LAMPIRAN KOPERASI PEGAWAI-PEGAWAI KERAJAAN TAIPING BERHAD BORANG PERMOHONAN MENGELUARKAN SEBAHAGIAN YURAN (PENDIDIKAN) Setiausaha Kehormat, Koperasi

Pegawai-pegawai Kerajaan Taiping Bhd., No. 91 & 93, Jalan Taman Kamunting Maju, Medan Saujana, 34600 Kamunting, Perak. Peti Surat No. 13 Taiping.

PERINGKAT SIJIL RM 500.00, DIPLOMA RM 1,000.00, IJAZAH 1,500.00 DAN PERINGKAT PMR/UPSR KEBAWAH RM 300.00 UNTUK SATU KELUARGA Tuan, Saya ingin memohon untuk mengeluarkan sebahagian daripada yuran saya bagi tujuan untuk anak saya melanjutkan pelajaran ke asrama penuh. 2. Butir-butir peribadi saya adalah seperti berikut : BUTIR-BUTIR ANGGOTA Nama Penuh Anggota : ... No. Anggota : No. Kad Pengenalan ... Lama menjadi anggota .
(Jika telah bersara sila nyatakan tarikh berhenti menjadi anggota)

Alamat tempat bertugas : . Alamat rumah : .. BUTIR-BUTIR ANAK ANGGOTA Nama Penuh : .. Tarikh Lahir : No. Kad Pengenalan : . Tarikh Peperiksaan SPM/STPM : . Angka Giliran .. Tarikh mendaftar di Institusi Pengajian Tinggi Nama & Alamat Institusi Pengajian Tinggi : .. .. Tandatangan Anggota : PENGESAHAN PENDAFTAR Dengan ini saya memperakuikan bahawa ... No. Kad Pengenalan : . telah diberi tempat di Institusi/Universiti .. .. untuk mengikuti kursus selama .. tahun. Tandatangan Pendaftar & Cop : . Tarikh : .. No. Telefon : ...

3.

Bersama-sama ini di kepilkan salinan-salinan fotostat dokumen-dokumen yang disahkan bagi menyokong permohonan tersebut. Bahawasanya saya dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat dan dokumen yang dikepilkan adalah benar dan betul.

4.

Saya yang benar,

. ( ) Bertarikh :