STANDAR

AKREDITASI
PUSKESMAS
(REVISI)BAB 2

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
Revisi
Versi 2015 Versi Revisi
Pokja Pokja
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
BAB IV:
Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran (UKMBS)
BAB V: BAB II
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Upaya
Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
BAB VI:
Sasaran Kinerja UKM (SKUKM)
 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
Revisi
Versi 2015 Versi Revisi
UKM UKM
Bab Std Kriteria EP Bab Std Kriteria EP

Bab IV – UKMBS 3 10 53

Bab V - KMUKM 7 22 101 Bab II - UKM 8 20 96

Bab VI – SKUKM 10 6 29

Total 20 38 183 Total 8 20 96

 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
Revisi
Versi
2015
Versi
Revisi
UKM UKM
Standar Isi Standar Isi
4.1 Kebutuhan akan Upaya 2.1 Perencanaan UKM secara
Kesehatan terpadu
Masyarakat dianalisis
Akses masyarakat dan 2.2 Akses Pelayanan UKM
4.2 sasaran kegiatan terhadap
kegiatan upaya kesehatan
masyarakat
Kepala pusk dan 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian
Kinerja pelayanan UKM Puskesmas
penanggungjawab UKM pusk dilakukan dengan menggunakan indikator
4.3 melakukan evaluasi dalam kinerja pelayanan UKM
mencapai tujuan dan memenuhi
kebutuhan dan harapan
 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
Revisi
Versi Versi
2015 Revisi
UKM UKM
Standar Isi Standar Isi
5.1 Tanggung jawab pengelolaan
UKM
Puskesmas 2.3 Pergerakan dan pelaksanaan
5.3 Pengorganisasian UKM Pelayanan UKM
5.4 Komunikasi dan koordinasi dikoordinasikan LP dan LS
 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
Revisi
Versi 2015 Versi Revisi
UKM UKM
Standar Isi Standar Isi
5.2 Perencanaan kegiatan UKM 2.1 PerencanaanPelayanan UKM
Pusk Dilaksanakan Secara Terpadu.
5.5 Kebijakan dan prosedur 2.3 Pergerakan dan Pelaksanaan
pengelolaan Pelayanan UKM dikoordinasikan
LP dan LS.
5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan
Penilaian Kinerja pelayanan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
2.5 PIS-PK
2.6 UKM ESENSIAL
 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
Revisi
Versi 2015 Versi Revisi
UKM UKM
Standar Isi Standar Isi
6.1 Perbaikan Kinerja UKM 5.1 Peningkatan Mutu
5.2 Manajemen Risiko
 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
BAB Revisi JUDUL JUMLAH STANDAR JUMLAH KRITERIA
JUMLAH
ELEMEN
PENILAIAN
(EP)
VERSI
VERSI 2015 VERSI REVISI VERSI VERSI VERSI VERSI VERSI
2015 REVISI 2015 REVISI 2015 REVISI

Upaya Kesehatan
IV Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran
BAB UPAYA KESEHATAN
Kepemimpinan dan II MASYARAKAT
11 8 38 20 183 96
V Manajemen Upaya
Kesehatan Masyarakat (

VI Sasaran Kinerja UKM

2015 ADA 3 BAB

VERSI REVISI ADA 1 BAB
 STANDAR BAB 2 - UKM

Pelayanan UKM dengan

Pelayanan UKM 2. 2. metode
diperkuat 5 4 pembinaan secara
dengan PIS berjenjang
Pergerakan dan
PK
Penyelenggaraan UKM 2. 2. Pelaksanaan Pelayanan
Esensial 3 UKM dikoordinasikan LP
6
dan LS.

Penyelenggaraan UKM 2. 2. Akses Pelayanan

Pengembangan
7 2 UKM

Pengawasan, Pengendalian dan

STANDAR 2.
2. Perencanaan UKM secara
Penilaian Kinerja p e l ayana n U KM
8 UKM 1 terpadu.
P u s k e s m a s dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
 ISI STANDAR
BAB 2
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 13 EP
2.1.1 – 2.1.3

2.2 2.2.1 – 2.2.2 7 EP

2.3 2.3.1 2 EP

2.4 2.4.1 4 EP

2.5.1 – 2.5.3 17 EP
2.5
2.6.1 – 2.6.5 25 EP
2.6
2.7.1 5 EP
2.7
2.8.1- 2.8.4 23 EP
2.8

8 20 96
STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun
secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas
dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan a n a l i s i s kebutuhan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat
denganPendekatan Keluarga (PIS PK)dan
capaiantarget Standar Pelayanan Minimal
(SPM) daerah Kabupaten/Kota.
 KRITERIA PADA STANDAR 2.1

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,

2.1. data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah
1 Kabupaten/Kota.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk

mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana
2.1. proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan
difasilitasi oleh Puskesmas.
2
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
2.1.
3
 TAHAPAN PERENCANAAN
ANALISIS SITUASI, AL: MASALAH

HASIL EVALUASI KINERJA

• PELAYANAN • KINERJA PELAYANAN KINER
• MUTU (misal INM) • KINERJA MUTU JA

HASIL KEBUTUHAN & • KEBUTUHAN & PIS IK

HARAPAN MASYARAKAT HARAPAN
MASYARAKA PK H
T
CAPAIAN PIS PK
• PIS PK

RP RU
RPK K K
B

RENCANA LIMA
TAHUNAN
 KRITERIA 2.1.1

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas

disusun terpadu berbasis
kerja
secara Puskesmas wilayah
dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan
PendekatanKeluarga (PIS PK)dan capaian
target StandarPelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota
 POKOK PIKIRAN
❑ Identifikasi kebutuhan dan2.1.1
harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dilakukan dengan Survei
Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui pertemuan pertemuan konsultatif lainnya
dengan masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri, survei kepuasan
masyarakat dan media lainnya.
❑ Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
❑ Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas
bersama lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM
Puskesmas.
❑ Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan
SPM dan dibahas dengan LP dan LS sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.
❑ Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana dan koordinator
pelayanan UKM mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK, analisis
capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan
program prioritas nasional.
❑ Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”, contoh: Program
Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
 ELEMEN PENILAIAN
2.1.1
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan.
(R,D, W))
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program dan
lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D,
W))
 2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama
dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)

IK
H

Sebagai dasar
penyusunan

Melibatkan LP dan LS
3.Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS
PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

LP
LS
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D,W)

IK
H

PMK 44/201 TTG MANAJEMEN PKM

 KRITERIA 2.1.2

Perencanaan pelayanan U K M
Puskesmas memuat kegi a tan
pemberdayaan masyarakat untuk
mengatasi permasalahan kesehatan
dan meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat, dimana proses k e g
iatanPemberdayaan Masy
a ra k a t d i l a k u k a n o l e h
masyarakat sen diri d e n ga n
difasilitasi oleh Puskesmas.
 POKOK PIKIRAN
❑ Pelaksana kegiatan, 2.1.2
koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib
memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.
❑ Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan
kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam upaya kesehatan yang
dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah melalui pendekatan edukatif dan
partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat.
❑ Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga)
melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK).
❑ Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan Upaya
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyandu, Posbindu PTM, Posyandu Lansia,
Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas peduli
kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah,
pesantren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.
 ELEMEN PENILAIAN
2.1.2
1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan. (D, W)
2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya.
(D.W)
3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM. (D,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
1. T e r d a p a t k e g i a t a n f asilitasi pemberdayaan masyarakat y a n g
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,
W)
2. Terdapat b u k t i keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)
3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM.
(D,W)

RPK
BULANA
N
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadapkegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)
 KRITERIA 2.1.3

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi

lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas.
 POKOK PIKIRAN
2.1.3
❑ Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar
efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
❑ Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan dalam RUK
tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka dimungkinkan sebagian kegiatan yang
tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam RPK
❑ RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan setiap bulan.
❑ RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/ disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan dan kondisi – kondisi sesuai peraturan perundangan-undangan.
❑ RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan disusun Kerangka
Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM.
 ELEMEN PENILAIAN
2.1.3
1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan ataukondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun
setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
 4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D.W)

PEMANTAUA
N
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

PENYESUAIAN
RENCANA
KEGIATAN
STANDAR 2.2

Penanggung jawab UKM ,

k o o r d i n a t o r pelayanan d a n
pelaksana kegiatan UKM memastikan
kemudahan akses sasaran dan
masyarakat terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM
 KRITERIA PADA STANDAR 2.2

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan

memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
2.2. program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat
1 waktu sesuai dengan rencana.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM,
2.2. dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.

2
 KRITERIA 2.2.1

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama

dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan rencana
 POKOK PIKIRAN
2.2.1
❑ Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan disepakati bersama. Jadwal
tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
❑ Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan,
maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dengan memanfaatkan
media komunikasi yang sudah ditetapkan.
❑ Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan tempat kegiatan
mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan kelompok masyarakat.
 ELEMEN PENILAIAN
2.2.1
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)

JADWAL KEGIATAN

NOTULE
N
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

SO KA
P K
JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN

202
1
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)

Tangg Informasi Sasaran Evaluasi TL KETERANGAN

al Perubahan
Jadwal
KRITERIA 2.2.2

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan masyar ak
at ter h adap i nform asi, kegiatan UKM,
dan ak ses u nt uk menyampaikan umpan
balik dan keluhan.
 POKOK PIKIRAN
❑ Informasi tentang kegiatan
2.2.2
UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, perlu
disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berkontribusi dalam
pencapaian tujuan kegiatan UKM.
❑ Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan informasi
oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.
❑ Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
❑ Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dan
keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
❑ Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan
tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui
forum-forum yang ada di masyarakat.
 ELEMEN PENILAIAN
2.2.2
1. Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
atau sasaran. (D,W)
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
 1. Dilakukan penyampaian i n f o r m a s i t e n t a n g k e g i a t a n U K M
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada
kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas
sektor terkait. (D,W)

PENYAMPAIAN
INFORMASI
 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)

Kuesion
er

KAK Pelaksanaan
kegiatan

Dilakukan
evaluasi
 3. Umpanbalik/keluhan dari masyarakat, kelompok
m a s y a r a ka t , da n s a s a r a n di i de n t i f i ka s i
ditindaklanjuti.
da n (D,W) Contoh survei
Rekapitulasi Hasil Umpan Balik Kepuasa
n
Pelangg
No Daftar pertanyaan Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju Keterangan

No Tanggal Umpan balik dari Disampaikan Penyampai Keteran 1 Saya puas terhadap pelayanan

masyarakat melalui pesan g

kesehatan
yang disediakan oleh puskesmas

an an
2 Saya puas terhadap dokter yang
memberikan pelayanan

3 Perawat melayani dengan ramah

4 Petugas pendaftaran melayani

dengan ramah

5 Petugas laboratorium melayani

dengan
ramah

6 Ketika saya membutuhkan

pelayanan kesehatan,
puskesmas mudah saya jangkau

Contoh
7 Tanda-tanda arah di puskesmas
memudahkan saya mencari
tempat pelayanan

Tanggapan 8 Ketika saya membutuhkan informasi

tentang pelayanan di puskesmas,
saya mudah mendapatkannya

Umpan Balik
N Tgl Keluhan/ Nama Media Analisis Tanggapa Tangga Disamp Petugas Keterang 9 Informasi tentang pelayanan di

o Umpa pelangga yang n l aikan yang a

puskesmas jelas sehingga saya
pahami

n balik n digunaka melalui menya n

n media m
10 Informasi tentang pelayanan yang
ada di puskesmas tepat sesuai
dengan kenyataan dalam
pemberian pelayanan

paikan
tangga
p 11 Saya mudah mendapat informasi
tentang jadual pelayanan
puskesmas

an
12 Jadual pelayanan disampaikan
dengan jelas

13 Pelaksanaan kegiatan pelayanan

pengobatan di puskesmas sesuai
jadual

14 (Pelaksanaan kegiatan posyandu

sesuai jadual)
STANDAR 2.3

P e n g g e r a k a dan P e l a k s a n a a
n
Pelayanan U K nM dilakukan dan
dikoordinasikan dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait.
 KRITERIA 2.3.1

Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan

pelayanan UKM Puskesmas.
 POKOK PIKIRAN
2.3.1
❑ Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika
dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor
terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM.
❑ Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain
melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan
media/tekhnologi informasi.
❑ Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan
pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
❑ Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
 ELEMEN PENILAIAN
2.3.1

1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
 1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)

Komunikasi dan Koordinasi

Lihat notulen bukti pertemuan, LAPORAN

KEGIATAN, foto, dll
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).

FORM
EVALUASI
STANDAR 2.4

Pelayanan UKM dilaksanakan

dengan metode pembinaan
secara berjenjang agar efisien
dan efektif d a l a m m e n c a p a i
tujuan yang ditetapkan.
 KRITERIA 2.4.1

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber daya,
 POKOK PIKIRAN 2.4.1
❑ Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi
pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-
pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
❑ Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan,
termasuk pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam
pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan
upaya penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
❑ Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana pelayanan UKM
melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
 ELEMEN PENILAIAN
2.4.1

1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM secara periodiksesuai dengan jadwal yang
disepakati.(D,W)
2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)
3. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.(D,W)
4. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga).
(D,W)
 EP 3
ELEMEN PENILAIAN Pj UKM, koordinator
2.4.1 pelayanan dan
pelaksana UKM
melakukan
Tindak lanjut
mengatasi masalah
D dan W:
dan hambatan
• Rencana Tindak Lanjut
• Bukti RTL

EP 2
Pj UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana UKM melakukan
identifikasi dan analisis
masalah & hambatan
D dan W:
EP 1. EP 4
• Data capaian pelayanan Pj UKM, koordinator
Pj UKM Melakukan • Bukti pertemuan
Pembinaan secara evaluasi (Daftar hadir, pelayanan dan pelaksana
periodik Noulen, undangan, dll) UKM melakukan evaluasi
D dan W • Hasil analisis masalah Tindak lanjut
mengatasi masalah
• Jadwal pembinaan
• Bukti pembinaan dan hambatan
D dan W:
• Bukti pertemuan
evaluasi (Daftar hadir,
Noulen, undangan,
dll)
Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan
• Bukti TL
melalui Link terutama bagi kegiatan yg sifatnya
dianggap baru
STANDAR 2.5

Pelaksanaan
pelayanan UKM
diperkuat dengan
PIS PK
 KRITERIA PADA STANDAR 2.5

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
2.5. kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati.
1
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi
2.5. dengan pelayanan UKM Puskesmas.
2
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian
2.5. dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap
masalah-masalah kesehatan
3
 KRITERIA 2.5.1

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan Tim Pembina Keluarga
melaksanakan pemetaan d a n i n t e r
v e n s i k e s e h a t a n berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati.
 POKOK PIKIRAN 2.5.1
❑ Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga digunakan untuk
menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada keluarga sebagai intervensi awal dan
didokumentasikan.
❑ Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi keluarga
sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
❑ Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
❑ Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dokumentasi dilakukan
oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior).
❑ Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
❑ Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
❑ Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran.
 ELEMEN PENILAIAN 2.5.1
1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian tugas
yang jelas. (R)
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat
keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
6. Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
 EP 2.
EP 2.5.1 • Ada bukti pertemuan
EP 3.
• Ada persiapan
bukti kunjungan dan intervensi • Ada data IKS
Awal (D, W) (RT, RW, Kelurahan
dan Puskesmas
(manual dan elektronik)
(D)

EP 1.
Ada SK tim Pembina
Keluarga, admin dan
surveyor.
Dengan uraian tugas Yang
jelas
(R)
EP 5.
EP 4.
EP 6. • Ada rencana Ada bukti sosialisasi
• Ada bukti PJ UKM intervensi lanjut sesuai masalah kesehatan
mengkoordinir kegiatan permasalahan keluarga. keluarga sesuai hasil
intervensi lanjut (pertemuan, • Ada bukti pendataan (Undangan,
kunjungan pertemuan Daftar hadir, Notulen, dll)
lapangan,
(D, dll) (undangan, Daftar (D,W)
W) hadir,
Notulen,
dll) (D,
W)

Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan

melalui Link terutama bagi kegiatan yg sifatnya
dianggap baru
KRITERIA 2.5.2

Intervensi lanjut ditujukan p a

d a w i l a y a h k e r j a
Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah d i
p e t a k a n d a n
dilaksanakan terintegrasi
dengan pelayanan UKM
Puskesmas.
 POKOK PIKIRAN
2.5.2lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat
❑ Penyusunan rencana intervensi
melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis IKS awal.
❑ Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui kegiatan UKM
(termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam bentuk UKBM dan tatanan-
tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah dan lain- lain).
❑ Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap
persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal, pelaksanaan
analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi lanjut dan analisis
perubahan IKS.
❑ Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-
masing pelayanan UKM Puskesmas.
❑ Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin
kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi
kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau aplikasi dapat
dipertanggungjawabkan.
 ELEMEN PENILAIAN
1. Tim pembina keluarga
2.5.2
bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung
jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
EP 2.5.2 EP 2.
Bukti komunikasi dan koordinasi
EP 1.
rencana intervensi lanjut
Ada Data IKS Awal dan
(Undangan, Daftar hadir,
rencana intervensi lanjut
Notulensi, foto kegiatan) (D, W)
(D, W)
EP 5
Ada bukti Evaluasi dan TL
perbaikan (Suvervisi,
laporan atau pertemuan :
EP 6 Daftar hadir, Notulensi,
Ada Laporan, ada pemutakhiran kegiatan dan foto)
data (D. W)
(D. W)
EP 3.
Bukti pelaksanaan RTL
(Undangan, Daftar hadir,
Notulensi, kegiatan dan foto)
(D. W)
EP 4.
Bukti koordinasi dengan UKPP, jejaring
dan jaringan PKM terkait pelaksanaan
perbaikan intervensi lanjut (Undangan,
Daftar hadir, Notulensi, kegiatan dan
foto)
(D. W)
Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan
melalui Link terutama bagi kegiatan yg sifatnya
dianggap baru
 KRITERIA 2.5.3

Pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian
dari intervensi lanjut dalam
bentuk peran serta
masyarakat terhadap m a s a
l a h - m a s a l a h kesehatan
 POKOK PIKIRAN 2.5.3
∙ Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana
yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.
∙ Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah- masalah
kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari
perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik.
∙ Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang
bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan
kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan
percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
∙ Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat,
termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.
∙ Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu
dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang
diukur dengan terbentuknya UKBM dan pembangunan wilayah berwawasan kesehatan yang diukur dengan
Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.
 ELEMEN PENILAIAN
2.5.3
1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas. (R)
2. Dilaksanakanperencanaan pembinaan Germassecara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)

4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan

gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
EP 2.5.3
EP 2. EP 3.
EP 1. Ada rencana kegiatan Ada bukti pembinaan
Ada Germas teritegrasi Germas bersama LP & LS
Penetapan s dengan perencanaan (D, W)
sasaran UKM
(D, O,
Germa (R) W)

EP 4.
Ada bukti pemberdayaan
EP 5.
masyarakat, individu dan
Ada bukti dilaksanakannya
keluarga mewujudkan
pertemuan Evaluasi dan
Germas ditandai dengan
Tindaklanjut pembinaan Germas
peningkatan IKS dan
(D, W)
terbentuknya UKBM (D,
W)

Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan

melalui Link terutama bagi kegiatan yg sifatnya
dianggap baru
STANDAR
2.

Penyelenggara
a n UKM Esensial
 KRITERIA PADA STANDAR 2.6
Cakupan danpelaksanaan UKM Esensial
2.6. Promosi Kesehatan
1 Cakupan danpelaksanaan UKM Esensial
2.6. Kesehatan Lingkungan
2 Cakupan danpelaksanaan UKM Esensial
2.6. Kesehatan Keluarga.

3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.
2.6.
4
Cakupan danpelaksanaan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.6.
5
KRITERIA 2. .1

Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Promosi
Kesehatan
 POKOK PIKIRAN 2. .1
❑ Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama yaitu:
• presentasi posyandu aktif,
• terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
• melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
❑ Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan (KIA: ibu hamil, ibu
nifas, bayi, balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-masing minimal 50% dan
melakukan kegiatan tambahan.
❑ Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk
tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui kegiatan
menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan perilaku dan lingkungan
sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain-lain
❑ Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
• pengenalan kondisi desa/kelurahan;
• survei mawas diri;
• musyawarah di desa/kelurahan;
• perencanaan partisipatif;
• pelaksanaan kegiatan; dan
• pembinaan kelestarian
 ELEMEN PENILAIAN 2.
.1
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan
yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang
terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
 ELEMEN PENILAIAN 2.
EP 3.
EP 1. .1 Ada Bukti Pemantauan,
Tercapainya Indikator kinerja EP 2. Penilaian serta Tindak Lanjut
Promkes: Ada Bukti Pelaksanaan Secara
• Ada target / indikator capaian Upaya Promkes sesuai Priodik Untuk perbaikan
• Ada data capaian RPK (D, W, O) upaya Promkes
program (R, D) berkesinambungan
(D,W,O)

EP 5.
Ada Bukti pencatatan EP 4.
Dan pelaporan sesuai Ada Rencana dan bukti
SOP tindak lanjut Sesuai hasil
(D,W,O) pemantauan
(D,W)

Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang
disediakan
 KRITERIA 2..2

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan

Lingkungan
 POKOK PIKIRAN 2. .2
❑ Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama, yaitu:
• jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
• Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
• Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
❑ Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif
dan preventif sebagai berikut:
• pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
• melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain- lain
• upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan
oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
❑ Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM
esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan yang telah
dilakukan .
 ELEMEN PENILAIAN 2.
.2
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodikdan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(D.W.O)
 EP 1.
ELEMEN PENILAIAN 2.
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja
Kesling:
.2 AdaEP
2. Bukti
Ada Bukti
Penilaian
Pemantauan,
serta Tindak Lanjut
• Ada target /Indikator Pelaksanaan Upaya
Secara
• Ada data Kesling sesuai RPK
Periodik Untuk perbaikan
capaian (R, (D, W, O)
upaya Kesling
D) berkesinambungan (D,W,O)

EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana
Dan pelaporan sesuai dan bukti tindak
SOP lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil
pemantauan
(D,W, O)

Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang
disediakan
KRITERIA 2..3

Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan
Keluarga.
 POKOK PIKIRAN 2. .3
❑ Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (tiga) indikator utama, yaitu:
a. presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
b. presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
c. presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
d. presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
e. presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
❑ Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
a. penimbangan berat badan
b. pengukuran panjang badan/tinggi badan
c. pemantauan perkembangan
d. imunisasi
e. pemberian vitamin A
f. pelayanan balita sakit
 POKOK PIKIRAN 2. .3
❑ Kriteria Puskesmas mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) jika memenuhi kriteria:
a. ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
b. ada pedoman PKPR
c. menyediakan layanan konseling bagi remaja
❑ Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal meliputi:
a. anamnesa
b. pemeriksaan fisik
c. pemeriksaan status gizi
d. pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
e. skrining imunisasi TT
f. KIE Kesprocatin
 ELEMEN PENILAIAN 2.
.3
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi
ke dalam RUK
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D.W.O)
 EP 1.
ELEMEN PENILAIAN 2.
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja
Kesga:
.3Ada BuktiEP
2.Pelaksanaan
Ada Bukti
Penilaian
Pemantauan,
serta Tindak Lanjut
• Ada target /Indikator Program Kesga sesuai
Secara
• Ada data RPK (D, W, O)
Priodik Untuk
capaian (R, perbaikan Kesga
D) berkesinambungan
(D,W,O)

EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana
Dan pelaporan sesuai dan bukti tindak
SOP lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil
pemantauan
(D,W, O)

Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang
disediakan
 KRITERIA 2. .4

Cakupan dan pelaksanaan

UKM Esensial Gizi
 POKOK PIKIRAN 2. .4
❑ Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)
yang menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
❑ ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak yang akan
berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.
❑ Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang terjadi agar bila ada
masalah cepat tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik
❑ Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
a. Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
b. presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
c. pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
❑ Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya promotif dan
preventif
❑ Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadapcapaian indikator kinerja
pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
 ELEMEN PENILAIAN 2.
.4
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D)
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan up aya yang telah dilakuka n (D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
 EP 1.
ELEMEN PENILAIAN 2.
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja
Gizi:
.4 AdaEP
2. Bukti
Ada Bukti
Penilaian
Pemantauan,
serta Tindak Lanjut
• Ada target /Indikator Pelaksanaan
Secara
• Ada data Program Gizi sesuai
Priodik Untuk
capaian (R, RPK (D, W, O)
perbaikan Gizi
D) berkesinambungan
(D,W,O)

EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana
Dan pelaporan sesuai dan bukti tindak
SOP lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil
pemantauan
(D,W, O)

Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang
disediakan
KRITERIA 2. .5

Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit
 POKOK PIKIRAN 2. .5
❑ Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur
dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
❑ Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan panduan yang berlaku.
❑ Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian indikator
kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan .
 ELEMEN PENILAIAN 2.
.5
1. Tercapainya indikator kinerja UKM e s e n s i Pencegahan dan
pelayanan
Pengendalian Penyakit. (R.D) al
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Pencegahan preventif untuk
dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
5. D i l a k s a n a k a n pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang
telah
ditetapkan. (D.W.O)
 EP 1. ELEMEN PENILAIAN 2.
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja
P2P:
.5EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
Ada Bukti
• Ada target /Indikator Penilaian serta Tindak Lanjut
Pelaksanaan
• Ada data capaian Secara
Program P2P sesuai
Priodik P2P
(R, D) RPK (D, W, O)
berkesinambungan
(D,W,O)

EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana
Dan pelaporan sesuai dan bukti tindak
SOP lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil
pemantauan
(D,W, O)

Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang
disediakan
 STANDAR 2.7

Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Pengembangan
KRITERIA 2.7.1

Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Pengembangan
 POKOK PIKIRAN
2.7.1
❑ Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah
kerja.
❑ Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama
Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
❑ Untuk mencapai kinerjaUKM Pengembangan dilakukan upaya-
upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
❑ Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian
indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya pencapaian
kinerja yang telah dilakukan .
 ELEMEN PENILAIAN
2.7.1
1. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisa.
(R)
2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP
1.8.1, UKM 2.9.5)
3. Dilaksanakanupaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
4. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodikdan
berkesinambungan terhadap capaianindikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
2.7.1 UKM
PENGEMBANGAN CONTOH PEMBUKTIAN
REGULASI
Ep - SK Kapus Penetapan UKM
1
1. Pengembangan
- Analisis Situasi
Ep Hasil Cakupan UKM
2. Pengembangan
Ep Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan UKM
PEMANTAU 3. Pengembangan
PELAKSANAAN AN Ep - Bukti Pemantauan
4
3 PENILAIAN 4. Kegiatan
- Bukti Penilaian Hasil
Ep Kegiatan dan
Pencatatan
5. Pelaporan

PENCATAT
HASIL AN
2 5
PELAPOR
AN
2.7.1.1 - REGULASI
REGUL
ASI
• Penetapan UKM Pengembangan berupa SK Kepala
Puskesmas.
• Memberikan gambaran tentang sebab terpilihnya UKM
Pengembangan tersebut.
• Kekhususan apa yang dimiliki wilayah kerja Puskesmas
sehingga memilih Pengembangan tersebut.
• Bisa ditetapkan bersama-sama, misalnya memilih 3
pengembangan.
2.7.1.2 – HASIL PELAKSANAAN
REGULASI DOKUMEN
• SK Penetapan indikator UKM ada di 1.8.1 dan 2.8.3
• Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja puskesmas.
• Indikator sesuai dengan yang ditetapkan pada SK Indikator.
• SK Indikator UKM Pengembangan tidak harus dibuat tersendiri
2.7.1.3 – PELAKSANAAN KEGIATAN
DWO
• Dokumen pelaksanaan kegiatan UKM Pengembangan
disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan. (D)
• Bila berbentuk pertemuan 🡪 GAUN/UMPAN (Undangan-Materi-Presensi-
Agenda-Notulen)
• Bila berbentuk kunjungan atau kegiatan lapangan 🡪 Foto kegiatan, Video

• Pemahaman tentang kegiatan UKM Pengembangan bisa

disampaikan oleh pelaksana UKM Pengembangan yang
ditetapkan pada saat survei. (W)
• Pelaksana UKM Pengembangan memahami kegiatan-kegiatannya.
• Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan untuk dilihat bisa
disampaikan dari rekam kegiatan atau bila ingin melihat
langsung dapat mengundang sasaran/kader atau LS yang
terlibat.
2.7.1.4 – PEMANTAUAN PENILAIAN
DWO
• Pemantauan (monitoring) dilaksanakan pada UKM Pengembangan terhadap
kegiatan adalah Monitoring Pelaksanaan Kegiatan (jadwal) dan Supervisi
Kapus & PJUKM untuk melihat kesesuaian pelaksana dengan kesesuaian
rencana dan jadwal kegiatan, SOP (bila ada) untuk pelaksanaan kegiatan yang
berulang.
• Dokumen berupa rekam kegiatan
• Pemahaman pelaksana tentang proses pemantauan jadwal yang dilakukan PJUKM
• Bukti-bukti yang sesuai dengan pemantauan thd pelaksanaan kegiatan.
• Penilaian (evaluasi) kegiatan UKM Pengembangan
• Dokumen Indikator Penilaian UKM Pengembangan masuk dalam PKP
• Pemahaman pelaksana tentang apa saja yang dinilai
• Bukti-bukti yang sesuai dengan pertemuan PKP melibatkan Pelaksana UKM Pengembangan.
2.7.1. PENCATATAN DAN
5
DWO PELAPORAN
• Bukti tentang bagaimana petugas mengarsipkan
kegiatan. Map pelaksana UKM Pengembangan tersedia
meliputi: regulasi, dokumen rekam pelaksanaan
kegiatan, hasil-hasil, arsip laporan. (D)
• Pemahaman petugas kepada siapa dilaporkannya
kegiatan UKM Pengembangan (W), dan bukti ekspedisi
laporan kegiatannya yang ditandatangani oleh wasor
atau penerima laporan (O)
STANDAR 2.8

Pengawasan, Pengendalian dan

Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesma dilakukan dengan
s
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
 KRITERIA PADA STANDAR 2.8

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
2.8. secara periodik
1 Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
2.8. disusun agar dapat mengambil tindak lanjut untuk perbaikan.
2
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya
2.8. perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM

3
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan
secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan
2.8. pelayanan UKM.
4
 KRITERIA 2.8.1

Kepala Puskesm da
Penanggu as n
ng
Puskesm jawab
melakuka UK
as untuk n M
mengendalik
an supervi
pelaksanaan pelayanan UKM
si
Puskesmas secara periodik.
 POKOK PIKIRAN
❑
2.8.1
Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun
secara periodik dengan ja. dwal yang jelas.
❑ Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana Puskesmas, kegiatan UKM
sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
❑ Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator
Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan
dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
❑ Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana
pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian
❑ Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
• Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
• Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat
menyiapkan bahan yang diperlukan.
• Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
• Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat
kegiatan.
• Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM,maka dilakukan
pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
 ELEMEN PENILAIAN
2.8.1
1. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
3. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai
dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)

5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil

supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)
2.8.1. SUPERVISI
CONTOH PEMBUKTIAN
KAK &
Informasi
Jadwal 1 Ep KAK (didalamnya ada Jadwal)
Supervisi 2
1. Supervisi. (RD)
Ep Bukti Pertemuan Rapat Informasi penyampaian
2. Informasi
Jadwal Supervisi.
Ep Bukti Pelaksanaan Penilaian Mandiri oleh
3. Tenaga Kesehatan yang akan disupervisi
Penilaian Mandiri
3 Ep - Bukti Pelaksanaan Supervisi Kapus &
4. PJUKM
- Bukti Hasil Penilaian dari supervisi
Ep 5 Bukti Rapat penyampaian hasil
supervisi
Ep Bukti pelaksanaan tindak
Supervisi 6. lanjut.
Tindak
6 & 4,
Lanjut
Feedbac
5
k
2.8.1.1 – KAK SUPERVISI
REGULASI -
DOKUMEN
• KAK Supervisi tersedia sampai dengan jadwal
pelaksanaan kegiatan supervisi.
• Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1 kali
dalam
pelaksanaan kegiatannya.
• KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan
supervisi.
• Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri, bisa
berada dalam map Kepala Puskesmas maupun pada map
PJUKM.
2.8.1.2 INFORMASI
D-W
• Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan
format supervisi yang akan diberlakukan pada tiap
pelaksana (D)
• Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal
maupun
bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
• Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
• PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
• PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.

• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk

tiap
pelaksana UKM.
2.8.1.3 PENILAIAN
MANDIRI
D-
W
• Format survei sudah dilakukan pengisian. (D)
• Pada format survei tersedia bagian yang diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yang akan dikonfirmasi oleh Kepala
Puskesmas dan PJUKM (O)
2.8.1.4 Supervisi
D-
W
• Rekam kegiatan supervisi
• Apakah setiap petugas /pelaksana UKM sudah disupervisi?
2.8.1.5 Umpan Balik dan Usulan
D-
W
• Kepala Puskesmas dan PJUKM secara periodik
menyampaikan hasil supervisi sebagai umpan balik kepada
para pelaksana. (D)
• Rekam kegiatan umpan balik dan penyusunan usulan perbaikan.
• Apakah kegiatan umpan balik dilakukan dengan periodik? (O)
2.8.1. Tindak Lanjut
D-
W
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa
rekam kegiatan (D/W)
• Bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan
pengadaan barang sesuai dengan kebutuhan yang
dimaksud (D/W)
• Misalnya kebutuhan leaflet promosi – usulan kepada puskesmas
• Bed ginekologi – usulan kepada dinas kesehatan, dll
 KRITERIA 2.8.2

Penanggung jawab UKM

wajib melakukan pemantauan
dalam upaya pelaksanaan
kegiata UKM sesuai
n dengan
jadwal yang sudah disusun
agar dapat mengambil
langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
 POKOK PIKIRAN
2.8.2
❑ Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya
digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan yang disusun.
❑ Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan untuk menghasilkan
jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulan untuk memantau
peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
❑ Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-
usulan perbaikan yang rasional.
❑ Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian
dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
❑ Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan ataudengan melaksanakan perbaikan
terhadap jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi.
komponen
❑ Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor terka
 ELEMEN PENILAIAN
1. Dilakukan pemantauan 2.8.2
kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada
koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
2.8.2. PEMANTAUAN KEGIATAN
CONTOH PEMBUKTIAN
Pemantauan Pembahasan
Ep Pemantauan pelaksanaan kegiatan oleh
1 2
1. PJUKM
Ep Bukti pembahasan hasil pemantauan
2. pelaksanaan
kegiatan.
Ep Bukti tindak lanjut
Tindak 3. perbaikan.
Lanjut Ep Perubahan Rencana (DPPA,
3 4. RPK)
Perbaikan
Ep 5 Bukti pelaksanaan pemberian informasi
penyesuaian
rencana.

Informasi Penyesuai
Penyesuai 5 an 4
an Rencana
2.8.2.1 Pemantauan Kegiatan
D-
W
• Bukti hasil tindak lanjut.
• berupa rekam kegiatan (D/W)
• Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang bagaimana dan
kapan
dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.

• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan

JADWAL pelaksanaan kegiatan
• Jadwal tersedia
• PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat
menyusun
kegiatan.
• 5W1H
2.8.2.2 Pembahasan
D-W
• Bukti pembahasan hasil Pemantauan Pelaksanaan
Kegiatan berupa rekam kegiatan (D/W)
• Kegiatan Pembahasan tidak harus dilakukan pada
Minilokakarya, atau praminlok.
• Pelaksana UKM yang baru datang dari melaksanakan tugas
lapangan bila berhadapan dengan permasalahan akan lebih baik
melaporkan segera permasalahan pada PJUKM daripada
menunggu Minilokakarya.
• Permasalahan yang ditemui bisa diambil dari apakah 5W1H sudah
terjawab (tempat dan waktu tidak berubah? Sasaran hadir? Petugas
hadir semua (bila tim)? Metode pelaksanaan dapat masukan?
2.8.2.3 Tindak Lanjut
D-
W
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa
rekam kegiatan (D/W)
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan
Pelaksana
UKM segera untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus
dibahas dengan pimpinan atau memerlukan minlok untuk dibahas
bersama-sama dengan upaya lain, dilakukan pada nomor ep 4 dan 5
2.8.2.4Penyesuaian Rencana
D-
W
•Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun
perubahan terhadap RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan
bukti rencana/jadwal yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan
kegiatan,
penyebab dan bentuk perubahan. (W).
2.8.2.5 Informasi Penyesuaian
D-
W
• Bukti berupa rekam kegiatan (D/W)
• Bisa kepada lintas program dalam lokakarya mini bulanan
• Bisa kepada lintas program dalam lokakarya mini tribulanan, atau bentuk
pertemuan lainnya.
KRITERIA 2.8.3

Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
melakukan upaya
perbaikan terhadap hasil
penilaian capaian kinerja
pelayanan UKM
 POKOK PIKIRAN
2.8.3
❑ Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang disusun
berdasar
Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/
Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan Puskesmas untuk masing- masing kegiatan UKM.
❑ Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang tercantum dalam
laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada penanggungjawab UKM setiap
bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan pengumpulan laporan.
❑ Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM
dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat pencapaian
kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
 ELEMEN PENILAIAN
1.
2.8.3
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan datacapaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
3. Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)

6. Ada bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap
(feedback)
laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
2.8.3. PENILAIAN KINERJA
CONTOH PEMBUKTIAN
Penetapa Pengumpulan
n 1 Hasil Ep Penetapan
Indikator Indikator 2 1. Indikator
Ep Pengumpulan Hasil
2. Indikator
Ep Pembahasa
3. n.
Pelaporan Ep Rencana Tindak
Pembahasan dan 4. Lanjut
ke 5
Dinkes RTL 3, 4 Ep 5 Pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Ep Feedback dari
6. DinKes
Ep Melakukan tindak lanjut hasil
7. feedback
Feedback Tindak Lanjut
dari 6 hasil
7
Dinkes Feedback
2.8.3.1 - REGULASI
REGULASI
• Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator
Kinerja berdasarkan:
• Standar Pelayanan Minimal,
• Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
• Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
• Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
• Kebijakan Puskesmas
2.8.3.2 Pengumpulan Hasil
D-
W
• Bukti data yang dikumpulkan bisa dalam:
• Capaian periodik yang ada di PJUKM sesuai dengan indikator yang
ditetapkan
• Capaian periodik yang ada di pelaksana.
• Periodik disini bisa berarti BULANAN
2.8.3.3 Pembahasan
D-
W
• Bukti rekam kegiatan pelaksanaan Pembahasan Hasil Capaian
Kinerja, midterm maupun akhir.
• Bukti kegiatan bisa berupa rapat di Puskesmas.
• Dilakukan pembahasan dengan menggunakan alat-alat analisis.
2.8.3.4 RTL
D-
W
• Bukti berupa Rencana yang disusun untuk
menindaklanjuti hasil pembahasan capaian kinerja
(BULANAN).
2.8.3.5 Pelaporan ke Dinkes
D
• Laporan Kinerja untuk periode tertentu, misalnya Kinerja
Bulan x tahun y (D)
• Laporan capaian beserta dengan hasil pembahasan (analisis) dan RTL
disampaikan ke dinkes.
• Bukti ekspedisi laporan dibuat untuk pembuktian sudah diterimanya
laporan di
dinkes.
• Umpan balik dinkes biasanya dilaksanakan pada awal periode berikutnya.
2.8.3.Feedback dari Dinkes
D
• Bukti kegiatan bisa berupa kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang
capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai

• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk

rencana perbaikan
2.8.3.7 tindak lanjut
D
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan
rekam kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang
dilaksanakan sebagai perbaikan dari permasalahan
kinerja.
KRITERIA 2.8.4

Penilaian kinerja terhadap

penyelenggaraan pelayanan
UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukan
akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan
UKM.
 POKOK PIKIRAN
2.8.4
❑ Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
❑ Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja pelayanan UKM

❑ Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian

terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
❑ Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak
mencapai target yang diharapkan.
❑ Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.
 ELEMEN PENILAIAN
2.8.4
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM , Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W)
2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan
UKM (D,W).
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D)
4. Adabukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
5. Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
2.8.3. PENILAIAN
CONTOH PEMBUKTIAN
Pembahasan
Penilaian Kinerja RTL
2 Ep Bukti pertemuan pembahasan penilaian
1 1. kinerja
Ep Dokumen
2. RTL
Ep Dilakukan Pelaporan ke Dinas
3. Kesehetan
Laporan Ke Ep Feedback dari Dinas
Dinas
Kesehata 3 4. Kesehatan
n Ep 5 Feedback di TL

TL terhadap Feedback
Feed 5 dari 4
Brak Dinkes
2.8.4.1 PTM
D-
W
• Bukti pelaksanaan kegiatan rapat pembahasan capaian
kinerja atau bisa dilaksanakan pada Pertemuan Tinjauan
Manajemen (D)
• Rekam kegiatan
2.8.4.2 RTL
D

• Rencana Tindak Lanjut dari Hasil Pelaksanaan

Kegiatan Rapat Pembahasan Capaian
Kegiatan / PTM
• Jadwal pelaksanaan kegiatan di periode
berikutnya
2.8.4.3 Pelaporan ke Dinkes
D
• Laporan Kinerja untuk periode tertentu, misalnya Kinerja
Semester I tahun x (D)
• Laporan capaian beserta dengan hasil pembahasan (analisis) dan RTL
disampaikan ke dinkes.
• Bukti ekspedisi laporan dibuat untuk pembuktian sudah diterimanya
laporan di
dinkes.
• Umpan balik dinkes biasanya dilaksanakan pada awal periode berikutnya.
2.8.4.4 Feedback dari Dinkes
D
• Bukti kegiatan bisa berupa kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang
capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai

• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk

rencana perbaikan
2.8.4.5 tindak lanjut
D
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan
rekam kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang
dilaksanakan sebagai perbaikan dari permasalahan
kinerja.