AKIBAT INSIDEN PADA KORBAN

 Meninggal
 Sakit dan Menderita
 Kehilangan Penghasilan
 Pengeluaran Extra
 Ketidaksanggupan untuk kembali
bekerja
 Merasa tak berguna
 Berakibat kepada tanggungan

4
AKIBAT PADA SUPERVISOR/PENGAWAS
 Kehilangan pekerja handal
 Melatih karyawan baru
 Kehilangan Produksi
 Kerja ekstra untuk investigasi
 Kehilangan Prestise
 Kekuatiran (Dapatkah saya mencegahnya?)

5
AKIBAT PADA PERUSAHAAN

 Kehilangan Produksi
 Kerusakan Mesin dan Peralatan
 Premi asuransi bertambah
 Kehilangan Prestise
 Kehilangan Kontrak ~ klien mengukur
kinerja pengelolaan safety

6
 DISKUSI

MENGAPA Insiden Harus di-Investigasi ?

7
MENGAPA HARUS DIINVESTIGASI?

 Mengungkap Fakta - Menentukan Faktor

penyebab
 Menerapkan Kontrol untuk Mencegah insiden
yang serupa
 Kembali menegaskan bahwa Thiess
merupakan operator yang kompeten dan
serius dalam mengelola Safety.

8
 MENGAPA HARUS DIINVESTIGASI?

 Untuk meningkatkan kinerja HSE dengan cara:

 Menghindari pengulangan insiden di suatu
tempat kerja dan di tempat kerja yang lain.
 Menambah data base perusahaan dan untuk
membantu fokus Kebijakan HSE

9
 FORKLIFT
ALAT ANGKAT DAN ANGKUT

STUDI KASUS
Suroto bekerja di perusahaan percetakan majalah di PT JIEP
– Pulogadung Kawasan Industri Jakarta selama 8 tahun, ia
pertama kali masuk bekerja pada waktu berumur 19 tahun,
karena faktor biaya ia tidak dapat melanjutkan sekolah
ketingkat atas. Ia sudah kawin dan mempunyai 2 orang
anak, anak bungsunya baru berumur 4 bulan. Pagi itu jam
05.00 pagi ia berangkat bekerja dengan perasaan ragu-ragu
karena istrinya sakit, namun mengingat pekerjaan yang
sulit ditinggalkannya, akhirnya ia berangkat juga bekerja,
setelah berusaha menitipkan keluarganya kepada salah
satu tetangganya. Dalam perjalanan dari Cicayur-
Tangerang Selatan ke pabrik Pulogadung pikirannya selalu
terikat kepada anak-anak dan isterinya yang ditinggalkan
dirumah.
Sesampainya di tempat kerja, ia menyimpan barang-barang
pribadinya di loker, dan langsung menuju tempat forklift
diparkir untuk memulai bekerja memindahkan gulungan
kertas dari dekat pintu gudang ke dekat mesin cetak
otomatik yang akan menggunakan gulungan kertas
tersebut. Suroto sendiri baru 1 bulan ditugaskan untuk
mengoperasikan forklift tersebut setelah operator
sebelumnya keluar/berhenti untuk bekerja di tempat lain
karena mendapatkan upah lebih besar. Suroto sebenarnya
belum mempunyai surat ijin mengoperasikan (SIO) forklift.
Pada saat keluar dari gudang samping kiri forklift telah
mnyerempet pintu gudang karena Suroso kurang
konsentrasi pada waktu mengendarainya, dan melanjutkan
mengoperasikan forklift untuk memindahkan gulungan
bahan kertas yang akan dicetak.
FORKLIFT
ALAT ANGKAT DAN ANGKUT
Profil dari Suroto adalah seorang pekerja yang rajin
dan tak pernah membantah apabila disuruh oleh
atasan kerjanya. Selanjutnya satu jam telah berjalan
dalam melaksanakan pekerjaannya, Suroto berfikir
untuk bekerja setengah hari dan minta ijin pulang
guna mengurus istrinya yang sakit dan menjaga
anaknya yang masih kecil-kecil di rumah. Untuk itu ia
melaporkan rencananya kepada atasannya, dan
atasannya mengijinkan asalkan ia dapat
menyelesaikan paling tidak setengah dari target
pekerjaannya untuk memindahkan gulungan bahan
kertas yang akan dicetak dan mencari operator
pengganti. FORKLIFT
ALAT ANGKAT DAN ANGKUT
Suroto segera bekerja dengan lebih cepat dan sambil berfikir
siapa temannya yang dapat menggantikan pekerjaannya
sementara ia sambil bekerja. Pada saat setelah menurunkan
barang dan kembali akan mengambil barang kegudang, forklift
dijalankan terlalu cepat sambil berputar haluan sehingga oleng
kekiri dan secara reflek ia membantingkan kemudinya kekanan
dengan kecepatan yang tidak berubah. Suroto tidak mampu
menguasai kendaraan fofkliftnya dan menabrak dua orang
temannya (Tono dan Aldin) yang sedang bekerja di dekatnya
sehingga satu orang mengalami cidera salahsatu kakinya patah
dan satu orang lagi dadanya tertusuk/terjepit garpu forklift.
Setelah dibawah ke rumah sakit temannya satu meninggal
dunia di rumah sakit dan satunya dirawat inap .
FORKLIFT
ALAT ANGKAT DAN ANGKUT
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN

KEPATUHAN TERHADAP STANDAR PERATURAN

PERUSAHAAN / STRUKTUR ORGANISASI DAN
UU NO. 1 1970 / UU PER. LALU LINTAS No. 14 Tahun
LACK OF CONTROL

1992 Pasal 288 Ayat 2 , pidana kurungan 4 (empat)

bulan dan denda Rp. 1 .000.000,- paling banyak.
 Atasan memberikan perintah kepada operator forklift
yang tidak mempunyai SIM/SIO jo. Permenaker No.
Per.01/MEN/1989/UU LL KEPOLISIAN
 Memerintahkan cari operator pengganti
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

 KEMAMPUAN MENTAL TIDAK

 PENGAWASAN/KEPEMIMPINAN
LAYAK
 Tidak ada pengawasan supervisor
 STRESS FISIK ATAU PHISIOLOGI
 ENGINEERING
SEBAB DASAR

 STRESS MENTAL
 Forklift tidak dilengkapi alat perlengkapan
 kel. Sakit
 MAINTENANCE
 kejar Target
 Forklift tdak layak operasi
 pulang Cepat
 STANDAR KERJA/SPO
 cari operator pengganti
 Standar operasi tidak ada shg operator
 KURANG PENGETAHUAN
 KURANG KEAHLIAN mengopersikan dg kecepatan tinggi
 Tidak ada SIKA ( Surat Perintah Kerja ).
 KURANG SEHAT/KURANG TIDUR
 Pengalaman mengendarai forklift
baru 1 bulan
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN

 OPERASI TANPA OTORISASI  PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK ADA

 Mengoperasikan forklift tanpa SIO DAN TIDAK LAYAK
 KECEPATAN TIDAK LAYAK Tidak ada safety line (garis kuning hitam) di
SEBAB LANGSUNG

 Mengoperasikan forklift dg kecepatan area / ruang kerja

tinggi  RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS

Perilaku Ruang kerja relatif padat jo. PMP No.7 th.

1964
 SISTEM PERINGATAN KURANG

pekerja  Tidak ada rambu/peringatan di ruang kerja

LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN

 STRUCK AGAINST  menabrak bergerak

 Forklift menabrak pekerja
 STRUCK BY  tertabrak oleh benda bergerak
Pekerja tertabrak forklift
 CAUGHT ON  terjepit diantara obyek besar
 Pekerja terjepit forklift
 OVERSTRESS  terlalu cepat
INSIDEN

 Mengoperasikan forklift terlalu cepat

LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

 MANUSIA 
 Meninggal dunia
 Luka berat / luka ringan
KERUGIAN

 PERALATAN 
Forklift rusak
 MATERIAL 
 Waktu/jam kerja hilang
 Biaya perawatan
 Biaya santunan kematian
Buat laporan kecelakaannya!!
Kerjakan bersama team dan diskusikan
masing masing.
Waktu Anda 30 menit dari sekarang.
Bila tak cukup waktu ajukan , sanski
dipotong score dari team yang
mengajukan.
Kerja team bukan kerja sendiri – sendiri.
SELAMAT BELAJAR DAN
SELAMAT MENGERJAKAN

Root Tree Analisyst

PenyeIidikan Kecelakaan
menggunakan Sistem Analisa Akar
Pohon
 Perintah atasan untuk
menggantikan
• Keluarga Sakit pekerjaan operator
•Dikejar target yang keluar
Menyeleseikan
pekerjaan untuk Tidak ada SIO harus Forklift
dpt pulang cepat mengoperasikan forklift oleng
•Keinginan untuk krn perintah atasan
segera pulang
cepat hingga tidak Tidak konsentrasi krn Tidak dapat
memikirkan untuk
fokus menguasai Nabrak Korban
cepat pulang kendali
•Memikirkan
untuk mencari Mengopersaikan
• Mati
operator pengganti forklift dg kecepatan
• Luber
supaya dapat tinggi krn tidak Banting
segera pulang mengerti prosedur dan haluan
•Pikiran tidak tdk ada rambu
peringatan
konsentrasi jadi
terburu-buru. Pengalaman
mengoperasikan forklift
baru 1 bln
Buat seperti ini
GUNAKAN SISTEM ATAU
DIAGRAM TULANG IKAN

FISH BONE DIAGRAM

 ANALISIS KECELAKAAN

 KEMAMPUAN MENTAL TIDAK LAYAK

 STRESS FISIK ATAU PHISIOLOGI
KEPATUHAN TERHADAP STANDAR  STRESS MENTAL
 Atasan memberikan perintah kpd  kel. Sakit
 kejar terget
operator forklift yg tdk mempunyai SIO
 pulang cepat
jo. Permenaker No. Per.01/MEN/1989  cari operator pengganti  OPERASI TANPA OTORISASI
 Memerintahkan cari operator  KURANG PENGETAHUAN  Mengoperasikan forklift tanpa SIO
 KURANG KEAHLIAN  KECEPATAN TIDAK LAYAK
pengganti
 Pengalamanan 1 bulan  Mengoperasikan forklift dg kecepatan tinggi

KEPATUHAN THD FAKTOR PRIBADI PERBUATAN TAK AMAN

STANDAR

INSIDEN
KELEMAHAN PENYEBAB PENYEBAB
KONTROL DASAR LANGSUNG ACCIDENT KERUGIAN

Manusia :
•Mati
KONDISI TAK AMAN • Luber
KONTAK Peralatan
 PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK • Forklift rusak
Tidak ada safety line (garis kuning) di ruang Material :
FAKTOR KERJA kerja  STRUCK AGAINST • Waktu kerja
 RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS  menabrak bergerak •Pintu gudang rusak,
 PENGAWASAN/KEPEMIMPINAN Ruang kerja relatif padat jo. PMP No.7 th. 1964  Forklift menabrak pekerja dan barang
 Tidak ada pengawasan supervisor  SISTEM PERINGATAN KURANG • Biaya perawatan
 STRUCK BY
 ENGINEERING  Tidak ada rambu/peringatan di ruang kerja • Biaya santunan
 Forklift tidak dilengkapi alat perlengkapan  tertabrak oleh benda bergerak •Biaya tak terduga
 MAINTENANCE Pekerja tertabrak forklift Produksi :
 Forklift tdak layak operasi  CAUGHT ON • Terhenti 6 jam
 STANDAR KERJA •
 terjepit diantara obyek besar
 Standar operasi tidak ada shg operator
 Pekerja terjepit forklift
mengopersikan dg kecepatan tinggi
 OVERSTRESS
 terlalu cepat
 Mengoperasikan forklift terlalu cepat
 ANALISIS KECELAKAAN

 KEMAMPUAN MENTAL TIDAK LAYAK

 STRESS FISIK ATAU PHISIOLOGI
KEPATUHAN TERHADAP STANDAR  STRESS MENTAL
 Atasan memberikan perintah kpd  kel. Sakit
 kejar terget
operator forklift yg tdk mempunyai SIO
 pulang cepat
jo. Permenaker No. Per.01/MEN/1989  cari operator pengganti  OPERASI TANPA OTORISASI
 Memerintahkan cari operator  KURANG PENGETAHUAN  Mengoperasikan forklift tanpa SIO
 KURANG KEAHLIAN  KECEPATAN TIDAK LAYAK
pengganti
 Pengalamanan 1 bulan  Mengoperasikan forklift dg kecepatan tinggi

KEPATUHAN THD FAKTOR PRIBADI PERBUATAN TAK AMAN

STANDAR

KELEMAHAN PENYEBAB PENYEBAB

INSIDEN KERUGIAN ?
KONTROL DASAR LANGSUNG

Peralatan
•?
Material :
• Pintu rusak
KONDISI TAK AMAN
KONTAK
 PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK
Tidak ada safety line (garis kuning) di ruang  STRUCK BY
FAKTOR KERJA kerja
 RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS  tertabrak oleh benda bergerak
 PENGAWASAN/KEPEMIMPINAN Ruang kerja relatif padat jo. PMP No.7 th. 1964 Pintu gerbang tertabrak forklift
 Tidak ada pengawasan supervisor  SISTEM PERINGATAN KURANG  OVERSTRESS
 ENGINEERING  Tidak ada rambu/peringatan di ruang kerja  terlalu cepat
 Forklift tidak dilengkapi alat perlengkapan
 MAINTENANCE  Mengoperasikan forklift terlalu cepat
 Forklift tdak layak operasi
 STANDAR KERJA
 Standar operasi tidak ada shg operator
mengopersikan dg kecepatan tinggi
 ANALISIS KECELAKAAN

 KEMAMPUAN MENTAL TIDAK LAYAK

KEPATUHAN TERHADAP
STANDAR
 Tidak ada koreksi
 Tidak ada laporan
 Tidak ada perbaikan sistem
 STRESS FISIK ATAU PHISIOLOGI
 STRESS MENTAL
 kel. Sakit
 kejar terget
 pulang cepat
 cari operator pengganti  OPERASI TANPA OTORISASI
 Mengoperasikan forklift tanpa SIO
 KURANG PENGETAHUAN
 KURANG KEAHLIAN  KECEPATAN TIDAK LAYAK
 Pengalamanan 1 bulan  Mengoperasikan forklift dg kecepatan tinggi

KEPATUHAN THD FAKTOR PRIBADI PERBUATAN TAK AMAN

STANDAR

KELEMAHAN PENYEBAB PENYEBAB

INSIDEN ACCIDENT KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

Manusia :
•Mati
• Luber
Peralatan
KONDISI TAK AMAN • Forklift rusak
KONTAK Material :
 PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK • Waktu kerja
Tidak ada safety line (garis kuning) di ruang  STRUCK AGAINST • Biaya perawatan
FAKTOR KERJA kerja • Biaya santunan
 RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS  menabrak bergerak
 PENGAWASAN/KEPEMIMPINAN Ruang kerja relatif padat jo. PMP No.7 th. 1964  Forklift menabrak pekerja
 Tidak ada pengawasan supervisor  SISTEM PERINGATAN KURANG  STRUCK BY
 ENGINEERING  Tidak ada rambu/peringatan di ruang kerja  tertabrak oleh benda bergerak
 Forklift tidak dilengkapi alat perlengkapan  Tida ada peringatan setelah terjadinya
 MAINTENANCE Pekerja tertabrak forklift
insiden
 Forklift tdak layak operasi  CAUGHT ON
 STANDAR KERJA  terjepit diantara obyek besar
 Standar operasi tidak ada shg operator  Pekerja terjepit forklift
mengopersikan dg kecepatan tinggi  OVERSTRESS
 Tetap mengoperasikan forklift setelah
terjadi insiden tanpa melaporkan kejadian  terlalu cepat
 Mengoperasikan forklift terlalu cepat
TRAINING RISK MANAGEMENT
Tanggal 7 Maret 2018

Presented by :
Rosihan Noor

Cukup sekian TERIMA KASIH