STUDI KASUS MANAJEMEN RISIKO RS

IDENTIFIKASI POTENSI RISIKO MEDICAL

ERROR MENGGUNAKAN METODE FMEA

OLEH :
1. DHYMAS ANGGARA RAKADINDRA
2. ASHALIA ALRETHA

STIKES Yayasan Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya

 Alur
Proses
1)Operator membaca sekilas hasil laboratorium dan radiologi dari pasien
lalu berkomunikasi dengan perawat untuk mulai menidurkan pasien.

2)Perawat dibagian anestesi pasien memberikan bius kepada pasien

kemudian setelah selesai dilakukan sterilisasi pada bagian lapangan dan
menentukan jumlah kassa yang disipakan Ketika anestesi selesai operator
siap melakukan irisan atau operasi kecil.
 Lanjutan

3)Operator beserta asisten melakukan pemerikasaan yang bermasalah pada

tubuh pasien yang hasilnya termasuk kedalam appendiks perforasi kemudian
dilanjutkan Tindakan apendiktomi dan dicuci lagi sampai bersih kemudian
dipasang drain.

4)Operasi telah selesai, perawat instrumentasi melakukan tugasnya yang diberi

wewenang dan ditugaskan dalam pengelolaan paket alat pembedahan selama
Tindakan pembedahan berlangsung yaitu menghitung kassa yang dipakai dan
menata instrument sambal bergumam lengkap setelah itu menjahit luka yang
dioperasi.
 Identifikasi Risiko

·Waktu
Pengiriman pasien dari rawat inap menuju kamar operasi oleh
perawat rawat inap.

·Sebab
Perawat tidak mengecek kembali berkas pasien

·Proses Terjadinya
Pada saat perawat mengirim pasien dari kamar rawat inap menuju kamar
operasi yaitu perawat tidak mengecek kembali berkas pasien sehingga
terjadi kesalahan melakukan tindakan oprasi sehingga keadaan pasien
semakin menurun.
Brainstorming Modus Kegagalan
 No Process Potential Failure RPN SEV OCCU DETEC RPN
Mode Sebelum Sesudah
1 Operator membaca Bila operator kurang 48 6 2 2 24
sekilas hasil cermat membaca hasil
laboratorium dan laboratorium dan
radiologi dari pasien radiologi dari pasien
lalu berkomunikasi lalu salah melaporkan
dengan perawat untuk kondisi pasien kepada
mulai menidurkan dokter, bisa saja
pasien. membahayakan
pasien.
IMPLENTASI 2 Perawat dibagian Prosedur yang 24 6 1 2 12
anestesi pasien terdapat pada UGD
DAN
memberikan bius tersebut kurang efektif
MONITORING kepada pasien untuk tingkat
PROSES BARU kemudian setelah kedaruratan.
selesai dilakukan
sterilisasi pada bagian
lapangan dan
menentukan jumlah
kassa yang disipakan
Ketika anestesi
selesai operator siap
melakukan irisan atau
operasi kecil.
3 Operator beserta asisten Tindakan yang seharusnya 36 5 2 2 20
melakukan pemerikasaan bisa dilaksanakan secara
yang bermasalah pada cepat harus terhalang pada
tubuh pasien yang hasilnya prosedur yang rumit.
termasuk kedalam
appendiks perforasi
kemudian dilanjutkan
Tindakan apendiktomi dan
dicuci lagi sampai bersih
kemudian dipasang drain.
4 Operasi telah selesai, Tindakan yang terdapat 63 6 3 2 36
perawat instrumentasi pada UGD seharusnya bisa
melakukan tugasnya yang dilaksanakan secara cepat
diberi wewenang dan dan tidak rumit.
ditugaskan dalam
pengelolaan paket alat
pembedahan selama
Tindakan pembedahan
berlangsung yaitu
menghitung kassa yang
dipakai dan menata
instrument sambal
bergumam lengkap setelah
itu menjahit luka yang
dioperasi.
 Evaluasi Risiko
Pada tindakan operasi merupakan tindakan yang multi disiplin dengan melibatkan
berbagai keahlian dan pengalihan antar sistem yang berada di dalam rumah sakit yang
kompleks. Pada risiko dengan skor 8 (ekstrim) harus dilakukan RCA paling lama 45 hari,
dan membutuhkan tindakan segera.

Penanganan Risiko
Untuk meminimalkan potensi risiko kegagalan dan memperpendek rantai transisi,
ditetapkan perawat rawat inap yang mengirim pasien ke OK adalah perawat yang sama
dengan yang melakukan pengecekan sebelum mengirim pasien. Petugas OK yang
menerima pasien atau yang melakukan serah terima dengan perawat ruangan adalah
perawat sirkuler yang sekaligus bertugas sebagai koordinator ceklis untuk melakukan
konfirmasi perawat pada subproses sign in, time out, maupun sign out.
 KESIMPULAN

Karena tindakan operasi merupakan tindakan yang multi disiplin dengan melibatkan
berbagai keahlian dan pengalihan antar sistem yang berada di dalam rumah sakit yang
kompleks. Maka di butuhkan ketelitian yang sangat tinggi agar operasi tersebut dapat
berjalan lancer tanpa melewati kondisi darurat. Semua orang yang terlibat dalam operasi
tersebut harus sangat teliti dalam menghitung kasa yang di tempelkan untuk menyerap
darah, bertujuan agar tidak ada satupun alat operasi yang tertinggal di tubuh pasien.
Lalu untuk operator dan dokter harus mengerti betul kondisi pasien agar dapat mengambil
tindakan yang sesuai dengan kondisi tubuh pasien. Setiap tindakan yang dilakukan oleh
personil di ruang operasi memiliki resiko buruknya masing masing, maka marilah kita untuk
lebih berhati hati sehingga resiko buruk tersebut dapat di hindari dan pasien bisa pulih
kembali.
Terima
Kasih