TUGAS PATIENT SAFETY

Dosen Pembimbing:
Dr. Armaidi Darmawan, M.Epid

KELOMPOK 4

Sinta Ahni Salwati G1A113069

Abdul Aziz G1A113072
Chika Marzelina G1A113073
Nadya Nurbany Rafman G1A113074
Rts Wahyu Rizky Ananda G1A113075
Mutiara Putri Syafira G1A113078
Fitri Pebriandani G1A113079
Widia Yuni Tiffany G1A113080
Putri Iffah Musyahrofah G1A113081

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
2016
 BAB I
PENDAHULUAN

1.2 Definisi Patient Safety

Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah

sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi

pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan

resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden,

tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko. Meliputi:

1) Assessment risiko

2) Identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko pasien

3) Pelaporan dan analisis insiden

4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

5) Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

 Menurut IOM, Keselamatan Pasien (Patient Safety) didefinisikan sebagai

freedom from accidental injury. Accidental injury disebabkan karena error yang

meliputi kegagalan suatu perencanaan atau memakai rencana yang salah dalam

mencapai tujuan. Accidental injury juga akibat dari melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

Accidental injury dalam prakteknya akan berupa kejadian tidak diinginkan

(KTD = missed = adverse event) atau hampir terjadi kejadian tidak diinginkan

(near miss). Near miss ini dapat disebabkan karena: keberuntungan (misal: pasien

terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan

(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan

membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (suatu obat dengan

over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).

1.2 Tujuan Sistem Patient Safety

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah:

1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit

2) Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat

3) Menurunnya KTD di Rumah Sakit

4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

penanggulangan KTD

Sedangkan tujuan keselamatan pasien secara internasional adalah:

1) Identify patients correctly (mengidentifikasi pasien secara benar)

2) Improve effective communication (meningkatkan komunikasi yang efektif)

3) Improve the safety of high-alert medications (meningkatkan keamanan dari

pengobatan resiko tinggi)

4) Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong procedure surgery

(mengeliminasi kesalahan penempatan, kesalahan pengenalan pasien,

kesalahan prosedur operasi)

5) Reduce the risk of health care-associated infections (mengurangi risiko

infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan)

6) Reduce the risk of patient harm from falls (mengurangi risiko pasien terluka

karena jatuh)

1.3 Standar Keselamatan Pasien

Dalam Permenkes No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Standar

Keselamatan Pasien meliputi:
1. hak pasien;
2. mendidik pasien dan keluarga;
3. keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program
peningkatan keselamatan pasien;
5. peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6. mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan
7. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

1.4 Topik- Topik Patient Safety

1. WHAT IS PATIENT SAFETY?( APA ITU KESELAMATAN PASIEN ?)

Keselamatan pasien (patient safety) adalah mereduksi dan meminimalkan
tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The
Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003). Patient safety adalah topik
besar yang menggabungkan teknologi terbaru seperti resep elektronik dan
perancangan ulang rumah sakit hingga mencuci tangan dengan benar dan menjadi
anggota tim kesehatan yang efektif. Perlu diingat bahwa sebagian besar
implementasi patient safety tidak melibatkan sumber daya keuangan, melainkan
komitmen individu untuk berpraktik secara aman. Dokter dan perawat dapat
meningkatkan patient safety dengan melibatkan pasien dan keluarga, memeriksa
prosedur, belajar dari kesalahan (error) dan berkomunikasi secara efektif dengan
tim kesehatan. Kegiatan-kegiatan tersebut juga dapat menghemat biaya karena
dapat meminimalkan kerugian yang mungkin dialami pasien. Ketika kesalahan
dilaporkan dan dianalisis, mereka dapat membantu mengidentifikasi faktor utama.
Memahami faktorfaktor yang menyebabkan kesalahan sangat penting agar dokter
dan anggota tim kesehatan dapat memikirkan perubahan untuk mencegah
kesalahan tersebut terulang kembali.
Poin Penting
Definisi Keselamatan Pasien (PMK 1691/2011) Adalah sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
Menjelaskan perbedaan konsep Patient Safety dan K3RS
Pentingnya menyadari dan menghindari budaya menyalahkan
Perbedaan antara system failures, violations and errors
Penerapan patient safety juga di Pusat Pelayanan Kesehatan Primer yang sejalan
dengan Akreditasi Puskesmas

2. WHAT IS HUMAN FACTORS AND WHY IS IT IMPORTANT TO

PATIENT
SAFETY?(APA FAKTOR MANUSIA DAN MENGAPA ITU PENTING
UNTUK
PASIEN KESELAMATAN?)
Human factors meneliti hubungan antara manusia dengan sistem tempat
mereka berinteraksi. Fokus dari prinsip human factors adalah peningkatan
efisiensi, kreativitas, produktivitas dan kepuasan kerja, dengan tujuan
meminimalkan kesalahan. Kegagalan untuk menerapkan prinsip human factors
adalah aspek kunci dari sebagian besar kejadian tidak diinginkan (KTD) dalam
pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, semua petugas kesehatan harus memiliki
pemahaman dasar tentang prinsip human factors
Poin penting
Kesadaran bahwa faktor manusia sebagai salah kontributor yang sangat penting
dalam terjadinya kejadian tidak diinginkan di setting pelayanan kesehatan.
Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dan patient safety perlu
mempertimbangkan kemampuan dan keterbatasan manusia yang terlibat di
dalamnya.
Sistem pelayanan kesehatan yang menerapkan prinsip patient safety perlu
meminimalkan kejadian tidak diinginkan namun tetap memerhatikan faktor
kelebihan dan kekurangan faktor manusia sebagai penyedia pelayanan kesehatan.
To err is human
Error adalah kegagalan untuk melaksanakan suatu hal yang direncanakan untuk
mencapai luaran yang diinginkan.
Error dapat terjadi karena adanya situasi tertentu dan adanya faktor individual
yang menjadi predisposisi terjadinya error.
Faktor yang mempengaruhi IM SAFE = Illness (I), Medication (M), Stress
(S), Alcohol (A), Fatigue (F), Emotion (E).

3. UNDERSTANDING SYSTEMS AND THE IMPACT OF COMPLEXITY

ON
PATIENT CARE ( MEMAHAMI SISTEM DAN DAMPAK
KOMPLEKSITAS
PADA PERAWATAN PASIEN)
Penyediaan pelayanan kesehatan jarang dilakukan oleh hanya satu
individu. Oleh karenanya, perawatan pasien yang aman dan efektif tidak hanya
bergantung pada pengetahuan, keterampilan dan perilaku para petugas kesehatan,
tetapi juga bagaimana para petugas kesehatan tersebut bekerja sama dalam
lingkungan kerja tertentu, yang biasanya merupakan bagian dari organisasi yang
lebih besar. Dengan kata lain, pasien tergantung pada banyak orang untuk
melakukan hal yang benar pada waktu yang tepat, dengan kata lain, mereka
bergantung pada "sistem" pelayanan kesehatan.
Poin penting
Semakin kompleks suatu sistem, semakin tinggi kemungkinan terjadinya
kesalahan.
Pendekatan tradisional fokus pada individu/perorangan (naming, blaming,
shaming, retraining) bila terjadi kejadian tidak diinginkan atau kesalahan dalam
pelayanan.
Untuk mencegah terjadinya kejadian tidak diinginkan atau kesalahan perlu
dilakukan pendekatan sistem yaitu dengan memahami secara keseluruhan
bagaimana dan mengapa suatu kesalahan terjadi.
Suatu kejadian tidak diinginkan atau kesalahan bersifat multifaktor (faktor
pasien, penyedia pelayanan kesehatan, tugas, teknologi, alat, tim pelayanan
kesehatan, lingkungan, dan organisasi)
Swiss cheese model untuk penelusuran akar masalah.

4. BEING AN EFFECTIVE TEAM PLAYER (MENJADI PEMAIN TIM

YANG
EFEKTIF)
Kerja tim yang efektif dalam penyediaan layanan kesehatan dapat
memiliki dampak
langsung dan positif terhadap keselamatan pasien. Pentingnya tim yang efektif
dalam pelayanan kesehatan semakin meningkat akibat faktor-faktor seperti: (i)
meningkatnya kompleksitas dan spesialisasi perawatan, (ii) peningkatan
komorbiditas, (iii) peningkatan penyakit kronis, (iv) kurangnya tenaga kerja
global, dan (v) inisiatif jam kerja yang aman.
Poin Penting
Pengertian tim sebagai satu kelompok yang terdiri dari dua atau lebih individu
yang berinteraksi secara dinamis, memiliki tujuan/misi yang sama, mendapatkan
tugas spesifik yang sama dan memiliki keahlian khusus yang saling melengkapi.
Macam-macam tim pelayanan kesehatan (TeamSTEPPS):
o Tim inti (core teams) yang bertugas langsung menyediakan pelayanan
kesehatan pasien.
o Tim koordinasi (coordinating team) yang bertanggung jawab untuk
operasional sehari-hari, manajemen sumber daya dan koordinasi.
o Tim tanggap cepat (contingency team) yang dapat dibentuk untuk keadaan
gawat/keadaan luar biasa atau tim yang harus bekerja cepat (cardiac arrest
team, dll). Tim ini biasanya diambil dari anggota core team.
o Ancillary team yang bertugas menyediakan pendukung untuk pelayanan
pasien, dan biasanya tidak berhubungan langsung dengan pasien
Tahapan pembentukan tim: forming, storming, norming, performing
Pentingnya kepemimpinan dalam tim yang efektif.
Komunikasi antar anggota tim pelayanan kesehatan sangat diperlukan: SBAR
(situation-background-assessment-recommendation), call out, check back,
handover/hand off (I pass the button)
Manajemen konflik dalam tim pelayanan kesehatan
o CUS: I am Concerned, I am Uncomfortable, this is Safety issue
o DESC: Describe the specific situation or behaviour and provide concrete
evidence or data, Express how the situation makes you feel and what your
concerns are, Suggest other alternatives and seek agreement, Consequences
should be stated in terms of impact on established team goals or patient safety.
The goal is to reach consensus)
 BAB II
STUDI KASUS

2.1 Skenario 1
Bayi Ani, 4 bulan, yang terlihat gemuk, dibawa ibunya ke Posyandu. Ibu
merencanakan untuk imunisasi Ani karena hari itu ada jadwalnya di Posyandu
walaupun pengunjung cukup ramai. Tiba-tiba ibu teringat cuciannya belum
dijemur, sehingga ibu ingin cepat pulang dan meminta dispensasi agar
didahulukan. Petugas puskesmas yang masih muda dengan cekatan melakukan
persiapan imunisasi. Petugas tersebut sedang berbahagia karena baru diterima
sebagai CPNS.
Melihat ibu menggendong bayi Ani, petugas langsung meminta ibu
tersebut agar menempatkan bayinya di posisi tempat imunisasi dan memberikan
imunisasi campak yang sudah disiapkan sebelumnya. Petugas dan ibu sama-sama
senang karena sudah mencapai tujuannya masing-masing. Ketika petugas akan
mencatatkan di kartu imunisasi, disadari Ani baru berusia 4 bulan.

2.2 Pertanyaan
1. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup keselamatan pasien
(Patient Safety)? Kenapa? Berikan penjelasan!
2. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat dekat lingkungan
Saudara?
3. Lakukan analisis singkat pada kasus diatas sesuai topik 2, 3 dan 4.
Cari penyebab utama dan akar masalahnya
Apakah langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk
mengurangi kejadian ini?
Apakah yang harus dilakukan kepada pasien dan keluarga?

2.3 Analisis Masalah

1. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup keselamatan pasien (Patient
Safety)? Kenapa? Berikan penjelasan!
 Iya, termasuk karena:
Konsep patient safety merupakan sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan
analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindakan lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan.
Keselamatan pasien merupakan landasan dari kualitas Pelayanan
kesehatan dan kesuksesan sehingga membutuhkan individu dan komitmen
tim medis bersama. Individu medis dan proses yang tidak terintegrasi
menjadi salah satu penyebab kesalahan.1 Pada prinsip dasarnya, pemberian
pelayanan kesehatan memang merupakan kerja sistem yang berpotensi
mengalami error. Penting bagi semua petugas kesehatan untuk menyadari
situasi yang meningkatkan kemungkinan kesalahan bagi manusia.
Sehingga sangat penting bagi petugas dan staf junior berpengalaman
lainnya untuk memahami hal ini juga.2 Faktor kesalahan manusia (error)
yang terjadi pada kasus ini adalah faktor antara pasien dan petugas.1,2
Pada kasus ini, perawat tidak melakukan asesmen resiko. Asesmen resiko
yang seharusnya dilakukan meliputi :
Pengecekan usia pasien
Pengecekan status gizi pasien
Pengecekan status imunisasi sebelumnya
Pengecekan kesehatan pasien saat itu
Perawat juga tidak melakukan identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, seperti:
Melakukan identifikasi terhadap pasien, berdasarkan nama
lengkap, umur, jenis kelamin, nama orang tua, alamat
Memastikan ataupun melakukan pengecekan kembali, kesesuaian
umur dengan imunisasi yang akan diberikan
Memberikan informed consent,berkomunikasi dengan jelas kepada
orang tua pasien, memberikan penjelasan mengenai risiko
 pemberian imunisasi yang telah diberikan dan tindakan yang
dilakukan, menginformasikan kepada orang tua pasien kapan
jadwal kunjungan imunisasi selanjutnya.

2. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat dekat lingkungan

Saudara?
Iya, mungkin saja terjadi, karena
Saat ini posyandu/ puskesmas menjadi pelayanan primer yang sangat
mudah diakses masyarakat sehingga banyak pasien di puskesmas
/posyandu yang mengantri untuk pelayanan imunisasi cukup ramai.
Jumlah petugas kesehatan yang bekerja di posyandu/ puskesmas juga tidak
sebanding dengan pasien yang datang dan tugas nya cukup banyak. Dari
mulai penimbangan bayi, pengisian KMS, penilaian usia dan status
imunisasi terakhir bayi, persiapan vaksin, dan penyuntikan atau penetesan
vaksin, hingga pemberian informasi mengenai jadwal imunisasi
selanjutnya serta penggunaan obat antipiretik pasca imunisasi.
Dapat terjad faktor kelalaian pada petugas akibat permintaan pasien diluar
prosedur yang telah ditetapkan
Petugas imunisasi terkadang terganggu oleh petugas puskesmas lain yang
ingin meminta data atau hal lainnya terkait tanggung jawabnya dalam
program puskesmas yang dipeganggnya.

3. Lakukan analisis singkat pada kasus diatas sesuai topik 2, 3 dan 4.

Cari penyebab utama dan akar masalahnya
Apakah langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk
mengurangi kejadian ini?
Apakah yang harus dilakukan kepada pasien dan keluarga?
Topik 2: Faktor Manusia dalam Keselamatan Pasien
a. Akar masalah
Pemberian Imunisasi Campak pada Bayi Ani yang baru berusia 4 bulan,
sedangkan waktu yang tepat untuk pemberian imunisasi campak adalah usia 9
bulan diikuti booster usia 24 bulan dan 6 tahun. Hal ini terjadi karena petugas
kesehatan tidak mengikuti prosedur serah terima pasien dengan baik, petugas
tidak melakukan identifikasi terhadap identitas Bayi Ani yang seharusnya belum
diperbolehkan untuk diimunisasi akibat permintaan dari ibu Bayi Ani yang
terburu-buru. Akibatnya, Bayi Ani kemungkinan akan mengalami Kejadian Ikutan
Pasca Imunisasi (KIPI) yang dapat membahayakan keselamatan Bayi Ani.
Faktor manusia yang mempengaruhi keselamatan pasien berdasarkan
skenario tersebut adalah Emotion, hal ini dikarenakan petugas tersebut sedang
berbahagia diterima sebagai CPNS sehingga kurang memperhatikan prosedur
pemberian imunisasi.

b. Langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian ini
Petugas kesehatan harus bekerja secara profesional tanpa mengedepankan
emosi sehingga petugas dapat menjalankan tugasnya sesuai prosedur, yaitu
Pastikan Identifikasi Pasien. Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk
mengidentifikasi pasien secara benar sering mengarah kepada kesalahan
imunisasi, pengobatan, transfuse maupun pemeriksaan. Petugas kesehatan
harus memperhatikan identitas pasien dengan benar mulai dari nama, jenis
kelamin,usia pasien dll Petugas kesehatan harus mengecek data atau
informasi mengenai pasien seperti status gizi pasien, status imunisasi
sebelumnya, dan status kesehatan pasien saat itu.
Petugas kesehatan juga wajib memberikan penjelasan yang jelas dan
benar pada keluarga pasien tentang rencana, prosedur, dan hasil pelayanan
yang akan diberikan.
Proses serah terima pasien dapat disederhanakan dengan menerapkan strategi
komunikasi yang terarah, sehingga mengurangi kesalahan. Petugas dapat
membantu menyederhanakan proses komunikasi dengan mengulang kembali
 instruksi dan memastikan bahwa informasi yang dikomunikasikan diterima
dan dipahami dengan benar dan bagaimana mereka yakin pasien telah dirawat
dengan benar, serta yakin bahwa pasien atau pengasuh mereka telah
menerima informasi yang akurat dan tepat waktu.

Topik 3 : Sistem dan Kompleksitas pada Perawatan Pasien

a. Akar Masalah
Kasus ini menggambarkan bahwa pasien tidak memahami kondisi mereka
atau menghargai pentingnya mematuhi protokol pemberian imunisasi pada Bayi
Ani serta diperburuk oleh kelalaian dan tindakan yang tidak profesional baik dari
petugas pelayanan kesehatan yang menyebabkan terjadinya kesalahan atau
kecelakaan medis dan dapat membahayakan Bayi Ani. Pelayanan kesehatan
adalah sistem yang kompleks. Semakin kompleks suatu sistem, semakin tinggi
kemungkinan terjadinya kesalahan. Suatu kejadian tidak dinginkan atau kesalahan
bersifat multifaktor seperti faktor pasien, penyedia pelayanan kesehatan, tugas,
teknologi, alat, tim pelayanan kesehatan, lingkungan, dan organisasi.
Faktor sistem dan kompleksitas pada perawatan pasien yang
mempengaruhi keselamatan pasien berdasarkan skenario tersebut adalah
kurangnya kerjasama tim dalam menangani pasien, kemampuan petugas dalam
menjalani tugas mereka dengan efektif dan kompeten, serta bertanggung jawab
atas tugas yang diberikan. Selain itu, juga dipengaruhi oleh kesenjangan dalam
komunikasi pada pasien dan tim pelayanan, bisa mengakibatkan terputusnya
kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat
mengakibatkan cedera terhadap pasien.

b. Langkah atau strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian ini
Untuk mencegah terjadinya kejadian tidak diinginkan seperti pada kasus
Bayi Ani, maka perlu dilakukan pendekatan sistem yaitu dengan memahami
secara keseluruhan bagaimana dan mengapa kesalahan ini dapat terjadi. Oleh
karena itu, semua tenaga medis harus memiliki pemahaman tentang sifat
kompleksitas dalam pelayanan kesehatan, karena penting untuk mencegah
 kecelakaan medis dan membantu menganalisa situasi jika terjadi ganjalan dalam
proses kerja sistem medis. Apapun peran dari pekerja medis yang salah
melakukan prosedur bisa jadi berubah dalam proses selanjutnya dan sangat tidak
mungkin tindakan kesalahan itu disengaja untuk membahayakan pasien.
Sebagian besar pekerja pelayanan kesehatan yang terlibat dalam peristiwa
kesalahan medis akan sangat kecewa bahwa tindakan medis mereka berkontribusi
pada kerugian pasien. Pendekatan sistem mengharuskan kita memahami semua
faktor yang mendasari yang berkontribusi pada terjadinya insiden medis. Karena
hanya berfokus pada individu yang dianggap bersalah tidak akan bisa
mengidentifikasi penyebab utama dan, karena itu, insiden medis yang sama
kemungkinan akan terulang kembali. Selain itu, diperlukan juga komunikasi yang
efektif antara petugas kesehatan dengan keluarga pasien. Komunikasi haruslah
tepat akurat dan komplit sehingga tidak keliru melihat informasi yang penting
dan tidak keliru menangkap persepsi/fakta yang sebenarnya.
.
Topik 4: Menjadi pemain tim yang efektif
a. Akar Masalah
Kasus tersebut menggambarkan kerja tim yang kurang efektif dalam
penyediaan layanan kesehatan sehingga terjadinya kesalahan informasi identitas
pasien yang berdampak salam pemberian jadwal imunisasi.
Faktor menjadi pemain tim yang efektif yang mempengaruhi keselamatan
pasien pada kasus tersebut adalah kurangnya peran pemimpin dalam pemberian
pelayanan sehingga pasien dapat mengikuti alur pelayanan imunisasi dari awal
hingga akhir tanpa ada tahapan yang tertinggal yang akan membahayakan
keselamatan pasien. pembagian tugas antar petugas kesehatan tersebut kurang
sesuai dengan keterampilan dan perilaku para petugas kesehatan dalm tim tersebut

b. Cara yang dilakukan untuk mengurangi kejadian ini

Untuk mencegah terjadinya kejadian tidak diinginkan seperti pada kasus
Bayi Ani, maka perlu dilakukan, yaitu
 pembagian tugas tiap petugas kesehatan dalam tim harus jelas sesuai
dengan keterampilan dan perilaku para petugas kesehatan dalm tim
tersebut, seperti petugas administrasi untuk identifikasi pasien dan status
imunisasi sebelumnya, petugas yang memberikan perawatan pasien, dan
petugas yang melakukan pengecekan kembali terhadap tindakan yang
dilakukan.
Meningkatkan komunikasi antar anggota tim pelayanan kesehatan agar
tidak ada kesalahan dalam pemberian imunisasi.
Pentingnya kepemimpinan dalam tim yang efektif

c. Hal yang harus dilakukan kepada pasien dan keluarga sesuai topik 2,3,4
Berikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa telah terjadi kesalahan
dalam pelayanan yang diberikan.
Berikan penjelasan kepada keluarga tanda-tanda bahaya pada bayi jika
terjadi tanda-tanda tersebut setelah vaksin cepat kunjungi pelayanan
kesehatan terdekat.
Menjelaskan alur pelayanan imunisasi dimulai dari pendaftaran pasien
hingga prosedur selesai dilakukan.
Melakukan edukasi kepada pasien tentang imunisasi, jenis-jenis imunisasi,
dan jadwal imunisasi.
Memastikan keluarga pasien mengerti dan mintalah pasien datng pada hari
yang tepat sesuai umur dan jadwal imunisasi bayi.
Keluarga pasien dalam hal ini Ibu Ani diharapkan untuk mematuhi
protokol pemberian imunisasi agar tidak terjadi kesalahan pada berikutnya.
 DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization (WHO). Panduan Kurikulum Keselamatan
Pasien: Edisi Multi Profesional. Jakarta: Budi Kemuliaan; 2011. Hal. 29, 115.
(dilihat di
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44641/26/9789241501958_ind.pdf
diakses pada tanggal 03/12/2016 pukul 20:49)
2. Mulyana, Dede Sri. Analisis Penyebab Insiden Keselamatan Pasien oleh
Perawat di Unit Rawat Inap Rumah Sakit X Jakarta. Universitas Indonesia;
2013. [Tesis]
3. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. Patient safety in
primary healthcare. Draft for public consultation. August, 2010.

4. Emanuel L et al. What exactly is patient safety? A definition and conceptual

framework. Agency for Health Care Quality and Research, Advances in
Patient Safety: from Research to Implementation, 2008

5. Darmawan, Armaidi. Patient Safety Pada Pelayanan Kesehatan. Program

Studi Kedokteran FKIK Universitas Jambi