LPM/AM 18

Lampiran “A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

(Dalam 2 salinan)

BAGI /
( Bulan ) ( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI

Gaji :

Pendapatan (RM) Elaun-elaun :

Jumlah :
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Jumlah
Tarikh Tujuan/ Tempat
Bertolak Sampai (KM)

JUMLAH :

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

 JUMLAH: RM
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

JUMLAH: RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN

JUMLAH: RM
UNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ ELAUN LOJING

JUMLAH: RM
TUNTUTAN PELBAGAI
 JUMLAH TUNTUTAN: RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:

RM

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

 Baki dituntut/Baki dibayar balik (***) RM

Catatan:

(* ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

(**) - potong mana yang tidak berkenaan.