LAPORAN KASUS

Pembimbing Lapjag :
dr. Banteng Hanang Wibisono, Sp.PD, K-P,FINASIM

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSI Sultan Agung Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
2
Identitas Pasien
Nama : Tn R
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Ruang : Izzah 2
Nomor RM : 01- 44 -XXXX
Tanggal Masuk : 23 Januari 2022
Status : JKN PBI

3
ANAMNESIS
RPS
• Keluhan Utama : nyeri dada
• Onset : 1 hari
• Kuantitas : tiba tiba
• Kualitas : nyeri dada dirasakan seperti tertimpa beban berat, menjalar ke bahu
• Kronologi :
1 bulan SMRS pasien dirawat di RS Roemani dengan keluhan nyeri dada, pasien
dirawat selama 6 hari. Sesudah pulang dari RS pasien sempat control 3x ke poli
jantung, namun tidak ada perbaikan. Saat control terakhir pasien diirujuk ke
RISA untuk dilakukan CAG.
1 hari SMRS pasien merasa nyeri dada di malam sebelum tidur. Pasien ke IGD
RISA karena nyeri dada disertai sesak yang bertambah
• F. memperberat : -
• F. memperingan : posisi duduk
• Gejala penyerta : sesak napas, mudah lelah

4
ANAMNESIS
RPD RSOSEK
• Riwayat keluhan serupa : +
• Riwayat DM : - • Pasien JKN PBI
• Riwayat HT : -
• Riwayat Dislipidemia : disangkal
• Riwayat asma : disangkal

RPK
• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Riwayat penyakit jantung : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat HT : (-)
5
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
• TD : 120/78 mmHg
• HR : 87 x/menit
• RR : 28 x/menit
• Suhu : 36,8 ⁰C
• GCS : E4V5M6
• SpO2 : 99%

STATUS GIZI
• BB : 45,5 kg
• TB : -
• BMI : -

6
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak kesakitan
• Kesadaran : Composmentis
• Status Lokalis :
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : napas cuping hidung (-)
- Mulut : sianosis (-), pucat (-)
- Leher : peningkatan JVP tidak dilakukan, pembesaran KGB (-)

7
Pemeriksaan Fisik
Thoraks – Paru
ANTERIOR POSTERIOR
INSPEKSI Hyperpigmentas (-), tumor (-), Hyperpigmentas (-), tumor (-),
Statis inflammation (-), spider nevi (-), inflammation (-), spider nevi (-),
Hemithorax D=S, ICS Normal Hemithorax D=S, ICS Normal
INSPEKSI Pergerakan Hemithorax D=S Pergerakan Hemithorax D=S
Dinamik
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, pergerakan dinding normal, pergerakan dinding
thorak simetris, stem fremitus thorak simetris, stem fremitus
tidak dilakukan. tidak dilakukan.
PERKUSI Sonor Sonor
AUSKULTASI Ronchi basah basal (-/-) Ronchi basah basal (-/-)
Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)

Kesan : Normal

8
Pemeriksaan Fisik
Thoraks – Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
 
Batas Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial

AUSKULTASI
Katup aorta : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup trikuspidal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup pulmonal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup mitral : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Bising

Kesan : Normal

9
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
INSPEKSI Tampak datar, simetris, kemerahan (-), pelebaran vena (-), hernia
umbilicus (-), sikatrik (-)
AUSKULTASI Bising peristaltik (-), bising pembuluh darah (-)
PERKUSI Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : hepatomegali (-)
Lien : traube space (+)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-/-)

PALPASI Superfisial :
Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), defence muscular (-)
Dalam:
Nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Kesan : Normal

10
 Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas

EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

CRT 2 detik 2 detik

Kesan : Normal

11
PEMERIKSAAN PENUNJANG

12
EKG

Kesan
Kesan :: sinus
sinus rhytm,
rhytm, regular,
regular, frekuensi
frekuensi 63x/menit
63x/menit ,, STEMI anteroseptal
Infark anteroseptal

13
 Pemeriksaan EKG (14-11-2021)

● Rhytm : Sinus
● Regularity : regular
● Frequency : 1500/24 = 63 x/menit
● P wave : 1x 0,04= 0,04s
● PR Interval : 4x 0,04= 0,16s
● QRS complex :
● Axis : lead 1 (+), AvF (+) (NAD)
● Interval QRS : 0,08s
● Transition zone :-
● Q patologis :-
● LVH : 4+ 5 = 9 mm  LVH (-)
(S di V3+ R di AVL > 20 mm)
● RVH : R/S di V6 < 1, ATAU R/S di V1 > 1  RVH (-)
● T wave : T inverted
● ST segment : ST elevasi V1, V2, V3, V4 (anteroseptal)

Kesan : sinus rhytm, regular, frekuensi 63x/menit , Infark anteroseptal

14
Pemeriksaan Laboratorium (23/01/2022)

Kesan :
Hemodilusi
Hiponatremi
Peningkatan
kreatinin

15
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
(22/01/2022)
Cor= Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo=
Corakan broncovaskuler tak meningkat
Tak tampak gambaran infiltrate
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri
baik

Kesan=
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan

16
X Foto
Thorax
(24/12/2021)

Kesan=
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan

17
Kesan : Hipokinetik
Segmental , FS LV
Sistolik Menurun , FS
RV Sistolik Baik, FSLV
Diastolik Baik, LVH
Eksentrik, AR
Moderate, MR
Moderate

18
DESKRIPSI
Ruang Jantung : Membesar di LV
LVH : LVH Eksentrik
LV wall motion : Hipokinetik Segmental
LV systolic function : Menurun EF : 46.5%
LV diastolic function : Normal E/A>1
RV systolic function : Normal Tapse : 21
Regional wall motion : -
Katup AO : AR Moderate
MV : MR Moderate
TV : Normal
PH : Normal

Kesan : Hipokinetik Segmental , FS LV Sistolik Menurun , FS RV Sistolik Baik, FSLV

Diastolik Baik, LVH Eksentrik, AR Moderate, MR Moderate
ABNORMALITAS DATA

20
 ABNORMALITAS DATA
• Anamnesis :
• Pasien mengeluhkan nyeri dada 1 hari SMRS yang menjalar hingga bahu
1 bulan SMRS pasien dirawat di RS Roemani dengan keluhan nyeri dada, pasien dirawat selama 6
hari. Sesudah pulang dari RS pasien sempat control 3x ke poli jantung, namun tidak ada
perbaikan. Saat control terakhir pasien diirujuk ke RISA untuk dilakukan CAG.
1 hari SMRS pasien merasa nyeri dada di malam sebelum tidur. Pasien ke IGD RISA karena nyeri
dada disertai sesak yang bertambah
• Riwayat keluhan serupa +
• Riwayat merokok 30 tahun, 1 hari 1 bungkus

• Pemeriksaan Penunjang :
EKG : sinus rhytm, regular, frekuensi 63x/menit , Infark anteroseptal
Lab : Hemodilusi, Hiponatremi, Peningkatan kreatinin
Echocardiography : Hipokinetik Segmental , FS LV Sistolik Menurun , FS RV Sistolik Baik, FSLV
Diastolik Baik, LVH Eksentrik, AR Moderate, MR Moderate

21
PROBLEM LIST

22
Problem List
- SKA
- CHF
- Hiponatremi

23
 SKA (STEMI)
• Assessment
Non Pharmacology
Etiologi : hipertensi
- Meningkatkan aktivitas ringan
IP Dx
- Biomarker jantung
• IP Mx
- Cek tensi rutin
o Vital Sign
- Ekg o EKG
- Profil lipid
• IP Tx • IP Ex
o Mengurangi aktivitas berat
Pharmacology o Konsumsi obat dan control secara
- PO clopidogrel 75 mg 1x1 teratur
- PO asetyl calicilate acid tab 80 mg 1 x 1
- PO nitrokaf retard caps 2,5 mg 2 x 1
- PO atorvastatin tab 20 mg 1 x 1

24
 CHF
• Assessment
Non Pharmacology
Fungsional : NYHA II
- Mengurangi konsumsi lemak dan
Etiology : Merokok + garam
• IP Dx - Batasi aktifitas fisik
- BNP >- 35 pg/mL
• IP Tx • IP Mx
Pharmacology o Vital Sign
o EKG
- PO Spironolacton 25 mg 1x1

• IP Ex
o Mengurangi aktivitas fisik
o Konsumsi obat dan control secara
teratur
o Menghindari stress emosional
o Posisi setengah duduk
o Batasi intake cairan mak 1L/day

25
 Hiponatremia
Asessment : Ip Mx :
Grading: • Elektrolit serum
• Volume urin
Mild: 130-134 mmol/L
Moderate: 125-129 mmol/L Ip Ex :
Savere : <125 mmol/L • Membatasi asupan garam 1-2 gram/hari

Ip Dx :
• Analisi gas darah
• Osmolaritas plasma
• Urin rutin
Ip Tx :
NaCl 0,9 % iv
Koreksi Natrium:
(140-Na)x0.6xKgBB
(140-132)x0.6x45,5
218,4 mmol/L
26
TERIMA KASIH

27