Presentasi Laporan Kasus

Wanita 41 tahun
dengan
Nyeri Pinggang Kiri
DR. CHRISTOPHER KUSUMAJAYA

IDENTITAS

Nama : Ny. T

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia

Alamat: Sumbersongo

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama: Islam

Status : Menikah

Suku

Tanggal Pemeriksaan : 1 Januari 2015

Waktu Kedatangan

: 41 tahun

: Jawa
: 20.00 WIB

ANAMNESIS

Autoanamnesis

Keluhan Utama:
Nyeri pada pinggang sebelah kiri sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan:
Badan terasa meriang

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri di pinggang kiri yang
memberat sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan dari depan hingga
belakang dan hilang timbul. Keluhan tersebut disertai juga
dengan badan terasa panas dan mual, muntah disangkal oleh
pasien. Nyeri saat buang air kecil dirasakan pasien, dan lebih
sering sejak pagi hari. Buang air kecil putus-putus, mengedan
disangkal. Perubahan warna pada kencing juga disangkal oleh
pasien. Buang air besar normal.

ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan

Parasetamol 1 tablet (500mg) +- 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Penyakit Saluran Kemih sebelumnya disangkal

Riwayat Keluarga

:-

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah

Nadi

: 92 kali/menit

Pernapasan

: 18 kali/menit

Suhu

: 37,30C

: 130/80 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Kepala

: Normocephali, deformitas (-)

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

bulat/bulat, isokor/isokor, refleks cahaya langsung
dan tidak langsung +/+.

Leher

: Trakea di tengah, pembesaran KGB (-),

massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax

Paru
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris baik statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil teraba simetris

Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bunyi nafas vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS IV

Perkusi: Batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung reguler, murmur(-), gallop(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

Inspeksi

: Datar, lesi(-), sikatriks(-),

pelebaran vena(-)

Auskultasi : Bising usus (+), 6x/ menit

Perkusi

: Timpani pada seluruh kuadran

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), massa(-)

Ekstremitas

Akral teraba hangat, CRT <2 detik, edema (-)

STATUS UROLOGIS

Regio Flank

: warna sama dengan kulit sekitar, eritema (-), massa (-)

P : ballotement -/- , nyeri tekan -, suhu sama dengan kulit sekitar

P : nyeri ketok CVA -/+

Regio Suprapubis

: benjolan -, eritema

P : buli-buli tidak teraba, nyeri tekan -, suhu sama dengan kulit

sekitar

Genitalia Eksterna:

Dalam batas normal

RESUME

Pasien perempuan, usia 41 tahun datang dengan keluhan nyeri di

pinggang kiri yang memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien merasa
demam dan mual. Dysuria dan peningkatan frekuensi (+).
Intermitensi, urgensi, hesitansi, dan hematuria (-).

Dari Pemeriksaan fisik didapatkan:

Tanda-tanda vital

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

Tekanan Darah

Nadi

Pernapasan : 18 kali/menit

Suhu

: Compos mentis
: 130/80 mmHg

: 92 kali/menit
: 37,30C

Pemeriksaan Fisik

A/r flank : Nyeri ketok CVA -/+

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

Kolik renal ec. pielonefritis sinistra akut non komplikata

Diagnosis Banding

Kolik renal ec. pielonefritis sinistra akut komplikata

Kolik renal ec. urolithiasis sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab (1 Januari 2015):

Darah Lengkap

Hb

: 12,5 g/dL

Leukosit : 12,0 x 103/uL

Hematokrit

: 42,5 %

Trombosit

: 280 x 103/uL

Gula Darah Sewaktu

: 125 mg/dL

TATALAKSANA AWAL (IGD)

Rawat dalam bangsal

IVFD RL 2500 cc selama 24 jam (50cc/kg/24 j)

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Ranitidine 2 x 50 mg IV

Ketorolac 2 x 30 mg IV

SARAN PEMERIKSAAN

Urinalisis

Kultur Urin

USG Urologi

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fungsionam : bonam

Quo ad sanationam

: dubia

PRESENTASI
TINJAUAN PUSTAKA

PIELONEFRITIS AKUT
NON KOMPLIKATA
DR. CHRISTOPHER KUSUMAJAYA

Jenis dan Klasifikasi

Anatomi :

Uretra

: Uretritis (UR)

Kandung kencing

Ginjal

Darah/sistemik : Sepsis (US)

: Sistitis (CY)

: Pyelonefritis (PN)

Gejala :

ISK Non Komplikata

ISK Komplikata

Sepsis

Definisi

Pielonefritis akut non komplikata

Infeksi akut pada parenkim dan pelvis ginjal

Dengan sindroma klinis berupa demam, menggigil dan nyeri

pinggang yang berhubungan dengan bakteriuria dan piuria

Tanpa adanya faktor risiko kelainan struktural dan fungsional saluran

kemih atau penyakit yang mendasari yang meningkatkan risiko
infeksi atau kegagalan terapi antibiotika.

Epidemiologi

Perempuan : Laki-laki = 4 : 1

perempuan di dunia pernah sekali menderita ISK

Etiologi

Faktor Risiko

: Tidak ada (perempuan premenopause sehat)

: Rekuren ISK (aktivitas seksual, alat kontrasepsi, menopause)

: Ekstra urogenital (kehamilan, DM, HIV, neonates)

: Nefropati (gangguan fungsi ginjal)

: Urologi (batu, striktur, neurogenic, operasi urologi)

: Catheter (penggunaan kateter lama)

Manifestasi Klinis

Menggigil

Demam (>38oC)

Nyeri pada daerah pinggang

Mual dan muntah

Diagnosis

Urinalisis

Cara pengambilan sampel :

Pungsi Suprapubik

Kateterisasi

Urin porsi tengah (mid stream)

Komponen :

Leukosit dan bakteri

Pemeriksaan rutin lainnya, warna, berat jenis dan pH, konsentrasi glukosa,
protein, keton, darah dan bilirubin tetap dilakukan.

Dapat menggunakan metode dipstick (sel darah merah, sel darah putih,
nitrit)

Diagnosis

Urinalisis

Bakteriuria

Piuria

Hitungan koloni uropatogen 104 /mL

Diagnosis

Positif pada pemeriksaan urin pancar tengah wanita :

103 cfu/mL uropatogen dalam sistitis akut non komplikata

104 cfu/mL uropathogen dalam pielonefritis akut non komplikata

105 cfu/mL uropathogen pada wanita, atau 104 cfu/mL uropatogen

pada pria, atau pada straight catheter urine pada wanita, dalam ISK
komplikata.

Diagnosis

Evaluasi saluran kemih bagian atas dengan USG dan foto BNO
untuk menyingkirkan kemungkinan obstruksi atau batu saluran
kemih.

Pemeriksaan tambahan, seperti IVP/CT-scan, dipertimbangkan

bila pasien masih tetap demam setelah 72 jam untuk
menyingkirkan faktor komplikasi yang lebih jauh seperti abses
ginjal.

Indikasi Rawat

Butuh antibiotik parenteral (pasien dengan gejala muntah, tidak

bisa minum obat oral)

Belum dapat menyingkirkan komplikasi (butuh diagnostik lebih

lanjut)

Gejala sepsis

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

Antibiotik :

Antibiotik

Waktu pemberian: 10 14 hari

Disesuaikan dengan kondisi pasien

Memperhatikan pola resistensi kuman dan uji sensitivitasnya

Apabila respon klinik buruk setelah 48-72 jam terapi, perlu

dilakukan re-evaluasi bagi adanya faktor pencetus komplikasi dan
efektivitas obat, serta dipertimbangkan perubahan obat atau
cara pemberiannya.

Indikasi Pulang

Perbaikan gejala, antibiotik diganti oral (1-2 minggu)

Follow Up

Urinalisis (termasuk dengan dipstik) rutin dilakukan pasca

pengobatan.

Kultur ulang tidak dianjurkan

USG dan CT pada pasien yang tidak membaik selama 3 hari dan
pasien dengan infeksi ulang setelah 2 minggu.

Referensi

1. European Association of Urology Guidelines 2015 Edition.

2. Guidline Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia

Pria 2015 Ikatan Ahli Urologi Indonesia.

3. Tanagho Emil A, McAninch Jack W. Smiths General Urology 17th

Edition. San Francisco: University of California ; 2008.

TERIMA KASIH