REKAM MEDIS ELEKTRONIK

REKAM MEDIS ELEKTRONIK

ARI WIDYASTUTI
 I. PENGERTIAN
• Rekam medis
- Pasal 46 ayat (1) UU Praktik kedokteran
 Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.

- Peraturan Menkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989

 Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan
• Isi rekam medis :
- Catatan : Identitas pasien, pemeriksaan pasien,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik
dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
- Dokumen : kelengkapan dari catatan tersebut antara
lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan
lain sesuai kompetensinya.
• Jenis rekam medis :
- Rekam Medis Konventional
- Rekam Medis Elektronik
 III. ISI REKAM MEDIS
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
• Identitas pasien
• Pemeriksaan fisik
• Diagnosis / masalah
• Tindakan / pengobatan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
• Identitas pasien
• Pemeriksaan fisik
• Diagnosis / masalah
• Persetujuan tindakan medis (bila ada)
• Tindakan / pengobatan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 KEGUNAAN REKAM MEDIS
• Alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
ksehatan lainnya.
• Dasar merencanakan pengobatan/perawatan.
• Bukti tertulis tindakan pelayanan, pengobatan
dn perkemangan penykit.
• Bahan penelitian.
• Aspek legal
SISTEM INFORMASI
KEPERAWATAN
 Nursing Informatic
Nursing informatics adalah kombinasi antara
• Ilmu Komputer,
• Ilmu Teknologi Informasi,
• Dan Ilmu Keperawatan,
Di design untuk mempermudah dalam pengelolaan
dan proses dari:
• Data Keperawatan,
• Informasi,
• Pengetahuan
Untuk mendukung praktek keperawatan, Pendidikan, penelitian dan
administrasi (Graves & Corcoran, 1989
 Manfaat dan Hambatan Pelaksanaan
Sistem Informasi Keperawatan
• Manfaat:
1. Merasa lebih banyak waktu yang digunakan untuk bersama
dengan pasien,
2. Mengurangi kertas (kehilangan data kertas),
3. kontrol kesalahan mudah dicapai,
4. Tersedianya data yang dapat digunakan untuk penelitian,
5. Tersedianya data sebagai landasan perlindungan hukum bagi
perawat.
6. Komunikasi antar interprofesional dirasakan meningkat, sebab
data dapat diakses dengan mudah oleh tenaga kesehatan.
Kendala → Penghambat:
• Sistem perangkat yang dimana tidak semua perawat
mampu mengoperasikan sistem yang ada
•Sistem yang kadang kala menemui masalah seperti proses
yang lambat sehingga membutuhkan lebih banyak waktu.
• Kerahasian data pasien yang dirasakan kurang terjaga
dengan adanya sistem ini,
•Perawat terkadang merasa kehilangan kemampuan untuk
berpikir kritis, sebab kemampuan menyimpulkan diagnosa
dan intervensi dirumuskan langsung oleh sistem yang ada
Syam, A. D. (2019). Manfaat dan Hambatan dalam Pelaksanaan Sistem Informasi Keperawatan.
Jurnal Keperawatan Muhammadiyah, 4(2)
 Ethical and Quality Concerns with
Nursing Informatics
• Confidentiality: standar kerahasiaan harus ditetapkan selama
otomatisasi dan dipantau oleh penjaminan mutu komite etik bahkan
komite manajemen risiko
• Data Entry Quality: sistem untuk memantau entri data yang
lengkap dan akurat harus ditetapkan untuk menjaga integritas data
• Fragmentation of Nursing Tasks:bagaimana mencocokkan standar
perawatan dengan kemajuan teknologi??
>> Memiliki perawat yang terlibat dengan desain sistem, jelajahi
proses alur kerja. Karena pengembangan sistem informasi otomatis
BUKAN duplikasi dari sistem kertas. Ini melibatkan PENINGKATAN
dalam proses di tempat dengan menggunakan teknologi
 DOKUMENTASI
ASUHAN
KEPERAWATAN PERAWAT

PROFESONAL
PEMBERI ASUHAN
BIO,PSIKO,SOSIAL,SPIRITU
AL,BUDAYA

PROSES KEPERAWATAN 24 JAM

12
 DEFINISI
• Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau
dihasilkan secara elektronik yang menggambarkan
status klien atau perawatan atau layanan yang
diberikan kepada klien tersebut (Perry&Potter, 2010).
• Dokumentasi keperawatan mengacu pada informasi
klien yang ditulis atau yang dihasilkan secara elektronik
yang diperoleh melalui proses keperawatan
• Dokumentasi merupakan bagian integral dari praktik
keperawatan.
 MANFAAT DOKUMENTASI
• Komunikasi antar tim • Penelitian/pendi-
• Komunikasi dengan dikan
profesi lain • Jaminan mutu
• Kredensialing (kualitas
• Aspek legal keperawatan)

14
 DOKUMENTASI YANG
BERKUALITAS BAIK

• Mudah diakses. • Terbaca

• Akurat, relevan dan • Tepat waktu,
konsisten berurutan
• Auditable
• Mencerminkan
• Bersih, ringkas dan
proses
kompelet
keperawatan

15
Dokumentasi asuhan
keperawatan

16
PERKEMBANGAN HEALTH TEHNOLOGY
 Manual vs elektronik
• PROBLEM SOLUSI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ELEKTRONIK
 MANFAAT
• Efisiensi waktu untuk penilaian yang terperinci
• Standarisasi pengkajian dan rencana keperawatan
dengan kemampuan untuk menyesuaikan sesuai
kebutuhan
• Sejumlah besar data dapat disimpan di tempat
yang kecil
• Informasi dapat ditransfer secara otomatis.

rti akses
• Peningkatan keamanan seperti akses yang
dilindungi kata sandi untuk masuk ke data pasien.
 MANFAAT DOKUMENTASI
ELEKTRONIK
• UNTUK DOKTER
– Mendokumentasikan rekam medis sesuai standar
– Mengurangi pekerjaan tulis menulis
– Meminimalisasi medical eror karena penulisan resep yang
tidak jelas
– Mendapatkan infomasi dari PPA lain untuk mendukung
pengamblan keputusan
• UNTUK PERAWAT
– Lebih mudah membuat asuhan keperawatan sesuai standar.
– Mengurangi pekerjaan tulis menulis
 INDUSTRY OUTLOOK

20,807 $183B 12% $50,000 5%

Lorem Lorem Lorem Lorem Lorem
ipsum dolor ipsum dolor ipsum dolor ipsum dolor ipsum dolor
sit amet sit amet sit amet sit amet sit amet

SUCCESS
PENGKAJIAN

24
DIAGNOSA KEPERAWATAN

25
DIAGNOSA KEPERAWATAN

26
27
PERENCANAAN

28
IMPLEMENTASI

29
IMPLEMENTASI

anik

budi

yuni

vira

30
EVALUASI

31
EVALUASI

32
THANK YOU!