ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

HAMIL dengan HIPERTENSI

KRONIS

SITI MUSHOFFAH
 DEFINISI HIPERTENSI DALAM
KEHAMILAN
 Hipertensi dalam kehamilan adalah hipertensi yang terjadi saat kehamilan
berlangsung dan biasanya pada bulan terakhir kehamilan atau lebih setelah 20
minggu usia kehamilan pada wanita yang sebelumnya normotensif, tekanan
darah mencapai nilai 140/90 mmHg, atau kenaikan tekanan sistolik 30 mmHg
dan tekanan diastolik 15 mmHg di atas nilai normal (Junaidi, 2010).

 Secara umum HDK dapat didefinisikan sebagai kenaikan tekanan darah

sistolik > 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg yang diukur
paling kurang 6 jam pada saat yang berbeda.
Epidemiologi

 Hipertensi pada kehamilan berperan besar dalam morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal.
Hipertensi diperkirakan menjadi komplikasi sekitar 7-10% seluruh kehamilan
Pada tahun 2019 penyebab kematian ibu terbanyak adalah perdarahan (1.280 kasus),
hipertensi dalam kehamilan (1.066 kasus), infeksi (207 kasus) (Kemkes RI, 2019, Profil Kesehatan
Indonesia).
Hasil Sistem Registrasi Sampel(SRS,Balitbangkes)tahun 2016 menunjukkan data penyebab
kematian ibu adalah hipertensi (33,7%),perdarahan (27,03%), komplikasi non obstetrik (15,7%),
komplikasi obstetriklainnya (12,04 %), infeksi (4%) dan lain-lain (4,5%), ( Permenkes, No 21, tahun
2021).
Jumlah kematian ibu di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2020 berdasarkan laporan dari
kabupaten pada Profil Kesehatah Jatim tahun 2020 sebesar 565 orang. Penyebab perdarahan 122
orang ( 21,59%), Hipertensi Dalam Kehamilan 152 orang ( 26,9%), Infeksi 30 orang ( 5,3%),
Gangguan Sistem Peredaran Darah 43 orang (7,6%), GangguanMetabolik 8 orang (1,4%), Lain –
lain 210 orang(37,1%). Penyebab tertinggi adalah Hipertensi dalam kehamilan ( Dinkes Prov Jatim,
 Klasifikasi berdasarkan NHBPEP
(Nasional Hight Blood Pressure Education Program)

 Hipertensi kronik  hipertensi sebelum kehamilan, dibawah 20

minggu usia kehamilan, dan hipertensi tidak menghilang 12
minggu pasca persalinan.
 Preeklamsia – eklamsia  hipertensi dan proteinuria yang
didapatkan setelah usia kehamilan 20 minggu.
 Hipertensi kronik (superimposed preeklamsia) hipertensi kronik
disertai tanda-tanda preeklampsi atau hipertensi kronik disertai
proteinuria
 Hipertensi gestasional  hipertensi pada kehamilan yang tidak
disertai proteinuria hingga 12 minggu pasca persalinan.
 MANIFESTASI KLINIS
Gambaran Klinis Hipertensi Kronik Hipertensi Gestasional Preeklampsia

Saatnya muncul Kehamilan Biasanya Kehamilan <20

Hipertensi <20 minggu Trimester III Minggu
Drajat HT Ringan-berat Ringan Ringan-berat
Proteinuria Tidak ada Tidak ada Biasanya ada
Serum urat > 5,5 mg/dl Jarang Terjadi Tidak ada Ada pada semua kasus

Hemokonsentrasi Tidak ada Tidak ada Ada pada kasus preeklampsi

berat
Trombositopenia Tidak ada Tidak ada Ada pada kasus preeklampsi
berat
Disfungsi hati Tidak ada Tidak ada Ada pada kasus preeklampsi
berat
GEJALA PREEKLAMSIA
 FAKTOR RESIKO
FAKTOR
FAKTOR MATERNAL KEHAMILAN
 Usia Maternal  Molahilatidosa,
 Primigravida, Primigrafida pd pernikahan ke
dua.  Hydrocepalus
 Riwayat keluarga dengan HT, PE  Kehamilan Ganda
 Riwayat hipertensi
 Jarak antara kehamilan
 Hipertensi Dalam
 Riwayat preeklamsia sebelumnya Kehamilan
 Tingginya IMT
 Gangguan Ginjal
Diagnosis

1. Anamnesis:( pasien/keluarganya )
1. Gejala penyakit terdahulu: nyeri kepala, gangguan visus,
rasa panas dimuka, dispneu, nyeri dada, mual muntah dan kejang.
2. Riwayat Penyakit Terdahulu: hipertensi dalam kehamilan,
penyulit penggunaan kontrasepsi hormonal, penyakit ginjal
3. Gaya Hidup :keadaan lingkungan sosial, merokok dan
minum alkohol (POGI, 2010).
2. Pemeriksaan fisik: Evaluasi Tekanan Darah
3. Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan Proteinuri.
KOMPLIKASI
1.Pertumbuhan janin terhambat
2. Risiko kematian ibu dan janin
3. persalinan Prematur
4. Solutsio Plasenta.
5. HELLP Syndrome(
6. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC)
7. Peningkatan risiko hipertensi, penyakit
jantung iskemik, stroke, dan deep vein
thrombosis di masa yang akan datang
8.Edema serebri hingga Kejang (eklamsia)
9. Perdarahan serebral hingga Koma lama
10. Edema pulmonum hingga Gagal napas
11. Oligouria, anuria – Kegagalan ginjal akut
Penatalaksanaan

 1. Perawatan selama kehamilan

 Jika tekanan darah diastolik >110 mmHg, berikan obat antihipertensi sampai tekanan darah
diastolik diantara 90-100 mmHg. Nifedipin 5 Mg sublingual, belum membaik tambahkan 5
mg, setelah 10 menit. Pasang Infus RL ( observasi keseimbangan cairan, pasang kateter, beri O2,
Observasi TTV ibu dan DJJ tiap Jam).
 Untuk hipertensi dalam kehamilan yang disertai kejang, dapat diberikan Magnesium sulfat
(MgSO4). MgSO4 merupakan obat pilihan untuk mencegah dan menangani kejang pada
preeklampsi dan eklampsi. (Prawihardjo S, 2006)
 2. Perawatan persalinan
 Pada preeklampsi berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedang pada eklampsi dalam 12
jam sejak gejala eklampsi timbul. Jika terdapat gawat janin, atau persalinan tidak terjadi dalam 12
jam pada eklampsi, lakukan seksio sesarea (Mustafa R et al., 2012).
 3. Perawatan pospartum
 Antikonvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang terakhir. Teruskan pemberian
obat antihipertensi jika tekanan darah diastolik masih >110 mmHg dan pemantauan urin (Mustafa
R et al., 2012).
Penatalaksanaan
 Pencegahan

 Farmasi ; aspirin dosis rendah dan antioksidan

 Non Farmasi; meliputi edukasi, deteksi
prenatal dini ( skrining PE sejak awal),
manipulasi diet, menejemen stress, aktivitas
fisik rutin,control kehamilan rutin
 TINJAUAN KASUS

 Asuhan ke 1.
 Tanggal Pengkajian : 07 Januari 2022
 Waktu : 09.30 WIB
 Tempat : Poli KIA Puskesmas Sembayat.
 Oleh: Siti Mushoffah

 Subyektif
 Biodata
 Nama pasien : Ny. A Nama Suami : Tn. J
 Umur : 40 Tahun Umur : 44 Tahun
 Agama : Islam Agama : Islam
 Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan: Guru Pekerjaan : Karyawan swasta
 Alamat : Gumeno RT 14, RW 06, Manyar, Gresik
1. Alasan Berkunjung
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
2. Keluhan Utama
Ibu kadang-kadang merasa mual pada kehamilan ketiga ini. 
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
Siklus : 28 hari HPHT : 15 - 6 - 2021
Lama : 7 hari HPL : 22 – 03 - 2022
Dysmenorhoe : Tidak Skor Poedji : 22
 RIWAYAT OBSTETRY

KB Ket
Kehamilan Persalinan Nifas

Sua Ana UK Penyu Jenis Temp Penolo Penyu JK Hidup/ PB/BB Lama Penyu Metode  
mi k lit at ng lit Mati Menyus lit
Ke- Ke- ui
1
1 9 HT SC RS Dr, - P Hidup(1 50cm/ 2 tahun - Tidak -
bula spog 3 tahun) 3100gra KB
n m
1
2 9 HT,BS SC RS Dr, - L Hidup(9 49cm/ 2 tahun - Pill  
bula C spog tahun) 2800gra (lama
n m pakai 5th)
1
3 HAMIL INI
 Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Trimester I
 ANC : 1 kali di RS M Bungah, UK 12 Minggu. TD 157/100 MmHg.
 Keluhan : Mual
 Terapai : Asam folat, kalk, aspilet, metildopa, B6
 Nasehat : - Tanda bahaya kehamilan. Nutrisi, Istirahat yang cukup.
 Kontrol 24/09/2021
2.Trimester II
 ANC : 1 kali di PKM pada UK 24 minggu.
 Keluhan : kadang-kadang perut terasa Kram.
 Terapi : Aspilet, kalsium, fe
 Nasehat : Tanda bahaya kehamilan, Rujuk ke RSU Mabarrot Bungah
3.Tismester III:
 ANC : 1 x , di puskesmas, UK 30 Mgg.
 Keluhan : perut bagian atas agak nyeri.
 Terapi : Aspilet, Kalsium.
 Nasehat : tanda bahaya pada kehamilan, ANC teratur tiap 1 minggu, rujuk RS/ Spog .
7. Riwayat KB :Ibu pernah memakai KB pil , selama 5 tahun.
8. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu pernah dan sedang menderita penyakit hipertensi serta ibu tidak pernah menderita
penyakit menular (HIV/AIDS, hepatitis, TBC) dan penyakit menurun (DM, jantung,
asma, kehamilan kembar), penyakit psikologis, ginjal, anemia.
9. Riwayat Kesehatan Keluarga
Bapak dari ibu menderti penyakit hipertensi. Orang tua maupun keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit menular (HIV/AIDS, hepatitis, TBC) dan penyakit menurun
(DM, jantung, asma, kehamilan kembar), penyakit psikologis, ginjal, anemia
10. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke-1
Status perkawinan: sah
Lama perkawinan: 15 tahun
11. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan : 3x sehari, 1 porsi berisi nasi, ikan, sayur, dan buah.
Minum : 7-8 x sehari, air putih dan susu hamil.
b. Pola Eliminasi
- BAB
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : Padat
Warna : Coklat kekuningan
Bau : Seperti feses
- BAK
Frekuensi : 5 – 6x sehari
Konsistensi : Cair
Warna : Jernih
Bau : Khas dan menyengat
 c. Pola Istirahat
Tidur Malam : 7 jam per hari
Tidur Siang : 1 jam per hari
d. Personal Hygiene
Mandi : 2x sehari
Gosok Gigi : 2x sehari
Ganti pakaian: 2x sehari
Keramas : 2 hari sekali
12.Riwayat Psikososial
Ibu merasa senang dengan kehamilan ketiganya, suami dan keluarga
mendukung dan menerima kehamilan ini dengan baik.
Data Objektif
1. KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg Suhu : 36,5oC
Nadi : 80x/menit Respirasi : 20x/menit
Antropometri : BB hamil: 59,5 kg
BB sebelum hamil : 56 kg
Tinggi badan : 151 cm
LILA : 28 cm
1. Pemeriksaan Fisik

Rambut : Rambut bersih, tidak rontok.

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
Hidung : Bersih, tidak ada secret.
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada caries gigi, tidak ada sariawan, tidak ada nyeri
telan.
Muka : Tidak pucat, tidak ada oedema.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugolaris.
Payudara : Puting menonjol, tidak ada benjolan yang abnormal, kolostrum belum keluar,
tidak ada nyeri tekan.
Abdomen : Ada bekas luka operasi ( SC), terdapat line nigra dan linea alba.
Leopold I: TFU: 26 Cm, Bagian Atas Bulan Lunak ( Bokong)
Leopold II: Punggung sebelah Kiri
Leopold III: bagian terendah Kepala.
Leopold IV: kepala belum masuk PAP.
DJJ : 144x/menit
TBJ : (26 – 12) x 155 = 2.170 gr
 Genetalia : Tidak ada varises, tidak ada tanda – tanda penyakit kelamin,
Tidak ada keluaran.

Anus : Tidak ada hemoroid.

Ekstremitas : Tidak ada oedema, tidak ada varises, pergerakan aktif.
3. Pemeriksaan Penunjang
 USG Tunggal, hidup, intra uterine.

UK 12 Mgg, Ketuban Cukup. DJJ +.

Lokasi plasenta : Pada Fundus.

HPL : 18 – 03 – 2022.

3.3 Assasment/Analisa Data

GIIIP2002 usia ibu 40 tahun/UK 30 Minggu/tunggal/ hidup/ intra Uteri/ presentasi
kepala/BSC/ibu dengan hipertensi kronis/ Janin sehat.
Planning
Tanggal: 07 Januari 2022 Pukul : 10.00 WIB
a. Menjalin komunikasi terapeutik.

b. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu hasil pemeriksaan ibu dan janin kondisi baik

Evaluasi: Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

c. Koordinasi dengan petugas KIA untuk melakukan Skrining PE, didapatkan Hasil positif
( Riwayat preeklamsi, Usia ibu ≥35 th, MAP 106,6, ROT 20 )
d. Menjelaskan kepada Klien tentang Hasil skrening PE, Konsultasi pada dokter Umum,
Evaluasi : klien memahami, Tx dokter Umum: aspilet 1x 80 mg, Kalsium 1x 500mg. rujuk RS
konsultasi dr, SpOg.
e. Mendiskusikan dengan ibu tentang kebutuhan dasar yaitu nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur,
aktifitas fisik, seksual, perawatan payudara dan Klas ibu hamil.
Evaluasi: Ibu mengerti dan bersedia mengikuti saran dari petugas
f. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan dg PE: Kepala pusing, mual, nyeri uluh

hati, penglihatan kabur dan kejang,pergerakan janin menurun. Bila ada tanda – tanda tersebut Ibu
harap segera menghubungi bidan atau ke RS.
Evaluasi : Ibu memahami, mampu menjelaskan kembali tentang tanda bahaya pada PE.
g. Memberikan KIE Tentang P4K : menentukan RS yang ditujuh untuk melahirkan, dokter yang
akan menolong persalinan, pendamping saat persalinan, transportasi, Dana dan pendonor darah.

Evaluasi : klien memilih RS Mabarrot Bungah untuk tempat persalinan, penolong dokter R SpOg,
dana dari JKN, transportasi Ambulan Desa, pendonor darah belum tersedia.

h. Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu ( tgl 14 Januari 2022) untuk memantau tekanan darah
dan sewaktu -waktu bila ada keluhan seperti disampaikan di atas.

Evaluasi : Klien memahami dan bersedia control 1 minggu lagi.

Asuhan ke -2.

Tanggal 14 Januari 2022

Tempat Poli KIA Puskesmas Sembayat

Data Subyektif (S).

Keluhan : Klien mengatakan ingin melakukan kontrol, tidak ada keluhan. Gerakan bayi aktif

Data Obyektif (O).

Keadaan umum baik , kesadaran composmentis.

Tekanan Darah ; 150 / 90 Mmhg. Nadi : 80 x /menit. RR 20 x /menit. Suhu 36,4 °C.
Muka tidak pucat, tidak ada Oedem. Kaki, tangan tidak Bengkak.
Palpasi :
Leopold I: TFU: 26 Cm, Bagian Atas Bulat Lunak ( Bokong)
Leopold II: Punggung sebelah Kiri
Leopold III: bagian terendah Kepala.
Leopold IV: kepala belum masuk PAP.
DJJ : 148x/menit
TBJ : (26 – 12) x 155 = 2.170 gr
Hasil USG : 7 Januari 2021.
Janin tunggal, djj (+), UK 30/31 minggu, letak kepala, ketuban cukup, placenta
pada fundus, TBJ 1.549 Gr, kontrol ulang tanggal 09/02/2022, Pro SC tgl 11
Maret 2022.

Assesment (A).
G3P20002, usia ibu 40 tahun,UK 31 Mgg, tunggal, hidup, intra uteri,Presentasi
Kepala, BSC, Hipertensi Kronik, Ibu dan Janin sehat
Plaining (P)

1. Menjalin komunikasi terapeutik.

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan, hasil pemeriksaan kondisi kehamilan normal, janin sehat.
3. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan dg PE: Kepala pusing, mual, nyeri uluh hati,
penglihatan kabur dan kejang,pergerakan janin menurun, Bila ada tanda – tanda tersebut Ibu harap
segera menghubungi bidan atau ke RS.
Evaluasi : ibu memahami dan mampu menjelaskankembali tanda bahaya pada PE.
4.Menganjurkan ibu untuk melakukan aktifitas fisik ringan, istirahat cukup.
5. Memberikan KIE kepada ibu tentang KB pasca salin.
Evaluasi : Ibu memahami dan merencanakan ikut MOW pada saat persalinan (SC).
6. Menjelaskan kepada Ibu tentang tanda – tanda persalinan dan persiapan persalinan.
7. Menganjurkan ibu untuk minum obat secara teratur.
Evaluasi : obat sudah diminum sesuai petunjuk.
Menganjurkan control kembali satu minggu lagi ( tgl 21 Januari 2022), Ibu bersedia
 PEMBAHASAN
 Pada pengkajian kasus ini, Ibu Hamil ke -3, dengan usia 40 tahun, punya riwayat Hipertensi sebelum
kehamilan sekarang, pada persalinan pertama dan ke dua dilakukan SC dengan indikasi Tekanan
Darah Tinggi (PE). Setelah persalinan anak ke dua ibu menggunakan kontrasepsi Pil, Tekanan Darah
150/90 MmHg. Pada skrining PE didapatkan hasil positif ( Usia Ibu, riwayat Hipertensi kehamilan
sebelumnya, MAP (+). Dari assemen di dapatkan G3p0002, usia 40 th, UK 30 Mgg, tunggal,
hidup,presentasi kepala,BSC, Hipertensi Kronis, ibu dan janin sehat.
 Hipertensi dalam pada kehamilan adalah hipertensi yang terjadi saat kehamilan berlangsung dan
biasanya pada bulan terakhir kehamilan atau lebih setelah 20 minggu usia kehamilan pada wanita yang
sebelumnya normotensif, tekanan darah mencapai nilai 140/90 mmHg, atau kenaikan tekanan sistolik
30 mmHg dan tekanan diastolik 15 mmHg di atas nilai normal (Junaidi, 2010).
 Faktor Risiko Hipertensi dalam kehamilan:
 Factor Usia 40 tahun
 Kehamilan pertama, risiko hampir 3 kali lipat
 Jarak antar kehamilan lebih dari 10 tahun memiliki risiko hampir sama dengan kehamilan pertama.
 Riwayat preeklampsia sebelumnya hingga 7 kali lipat.
 Riwayat keluarga preeklampsia/eklampsia, 3 kali lipat.
( Artikel RS Permata Husada Surabaya, 30 September 2020)
 Setiap ibu hamil harus mendapatkan deteksi dan asuhan yang paripurna dan teliti. Anamnese dari faktor resiko
dalam keluarga dan individu setiap ibu harus dilakukan dengan cermat, karena kejadian PE pada ibu hamil jika
ditemukan sejak dini maka akan mengurangi dan mencegah kematian ibu hamil karena PE. Keterlambatan dalam
deteksi akan menghambat dari keberhasilan penatalaksanaan dan akan meningkatkan kematian Ibu hamil.
 Ibu hamil dengan hipertensi harus mendapat perawatan kolaboratif Bidan, dokter umum dan Dokter spesialis
Obgyn. Pemantauan tekanan darah harus dilakukan setiap minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi yang
lebih berat dan mencegah kematian ibu dan bayi.
 Pada kasus ini ibu telah dilakukan asuhan secara komprehenseif, terpadu dan kolaboratif antara Bidan, dokter
umum dan dokter spesialis Obstetri.
 Jumlah kematian ibu di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2020 berdasarkan laporan dari kabupaten pada Profil
Kesehatah Jatim tahun 2020 sebesar 565 orang ( 89.92/100.000) kelahiran hidup. Penyebabnya adalah perdarahan
122 orang (21,59%), Hipertensi Dalam Kehamilan 152 orang (27,90%), Infeksi 30 orang ( 5,30%), Gangguan
Sistem Peredaran Darah 43 orang(7,61%), GangguanMetabolik 8 orang (1,41%), Lain – lain 210 orang (37,16%).
Penyebab tertinggi adalah Hipertensi dalam kehamilan ( Dinkes Prov Jatim, 2020).
 Kondisi ini memerlukan strategi manajemen khusus agar hasilnya lebih bagus.
Hipertensi pada kehamilan mempengaruhi ibu dan janin, dan dapat menyebabkan
morbiditas dan mortalitas ibu dan janin jika tidak dikelola dengan baik (Karthikeyan, 2015).
Berbagai upaya untuk menurunkan kematian ibu telah dilaksanakan antara lain dengan
melakukan ANC secara terpadu bagi semua ibu hamil dan pendampingan ibu hamil oleh
kader dan tenaga kesehatan. Pelayanan ANC terpadu pada ibu hamil bertujuan agar ibu
hamil memperoleh pelayanan ante natal yang komprehensif dan berkualitas sehingga ibu
hamil dapat menjalani kehamilan dan persalinan dengan pengalaman yang bersifat positif
serta melahirkan bayi yang sehat dan berkualitas ( Kemkes RI. 2020).
 1. Kesimpulan.
Ibu dengan G3P20002 , Usia 40 tahun,UK 30 Minggu,IU,T,H,BCS 2x,dengan hipertensi , telah dilakukan
asuhan kebidanan secara komprehensip sejak usia kehamilan 12 minggu. Pemeriksaan kehamilan secara
kolaborasi antara petugas puskesmas Bidan, dokter umum dengan rujukan berkala pada dokter Spesialis
Obsteri. Pemantauan oleh bidan dilakukan setiap minggu.
Setelah dilakukan asuhan mulai dari trismester satu sampai saat ini UK 31 minggu, kondisi ibu dalamm
keadaan stabil terkontrol, baik keadaan ibu dan janin dalam kondisi sehat. Perencanaan persalinan yang
aman telah dilakukan, tempat persalinan di RS , penolong oleh dr,SpoG, dan dilakukan secara
terencana,dengan dana dari JKN dan perencanaan KB MOW. Dengan harapan ibu dan bayi dalam
keadaan sehat dan selamat.
2 Saran
Bagi ibu hamil lebih menjaga asupan nutrisi, usia aman untuk hamil dan melahirkan 25 – 35 tahun ,
paritasnya tidak boleh lebih dari 3 karena memicu hipertensi kronik. Melakukan pemeriksaan secara periodik
untuk memantau dan pengobatan hipertensi kronis.
Bagi mahasiswa dan tenaga kesehatan untuk dapat lebih teliti dalam melakukakan skiring kahamilan sejak dini
untuk menjaring faktor resiko pada ibu hamil. Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan dalam deteksi dini
hipertensi dalam kehamilan, pencegahan komplikasi dan konseling