Model

Pendokumentasian
Kebidanan
By. Rahmeni, S.Tr. Keb
Model pendokumentasian
 POR
 SOR
 CBE
 Kardeks
 Komputer
1.POR (PROBLEM ORIENTED
RECORD) A. DATA DASAR Data
dikumpulkan saat
Empat komponen dasar model POR pasien masuk
diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE meliputi data Subjektif
Weed di Amerika tahun 1969,
dan Data Objektif
Kemudian diadopsi oleh dunia
kebidanan dan keperawatan yg bertujuan untuk
dikembangkan menjadi SOAP mengenal masalah pasien
(Subjektif, Objektif, Assesment and dan sebagai dasar untuk
Plan) bahan perbandingan
dalam menilai kondisi
a. Data dasar pasien membantu
b. b. Daftar masalah dokter/perawat/bidan
c. c. Rencana awal menentukan prioritas
d. d. Catatan perkembangan masalah dan membuat
rencana asuhan yang
tepat.
B.DAFTAR MASALAH Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar
Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis assessment,
meliputi diagnosis kebidanan, diagnosa potensial, masalah potensial dan
kebutuhan tindakan segera

C. RENCANA AWAL dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah

diidentifikasi disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh harus
disertai waktu dan nama bidan yang menyusun

D. Rencana awal meliputi tiga bagian

Diagnostik pa yg perlu dilakukan terlebih dahulu, menetapkan tindakan
prioritas dan koordinasi px u menegakkan diagnostikz Usulan Terapi
Pengobatan, kegiatan yg tdk boleh dilakukan, diit, obbservasi yg harus
dilakukan Pendidikan kesehatan Identifikasi kebut penkes jangka panjang,
Tim kes mengidentifikasi jenis info atau keterampilan yg diperlukan
E. Catatan Perkembangan
Rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus,
ditampilkan dlm 3 bentuk, yaitu: Flow sheet: hasil observasi
dan tindakan tertentu Catatan bidan/keterpaduan: evaluasi
kondisi dan kemajuan pasien Catatan pulang: memudahkan
flow up wkt pasien pulang Beberapa acuan catatan
perkembangan yg dpt digunakan: SOAP (Subjektif data,
Objektif data, Assessmen dan Plan) SOAPIER (SOAP
ditambah intervensi, evaluasi dan revisi) PIE (Problem –
intervensi-evaluasi)
 2. SOR (Source Oriented Record)
 catatan pasien yang berorientasi pada sumber Sumber data
dalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat,
atau tenaga kesehatan lainnya. umumnya berbentuk naratif
dan masih bersifat tradisional

Komponen dokumentasi SOR

1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. lembar instruksi dokter
3. Lembar riwayat medis atau penyakit
4. Lembar Catatan bidan
5. laporan khusus lainnya, mis kolaborasi
Keuntungan :

1.Menyajikan data berurutan

2. Mudah diidentifikasi
3.Format menyederhanakan pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien
Memudahkan perawat/bidan mencatat informasi
 KERUGIAN

Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,

karena tidak berdasarkan urutan waktu Kadang-kadang
mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa
harus mengulang pada awal Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien Perkembangan klien sulit di monitor
3. CBE (Charting by Exception)

dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke's

Hospital di Midwaukee, Wisconsin. dinilai lebih efektif dan
efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan
dalam memasukkan data. Merupakan metode pencatatan
singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya
Terima kasih