih tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu.
3. Bukti listik tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu.
4. Bukti hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
5. Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu.
6. Sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi.

10 mei 2017
MFK 9.2.1
1. Regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif minmal 6
bulan sekali
2. Bukti dokumen pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif
3. Bukti dokumen pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif
4. Ada tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik alternatif
10 mei 2017
MFK 9.3
1. Regulasi pemerikasaan air meliputi mutu air 1 tahun/X; kimia 6 bln/X; air limbah 3 bulan/X; air
Ro/dialysis setiap bln, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksis, kontaminasi zat kimia
setahun/X, monitoring dan RTL
2. Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum
3. Bukti hasil pemeriksaan air limbah
4. Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis meliputi partumbuhan bakteri dan
endotoksin dan kontaminasi zat kimia
5. Bukti dokumentasi tindak lanjut hasil pemeriksaan air yang bermasalah
10 mei 2017
MFK 10
1. Regulasi Sistem pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas
2. Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko fasilitas dan hasil
analisis
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan fungsi
(upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.
4. Individu/organisasi yang mengawasi pelaksanaan manajemen risiko telah
membuat laporan ke Direktur RS setiap 3 bulan
10 mei 2017
MFK 11
1. Program pelatihan MFK
2. Bukti pelatihan program MFK dilaksanakan setiap tahun
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, supplier, pekerja kontrak dan lain-2
4. ukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan
10 mei 2017
MFK 11.1
1. Staf RS dapat menjelaskan dan/atau
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/

meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis, serta limbah B3
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal atau eksternal (community).
10 mei 2017
MFK 11.2
1. Bukti pelatihan dan test staf untuk menjalankan peralatan medis
2. Bukti pelatihan dan test staf untuk memelihara peralatan medis
Bukti pelatihan dan test staf untuk menjalankan sistem utilitas
Bukti pelatihan dan test staf untuk memelihara sistem utilitas
10 mei 2017
TELUSUR
1. Telaah Regulasi dan dokumen

2. Pemeriksaan fasilitas
3. Simulasi code red
4. Telusur MFK
10 mei 2017
TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
No REGULASI STD & EP REKOMENDASI
1. Program manajemen risiko fasilitas & MFK 2 EP 1
lingkungan
2. Panduan peninjauan dan pembaharuan
program-program
3. Panduan tentang tenant/penyewa lahan
4. SK penentapan PJ manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
5. Program pengawasan terhadap
pelaksanaan manajemen risiko
6. Program keselamatan dan keamanan
10 mei 2017
lingkungan
program-program
10 mei 2017
lingkungan
program-program
10 mei 2017
lingkungan
2. Panduan peninjauan dan pembaharuan MFK 2 EP 1
program-program
3. Panduan tentang tenant/penyewa lahan MFK 2 EP 1
4. SK penentapan Individu/organisasi yg MFK 3 EP 1
mengawasi manajemen Risiko fasilitas dan
lingkungan
10 mei 2017

5. Program pengawasan terhadap MFK 3 EP 2
6. Program keselamatan dan katanin MFK 4 EP 1
7. Regulasi pengelolaan keselamatan & MFK 4 EP 1
keamanan
8. Pedoman pengorganisasian unit PJ MFK 4 EP 1
Keselamatan dan keamanan
10 mei 2017

9. Regulasi PCRA MFK 4.1 EP 1
10. Regulasi pengelolaan B-3 dan limbahnya MFK 5 EP 1
MFK 5.1 EP 1
11. Regulasi manajemen disaster MFK 6 EP 1
12. Regulasi RS sebagai Kawasan bebas rokok MFK 7.2 EP 1
10 mei 2017
13. Regulasi tentang pengelolaan peralatan MFK 8 EP 1
medis disertai program pemeliharaan
preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
14. Regulasi tentang pemantauan dan MFK 8.1 EP 1
penarikan kembali (recall) peralatan medis
(PAB 7.4)
15. Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas MFK 9 EP 1
10 mei 2017

16. Regulasi tentang sistem utilitas MFK 9.1 EP 1
penting/utama
17. Regulasi tentang sistem utilitas termasuk MFK 9.2 EP 1
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
18. Regulasi tentang uji coba sumber air bersih MFK 9.2.1 EP 1
dan listrik alternatif
10 mei 2017

19 Regulasi tentang pemeriksaan air bersih MFK 9.3 EP 1
(termasuk air minum) dan air limbah
20. Regulasi tentang sistem pelaporan data MFK 10 EP 1
insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas
21. Program pelatihan MFK MFK 10 EP 1
10 mei 2017
PEMERIKSAAN FASILITAS
10 mei 2017
10 mei 2017
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2016
TENTANG
PERSYARATAN TEKNIS BANGUNAN DAN PRASARANA RUMAH SAKIT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat (3)

dan Pasal 11 Ayat (6) Undang-Undang Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit dan Pasal 13 ayat (5) Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, perlu menetapkan
NOMOR 66 TAHUN 2016
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Persyaratan Teknis
TENTANG
KESELAMATAN DAN
Bangunan danKESEHATAN KERJA RUMAH
Prasarana Rumah Sakit; SAKIT
10 mei 2017 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
-1-

NOMOR 54 TAHUN 2015
TENTANG
PENGUJIAN DAN KALIBRASI ALAT KESEHATAN
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tersedianya alat kesehatan

sesuai standar pelayanan, persyaratan mutu,
keamanan, manfaat, keselamatan, dan laik pakai,
perlu dilakukan pengujian dan/atau kalibrasi;
b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan
Kalibrasi Alat Kesehatan Pada Sarana Pelayanan
Kesehatan dan Keputusan Menteri Kesehatan dan
Kesejahteraan Sosial Nomor 394/Menkes-
Kesos/SK/V/2001 tentang Institusi Penguji Alat
Kesehatan sudah tidak sesuai dengan implementasi
pengaturan penyelenggaraan pengujian dan kalibrasi NOMOR 19 TAHUN 2016
alat kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
TENTANG
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu SISTEM PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT TERPADU
menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan; 10 mei 2017
TUJUAN PEMERIKSAAN FASILITAS
Untuk mengetahui masalah-masalah yang berkaitan dengan :
• Fasilitas fisik
• Sistem utilitas
• Keamanan terhadap kebakaran

• Teknologi medis dan peralatan nonmedis lainnya
• Keamanan dan keselamatan pasien, pengunjung, dan staf
• Pencegahan dan pengendalian infeksi

• Persiapan terhadap kedaruratan
• Bahan B3 dan limbah

• Edukasi staf
10 mei 2017
Apa yang dilakukan ?
• Sebelum pemeriksaan fasilitas, surveior sudah akan menelaah laporan
pemeriksaan bangunan/fasilitas fisik rumah sakit yang terbaru, akurat, dan
terdokumentasikan (dijelaskan dalam MFK 4 hingga MFK.4.2) serta program
manajemen risiko fasilitas keamanan yang dijelaskan dalam MFK 2.
Selanjutnya mereka akan mengunjungi berbagai area rumah sakit untuk
memeriksa bagaimana implementasi program-program tersebut. Asesor juga
akan menelaah beberapa bagian dari laporan pemeriksaan bangunan yang
sudah dibuat oleh rumah sakit.
10 mei 2017
Apa yang dilakukan ?
• surveior akan mengunjungi area pelayanan pasien serta area bukan pelayanan pasien di
rumah sakit.Di semua area, surveior akan melakukan observasi terhadap bangunan dan
mewawancarai para staf untuk mengetahui bagaimana rumah sakit menangani fasilitas untuk
mencapai hal berikut:
• Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko
• Mencegah kecelakaan dan cedera
• Mempertahankan kondisi keselamatan
• Mempertahankan kondisi keamanan
• Mengimplementasikan rencana respons terhadap kedaruratan
10 mei 2017
CEK LIS PEMERIKSAAN FASILITAS
PROTEKSI KEBAKARAN
No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN ALAT KET
MEDIK
JALUR EVAKUASI

KAMAR MANDI
PEMELIHARAAN
PINTU/ AKSES
MEUBELAIR
KALIBRASI
DETECTOR
SPRINKLE
DINDING
TANGGA
PLAFON
LANTAI
MOSKE
CCTV
APAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. IRJ
2. P.Gigi
3. IGD
5. ICU
6. ICCU
7. PICU
8. R Bayi
10 mei 2017
AREA NON PELAYANAN YG DIKUNJUNGI
• Ruang boiler
• Generator daya darurat
• Area penerimaan barang (loading/receiving dock)
• Gudang atau tempat penyimpanan utama
• CSSD
• Laboratorium
• Ruang kontrol IT
• Binatu/laundry, bila ada
10 mei 2017
• Pelayanan makanan/dapur
• Area penyimpanan gas medis
• Ruang penyimpanan oksigen
• Ruang penyimpanan B3
• Area yang dinilai berbahaya, seperti ruang loker, ruang linen bersih maupun kotor,
dan ruang penyimpanan oksigen
• Bagian bawah saluran laundry dan sampah
• Kamar jenazah
10 mei 2017
• Ruing peralatan pemanas dan pendingin untuk mengevaluasi praktik penyimpanan dan
pemeliharaan sistem utilitas
• Atap
• Helipad
• Titik kumpul luar ruangan
• Layanan radiologi
• Ruang rawat pasien
• Garasi tempat parkir mobil
• Area konstruksi dan renovasi yang sedang berjalan
• Tempat pembuangan sampah biologis di luar gedung rumah sakit utama

10 mei 2017
Gambar 1 – Tipikal tangga
mfk 11 Nov 2017
-35-
Gambar 2 – Pegangan rambat pada tangga
mfk 11 Nov 2017

mfk 11 Nov 2017
Gambar 3 – Desain profil tangga
Gambar 4 – Detail pegangan rambat tangga
mfk 11 Nov 2017

-37-
Gambar 5 – Detail pegangan rambat pada dinding
9. RAM
mfk 11 Nov 2017
a) Ram adalah jalur sirkulasi yang memiliki kemiringan
mfk 11 Nov 2017
Gambar 6. Tipikal ram
10 mei 2017
24 Okt 2017 80
PERMEN LHK 56 TAHUN 2015 24 Okt 2017 81
24 Okt 2017 82
24 Okt 2017 83
10 mei 2017
NOMOR 24 TAHUN 2016
TENTANG
PERSYARATAN TEKNIS BANGUNAN DAN PRASARANA RUMAH SAKIT
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat (3)

dan Pasal 11 Ayat (6) Undang-Undang Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit dan Pasal 13 ayat (5) Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, perlu menetapkan
NOMOR 66 TAHUN 2016
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Persyaratan Teknis
TENTANG
KESELAMATAN DAN
Bangunan danKESEHATAN KERJA RUMAH
Prasarana Rumah Sakit; SAKIT
10 mei 2017 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
-1-

NOMOR 54 TAHUN 2015
TENTANG
PENGUJIAN DAN KALIBRASI ALAT KESEHATAN
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tersedianya alat kesehatan

sesuai standar pelayanan, persyaratan mutu,
keamanan, manfaat, keselamatan, dan laik pakai,
perlu dilakukan pengujian dan/atau kalibrasi;
b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan
Kalibrasi Alat Kesehatan Pada Sarana Pelayanan
Kesehatan dan Keputusan Menteri Kesehatan dan
Kesejahteraan Sosial Nomor 394/Menkes-
Kesos/SK/V/2001 tentang Institusi Penguji Alat
Kesehatan sudah tidak sesuai dengan implementasi
pengaturan penyelenggaraan pengujian dan kalibrasi NOMOR 19 TAHUN 2016
alat kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
TENTANG
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu SISTEM PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT TERPADU
menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan; 10 mei 2017
Contoh-2 hasil temuan yang ditulis di laporan pemeriksaan
• Tangga di Gedung A tidak ada pegangannya

• Lantai di Ruang B ada yang rusak, atap ada yang bocor
• Gedung 1, lantai 2 barat, pintu keluar darurat kebakaran tidak menutup dengan
baik
• Gedung 1, kamar 210, kursi dekat tempat tidur rusak
• Gedung 3, laboratorium lantai 2, B-3 disismpan di lantai dekat pintu keluar
darurat
• Kantin/restaurant di lantai 1 tidak mempunyai apar
10 mei 2017
RENCANA PERBAIKAN RS
No TEMUAN RENCANA PERBAIKAN
Waktu Biaya Pennaggung

jawab
10 mei 2017
TELUSUR MFK
10 mei 2017
TUJUAN
Tujuan dari telusur MFK ini adalah untuk melakukan evaluasi pelaksanaan dari
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan di RS dan efektifitas RS dalam
menangani risiko. surveior rumah sakit akan melakukan hal berikut:
• Mengidentifikasi area kekuatan dan kesempatan perbaikan dalam program
manajemen risiko rumah sakit
• Menilai atau menentukan derajat kepatuhan rumah sakit yang sebenarnya
dengan standar yang relevan
10 mei 2017
PEMILIHAN TOPIK TELUSUR SISTEM MFK
• Topik Telusur Sistem MFK akan dipilih oleh surveior selama berjalannya telusur dengan
menggunakan berbagai teknik. Pemilihan telusur dapat dilakukan sebagai hasil dari observasi
surveior selama melakukan telusur dalam bagian telusur mereka, dan dapat pula mencakup
topik yang terlalu kompleks untuk dievaluasi selama pemeriksaan Fasilitas dan/atau
memerlukan pembicaraan multidisiplin. Contohnya, surveior mungkin menemukan kebocoran
air di basemen, air di lantai dapur, dan kebingungan mengenai pengujian apa yang dilakukan
untuk memastikan bahwa air tersebut layak diminum. Selain itu surveior lain mungkin telah
menginformasikan kekhawatiran mereka mengenai bagaimana program pengolahan air
dilakukan untuk program dialisis kronik rawat jalan
10 mei 2017
PEMILIHAN TOPIK TELUSUR SISTEM MFK
• Dari pengamatan ini surveior memilih pengolahan air untuk telusurnya. Terakhir, pemilihan
telusur mungkin merupakan hasil dari diskusi program manajemen fasilitas untuk
mengidentifikasi topik yang menunjukkan bagaimana informasi dikumpulkan,
dipertimbangkan, dan diterapkan untuk memenuhi tujuan keamanan dan keselamatan rumah
sakit. Contohnya, bila terjadi mati listrik, dan sumber listrik rumah sakit dipindahkan dari
sumber listrik normal ke generator, surveior juga dapat memilih untuk melakukan telusur
MFK mengenai manajemen utilitas, menelaah bagaimana rencana manajemen utilitas
berfungsi dalam situasi khusus ini, menelaah setiap pengoperasian yang tidak berjalan sesuai
dengan rencana dan perubahan yang diperlukan untuk mengatasi masalah tersebut ke
depannya.
10 mei 2017
WAWANCARA DNG TIM DISASTER RS
• Bagaimana melakukan identifikasi dan menganalisis potensi risiko lingkungan di rumah sakit
• Bagaimana mengidentifikasi peran rumah sakit dalam kaitannya dengan program kedaruratan
di masyarakat, regional maupun di tingkat nasional
• Bagaimana mengidentifikasi proses pembagian informasi secara cepat dengan fasilitas
pelayanan kesehatan lain yang memberikan pelayanan di area geografis di sekitar rumah sakit
• Bagaimana mengidentifikasi struktur yang digunakan selama terjadi kedaruratan yang
berkaitan dengan struktur respons insiden masyarakat
• Bagaimana melakukan perbaikan yang diperlukan pada program manajemen kedaruratan
rumah sakit berdasarkan masukan dari latihan penanganan kedaruratan
10 mei 2017
Wawancara spesifik staf terkait dng kebakaran
 Dimana letak katup penutup aliran oksigen?
 Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang
membutuhkan oksigen?
 Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?
 Bagaimana melaporkan kebakaran?
 Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu mengevakuasi

pasien, proses apa yang harus diikuti?
10 mei 2017
IGD
WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI

• Keamanan pasien korban tawuran • Kalibrasi & pemeliharaan alat  • Form laporan keselakaan kerja
• Keamanan barang pasien yang stiker kalibrasi di alat (tertusuk jarum)
tidak sadar • Fasilitas penanganan kebakaran • Form serah terima barang
• Penyimpanan B-3  sprinkle, smoke detector, apar, berharga dari perawat ke satpam
• Disaster plan jalur evakuasi
• Kebakaran  simulasi apar • Bangunan  lantai, atap, dinding,
• Pemeliharaan & Kalibrasi alat perkabelan, pintu, jendela, dll
• Listrik & air Meubelair  kursi, meja, lemari,
• Pendidikan staf terkait MFK tempat tidur pasien, brankard
Larangan merokok
• Penyimpanan B-3
• Ruang dekontaminasi
Luwi 13 - 14 Des 2016

LABORATORIUM
WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN
IMPLEMENTASI
• Kemanan B-3  Pogram safety • Kalibrasi & pemeliharaan alat  • Form laporan keselakaan
laboratorium stiker kalibrasi di alat kerja (tertusuk jarum)
• Disaster plan • Fasilitas penanganan kebakaran 
• Kebakaran  simulasi apar sprinkle, smoke detector, apar,
• Pemeliharaan & Kalibrasi alat jalur evakuasi
• Listrik & air • Bangunan  lantai, atap, dinding,
• Pendidikan staf terkait MFK perkabelan, pintu, jendela, dll
• Meubelair  kursi, meja, lemari
• Larangan merokok
• Penyimpanan B-3
• Penggunaan APD
Luwi 13 - 14 Des 2016
RAWAT INAP
WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
• Keamanan pasien korban • Kalibrasi & pemeliharaan alat  • Form laporan keselakaan kerja
tawuran /penempatan pasien stiker kalibrasi di alat (tertusuk jarum)
• Keamanan B-3 • Fasilitas penanganan kebakaran
• Disaster plan  sprinkle, smoke detector, apar,
• Kebakaran  simulasi apar jalur evakuasi
• Evakuasi pasien • Bangunan  lantai, atap,
• Pemeliharaan & Kalibrasi alat dinding, perkabelan, pintu,
• Listrik & air jendela, dll
• Pendidikan staf terkait MFK • Meubelair  kursi, meja, lemari,
tempat tidur pasien, brankard
• Larangan merokok
• Penyimpanan B-3
Luwi 13 - 14 Des 2016

TERIMA KASIH
10 mei 2017

Teknik Tracking MFK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Teknik Tracking MFK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR DAN TELUSUR

MANAJEMEN FASILITAS DAN LINGKUNGAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

instrumen 12 - 13 April 2018 2

instrumen 12 - 13 April 2018 3

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 12 - 13 April 2018 4

16.00 – 16.30 Pertemuan dengan Tim Akreditasi Rumah Sakit (TARS)

14.15 - 16.00 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

16.00 - 16.30 Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi RS/Koordinator

Telaah KKS untuk Telaah KKS untuk Telaah KKS untuk

10.00 - 10.15 REHAT KOPI

10.15 - 11.00 Simulasi resusitasi jantung paru (RJP)

19.00 - 22.00 Pertemuan Tim survei untuk :

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang

luwi 7 september 2015

1 Kepemimpinan dan Perencanaan

2 Keselamatan dan Keamanan

3 Bahan Beracun dan Berbahaya

3 Kesiapan Penanggulangan Bencana

7 Sistem utilitas/penunjang non medis

Menerapkan persyaratan &

Menindaklanjuti hasil pemerikasaan

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

MONITOR DAN REVIEW

Sistem pelaporan insiden/

a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & pro aktif utk

c) RS menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan

e) Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas pendukung

(restricted area) sehingga menciptakan lingkungan yang aman

g) melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan

h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan perundangan,

MFK 2. pengendalian infeksi (ICRA)

2. Daftar B-3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi dan jumlahnya

3. Pemasok sudah melampirkan MSDS pada waktu menyerahkan B-3 ke RS

5. B-3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu sesuai peraturan

6. Laporan & analisa tumpahan, paparan/pajanan & insiden lainnya

• Penyimpanan limbah B-3 sudah mempunyai izin

1. Regulasi manajemen disaster a) sampai dengan h) dimaksud dan tujuan

1. Program proteksi kebakaran (Fire Safety) meliputi 1) sd 5)

3. Tindak lanjut hasil asesmen risiko kebakaran

6. Jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan

2. Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat

3. Bukti peralatan medis diperiksa secara teratur

5. Program pemeliharaan termasuk kalibrasi

6. Pelaksana pemeliharaan dan kalibrasi mempunyai kompetensi

1. Regulasi pengelolaan ssietm utilitas meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan

2. Bukti daftar inventaris system utilitas dan lokasi serta distribusinya

2. Daftar system utilitas RS dan system utilitas penting

3. Inspeksi system utilitas dan komponen secara berkala, sesuai criterial

5. Pemeliharaan system utilitas dan komponen secara berkala, sesuai kriteria

6. Perbaikan system utilitas dan komponen bila diperlukan

6. Sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi.

2. Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum

3. Bukti hasil pemeriksaan air limbah

5. Bukti dokumentasi tindak lanjut hasil pemeriksaan air yang bermasalah

3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, supplier, pekerja kontrak dan lain-2

2. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/

2. Bukti pelatihan dan test staf untuk memelihara peralatan medis

Bukti pelatihan dan test staf untuk menjalankan sistem utilitas