Subyektif

Pasien laki-laki dewasa 35th, datang dengan keluhan punggung kiri panas dan nyeri, BAK (+) susah, warna BAK merah darah (5 hari yang lalu). Mual (+), muntah (+) . BAB (+) lancar. Pusing (-). Riwayat hipertensi (-), diabetes (-).

Obyektif
KU : lemah, cemas Kesadaran : CM Kepala : Mata CA (-/-), SI (-/-), udem palpebra (-/-), Lidah kotor (-) Thorax : Cor BJ1-2 reguler. Pulmo Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronchi (-/-) Abdomen : Inspeksi = datar, Auskultasi = BU (+), Perkusi = timpani , Palpasi = Nyeri tekan (+) sinistra, supel. Ketok kostovertebra (+). Ekstremitas : akral hangat, udem ekstremitas (-). Vital sign : TD = 140/90 Suhu = 36,3 C N = 72x/mnt R = 24x/mnt Lab : Darah lengkap: Hb (Low = 12,8 g/dl), Hematokrit (L=39%), Angka Eritrosit (L=4,31 106/uL), Laju endap darah : LED 1 jam = (High=30mm), LED 2 jam = (H=45mm) Kimia Klinik : Kreatinin (H = 1,64 mg/dL) Urin Rutin : Mikroskopis : warna N, kekeruhan N, berat jenis N, glukosa, protein N, bilirubin N, urobilinogen N, tes benzidine N, lekosit N. Makroskopis : epithel N, Lekosit N, eritrosit N, Silinder (-), bakteri (-), kristal (-), lain-lain N. USG : Hidronefrosis sinistra grade 1 tak tampak gambaran batu. Hepar, lien , VF, pancreas, ren dextra, VU dan prostat dalam batas normal.

Assesment
Punggung kiri nyeri 1.Herniasi Discus Pulposus Pada HNP nyeri dikarenakan adanya gangguan yang menyebabkan rupturnya anulus pulposus sehingga nukleus pulposus menonjol dan menekan akar saraf spinal dan memberikan sensasi nyeri yg biasanya akan diikuti dengan defisit neurologis. Sifat nyeri dari HNP adalah nyeri yg menusuk pada bagian bawah pinggang dan menjalar ke lipatan bokong, dan bisa menjalar ke lipat lutut dan direfleksikan sebagai rasa ngilu. Dan menjalar ke jari kaki 4 dan 5 sebagai rasa yg kurang enak atau kesemutan. Nyeri berkurang jika istirahat atau berbaring. Faktor yg mempengaruhi terjadinya HNP antara lain adalah : faktor usia (30-55th), jenis kelamin pria > wanita, adanya trauma, faktor pekerjaan, berat badan dan merokok. Planning : Anamnesis untuk menggali informasi terkait faktor resiko, px fisik yang ditambah dengan test lasegue (+), valsava (+), dan navsiger (+). Pemeriksaan penunjang berupa foto Rongten tulang belakang, atau bisa juga CT-Scan. 2. Batu Ginjal Pada batu ginjal, nyeri disebabkan karena adanya obstruksi saluran kemih akibat dari adanya sumbatan batu.

 Sifat nyerinya adalah mendadak , hilang timbul yg terjadi akibat spasme otot polos untuk melawan suatu hambatan.perasaan nyeri bermula di daerah pinggang dan dapat menjalar ke seluruh perut, ke daerah inguinal, testis atau labium. Keluhan nyeri bisa disertai dengan atau tanpa keluhan mual, muntah, disuria atau hematuria. Faktor yg mempengaruhi terjadinya batu ginjal antara lain lingkungan, pekerjaan, makanan, infeksi, dan kejenuhan mineral pada air minum. Dan faktor keturunan. Planning : Anamnesis lengkap termasuk menanyakan riwayat kencing pasien, pemeriksaan fisik dan perlu di amati apakah ada hipertensi, anemia, febris, atau syok. Pemeriksaan fisik urologi nyeri tekan,dan nyeri ketok di daerah kostovertebra, serta nyeri tekan pada supra simphisis. Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium (urinalisis urin rutin dan lengkap-, darah lengkap, kimia darah) dan pemeriksaan radiologi (foto polos abdomen, intravenous pyelogram, USG). 3. ISK o Nyeri pada ISK , dikarenakan adanya infeksi pada saluran kemih, nyeri biasanya terdapat pada suprapubic (tergantung dari letak infeksinya). Jika pada infeksi saluran kemih bawah (sistitis) biasanya disertai rasa panas setelah berkemih, anyang-anyangen, dan sering terbangun saat malam hari untuk kencing. Sedangkan pada infeksi saluran kemih atas (pielonefritis) terdapat menggigil, dan demam tinggi. o Faktor yg mempengaruhi ISK antara lain : tingkat hiegine saluran kemih, penggunaan alat diuretik di rumah sakit, usia, dan jenis kelamin. Planning : Untuk menyingkirkan defferential diagnosis selain ISK maka diperlukan pemeriksaan penunjang antara lain seperti kultur urin serta jumlah kuman/mL urinmerupakan protokol untuk menegakkan diagnosis ISK Hematuria 1. Batu ginjal gesekan batu dengan lumen pada saluran kemih menyebabkan perdarahan sehingga terjadi hematuria. 2. Glomerulonefritis terjadinya gangguan pada glomerulus karena reaksi imunologis menyebabkan eritrosit , leukosit gagal disaring pada pemeriksaan laborat urin rutinnya biasanya ditemukan adanya hematuri yang disertai silinder leukosit, leukosituria. BAK susah 1. Batu ginjal Obstruksi yg terdapat pada saluran kemih merupakan akibat adanya batu di saluran kemih. Sehingga terjadi penurunan reabsorbsi dan sekresi turbulen, hasil akhir adalah gangguan fungsi ginjal dan penurunan produksi urin. 2. ISK Susahnya BAK karena ISK merupakan akibat lama dari pielonefritis kronik (ISK atas) yg membentuk jaringan ikat parenkim ginjal, sehingga terjadi obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter

Planing
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis penyakit pasien tersebut adalah batu ginjal (urolithiasis) dengan pertimbangan tidak ditemukannya bakteri pada pemeriksaan urinnya, pH urin yang normal, dan tidak ditemukannya tanda-tanda peningkatan jumlah lekosit. Hasil kreatinin yang meningkat menunjukkan terjadinya penurunan dari fungsi ginjal yang merupakan akibat obstruksi urin. Dalam pemeriksaan USG tidak ditemukan adanya gambaran batu dapat bisa dikarenakan adanya kekurangan dari alat USG untuk mendeteksi batu yg memiliki ukuran

terlalu kecil dan terletak pada lokasi yg tidak dapat terdeteksi dengan gelombang suara USG. Untuk benar-benar menegakkan diagnosa batu ginjal perlu dilakukan pengumpulan urin 24 jam, untuk diketahui kandungan yg terdapat dalam urin, serta pemeriksaan kimia darah yg lain Terapi simptomatis Nyeri pinggang : anti spasmodik dan analgetik Hematuria dan BAK susah : jika terjadi penggumpalan darah pada kandung kemih,dan menyebabkan retensi urin, maka perlu dilakukan pemasangan kateter urin. Mual muntah : diberikan antacid syrup untuk mengurangi rasa mual. Terapi non medikamentosa Pemberian air minum 2-3L perhari Pembatasan diet kalsium, oksalat, natrium, fosfat, dan protein yg dapat menyebabkan pembentukan batu.