Mobilisasi Saraf

 Mobilisation of the nervous system

(Butler, 1991)
 Neurodynamic Solution (Shacklock,
www.neurodynamicsolutions.com)
 Nerve stretching
 Adverse mechanical neural tension
 Dr. Alf Breig (Swedia)
Penemu “mechanical function of the
nervous system”, yang kemudian
melahirkan “concept of adverse
mechanical neural tension”
 Dipopulerkan secara luas sebagai bentuk
tes dan terapi untuk “neuropathic pain”
oleh:
• David Butler (Fisioterapis, Adelaide Australia)
• Michael Shacklock (Fisioterapis, Adelaide
Australia)
 Benarkah memang saraf bisa diulur?
 Bisa bergerak terhadap jaringan
sekitar?
 The median nerve slides and glides.
mpg
 Dikembangkan awalnya untuk kasus-kasus
kelainan saraf tepi dalam perkembangannya
digunakan juga pada kasus saraf pusat dan juga
kasus-kasus muskuloskeletal
 Konsep juga bergeser dari awalnya hanya
sekedar neural tension/stretching ke
neurodynamic dan neuro mobilisation dengan
pendekatan clinical reasoning
 Saat ini paling sering digunakan sebagai bentuk
diagnosis dan treatment pada kondisi
muskuloskeletal dengan keterlibatan unsur saraf
 Pasien bervariasi mulai pasien dengan nyeri dan
keterbatasan gerak hingga atlet yang cedera atau
ingin meningkatkan prestasi
 Mobilisasi saraf mrpkn satu teknik yang
kontroversial, tetapi pada dekade terakhir
mengalami kemajuan yang pesat
 Mobilisasi saraf berdasarkan pd konsep baik utk
pemeriksaan maupun terapi pada sistem saraf
 Evidence based utk mobilisasi saraf ini sendiri
masih terbatas, dimana kesimpulan umum
mobilisasi saraf “mungkin” bermanfaat untuk
terapi pada “entrapment” saraf tepi pada
ekstremitas atas dan syndroma nyeri pada
cervico-brachial dan lumbo-sacral
 LANDASAN KEILMUAN DAN
PRAKTIK
• Pemahaman teori: anatomi, fisiologi dan
patofisiologi & patomekanik struktur
saraf/neurobiologis.
• Pemahaman ‘clinical reasoning and problem
solving’
• Pemahaman metoda utk pemulihan mekanis thd
impairment jaringan neural
• Keterampilan melakukan asesmen dan
intervensi dgn menggunakan teknik mobilisasi
saraf
 SUSUNAN
SARAF
 Susunan saraf pusat (SSP)
• Otak
• Medulla Spinalis
 Susunan saraf tepi (SST)
• Anatomis
 Saraf kranial (12 pasang)
 Saraf spinal (31 pasang)
• Fungsi
 Sensorik
 Motorik
 Otonom
Pleksus Brakialis

• C5-Th1 􀃆
• Skaleni
• Kosta pertama
• Pektoralis minor
• Aksila
• Saraf Medianus, Ulnaris

dan Radialis

• Radiculopathy, TOS, CTS,

post-surgery, dll
Pleksus Lumbalis
• L2-4
•􀃆Psoas
•􀃆Inguinal ligament
•􀃆Quadriceps
•􀃆Femoral nerve
• Radiculopathy, meralgia
paresthetica, groin pain,
postsurgery, dll

Pleksus Lumbo-Sacral

• L4-S2
•􀃆Piriformis
•􀃆Lat ischial tuberosity
•􀃆Hamstrings
•􀃆Tibial and Common
Peroneal nerves
• Sciatica, Piriformis
syndrome, Compartment
syndromes,post-surgery, dll
 Statik dan dinamik anatomi perlu
dipahami untuk dapat
menginterpretasikan tanda dan gejala
kelainan/cedera sistem saraf dan sebagai
dasar pemberian mobilisasi saraf yang
aman dan efektif
 Pemahaman dinamik atau gerakan pada
saraf pada hakekatnya tidak jauh berbeda
dengan pemahaman terhadap sendi, otot,
tendon atau ligamen
 Prinsipnya adalah saraf dapat menjalarkan
rangsang dimana saat yang sama harus
menyesuaikan dengan berbagai gerakan
tubuh
 Sistem saraf sebagai sistem
kontinyu (tertutup)
 Sistem saraf yang terbagi atas saraf
pusat dan tepi pada hakekatnya
adalah satu
 Kontinuitas sistem saraf dapat dilihat
dari :
• Hubungan anatomi dan penjalaran
impulse kelistrikan saraf
• Jaringan konektif dan penyangga saraf
• Proses kimiawi neurotransmitter, synapsis
dan gerakan ion-ion
Untuk lebih memahami tentang nyeri
saraf atau neuropathic pain harus di
pahami tentang anatomi

1. Jaringan saraf
2. Jaringan konektif saraf
3. Jaringan interface atau ekstra neural
1. Jaringan saraf
 Jar saraf dan pemb
darahnya memiliki sifat
mudah menyesuaikan thd
perubahan panjang dan
tekanan akibat dari
berbagai faktor, seperti:
• Geseran
• Tekukan
• Penguluran
• Kehilangan elastisitas
 Pada jar saraf memungkinkan utk terjadi gerakan
longitudunal (memanjang)
 Terdapat bukti-bukti bahwa saraf dapat
mengalami pemendekan atau hambatan dalam
gerakan memanjangnya pada beberapa kondisi
 Gerakan/stimulasi mekanik pada saraf
normal/tak ada cedera tidak akan menyebabkan
nyeri
 Tetapi gerakan penguluran atau penekanan yang
berlebihan dapat mengakibatkan stimulasi pada
“nervi nervorum” sehingga terasa nyeri
 Apabila diteruskan dpt terjadi iskemik–
kesemutan, “numbness” sehingga makin nyeri
 Penguluran ini akan memicu protektif spasme
pada otot orang normal, apalagi pada orang
dengan gangguan “sensitif saraf”
2. Jar konektif intra neural

• Endo, epi dan perineurium dapat dikatakan sebagai

terusan dari mening (dura, arachnoidea, pia mater)
• Aksoplasma menyerupai LCS
Dimana keduanya berperan seperti cairan yang akan
berubah dan menyesuaikan terhadap gerakan dan
perubahan bentuk
• Terdapat nociceptor (reseptor nyeri) khusus berupa
nervi nervorum
• Jaringan konektif ini memungkinkan terjadinya
elastisitas dan melindungi terhadap kekuatan regangan,
dimana integritas struktural jaringan konektif ini akan
hilang pada penguluran lebih dari 20% (ditandai nyeri
tajam hebat) dan terhentinya suplai darah pada
penguluran lebih dari 15% (ditandai kesemutan)
3. Jaringan interface/jaringan ekstra neural

• Merupakan jaringan / struktur yang berada di

dekat sistem saraf
• Atau dg kata lain merupakan jar extraneural
atau extradural
• Dapat berupa selubung fascia, pembuluh
darah, otot, ligamen, tulang, termasuk
bandage yang ketat serta oedema
• Mobilitas jar saraf dapat bergerak independent
atau dependent terhadap jaringan sekitar yang
berada sepanjang saraf
 Nervous system adaptation to
movement (gerakan saraf)
 Gerakan pada saraf dapat berupa
• Geseran (sliding) terhadap jar interface
• Penguluran (elongating)
 Sedangkan mekanisme adaptasi saraf
terhadap penguluran dilakukan dengan
• Bertambahnya ketegangan atau tekanan di
dalam saraf (peningkatan tekanan intraneural
atau intradural)
• Gerakan terulur itu sendiri yang berupa
 Gerakan terhadao jar interface (gross movt)
 Gerakan intraneural terhadap jar lunak saraf
 Hubungan antara gerakan dan
ketegangan saraf
 Pada umumnya gerakan tubuh fisiologis
bisa ikut menggerakkan saraf hd jar
interface (dan sebaliknya) tapi tidak
meningkatkan ketegangan saraf (tension),
 Kecuali dilakukan atau ditambahkan
gerakan-gerakan khusus sesuai dengan
perjalanan anatomi saraf tersebut
 Contoh jika gerakan dilakukan pada saat
saraf ditingkatkan ketegangannya, maka
yang terjadi adalah semakin
meningkatnya ketegangan intraneural tapi
hanya sedikit gerakan pada saraf thd jar
interface
Gambaran gejala neuropathic
pain
Motorik Sensorik

Spasm Nyeri
Positif Dystonia Paraesthesia
Sensitisasi
Cramp Hyperaesthes
ia
Negatif
Denervasi Muscle wasting Hypoaesthesia
Weakness Anaesthesia
Hyporeflexia
 Ancaman terhadap konduksi saraf
dan keluasan gerakan pada
jaringan saraf tepi
 Tulang: osteofit, cervical rib,
terowongan
 Diskus: protrusi, ekstrusi, sequestrasi
 Ketegangan otot, spasme, inflamasi
 Jar parut setelah cedera kompresi atau
traksi
 Cedera akibat “overuse” , trauma
berulang, cedera posisional
 Jaringan yang cedera
 Intraneural atau intradural
• Pemendekan, hilangnya elastisitas, macetnya jar neural
dengan jar konektif saraf
 Jaringan konektif saraf
 Jaringan interface atau extra neural
• Dapat berupa inflamasi, jar parut (pada selubung fascia,
pembuluh darah, otot, ligamen) osteofit, fragmen
tulang, termasuk bandage yang ketat serta oedema

Kombinasi kedua atau ketiga jaringan di atas

Mungkin akan disertai berbagai gangguan di luar
jaringan-jaringan di atas
 Tempat cedera
1. Terowongan yang tersusun atas jar lunak,
osseus atau fibro-osseus  sempit, permukaan
tidak rata  potensi terjadi gesekan
2. Pada percabangan saraf, khususnya bila ada
penyudutan tajam
3. Pada sistem (neural dan interface) yang relatif
tidak bergerak (fixed)
4. Pada saat saraf melewati permukaan yang tidak
rata
5. Pada titik terjadi ketegangan (tension point)
6. Pada tempat yang sebelumnya pernah cedera,
akan rawan utk terjadi cedera ulang
7. Cedera bukan pada saraf beberapa waktu
kemudian akan menjadi predisposisi gangguan
saraf
8. Bukan pd tempat-tempat rawan cedera di atas
dimana terjadi trauma langsung, trauma
berulang atau trauma posisi
 Jenis cedera
 Jenis cedera/trauma pada saraf biasanya
merupakan akibat mekanika dan fisiologi dari
• Friksi atau gesekan
• Kompresi atau penekanan
• Stretch atau regangan
• Penyakit (lebih jarang)
 Trauma yang menyebabkan gangguan saraf tidak
harus berat, tp salah gerakan, postur tubuh
salah, kontraksi otot berulang dapat menjadi
faktor kontribusi terjadinya gangguan saraf
 Juga tdk hrs ada trauma langsung, bisa karena
cedera sekunder
 Cedera akut dan kronis akan memberikan
manifestasi gejala yang berbeda.
 Cedera saraf di satu tempat mungkin akn
bermanifestasi di saraf tempat lain karena saraf
mrpkn sistem kontinyu
 Jenis neural sensitization
• Central sensitization
• Denervation dgn defisit neurologis
• Peripheral sensitization
• Musculosceletal pain convergence
 Mobilisasi saraf dipandang sebagai bagian atau
bentuk lain dari terapi manual seperti dengan
mobilisasi sendi
 Prinsip terapi dengan menggunakan mobilisasi
saraf adalah berdasarkan pada severity,
irritability dan nature of symptom
 Sebenarnya mobilisasi saraf bukanlah (tidak
boleh) dianggap sebagai suatu alat intervensi
tetapi merupakan suatu proses komprehensif
yang melibatkan clinical reasoning, problem
solving dan pemahaman mendalam pada
anatomi, fisiologi, patofisiologi dan patomekanika
dari jaringan neurobiologis
 Tujuan umum dari mobilisasi saraf adalah
sama dengan tujuan terapi manual yaitu
memulihkan gerakan secara penuh tanpa
ada keluhan nyeri (pain free movement)
dalam kontrol postural yang ideal/normal
 Kontra indikasi secara umum adalah
kondisi yang irritable, peradangan, tumor,
gejala lesi medulla spinalis, atau semua
kondisi yang apabila dilakukan mobilisasi
akan terjadi pemburukan gejala.
 Pertama menegakkan diagnosis apakah
kelainan terdapat pada neural atau jar
interface (diff diagnosis)
 Selanjutnya bagaimana membantu
mengubah fisiologis saraf itu sendiri
apabila diperlukan
 Terakhir sebagai suatu bentuk terapi
untuk patomekanik/patodinamik jar saraf
atau jar interface
 Tujuan mobilisasi saraf
Tercapainya “pain-free movement” melalui
 Pembebasan iritasi neural Non acute head-

neck-trunk dan upper limb-lower limb

 Peningkakatan kelenturan neural

 Perlepasan adhesi neural

 Normalisasi mikrosirkulasi neural

 Koreksi postural

 Mobilisasi sendi, jaringan lunak

 Pemulihan fungsi
 Mobilisasi saraf
 Upper limb tension test (ULTT)
atau upper quarter
• Digunakan untuk neuropathy sensitisation
(neuropathic pain) pada kepala, leher,
dada/punggung, dan lengan-tangan
• Contoh kasus: cervical radiculopathy atau
cervicobrachialgia atau cervical root syndrome,
thoracic outlet syndrome, lateral dan medial
elbow pain, carpal tunnel syndrome dll
 Trunk-lower limb tension test
atau lower quarter
• Digunakan untuk neuropathy sensitisation
(neuropathic pain) pada kepala, leher,
dada/punggung (trunk atau spinal), dan
tungkai-kaki
• Contoh kasus: lumbar radiculopathy atau
ischialgia – meralgia, piriformis syndrome,
hamstring injury, knee pain, heel pain atau
tarsal tunnel syndrome dll
Temuan tes mobilisasi saraf positif
 Apakah tes yang dilakukan memunculkan
respon tanda & gejala seperti yang
dikehendaki?
 Apakah respon yang muncul dipengaruhi
oleh gerakan di sebelah distal?
 Apakah ada perbedaan antara kanan dan
kiri? (bisa saja sisi sehat muncul juga
respon atau terpengaruhi)
 Respon yang muncul harus diyakinkan
dengan pemeriksaan-pemeriksaan lain
untuk menyimpulkan kondisi
 Treatment
 Menentukan diagnosis, memastikan suatu
tes positif dan jaringan apa (neural atau
interface) yang mengalami gangguan
 Tentukan derajat berat (severity) dan
tingkat kepekaan (irritability)
 Berikan treatment/mobilisasi saraf dengan
dosis yang tepat (grade I – IV)
 Edukasi dan home program
 Dokumentasi
 Kontinyu evaluasi dan follow up
 Mobilisasi Grade I – V (Maitland,
2002)
 Grade I
Gerakan dengan amplitudo kecil, dilakukan
sebelum lingkup gerakan yang terbatas (terasa
ada tahanan) dan atau nyeri
 Grade II
Gerakan dengan amplitudo besar, tetapi tetap
dilakukan sebelum lingkup gerakan yang terbatas
dan atau nyeri.

Grade I and II digunakan pada kondisi yang

sangat iritable dimana biasanya nyeri akan
muncul terlebih dahulu sebelum ada gerakan
yang terbatas (terasa ada tahanan), biasanya
pada masa akut, tujuan utama menurunkan nyeri
 Grade III
Gerakan dengan amplitudo besar, dilakukan
sampai (di dalam) lingkup gerakan yang terbatas
(terasa ada tahanan) dan atau nyeri
 Grade IV
Gerakan dengan amplitudo kecil, dilakukan
sampai (di dalam) lingkup gerakan yang terbatas
dan atau nyeri.

Grade III dan IV digunakan pada kondisi yang

tidak lagi iritable dimana biasanya untuk
menambah luas lingkup gerak lebih dominan
daripada nyeri dan biasanya kondisi kronik

 Grade V adalah “high velocity thrust” dipakai

dalam manipulasi.

Maitland juga melakukan teknik “stretching”

untuk kondisi-kondisi tertentu (seperti otot yang
spasme)
 Precaution & kontra indikasi
 Gangguan yang irritabel (irritable disorders) dan
nyeri berat (severe pain)
 Perubahan neurologis yang memburuk
• Acute compartment syndrome
• Cedera yang menyebabkan defisit neurologis
 Inflamasi, infeksi atau gangguan sistemik yang
mengenai sistem saraf, seperti abses, dan
guillain bare
 Cedera medulla spinalis
 Cedera atau abnormalitas yang nyata/parah
 <Semua kondisi yang apabila mobilisasi saraf
diberikan justru akan memperburuk kondisi>