Studi kasus

penyusunan
laporan
Drg. Tini Suryanti Suhandi MKes
Workshop Audit Internal , 4 Februari 2023
L/O/G/O
 CONTOH KASUS
AUDIT INTERNAL PELAYANAN
LABORATORIUM
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
3.6 Pemulangan
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
dan tindak
Rencana anastesi Penyelengga Pelayanan
lanjut pasien
Asuhan, dan lokal dan raan Rekam kefarmasian
dilakukan
Pemberian tindakan di Medis dilaksanakan sesuai
sesuai
Asuhan Puskesmas dengan ketentuan
dengan
dilaksanakan dilaksanakan peraturan
prosedur
secara sesuai perundang-
yang
paripurna. standar. undangan.
ditetapkan

3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

3.1 Penyelenggaraan 3.3 Pelayanan 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
pelayanan klinis gawat dilakukan Pelayanan
mulai dari proses darurat sesuai dengan laboratorium
penerimaan pasien dilaksanakan kebutuhan dilaksanakan
sampai dengan dengan pasien dan sesuai dengan
pemulangan segera ketentuan ketentuan
dilaksanakan dengan sebagai peraturan peraturan
memperhatikan prioritas perundang- perundang-
kebutuhan mutu pelayanan. undangan undangan.
pelayanan.
 Studi kasus
Pada tanggal 16 s/d 20 Mei 2022 tim audit internal melakukan audit pelayanan
laboratorium Puskesmas adimerto . Kriteria yang digunakan adalah standar
akreditasi Bab 3.9. Dari wawancara dan observasi di laboratorium, ditemukan
hasil sebagai berikut:
• jenis-jenis pelayanan lab yang disediakan belum ditetapkan, pemeriksaan lab
dilakukan oleh tenaga analis yang berjumlah 3 orang. Prosedur pemeriksaan
lab tidak tersedia di laboratorium, petugas melakukan pemeriksaan sesuai
dengan yang mereka ketahui. Dijumpai reagen yang kadaluwarsa yaitu reagen
yang digunakan untuk pemeriksaan BTA. Reagen diletakkan di lantai ruang
laboratorium. Rentang nilai hasil laboratorium belum ditetapkan, ukuran
kinerja pelayanan laboratorium belum ditetapkan. Tidak dapat ditemukan
bukti pelaksanaan kalibrasi maupun validasi instrument. Spesimen yang
diambil dari pasien tidak diberi identitas yang jelas.
• Dalam rencana audit yang disusun, juga digunakan target jumlah pemeriksaan
laboratorium, yaitu 20 % dari jumlah pasien rawat jalan. Data pasien rawat
jalan pada bulan Januari, Februari, dan maret adalah sebagai berikut: 2500,
2300, dan 2450, sedangkan data pemeriksaan laboratorium bulan Januari,
Februari, dan Maret adalah sebagai berikut: 450 pasien, 460 pasien, dan 350
pasien.
 Studi kasus,lanjutan ….
Ketika dilakukan wawancara, mengapai target tidak tercapai, ternyata ada keengganan
dokter untuk meminta pemeriksaan laboratorium karena pasien banyak, dan hasil
laboratorium tidak cepat diperoleh, dan sering kali permintaan tidak bisa dilayani karena
reagen tidak tersedia, sehingga pemeriksaan dirujuk ke laboratorium yang bekerjasama
dengan puskesmas dan membutuhkan waktu yang lebih lama. Dari data pemeriksaan yang
dirujuk, ternyata pemeriksaan yang dirujuk antara 50 sampai dengan 75 jenis pemeriksaan.
Auditor juga melakukan audit terhadap proses pelayanan laboratorium dengan
menggunakan daftar tilik yang disusun berdasar SOP pemeriksaan laboratorim. Dari hasil
pengamatan terhadap 12 pasien didapatkan hasil sebagai berikut: 4 pasien tidak dilakukan
identifikasi dengan cara yang benar, pada waktu melakukan pengambilan sampel darah
pada 12 pasien tersebut, petugas menggunakan sarung tangan, tetapi diamati pada 3
pemeriksaan petugas tidak mengganti sarung tangan untuk pasien berikutnya. Ketika
dilakukan wawancara mengapa identifikasi tidak dilakukan dengan benar,, petugas
menjawab mereka kurang paham tentang prosedur identifikasi pasien,. Petugas
laboratorium juga menyampaikan bahwa jumlah sarung tangan terbatas, dan sering tidak
tersedia.
 
Susun temuan audit dan tindak lanjut audit
dan
Laporan audit.
 
 Laporan
HASIL AUDIT INTERNAL
PELAYANAN LABORATORIUM
 LAPORAN
HASIL AUDIT INTERNAL PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS ADIMERTO
TANGGAL, 16 – 20 Mei 2022
I. Pendahuluan:
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas puskesmas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja
dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya
mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh
tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/ kriteria/ target yang
ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka auditee harus
segera melakukan tindak lanjut dari laporan temuan audit internal Laboratorium ini.

II. Latar Belakang

Puskesmas diharapkan mengembangkan dan meningkatkan mutu layanan. Untuk meningkatkan mutu
pelayanan yang optimal, maka diperlukan kegiatan yang dapat menentukan diagnosis penyakit secara
pasti yaitu pelayanan laboratorium yang bermutu.
Laboratorium Puskesmas melaksanakan pengukuran, penetapan, dan pengujian terhadap bahan yang
berasal dari manusia untuk menentukan jenis penyakit, penyebaran penyakit, kondisi kesehatan, atau
faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.

III. Tujuan
a. Tujuan Umum
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian pelayanan laboratorium dengan standar / kriteria.
 b. Tujuan Khusus:
1. Mengetahui input pelayanan laboratorium yang meliputi kebijakan, sarana, prasarana,
perlengkapan, peralatan dan SDM
2. Mengetahui kesesuaian proses kegiatan pemeriksaan di laboratorium dengan standar /
kriteria
3. Mengetahui capaian target kinerja laboratorium 
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan:
a. Lingkup audit:
i. Sarana,prasarana, perlengkapan,peralatan dan SDM
ii. Pelaksanaan kegiatan pemeriksaan di Laboratorium
iii. Capaian kinerja Laboratorium
b. Kegiatan Audit dan Rincian Kegiatan:
1. Penyusunan rencana audit internal pelayanan laboratorium
2. Penyusunan KAK audit internal pelayanan labotarorium
3. Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit
4. Pelaksanaan kegiatan audit sesuai jadwal
5. Analisis hasil audit
6. Tindak lanjut hasil audit
7. Monitoring pelaksanaan tindak lanjut
8. Menyusun laporan audit internal
9. Penyampaian laporan hasil audit dan tindaklanjutnya 
V. Sasaran Audit
Pelayanan Laboratorium 
VI. Proses Audit
A. Persiapan
1. Persiapan (KA lengkap)
2. Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit
3. Persiapan auditor
4. Pastikan kriteria audit dan instrumen pengumpulan data lengkap
5. Susun skenario audit 
B. Opening

1. Memperkenalkan diri, konfirmasi jadual

2. Menjelaskan tujuan audit

3. Menjelaskan kegiatan audit yang akan dilaksanakan

C. Proses pengumpulan data

1. Pengumpulan data sesuai dengan tahapan proses audit dengan menggunakan instrumen

2. Pastikan berapa sampel yang akan diambil

3. Pastikan siapa yang akan diwawancarai

4. Pastikan proses yang akan diamati

D. Analisis data temuan

E. Exit meeting
 VII. Analisa masalah

Ketidaksesua
Standar /
Uraian Bukti bukti ian terhadap Tindakan Tindakan Target waktu
NO kriteria yang Analisis
Ketidaksesuaian obyektif standart/ perbaikan Pencagahan penyelesaian
digunakan
instrument

Jenis-jenis
SK tentang jenis – pelayanan di
Petugas belum
jenis pelayanan laboratorium Tidak sesuai Revisi SK
paham tentang
laborat yang sudah yang tidak dengan tentang Jenis
StandartAkredi pentingnya Tanggal 20 Juli
1 ditetapkan belum tertuang pada Standart – Jenis  
tasi Bab.3.9.1 jenis -jenis 2022
sesuai SK. LED, Hb Akreditasi pelayanan
pelayanan di
denganpelayanaan Sah, golongan Bab.3.9.1 Laborat
lab
yang tersedia darah dan
Siphilis

SOP belum
Tidak sesuai lengkap, Membuat SOP
Belum ada
SOP pemeriksaan dengan petugas belum pemeriksaan
SOP di ruang StandartAkredi 6 Agustus
2 laboratorium belum Standart melakukan di pelayanan  
pelayanan tasi Bab. 3.9 2022
tersedialengkap Akreditasi tindakan laborat
laboratorium
Bab.3.9 sesuai tersebut
prosedur.

Ditemukannya Tidak sesuai Petugas tidak

ReagenKadaluarsa reagen BTA dengan memahami
StandartAkredi Peningkatan
3 dan disimpan di kedaluarsa Standart SOP   13 Juni 2022
tasi Bab.3.9.5 SDM
lantai laborat dan ditaruh di Akreditasi pengelolaan
lantai lab Bab.3.9.5 Reagen
 Ketidaksesua
Standar /
Uraian Bukti bukti ian terhadap Tindakan Tindakan Target waktu
NO kriteria yang Analisis
Ketidaksesuaian obyektif standart/ perbaikan Pencagahan penyelesaian
digunakan
instrument

Menyusun
SK tentang
SK tentang
rentang
rentang nilai
nilai hasil
SK rentangnilai hasil SK tentang
pemrk lab
hasil meriksaan rentang nilai
sesuai
pemeriksaan laboratorium hasil 13 Juni
4 3.9.6 3.9.6 dengan  
laboraatorium tidak sesuai pemeriksaan 2022
yang tertulis
belum dengan laboratorium
pada
ditetapkan lembar hasil belum ada
blangko
pemeriksaa
hasil
n Lab.
pemeriksaa
n lab.
Bukti
Tidak sesuai
pelaksanaa Bisa terjadi Pengusulan
Alat belum dengan Standart
nkalibrasi kesalahan kalibrasi Agustus
5 dikalibrasi dan Standart Akreditasi  
maupun hasil dan validasi 2022
belum divalidasi Akreditasi Bab.3.9
validasi pemeriksaan alat
Bab.3.9
belum ada

Ditemukan
Tidak sesuai
Spesimen yang Spesimen Membuat
dengan Standart Potensialterja
diambil tidak pemeriksaa SOP 13 Juni
6 Standart Akreditasi di tertukarnya  
diberi identas n yang tidak Pelabelan 2022
Akreditasi Bab.3.9 Spesimen
jelas diberi Spesimen
Bab.3.9
identitas
 Ketidaksesuai
Standar /
Uraian Bukti bukti an terhadap Tindakan Tindakan Target waktu
NO Ketidaksesuaian obyektif standart/
kriteria yang Analisis
perbaikan Pencagahan penyelesaian
digunakan
instrument

Capaian
Tidak sesuai Kurangnya
masih kurang Meningkatka
dengan Indikator Rujukan
Capaian belum dari 20% n rujukan
7 Indikator Mutu capaian internal dari   Mei 2022
sesuai target pada bulan internal ke
Mutu capaian Kinerja Lab pelayanan
Jan, Feb, laborat
Kinerja Lab lain
Mar

Dari hasil
wawancara Tidak sesuai Petugas
IndikatorMutu
dgn dokter dengan meningkatka
Penerimaan hasil capaian
8 ditemukan Indikator   n SDM dgn   April 2022
laborat lama Kinerja
data Mutu capaian pelatihan/ kaji
Laboratorium
pemeriksaanl Kinerja Lab banding
aborat lama

Ditemukan 4 Tidak sesuai Petugas

Petugastidak
pasien tidak dengan 6 6 sasaran mengikuti
melakukan
9 dilakukan Standar keslamatan   workshop   Mei 2022
identifikasi thd
identifikasi keslamatanp pasien keslamatan
pasien
dgn benar asien pasien

Ditemukan
Tidak sesuai Petugas
petugas
Petugas tidak dengan 6 6 Sasaran mengikuti
menggunaka
10 mengganti Sasaran keselamatan   workshop   Mei 2022
n satu sarung
Sarung tangan keslamatanp pasien keselamatan
tangan untuk
asien pasien
4 pasien
 VIII. Hasil dan analisis

Masih ada SK yang tidak Reagen Jumlah sarung

sesuai dan sop tidak lengkap kadaluarsa
tangan sdkt

Alat belum Belum diusulkan

dikalibrasi untuk sarpras

Lablaboratoium
pelayanan
indikator
Analisis capaian
Reagen sering tdk
tersedia

Tidak dilakukan Ketidakpatuhan SOP/

analisis tidak memahami SOP
kebutuhan di
Kurangnya pelyan lab Peningkatan
monitoring dan SDM/pelatihan
evaluasi
Ruang belum
Jumlah SDM Kurang koord/
tertata
kurang komunikasi
IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati
bersama dengan auditee

- Menyusun SK tentang jenis pelayanan lab dan blangko permintaan/ hasil

pemeriksaan lab, membuat SOP pelayanan laborat yang belum ada
- Kalibrasi alat harus segera dilakukan
- Membuat buku stock untuk reagen
- Mengganggarkan untuk sarpras dan diusulkan ke manajemen
- Meningkatkan SDM petugas Laboratorium dengan pelatihan teknis Lab.
- Penambahan tenaga admin yang membantu di laboratorium/ tenaga lab.
- Monitoring dan Evaluasi secara rutin
- Segera menyelesaikan tindak lanjut dari audit ini.
Thank You!

L/O/G/O
www.themegallery.com