KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

DALAM SISTEM PATIEN SAFETY

Bdn. Rika Ruspita, SST, M.Kes

Definisi

Kejadian tidak diharapkan (KTD) menjadi pembahasan yang san-

gat sering dibicarakan dalam sistem patien safety. KTD merupakan
hal utama yang hendak dijauhkan dari sebuah sistem pelayanan
kesehatan berkenaan dengan keselamatan pasien.

Cahyono 2008 menyebutkan, bahwa sesuai dengan sejumlah hasil

penelitian, hampir 50% dari KTD dapat dicegah. Kerugian
finansial yang ditumbulkan akibat terjadinya KTD juga sangat
besar
Lanjut…..

Keberadaan dan dampak yang ditimbulkan KTD merupakan salah

satu faktor yang mendorong adanya gerakan keselamatan pasien
yang kemudian diwujudkan dalam sebuah sistem yang memiliki
sejumlah kebijakan.

Kebijakan-kebijakan inilah yang memiliki orientasi utama untuk

mencegah terjadinya medical error, KTD, dan berorientasi utama
untuk mewujudkan keselamatan bagi pasien
Kesalahan Manusia Sebagai Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD)

Setiap petugas media pasti pernah melakukan kesalahan dalam tindakan

medis selama karirnya. Baik yang bersifat ringan dan tidak menimbulkan
suatu dampak yang signifikan hingga kesalahan yang fatal dan mengaki-
batkan hilangya nyawa seseorang.

 Dari sejumlah kesalahan medis yang terjadi, sebagian besar

semestinya menjadi tanggung jawab manusia. Sebab sebagai
pelaksana kegiatan medis, manusia bertindak sebagai operator,
user, ataupun pengguna sistem dan alat medis.

Diketahi bahwa prevalensi kesalahan manusia

dalam insiden bidang medis bahkan mencapat
angka 50-80%
 Lanjut…..
Kecelakaan
.
dapat terjadi akibat berbagai macam hal. Kegagalan tersebut
bersumber dari kegagalan manusia akibat human error dan kegagalan
manusia akibat adanya pelanggaran.

Human error dihubungkan dengan sejumlah hal yang berkenaan

dengan banyaknya langkah dan tindakan manusia dalam suatu
pelayanan medis yang akhirnya menimbulkan sebuah kegagalan.

Sejumlah hal pun dilakukan agar manusia terhindar dari kesalahan

medis. Sejumlah tindakan yang berkaitan dengan manusia sebagai
faktor yang berkontribusi dalam melakukan kesalahan diantaranya
adalah sebagai berikut
a. Lingkungan kerja yang buruk sehingga menyebabkan tekanan pekerjaan yang tinggi
(berisik, tidak nyaman, dan sebagainya)
b. Sistem keselamatan pasien yang lemah
c. Tidak memberikan respons apapun saat terjadinya kesalahan ataupun insiden
keselamatan pasien
d. Tidak adanya tanggung jawab dan kkordinasi yang baik
e. Lemahnya budaya keselamatan pasien
Kelamahan Sistem Sebagai Penyebab
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Tradisi pemecahan masalah KTD semula hanya berpusat pada

pendekatan personal (dilihat dari faktor manusia saja).
Namun pemecahan masalah KTD terus mengalami perkembangan.
Kini pemecahan masalah KTD tidak hanya dilihat secara personal,
tetapi dapat dilihat pula dari sistem. Sebab terjadinya KTD tidak selalu
disebabkan oleh faktor manusia semata.
Apalagi, jika pemecahan KTD hanya berpusat pada personal, maka pelaksanaan safety
culture akan terhambat. Pemecahan masalah KTD secara personal hanya akan
menciptakan blamiing culture dalam dunia kesehatan.
Lanjut…..

Kelemahan sistem dapat menjadi penyebab terjadinya

KTD dalam sebuah instansi layanan kesehatan. Sistem
yang harus diperhatikan pun sangat kompleks. Mulai dari
sistem organisasi, sistem sanitasi lingkungan rumah sakit,
sistem pembuangan limbah, hingga sistem keamanan dan
pertahanan rumah sakit.
Sejumlah sistem yang bisa saja menimbulkan KTD adalah sebagai berikut

• Kegagalan sistem pertahanan (Barrier)

• Sistem manajemen atau sistem organisasi
• Sistem sanitasi lingkungan)
• Sistem pembuangan limbah
02
TERIMA KASIH