JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

UNIT KERJA
YANG DIAUDIT
Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 1

keslin
UKM Gizi
g

Poli
Persal Kajian
UKP UGD inan Loket awal Umu
m

Bag.
Keuan
ADMEN Tata
Usaha gan

Tim 1 : dr. Nurfadilah

Kasman dan Nurmaidah,
S.Kep

Tim Audit Tim 2 : Nurbaeti Amd. Fis.

dan Fatmawati, Str. Keb

Tim 3 : Hj. Harmawati, SST

dan M.A Parawansyah
AMd.Kep
 JADWAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2023
APRIL MEI JUNI JULI

Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4

Prom KIA/
P2 Lansia
kes KB

Poli
Poli Poli Apoti
Gigi KIA/K MTBS Lab k
B

Baran
SIK
g
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4 Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3
OVEMBER DESEMBER

Mg. 4 Mg. 1 Mg. 2 Mg. 3 Mg. 4

 Standar / kriteria
Sasaran Audit ( kegiatan /
Unit Tujuan Tim Audit Internal yang menjadi
proses yang diAudit )
acuan

Mengetahui Binuang……………………………………..2023
Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit :
 Tanggal dan Waktu Tanggal dan Waktu
Metode Instrumen audit Ket
Audit Audit
Proses Perencanaan Program KIA UNIT : UKM KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan
Bagian I : Rincian ketidaksesuaian
Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti objektif Metode audit

Bagian 2 : Rencana tindak lanjur dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaia
Analisis akar permasalahan ( Bagaimana, mengapa hal ini bisa terjadi ? )
( Lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
( sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan )
Tindakan pencegahan ( Untuk masalah yang berpotensi terjadi ) :
( Jelaskan upaya pencegahan yang perlu dilakukan untuk masalah yang berpotensi terjadi.
Unit Kerja : Tim audit internal Audit

Tanggal
Bagian 3 : Verifikasi Tim audit internal tentang rencana kegiatan :

`
UNIT : UKM KIA

Metode audit

dengan waktu penyelesaian

n akan diselesaikan )

Audit
Nama unit yang diaudit :
Tim audit internal :
Waktu pelaksanaan :
Ketidaksesuaian standar / Kriteria /
Uraian
No Bukti - bukti objektif terhadap Standar / Persyaratan yang
ketidaksesuaian
Kriteria / Instrumen digunakan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 Tindakan Tanggal Waktu
Tindakan perbaikan
pencegahan Penyelesaian
 Analisis
Uraian Ketidak Target waktu
No sesuaian / masalah ketidaksesuaian / Rencana tindak lanjut penyelesaian
masalah

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Tim audit internal

 Waktu pelaksanaan
Penanggungjawab tindak lanjut Status penyelesaian

Auditee