Standar 3.

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan

Pemberian Asuhan dilaksanakan
secara paripurna
 Penyelenggaraan UpayaKesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP
Daripasienmasukmendaftar, diperiksa, mendapatlayananklinissampaidirawatataupulang
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.10 Penyelenggaraan
Rencana anastesi 3.6 Pemulangan Pelayanan
Asuhan, lokal dan dan tindak 3.8 kefarmasian
dan tindakan di lanjut pasien Penyelengga dilaksanakansesuai
Pemberian Puskesmas dilakukan sesuai raan Rekam dengan ketentuan
Asuhan dilaksanakan dengan prosedur
dilaksanakan sesuai yang ditetapkan
Medis peraturan perundang-
undangan.
secara standar.
paripurna.
3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
3.1 Penyelenggaraan 3.3 Pelayanan 3.5 Terapi gizi
pelayanan klinis Pelayanan
mulai dari proses gawat dilakukan
sesuai dengan laboratorium
Tiap Unit penuhi persyaratan PMK
penerimaan darurat kebutuhan 43/2019 dilaksanakan
pasien sampai dilaksanakan pasien dan ▪ Sarana, Tempat sesuai dengan
ketentuan ▪ Prasarana ,Alat ASPAK ketentuan
dengan pemulangan dengan ▪ Tenaga/SDM
dilaksanakan dengan segera peraturan peraturan
▪ SOP
memperhatikan sebagai perundang- ▪ Sistem Pemantauan perundang-
kebutuhan mutu prioritas undangan Mutu,KP,INM,IPP,Indikator Unit undangan.
pelayanan. pelayanan.
 Rencana yan klinis
Alur layanan klinis
Re-identifikasi
Rencana yan gadar
Biopsikososiospirito-
Manual Rencana yan kolab Mengacu
kultural
Electronic Rawat inap/jalan Formularium
Identifikasi khusus
(static – Pembedahan PIO
Pain scale
mobile) rujukan

Kajian
awal Pelaksa
Pendaf Rencana Farmasi Pemu
Antrian naan
taran layanan langan
Kajian layanan
ulang
Identifikasi
Pendaftaran Re-Identifikasi
Informasi S–O–A–P Sesuai rencana layan Kriteria pemulangan
Manrisk Bio-psiko-sosio-spirito- Informed Concern Edukasi
Keselamatan pasien kultural Sesuai dg PPK Resume klinis
Laboratorium Disesuaikan
Rujukan internal perkembangan
4 PILAR UKPP

Pandua
n SOP
Praktek Layanan
Klinis Klinis

Formula REKA
rium M
Puskes
mas
MEDIS
 Standar 3.2

Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh
petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku

K3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga dan mencegah
penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis,
keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien,
dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
 Standar 3.2
Pokok pikiran:
Standar
Penapisan/skrining dilakukan sejak awal3.2
dari penerimaan pasien untuk memilah
pasien sesuai dengan kemungkinan penularan infeksi, kebutuhan pasien dan kondisi
kegawatan, yang dipandu dengan prosedur skrining yang dibakukan

Dilakukan sejak
awal Untuk
memilah pasien
Termasuk risiko
penularan infeksi
SOP Triase
 Pelaksanaan Koordinasi
PENDAFTARAN Proses Kajian asuhan

CPPT

Hak &
Isi
Kewajiban Kajian Regulasi
Pasien
1.2.2
Cara & Bahasa
dipahami D R
Kebutuhan:
Privasi
Partisipasi Kompeten Rencana pemulanga
Asuhan nyeri
 Pokir 4

• Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik
untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.Proses kajian pasien menentukan
efektivitas asuhan yang akan dilakukan
Kajian  asuhan
Kajian yan klinis rutin  S - 0
Kajian yan gadar  primary survey – secundary survey
Kajian yan interprofesi/ terpadu/kolboratif  home care - perkesmas
 Pokok pikiran Standar 3.2

• Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk selanjutnya dilakukan kajian
ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai
dengan perkembangan kondisi kesehatannya

• Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi:
status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi,
asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko
gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
Standar 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku

anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang (data Objektif = O).

Informasi
menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien

Asuhan
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.
 Pokir

Kajian awal – kajian ulang – penetapan diagnosis  oleh tenaga yg kompeten

Pendidikan
Pelatihan
Kode etik
Dipandu oleh PPK (Panduan Praktek Klinik)
 Pokir

Pain Assessment
Misal dg HARS scale
Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 57

Asesmen Ulang Nyeri
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
3. kewenangan
Rencana delegatif
asuhan dibuatyang diberikan.hasil
berdasarkan (R,D)pengkajian awal,
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W
4. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D,
5. W)
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
D
D
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)

2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W
4. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
 Pokok pikiran Standar 3.2

• Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara
tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak
berada ditempat, dan/atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis.
Pendelegasian wewenang  se-profesi, Pelimpahan wewenang  lain profesi
Moment pendelegasian/pelimpahan wewenang
 1,2,1
R 1,2,2 PELIMPAHAN WEWENANG
DASAR : UU 38 TAHUN 2014, UU 4 TAHUN 2019
1,3,2
PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27
Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat
berupa :
a. pelimpahan wewenang delegatif
b. Pelimpahan wewenang mandat.
DOKTER MANDAT & PERAWAT
DELEGATIF
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
TENAGA MEDIS kepada Perawat untuk melakukan sesuatu
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang
melimpahkan wewenang.
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan
sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada
Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.
Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan
wewenang dilaksanakan berdasarkan:
1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya; atau
2. dalam rangka pelaksanaan program pemerintah.
PERMENKES 26 TAHUN 2019
UU 4/2019 : Pasal 53
Pelimpahan wewenang terdiri atas
a. pelimpahan secara mandat; dan
b. pelimpahan secara delegatif.
MANDAT & BIDAN
DOKTER
DELEGATIF
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
DOKTER kepada Bidan sesuai kompetensinya.
Dokter yang memberikan pelimpahan wewenang secara
MANDAT harus melakukan pengawasan dan evaluasi secara
berkala
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF yang diberikan oleh
Pemerintah Pusat atau PEMERINTAH DAERAH dalam rangka:
a. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu;
atau
b. program pemerintah.
Pelirnpahan wewenang secara delegatif disertai pelimpahan
tanggung jawab.
Pelimpahan wewenang secara delegatif pada saat tidak bagi
tenaga bidan tenaga medis dan nakes lain di tempat bidan
bertugas dan ditetapkan pemerintah pusat atau pemerintah
daerah
Surat pelimpahan
wewenang
• Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam
kemampuan dan keterampilan yang telah
dimiliki oleh penerima pelimpahan
• Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan
tetap di bawah pengawasan pemberi
pelimpahan
• Pemberi pelimpahan tetap bertanggung
jawab atas tindakan yang dilimpahkan
sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai
dengan pelimpahan yang diberikan
• Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk
mengambil keputusan klinis sebagai dasar
pelaksanaan tindakan
• Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat
terus menerus.

D
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)

2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W
4. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
D
Pokir
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)

2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W
4. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
D
Pokok pikiran
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)

2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W
4. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
 D

Form
pembe
rian
edukasi
 Pokir 3.2.1
No. Isi Pokir 9 Bab 5 Bab link
1. Penerapan skrining dilakukan sejak awal ……. 9.3.2  7.2.3 1.1.1 -
2. Proses kajian  proses berkesinambungan …. 7.6.6
3. Kajian pasien meliputi : S – O – A - P 7.2.1 – 7.4.2 – 1.2.2
9.2.2
4. Pada saat pasien pertama kali datang (pasien baru)  7.2.1 – 7.4.1 –
harus dilakukan kajian awal  kajian ulang 7.6.1
5. Kajian awal oleh tenaga kompeten – 7.3.1 – 7.3.2 -7.4.2 1.3.1 – 1.4
biopsikososiospiritokultural – keselamatan pasien – manrisk – 7.10.2

6. Kajian awal  asesmen Nyeri  misal HARS scale baru baru

7. Kajian pasien & penetapan diagnosis oleh tenaga 7.2.1 - 7.3.1 1.2.2 –
kompeten  sertifikat kompetensi 1.3.1
 Pokir
No. Isi Pokir 9 Bab 5 Bab link

8 Proses kajian pasien  individual + tim (terpadu/kolaboratif) 7.3.1 – 7.4.1

– 7.4.3

9 Pasien berhak ambil keputusan + terlibat dlm rencana 7.1.3 - 7.4.4 1.1.2
layanan – 7.6.7
10. Rencana layanan …dinyatakan dlm bentuk diagnosis + 7.4.1 – 7.4.3 1.2.2
asuhan …. - 7.6.2 -7.4.2
11. Perubahan rencana asuhan ….. 7.6.1 – 7.2.1

12. Pelimpahan wewenang …. 7.3.1 – 8.7.4 1.2.1

13. Asuhan pasien oleh tenaga kompeten 7.2.1

14. Pada kondisi tertentu …… (layanan terpdu/kolaboratif) 7.3.1 – 7.4.1

 Contact Information
Name: dr. Nanang Sugianto, MMRS
Phone: 08123458333
Email: nanangsugianto070 @gmail.com

38