LAMPIRAN II (Pin.1/94) PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI 1.

NAMA PENUH : (a) (b) (c) (d) LEE SEE LIM PPP LEPASAN DIPLOMA GRED DGA32 (KUP)

JAWATAN YANG DISANDANG : KUMPULAN : GRED : SOKONGAN II

DGA32 (KUP) MATEMATIK ,

BIDANG-BIDANG/MATA PELAJARAN YANG DIAJAR : PENDIDIKAN JASMANI

(e) (f)

KATEGORI PERKHIDMATAN (KRITIKAL ATAU TIDAK) :

TIDAK

NYATAKAN KELULUSAN AKADEMIK :IJAZAH LANJUTAN/SARJANA/PHD YANG DIMILIKI SEPERTI BERIKUT: KELAYAKAN TEMPAT PENGAJIAN TAHUN -

i) ii) iii) iv) v) (g)

KURSUS-KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH DIIKUTI SEPERTI BERIKUT : NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS TEMPOH KURSUS/TAHUN -

i) ii) iii)

(Gunakan kertas berasingan jika ruangan tidak mencukupi)

-23. (a) (b) TARAF PEGAWAI (BERPENCEN/TIDAK BERPENCEN) : BERPENCEN

TARIKH DIBERI TARAF BERPENCEN (BILANGAN RUJUKAN 1.9.1991 (SPP.70/1/12-38072/(26) bth:6.9.1991 KEMENTERIAN PELAJARAN DAN SPP/SPA) : SJK(C) CHUNG WA , JALAN SEKOLAH CINA ,

4.

ALAMAT PEJABAT/SEKOLAH : 33300 GERIK , PERAK

5.

(a) (b)

TARIKH LAHIR :

29.05.1955

UMUR PADA TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI : 55 TAHUN 2 BULAN

6.

TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI : 01.07.2010 NO. KAD PENGENALAN BARU : LAMA : 550529-08-5697 4789245

7.

8.

(a) (b)

GAJI BULANAN :

RM 3300.85 RM 440.00 HINGGA 2 BULAN 7/1/2010 HARI

ELAUN-ELAUN BULANAN LAIN (JIKA ADA) : (a) (b) DARI 29 5/1/1981 TAHUN

9.

TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN

10.

SEBAB-SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI : (Sila nyatakan dengan jelas , jika atas sebab kesihatan , hendaklah disokong dengan laporan perubatan dari hospital kerajaan , jika atas sebab tekanan/prestasi kerja , sertakan laporan bertulis daripada Ketua Jabatan). KERANA BERASA UMUR SENDIRI SUDAH TUA & BADAN PUN UZUR , MEMERLUKAN LEBIH MASA UNTUK BEREHAT , MENIMBA ILMU DAN BERSENAMAN.

11.

ALAMAT RUMAH/POS SELEPAS BERSARA PILIHAN SENDIRI : 33300 GERIK , PERAK TARIKH :

NO.517 , JALAN CEMPAKA , TAMAN GERIK ,

TANDATANGAN PEGAWAI YANG AKAN BERSARA

-3ULASAN GURU BESAR/PENGETUA/KETUA JABATAN (CATATAN : SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI. GUNA KERTAS BERASINGAN JIKA PERLU) Pengarah Pelajaran Negeri/Pengarah Bahagian :

TARIKH: (GURU BESAR/PENGETUA/KETUA JABATAN)

(SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI) Ketua Setiausaha Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Sumber Manusia PUTRAJAYA

TARIKH: (PENGARAH PELAJARAN/BAHAGIAN)

PERINGATAN : Semua permohonan bersara pilihan sendiri hendaklah sampai di Bahagian Sumber Manusia , Kemanterian Pelajaran lapan (8) bulan sebelum tarikh persaraan yang dicadangkan.

-4-

ULASAN JAWATNKUASA PERSARAAN PILIHAN SENDIRI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

Mesyuarat Jawatankuasa bil pada

tahun menyokong/tidak menyokong

permohonan persaraan pilihan sendiri Pegawai Perkhidmatan Pendidikan berkenaan dengan meminda tarikh permohonan persaraan dari kepada

Bahagian Sumber Manusia b.p : Ketua Setiausaha Kementerian Pelajaran Malaysia

Tarikh :