Mata Kuliah Dokumentasi

Keperawatan tentang POR (Problem

Oriented Record)

OLEH KELOMPOK 1

P R O GR A M S T U D I D 3 KE P E RA W A T A N
T I N GKA T 1
S T IK E S KA R Y A H U S A D A K ED I RI
Nama Anggota Kelompok:
 ANNISA TRISKA HAPSARI (201903004)
 DEAZ LUTFI AULIA ELFIANA (201903009)
 DEDE MITHA KURNISIH (201903010)
 DWI NOVIKAWATI (201903014)
 INGE CAROLINA (201903026)
 NOFI JUWITASARI (201903043)
 RATNA SUSANTI NINGSIH (201903045)
 RIZZA WANDAKUSUMA WARDANI (201903048)
 SHAVA NANDA JUSTITIA (201903056)
 SITI NUR KHO’IFA (201903060)
 ULIN NUR FADHILAH (201903063)
 VIDDY GIANSIKA MEINISA PUTRI (201903066)
 1.
Pengertian
model
dokumetasi
POR

POR
(Problem
Oriented
2. Komponen Record) 3.
dan Keuntungan
karakteristik dan kerugian
dari model dari model
dokumetasi dokumetasi
POR POR
1. PENGERTIAN POR (PROGRES ORIENTED RECORD)

POR (Problem Oriented Record)

adalah suatu model pendokumentasian
sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada masalah pasien / klien,
dapat menggunakan multi disiplin
dengan mengaplikasikan pendektan
pemecahan masalah, mengarahkan ide
ide dan pikiran anggota tim.
(Dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat).
2. KOMPONEN DAN KARAKTERISTIK DARI MODEL
DOKUMENTASI POR

1. BASIS DATA
Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke
institusi pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.
Informasi atau data mengenai pasien dapat dikategorikan menjadi 2,
yaitu:
1.2. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien Merupakan
informasi mengenai data sosial dari pasien yang isinya menyangkut
kelompok demografi : nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pendidikan, agama, status perkawinan, dll. Sedangkan informasi yang
bersifat umum yang dilakukan pada setiap orang adalah sekrening pada
bayi yang baru lahir, pemeriksaan rutin pada kaum lanjut usia seperti
misalnya EKG, dll.
1.3. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah Informasi
lebih sepesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada pada setiap pasien
itu sendiri.
2. PROBLEM LIST
Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang
berorientasi pada masalah. ”Problem list” bukanlah merupakan suatu komposisi yang
bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik
pasien yang dapat di-update setiap saat. Problem List antara lain mengacu pada
masalah:
2.1. Medical (biological)
Contoh : hasil tes lab, sinyal EKG, EEG, X – Ray, suara detak jantung dll.
2.2. Psychiatric
Contoh : gangguan bipolar, depresi, gangguan perhatian deficit, hiperasktif
(ADHD).
2.3. Symptom
Contoh : berupa gejala seperti gatal, mual, kesemutan, vertigo, dll
2.4. Social
Contoh : status pekerjaan, ekonomi.
2.5. Demographic
Contoh : fertilitas, mobilitas, migrasi, ketenagakerjaan, perkawinan, dan lain lain.
2.6. Diagnosis Penentuan Jenis Penyakit
Contoh : anemia,hipertensi, diabetes, dan lain lain.
2.7. Lab Abnormality
Laporan Lab Abnormality menentukan jenis penyakit
3. INITIAL PLANS
Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu pelayanan
kesehatan dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan masalah yang terjadi
pada pasien saat menjalani perawatan di rumah sakit terkait baik rawat inap
maupun rawat jalan. Dari data pasien dan daftar masalah yang telah
diidentifikasi dapat dibuat sebuah perencanaan. Perencanaan pada umumnya
dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
3.1. Diagnostic
3.2. Therapeutic
3.3. Patient Education

4. PROGRES NOTE
Progress Note (Catatan Perkembangan) adalah catatan perkembangan yang
berisi tentang kemajuan keadaan pasien selama tindakan perawatan dilakukan.
Di dalamnya terdapat deskripsi tentang aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga
medis, paramedis, dll. Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk
semua masalah, karena catatan ini meliputi:
• Segala sesuatu yang terjadi pada pasien.
• Tanggapan pasien terhadap terapi yang telah diberikan.
• Rencana asuhan lanjutan terhadap pasien.
 Catatan kemajuan dapat dirumuskan dengan SOAP :
1. Subjective (The Patients Observations)
2. Objective (The Doctor’s Obsevations and Tests)
3. Assessment (The Doctor’s Understanding of the Problem)
4. Plan (Goals, Action, Advice, etc)
 Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
1. SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/ Assessment, dan Plan/
Perencanaan).
2. SOAPIER ( SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, dan Revisi).
3. PIE (Problem, Intervensi, dan Evaluasi).
 Pedoman penulisan catatan SOAPIER :
1. Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP.
2. Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan.
3. Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah.
4. Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik.
5. Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementara.
6. Tuliskan data subjektif apa adanya.
7. Jika terjadi pembibangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosis
keperawatan atau uraian (paraphrase) sebagai kesimpulan status kesehatan klien.
8. Catatan SOAP menyediakan data tentang keadaan fisik, status pendidikan
klien, dan status mental.
 9. Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan
mengharuskan memasukan dalam pendokumentasian, tuliskan
catatan perkembangan tentang masalah klien ketika pertama kali
masuk.
10. Jika hanya menggunakan SOAP :
 Evaluasi respons klien terhadap intervensi didokumentasi untuk
mendukung data.
 Gunakan A (Assessment) tidaka hanya untuk mencatatat analisis
dan pengkajian, tetapi juga Evaluasi responsklien terhadap
intervensi.
11. Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar asuhan
keperawatan.
2.1 CONTOH FORMAT MODEL PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan perkembangan

Data Subjektif: Diagnosa : infeksi 1.kaji keadaan luka S: pasien mengeluh nyeri   
Pasien mengeluh luka    (kontinuitas dari kulit)     sekitar luka ketika di  
nyeri sekitar luka     terhadap adanya       palpas
 
ketika di palpasi    :edema,rubor,kalor   O: pada balutan luka terlihat
Etiologi:kurang
      ,dolor,fungsi laesa     ada nanah dan berbau
higienitas mulai
Data Objektif: 2. anjurka klien untuk A: terjadi infeksi pada luka
dari awal
pada balutan     tidak memegang P: teruskan perawatan luka
luka terlihat ada terjadinya luka     bagian luka I: basahi luka dengan NaCl
nanah dan sampai pada saat 3.merawat luka dengan     0,9 persen sesuaI intruksi
berbau dilakukan     menggunakan aseptic. E: luka masih bernanah
perawatan. Dst. R: ganti balutan menjadi 2x
     per hari
2.2. KARAKTERISTIK MODEL DOKUMENTASI POR

1. Berfokus pada masalah klien (disusun berdasarkan masalah klien)

2. Bantuan yang diberikan semua anggota tim kesehatan berdasarakan masalah
pasien.
3. Terdapat 4 komponen utama (data dasar, daftar masalah, rencana awal, dan catatan
perkembangan).
DATA
1. Data Dasar/ awal
1.1. Pengkajian keperawatan.
1.2. Riwayat penyakit/ kesehatan.
1.3. Pemeriksaan fisik.
1.4. Pengkajian ahli gizi.
1.5. Data lab/ radiology.
2. Tipe Data
2.1. Data Subjektif
2.2. Data Objektif
2.3. Data History
2.4. Data Current
 Karaketistik data yang baik:
1. Lengkap (komprehensif meliputi etiologi, penyebab, dan respon).
2. Akurat dan nyata (sesuai dengan masalah klien).
3. Relevan (focus pada masalah klien).
 Sumbet data:
1. Klien
2. Orang terdekat/ keluarga.
3. Catatan klien.
4. Riwayat penyakit.
5. Hasil konsultasi.
6. Catatan medis dan tim lain.
7. Perawat lain.
8. Kepustakaan.
 Metode pengumpulan data:
1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
Masalah dalam pengumpulan data:
1. Ketidakmampuan perawat dalam
mengorganisir data dasar.
2.Kehilangan data yang sudah dikumpulkan.
3.Data yang tidak relevan.
4.Adanya duplikasi data.
5.Misinterpretasi data.
6.Data tidak lengkap.
7.Adanya interpretasi data dalam mengobservasi
tingkah laku.
8.Kegagalan dalam mengambil data baru.
Daftar Masalah
1.Berisi tentang yang telah teridentifikasi
dari kata dasar.
2.Masalah disusun secara kronologis
sesuai tanggal identifikasi masalah
berdasarkan prioritas.
3.Mencakup fisiologi, psikososial,
kultural/spiritual, tumbuh kembang.
4.Tiap masalah diberi tanggal, nomor,
orang yang mengkaji.
3. KELEBIHAN DAN KERUGIAN DARI MODEL
DOKUMETASI POR

3.1. KELEBIHAN POR

Dokter menangani masalah pasien
berdasarkan prioritas masalah.
Menudahkan dalam penelitian masalah
tertentu.
Data tersusun berdasar masalah yang ada.
Pendidikan media dapat terfasilitasi dengan
dokumentasi yang lengkap.
Dokter mempertimbangkan semua masalah
pasien dan interpretasinya secara
menyeluruh.
3.2. KEKURANGAN POR:
oKetidaktelitian yang merugikan
pelanggan.
oMemerlukan penyesuaian yang
cukup lama jika baru pertama kali
menggunakan system tersebut.
oPerlu pelatihan intensid dan
komitmen dari seluruh staf untuk
melaksanakan POMR secara
terpadu.
1GBUKNAKJDBJBDKSXJS
XSBYSBCBJCSXNSIKIIKJ
TERIMA KASIH