LAPORAN PENDAHULUAN BATU GINJAL A.

Definisi Batu ginjal atau kalkulus adalah batu yang dibentuk di dalam saluran kemih oleh kristalisasi dari substansi ekskresi di dalam urine (M.Nurs, 2007 ). Batu ginjal/kalkulus adalah bentuk deposit mineral, paling umum oksalat Ca2+ dan Fosfat Ca2+, namun asam urat dan kristal juga pembentuk batu (Doenges, 2000). Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu slauran kemih yang paling sering terjadi (Purnomo, 2000, hal. 68-69). Batu dapat dibentuk dalam pelviks ginjal, menetap dan menjadi lebih besar, bergerak turun sepanjang ureter ke dalam kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang asimptomatik.

B. Epidemiologi Penelitian Tarihoran YM pada tahun 2001-2002 di RSUP. H. Adam Malik Medan terdapat 105 pasien urolitiasis dengan kelompok umur terbanyak 30-50 tahun yaitu sebesar 46,6% dan jenis kelamin pria lebih banyak daripada wanita dengan proporsi 64,8%. C. Faktor Resiko Faktor yang mempengaruhi terbentuknya urolitiasis, yaitu: 1. Usia Lebih sering ditemukan pada usia 30-50 tahun

2. Jenis kelamin Jumlah penderita laki-laki lebih banyak tiga kali dibandingkan perempuan. Hal ini disebabkan oleh perbedaan struktur anatomi saluran kemih antara laki-laki dan perempuan serta faktor hormone estrogen yang mencegah terjadinya agregasi garam kalsium. 3. Pekerjaan Pekerja-pekerja keras yang banyak bergerak, misalnya buruh dan petani akan mengurangi terjadinya batu sal. kemih bila dibandingkan dengan pekerja-pekerja yang lebih banyak duduk. 4. Air minum Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum akan mengurangi terbentuknya batu, sedangkan bila kurang minum menyebabkan kadar semua substansi dalam urin akan meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu. Kejenuhan air yang diminum sesuai dengan kadar mineralnya terutama kalsium diperkirakan mempengaruhi terbentuknya batu sal. kemih 5. Makanan Konsumsi makanan tinggi protein yang berlebihan dan garam akan meningkatkan pembentukan batu sal. kemih. Diet banyak purin (kerang-kerangan, anggur), oksalat (teh, kopi, cokelat, minuman soda, bayam), kalsium (daging, susu, kaldu, ikan asin dan jeroan) mempermudah terjadinya penyakit ini. Makan-makanan yang banyak mengandung serat dan protein nabati mengurangi risiko batu sal. kemih dan makanan yang mengandung lemak dan protein hewani akan meningkatkan risiko batu sal. kemih. 6. Riwayat Keluarga/keturunan Riwayat anggota keluarga yang pernah menderita batu sal. kemih akan memberikan resiko lebih besar timbulnya penyakit ini. 30-40% penderita kalsium oksalat mempunyai riwayat keluarga yang positif menderita batu sal. kemih 7. Infeksi Saluran Kemih Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu sal.kemih. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum dan membentuk amonium akan mengubah pH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehingga akan mempercepat pembentukan batu 8. Iklim dan temperatur/suhu

Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D (memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden batu saluran kemih akan meningkat. Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan keringat, mengurangi produksi urin dan mempermudah pembentukan batu saluran kemih. D. Patofisiologi Batu saluran kemih merupakan hasil dari beberapa gangguan metabolisme, meskipun belum diketahui secara pasti mekanismenya. Namun beberapa teori menyebutkan diantaranya teori inti matriks, teori supersaturasi, teori presipitasi-kristalisasi, teori berkurangnya faktor penghambat. Setiap orang mensekresi kristal lewat urine setiap waktu, namun hanya kurang dari 10 % yang membentuk batu. Supersaturasi filtrat diduga sebagai faktor utama terbentuknya batu, sedangkan faktor lain yang dapat membantu yaitu keasaman dan kebasaan batu, stasis urine, konsentrasi urine, substansi lain dalam urine (seperti : pyrophospat, sitrat dll). Sedangkan materi batunya sendiri bisa terbentuk dari kalsium, phospat, oksalat, asam urat, struvit dan kristal sistin. Batu kalsium banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80 % dari seluruh batu saluran kemih, kandungan batu jenis ini terdir atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu. Batu asam urat merupakan 5-10 % dari seluruh BSK yang merupakan hasil metabolisme purine. Batu struvit disebut juga batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih, kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter, yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi basa. Batu struvit biasanya mengandung magnesium, amonium dan sulfat. Batu sistin masih sangat jarang ditemui di Indonesia, berasal dari kristal sistin akibat adanya defek tubular renal yang herediter Apabila karena suatu sebab, partikel pembentuk batu meningkat maka kondisi ini akan memudahkan terjadinya supersaturasi, sebagai contoh pada seseorang yang mengalami immobilisasi yang lama maka akan terjadi perpindahan kalsium dari tulang, akibatnya kadar kalsium serum akan meningkat sehingga meningkat pula yang harus dikeluarkan melalui urine. Dari sini apabila intake cairan tidak adekuat atau seseorang mengalami dehidrasi, maka supersaturasi akan terjadi dan kemungkinan terjadinya batu kalsium sangat besar. pH urine juga dapat membantu terjadinya batu atau sebaliknya, batu asam urat dan sistin cenderung terbentuk pada suasana urine yang bersifat asam, sedangkan

batu struvit dan kalsium fosfat dapat terbentuk pada suasana urine basa, adapun batu kalsium oksalat tidak dipengaruhi oleh pH urine. Batu yang berada dan terbentuk di tubuli ginjal kemudian dapat berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu stoghorn. Batu yang besar dan menyumbat saluran kemih akan menyebabkan obstruksi sehingga menimbulkan hidronefrosis atau kaliektasis. Peningkatan tekanan akibat obstruksi menyebabkan ischemia arteri renalis diantara korteks renalis dan medulla dan terjadi pelebaran tubulus sehingga dapat menimbulkan kegagalan ginjal. Obstruksi yang tidak teratasi akan menyebabkan urin stasis yang menjadi predisposisi terjadinya infeksi sehingga menambah kerusakan ginjal yang ada. Sebagian urin dapat mengalir kembali ke tubulus renalis masuk ke vena dan tubulus getah bening yang bekerja sebagai mekanisme kompensasi guna mencegah kerusakan ginjal. Ginjal yang tidak menderita mengambil alih eliminasi produk sisa yang banyak. Karena obstruksi yang berkepanjangan, ginjal yang tidak menderita membesar dan dapat berfungsi seefektif seperti kedua buah ginjal seperti sebelum terjadi obstruksi. Obstruksi kedua belah ginjal berdampak kepada kegagalan ginjal. Hidronefrosis bisa timbul tanpa gejala selama ginjal berfungsi adekuat dan urin masih bisa mengalir. Adanya obstruksi dan infeksi akan menimbulkan nyeri koliks, nyeri tumpul (dull pain), mual, muntah dan perkembangan hidronefrosis yang berlangsung lamban dapat menimbulkan nyeri ketok pada pinggang. Kadang-kadang dijumpai hematuri akibat kerusakan epitel. Batu yang keluar dari pelvis ginjal dapat menyumbat ureter yang akan menimbulkan rasa nyeri kolik pada pinggir abdomen, rasa nyeri bisa menjalar ke daerah genetalia dan paha yang disebabkan oleh peningkatan aktivitas kegiatan peristaltik dari otot polos pada ureter yang berusaha melepaskan obstruksi dan mendorong urin untuk berlalu. Mual dan muntah seringkali menyertai obstruksi ureter akut disebabkan oleh reaksi reflek terhadap nyeri dan biasanya dapat diredakan setelah nyeri mereda. Ginjal yang berdilatasi besar dapat mendesak lambung dan menyebabkan gejala gastrointestinal yang berkesinambungan. Bila fungsi ginjal sangat terganggu, mual dan muntah merupakan ancaman gajala uremia Beberapa teori terbentuknya urolitiasis, yaitu : 1. Teori Supersaturasi/Kristalisasi Urin mempunyai kemampuan melarutkan lebih banyak zat yang terlarut bila dibandingkan dengan air biasa. Dengan adanya molekul zat organik seperti urea,

asam urat, sitrat dan mukoprotein, juga akan mempengaruhi kelarutan zat-zat lain. Bila konsentrasi zat-zat yang relatif tidak larut dalam urin (kalsium, oksalat, fosfat) makin meningkat, maka akan terbentuk kristalisasi zat tersebut. Bila air kemih menjadi asam (pH turun) maka beberapa zat seperti asam urat akan mengkristal. Sebaliknya bila air kemih menjadi basa (pH naik) maka beberapa zat seperti kalsium fosfat akan mengkristal. Dengan demikian, pembentukan batu pada saluran kemih terjadi bila keadaan urin kurang dari atau melebihi batas pH normal sesuai dengan jenis zat pembentuk batu dalam saluran kemih. Batasan pH urin normal antara 4,5-8. 2. Teori Nukleasi adanya nidus Nidus atau nukleus yang terbentuk, akan menjadi inti presipitasi yang kemudian terjadi. Zat/keadaan yang dapat bersifat sebagai nidus adalah ulserasi mukosa, gumpalan darah, tumpukan sel epitel, bahkan juga bakteri, jaringan nekrotik iskemi yang berasal dari neoplasma atau infeksi dan benda asing. 3. Teori Tidak Adanya Inhibitor Supersaturasi kalsium, oksalat dan asam urat dalam urin dipengaruhi oleh adanya inhibitor kristalisasi. Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu dan penghambat (inhibitor). Pada penderita batu saluran kemih, tidak didapatkan zat yang bersifat sebagai inhibitor dalam pembentukan batu. Magnesium, sitrat dan pirofosfat telah diketahui dapat menghambat pembentukan nukleasi (inti batu) spontan kristal kalsium. Zat lain yang mempunyai peranan inhibitor, antara lain: asam ribonukleat, asam amino terutama alanin, sulfat, fluorida, dan seng. 4. Teori Epitaksi Epitaksi adalah peristiwa pengendapan suatu kristal di atas permukaan kristal lain. Bila pada penderita ini, oleh suatu sebab terjadi peningkatan masukan kalsium dan oksalat, maka akan terbentuk kristal kalsium oksalat. Kristal ini kemudian akan menempel di permukaan kristal asam urat yang telah terbentuk sebelumnya, sehingga tidak jarang ditemukan batu saluran kemih yang intinya terjadi atas asam urat yang dilapisi oleh kalsium oksalat di bagian luarnya. 5. Teori Kombinasi Teori Kombinasi adalah gabungan dari berbagai teori kombinasi. Terbentuknya batu sal.kemih dalam teori kombinasi adalah : disebut dengan teori

a. b.

Fungsi ginjal harus cukup baik untuk mengekskresi zat yang dapat Ginjal harus dapat menghasilkan urin dengan pH yang sesuai untuk

membentuk kristal secara berlebihan. kristalisasi. Dari kedua hal tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa ginjal harus mampu melakukan ekskresi suatu zat secara berlebihan dengan pH urin yang sesuai sehingga terjadi presipitasi zat-zat tersebut. c. d. Urin harus tidak mengandung sebagian atau seluruh inhibitor kristalisasi. Kristal yang telah terbentuk harus berada cukup lama dalam urin, untuk

dapat saling beragregasi membentuk nukleus, selanjutnya akan mengganggu aliran urin. Statis urin yang terjadi kemudian, memegang peranan penting dalam pembentukan batu saluran kemih, sehingga nukleus yang telah terbentuk dapat tumbuh. Sedangkan klasifikasi batu saluran kemih yaitu: 1) Batu Kalsium Batu jenis ini adalah jenis batu yang paling banyak ditemukan, yaitu 70Ditemukan lebih banyak pada laki-laki, rasio pasien laki- laki dibanding Kandungan batu ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau Kelebihan kalsium dalam darah secara normal akan dikeluarkan oleh Penyebab tingginya kalsium dalam urin antara lain: a) b) 2) Batu Infeksi/Struvit Batu struvit disebut batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Adanya infeksi saluran kemih dapat menimbulkan gangguan keseimbangan bahan kimia dalam urin. Peningkatan penyerapan kalsium oleh usus, gangguan peningkatan penyerapan kalsium tulang kemampuan penyerapan kalsium oleh ginjal 80% dari jumlah pasien urolitiasis. wanita adalah 3:1, dan paling sering ditemui pada usia 20-50 tahun. campuran dari keduanya. ginjal melalui urin.

 Bakteri

dalam

saluran

kemih

mengeluarkan

bahan

yang

dapat

menetralisir asam dalam urin sehingga bakteri berkembang biak lebih cepat dan mengubah urin menjadi bersuasana basa. Suasana basa memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. Terdapat pada sekitar 10-15% dari jumlah pasien urolitiasis. Lebih banyak pada wanita, dengan rasio laki-laki dibanding wanita yaitu 1:5. Batu struvit biasanya menjadi batu yang besar dengan bentuk seperti tanduk (staghorn) 3) Batu Asam Urat Ditemukan 5-10% pada penderita urolitiasis. Rasio laki-laki dibanding wanita adalah 3:1. Sebagian dari pasien jenis batu ini menderita Gout, yaitu suatu kumpulan

penyakit yang berhubungan dengan meningginya atau menumpuknya asam urat. Pada penyakit jenis batu ini gejala dapat timbul dini karena endapan/kristal asam urat (sludge) dapat menyebabkan keluhan berupa nyeri hebat (colic), karena endapan tersebut menyumbat saluran kencing. Batu asam urat bentuknya halus dan bulat sehingga sering kali keluar Batu asam urat tidak tampak pada foto polos. spontan. 4) Batu Sistin Jarang ditemukan, terdapat pada sekitar 1-3% pasien urolitiasis. Penyakit batu jenis ini adalah suatu penyakit yang diturunkan. Batu ini berwarna kuning jeruk dan berkilau. Rasio laki-laki dibanding wanita adalah 1:1. Batu lain yang juga jarang yaitu Batu Silica dan Batu Xanthine Analisis: Dari jenis batu yang menyebabkan seseorang menderita obstruksi saluran kemih, batu yang paling berpengaruh adalah batu kalsium. Hal ini lebih beresiko terhadap orang yang inaktif, karena penumpukan kalsium yang terdapat dalam tubuh. Selain itu pertumbuhan tulang yang tidak efektif serta penggunaan kalsium yang tidak optimal dan kalsium merupakan salah

satu zat yang tidak dapat disimpan dalam tubuh. Oleh karena itu, pengeluaran kalsium lebih banyak melewati system urinarius.

PATHWAY

Diet

Geografis

Iklim dan temperatur

Infeksi Bakteri

Purin, ksalat, kalsium

Kandungan air, Ca, dan kapur

Intake cairan << Gagal mencukupi kebutuhan air tubuh

Enzim Urease Amonia dan Karbonat pH urine dan CO2 Fosfat ammonium magnesium (Batu Struvit)

Subtansi pembentuk batu

Vol. urine pekat+rendah Larutan pembentuk batu

Tersaturasi

Batu Saluran Kemih

Obstruksi partial

Obstruksi total

Obstruksi Partial

Retensi Urine

Obstruksi Total

Anuria Tekanan hidrostatik Statis urin Infeksi Aliran Balik urine Batu berpindah Resiko Infeksi Demam Hidronefrosis Mendesak lambung

Radang/Iritasi

Hematuria

PeningkatanT ekanan Ginjal

Reflek renointestinal

Nyeri

Iskemia arteri

renalis
Obstruksi kedua ginjal

Mual dan muntah

Gagal ginjal

E. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala urolitiasis, antara lain: 1. Nyeri tergantung dari letak batu 2. Demam Demam ialah tanda adanya kuman yang beredar di dalam darah. selain demam adalah jantung berdebar-debar, tekanan darah rendah dan pelebaran pembuluh darah di kulit. Demam akibat obstruksi saluran kemih memerlukan dekompresi secepatnya 3. Hematuria dan Kristaluria Hematuria adalah adanya darah yang keluar bersama urin. Kristaluria adalah urin yang disertai dengan pasir atau batu. 4. Nausea dan Vomiting Obstruksi saluran kemih bagian atas sering menimbulkan mual dan muntah. 5. Pembengkakkan daerah punggung bawah Penyumbatan saluran kemih bagian atas yang akut ditandai rasa sakit punggung bagian bawah. 6. Infeksi Ditandai gejala menggigil, demam, nyeri pinggang, nausea serta muntah dan disuria. Secara umum infeksi pada batu struvit (batu infeksi) berhubungan dengan infeksi dari Proteus sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp F. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan Fisik a) b) c) d) Kadang-kadang teraba ginjal yang mengalami hidronefrosis/obstruktif. Nyeri tekan pada pinggang. Batu uretra anterior bisa di raba. Pada keadaan akut paling sering ditemukan kelembutan di daerah

pinggul (flank tenderness), ini disebabkan oleh hidronefrosis akibat obstruksi yaitu saat batu melewati ureter menuju kandung kemih. Pemeriksaan Laboratorium a) Pemeriksaan sedimen urin, jenis kristal yang ditemukan dapat memberi petunjuk jenis batu. Pemeriksaan pH urin < 5 menyokong suatu batu asam urat,

sedangkan peningkatan pH (7) menyokong adanya organisme pemecah urea seperti Proteus sp, Klebsiella sp, Pseudomonas sp dan batu struvit. b) Urine kultur: mikroorganisme Untuk mengidentifikasi faktor pencetus terbentuknya urolitiasis Pemeriksaan Radiologis a) Foto polos abdomen Menentukan besar, macam dan lokasi batu radiopaque. Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radiopaque sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen b) Intravenous Pyelogram (IVP) IVP dapat menentukan letak batu, terutama batu yang radiolusen dan untuk melihat fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semi opaque ataupun batu non opaque yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. c) CT Scan (Computerized Tomography) CT Scan adalah tipe diagnosis sinar X yang dapat membedakan batu dari tulang atau bahan radiopaque lain. d) Retrograte Pielografi (RPG) Dilakukan bila pada kasus di mana IVP tidak jelas, alergi zat kontras, dan IVP tidak mungkin dilakukan. e) USG USG dapat melihat bayangan batu baik di ginjal maupun di Cara terbaik untuk mendeteksi urolitiasis ialah dengan kombinasi USG dan foto polos abdomen. f) Radioisotop Untuk mengetahui fungsi ginjal secara satu persatu, sekaligus adanya sumbatan pada gagal ginjal. G. Penatalaksanaan Medis 1) Terapi Konservatif menunggu sampai batu dapat keluar dengan sendiri. Pasien diberikan air minum minimal 2-3 liter per hari. diet kalsium, oksalat, natrium, fosfat dan protein tergantung pada dalam kandung kemih dan adanya tanda-tanda obstruksi urin.

penyebab batu 2) Pemberian obat-obatan

Bertujuan mengurangi rasa sakit, mengusahakan agar batu keluar spontan, disolusi batu dan mencegah kambuhnya batu. Beberapa jenis obat yang diberikan antara lain : spasmolitika yang dicampur dengan analgesik untuk mengatasi nyeri, kalium sitrat untuk meningkatkan pH urin, selulosa fosfat untuk menghambat absorbsi usus, antibiotika untuk mencegah infeksi, tiazid untuk diuresis 3) Penatalaksanaan Tanpa Operasi a) Medikamentosa Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5mm, karena batu dapat keluar spontan. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih b) Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) ESWL adalah alat yang dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu kandung kemih tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. batu yang keluar menimbulkan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. Persyaratan dilakukan ESWL : Batu ginjal berukuran mulai dari 5 mm hingga 20 mm. Batu ureter berukuran 5 mm hingga 10 mm. Fungsi ginjal masih baik. Tidak ada sumbatan distal dari batu. c) Endourologi adalah tindakan invasif untuk memecah batu, dan Endourologi

mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidroulik, energi gelombang suara atau energi laser. Proses ini dilakukan dibawah anestesi lokal 4) Tindakan Operasi a. Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu sal.kemih. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. b. Bedah Terbuka

Pembedahan terbuka itu antara lain: ginjal ureterolitotomi untuk batu di ureter. nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak pielolitomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran

berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu sal.kemih yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun. ASUHAN KEPERAWATAN a. Pengkajian Pengumpulan data a. Identitas penderita Meliputi nama, umur (penyakit BSK paling sering didapatkan pada usia 30 sampai 50 tahun), jenis kelamin (BSK banyak ditemukan pada pria dengan perbandingan 3 kali lebih banyak dari wanita), alamat, agama/kepercayaan, pendidikan, suku/bangsa (beberapa daerah menunjukkan angka kejadian BSK yang lebih tinggi dari daerah lain), pekerjaan (BSK sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life) (Purnomo, 2000). b. Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama yang sering terjadi pada klien batu ginjal adalah nyeri pinggang akibat adanya batu pada ginjal, berat ringannya nyeri tergantung lokasi dan besarnya batu, dapat pula terjadi nyeri kolik/kolik renal yang menjalar ke testis pada pria dan kandung kemih pada wanita. Klien dapat juga mengalami gangguan saluran gastrointestinal dan perubahan dalam eliminasi urine (Ignatavicius, 1995). c. Riwayat penyakit dahulu Keadaan atau penyakit-penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin berhubungan dengan BSK, antara usus, lain gout, infeksi saaluran kemih, yang hiperparatiroidisme, penyakit inflamasi keadaan-keadaan

mengakibatkan hiperkalsemia, immobilisasi lama dan dehidrasi (Carpenito, 1995). d. Riwayat penyakit keluarga Beberapa penyakit atau kelainan yang sifatnya herediter dapat menjadi penyebab terjadinya batu ginjal antara lain riwayat keluarga dengan renal tubular acidosis (RTA), cystinuria, Xanthinuria dan dehidroxynadeninuria (Munver & Preminger, 2001).

e. Riwayat psikososial Klien dapat mengalami masalah kecemasan tentang kondisi yang dialami, juga berkenaan dengan rasa nyeri, dapat juga mengekspresikan masalah tentang kekambuhan dan dampak pada pekerjaan serta aktifitas harian lainnya (Engram, 1998). f. Pola fungsi kesehatan Pola persepsi dan penanganan kesehatan Klien biasanya tinggal pada lingkungan dengan temperatur panas dan lingkungan dengan kadar mineral kalsium yang tinggi pada air. Terdapat riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan seperti antibiotik, antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinol dan sebagainya. Aktifitas olah raga biasanya tidak pernah dilakukan Pola nutrisi dan metabolisme Adanya asupan dengan diet tinggi purin, kalsium oksalat dan fosfat. Terdapat juga ketidakcukupan intake cairan. Klien BSK dapat mengalami mual/muntah, nyeri tekan abdomen. Pola eliminasi Pada klien BSK terdapat riwayat adanya ISK kronis, adanya obstruksi sebelumnya sehingga dapat mengalami penurunan haluaran urine, kandung kemih terasa penuh, rasa terbakar saat berkemih, sering berkemih dan adanya diare Pola istirahat tidur Klien BSK dapat mengalami gangguan pola tidur apabila nyeri timbul pada malam hari atau saat istirahat Pola aktifitas Adanya riwayat keterbatasan aktifitas, pekerjaan monoton ataupun immobilisasi sehubungan dengan kondisi sebelumnya (contoh penyakit tak sembuh, cedera medulla spinalis) Pola hubungan dan peran Didapatkan riwayat klien tentang peran dalam keluarga dan masyarakat, interaksi dengan keluarga dan orang lain serta hubungan kerja, adakah perubahan atau gangguan Pola persepsi dan konsep diri Klien dapat melaporkan adanya perasaan gugup atau kecemasan yang dirasakan sebagai akibat kurangnya pengetahuan tentang kondisi, diagnosa dan tindakan/operasi

Pola kognitif-peseptual Didapatkan adanya keluhan nyeri, nyeri dapat akut ataupun kolik tergantung lokasi batu

Pola reproduksi seksual Dikaji tentang pengetahuan fungsi seksual, adakah perubahan dalam hubungan seksual karena perubahan kondisi yang dialami

Pola koping dan penanganan stress Dikaji tentang mekanisme klien terhadap stress, penyebab stress yang mungkin diketahui, bagaimana mengambil keputusan

Pola tata nilai dan kepercayaan Bagaimana praktik religius klien (type, frekwensi), dengan apa (siapa) klien mendapat sumber kekuatan atau makna

g. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada klien dengan kasus urologi atau penyakit ginjal dilakukan berdasarkan data/informasi yang diperoleh saat melakukan pengkajian tentang riwayat penyakit. Pemeriksaan meliputi sistem urinari disertai review sistem yang lain dan status umum. Keadaan umum Meliputi tingkat kesadaran, ada tidaknya defisit konsentrasi, tingkat kelemahan (keadaan penyakit) dan ada tidaknya perubahan berat badan. Tanda vital dapat meningkat menyertai nyeri, suhu dan nadi meningkat mungkin karena infeksi serta tekanan darah dapat turun apabila nyeri sampai mengakibatkan shock Ginjal, ureter, buli-buli dan uretra Pemeriksaan ini dilakukan bersama dengan pemeriksaan abdomen yang lain dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Inspeksi : dengan posisi duduk atau supine dilihat adanya pembesaran di daerah pinggang atau abdomen sebelah atas; asimetris ataukah adanya perubahan warna kulit. Pembesaran pada daerah ini dapat disebabkan karena hidronefrosis atau tumor pada retroperitonium. Auscultasi : dengan menggunakan belt dari stetoskop di atas aorta atau arteri renal untuk memeriksa adanya bruit. Adanya bruit di atas arteri renal dapat disebabkan oleh gangguan aliran pada pembuluh darah seperti stenosis atau aneurisma arteri renal.

Palpasi : palpasi pada ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan di sudut kosta-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba dari depan dengan sedikit menekan ke bawah (pada ginjal kanan), bagian bawah dapat teraba pada orang yang kurus. Adanya pembesaran pada ginjal seperti tumor, kista atau hidronefrosis biasa teraba dan terasa nyeri. Ureter tidak dapat dipalpasi, tetapi bila terjadi spasme pada ototototnya akan menghasilkan nyeri pada pinggang atau perut bagian bawah, menjalar ke skrotum atau labia. Adanya distensi buli-buli akan teraba pada area di atas simphisis atau setinggi umbilikus, yang disebabkan adanya obstruksi pada leher buli-buli. Perkusi : dengan memberikan ketokan pada sudut kostavertebra, adanya pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal akan terasa nyeri ketok. Pada buli-buli diketahui adanya distensi karena retensi urine dan terdengar redup, dapat diketahui batas atas buli-buli serta adanya tumor/massa. Uretra Inspeksi pada daerah meatus dan sekitarnya, diketahui adanya discharge; darah; mukus atau drainase purulen. Kulit dan membran mukosa dilihat adanya lesi, rash atau kelainan pada penis atau scrotum; labia atau vagina. Iritasi pada uretra biasanya dilaporkan dengan adanya rasa tidak nyaman saat klien miksi. Sistem integument Diperiksa adanya perubahan warna; pucat dapat menandakan adanya anemia defisiensi erythropoetin, kuning kemungkinan karena adanya deposit carotene like substance akibat kegagalan ekskresi ginjal. Kulit kering dapat mengindikasikan adanya gagal ginjal kronik atau kekurangan cairan, adanya ptekie menandakan adanya perdarahan, adanya deposit kristal pada kulit merupakan tanda kegagalan ginjal yang berlangsung lama Sistem respirasi Dalam beberapa keadaaan, kualitas pernafasan menggambarkan status cairan klien atau keseimbangan asam basa. Pada gagal ginjal pernafasan mungkin berbau urine atau 'fruit-flavored gum' yang menandakan adanya tosin dalam darah. Sistem kardiovaskuler Pemantauan sistem kardiovaskuler dapat digunakan untuk mengetahui status keseimbangan cairan dan elektrolit dan yang spesifik dengan urinary tract adalah

pemeriksaan tekanan darah. Hipertensi dapat ditemukan pada beberapa penyakit ginjal dan mungkin adanya overload cairan atau gangguan sistem renin-angiotensin Sistem musculoskeletal Diperiksa pergerakan klien selama pemeriksaan untuk menentukan tonus otot tubuh secara keseluruhan dan menentukan kemampuan fisik klien mengontrol eliminasi urine, otot yang spesifik pada proses ini adalah otot perineal dan abdomen. Klien dianjurkan untuk mengencangkan (kontraksi) otot tersebut yang dapat diketahui dengan cara palpasi Sistem neurologi Disfungsi ginjal dapat berpengaruh pada sistem persyarafan. Pada gagal ginjal kronik peningkatan kalsium akan menyebabkan tetani, penurunan kalsium akan menyebabkan kelemahan atau penumpukan toksin. Karena spinkter ani dan spinkter urinari berasal dari cabang persyarafan yang sama maka pada pemeriksaan bila salah satu utuh maka spinkter yang lain juga demikian. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan memasukan jari ke dalam anus, jari akan terasa terjepit pada saat diberikan rangsangan nyeri pada penis akibat berkontraksinya spinkter ani eksterna dan otot bulbokavernosa, hal ini menandakan reflek pada S2 dan S4 intake. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan : Urinalisa : urine berwarna kuning, coklat atau merah, secara mikroskopis terdapat sel darah merah, sel darah putih, kristal, mineral, bakteri, PH urine dapat asam (untuk jenis batu cystine atau asam urat) dan basa (batu jenis magnesium, amonium fosfat atau kalsium fosfat). Urine 24 jam : ditemukan peningkatan kreatinin, asam urat, kalsium, fosfor, oksalat, atau cystin. Urine kultur : Mungkin ditemukan adanya kuman penyebab infeksi saluran kemih Biokimia darah : Peningkatan magnesium, kalsium, asam urat, fosfat, protein dan elektrolit. Ureum, creatinin serum dan urin : Terjadi peningkatan akibat terjadi iskemik pada ginjal karena batu. Natrium klorida dan bikarbonat serum : Peningkatan klorida dan penurunan bikarbonat diduga akibat telah terjadinya asidosis tubulus renal. Leukosit : Meningkat, menandakan adanya infeksi

 Sel darah merah : Biasanya normal Hb/Ht : Abnormal jika pasien telah mengalami dehidrasi atau polycitemia atau anemia (perdarahan, gagal ginjal /disfungsi ginjal). Hormon Parathyroid : Dapat meningkat jika telah terjadi kegagalan ginjal. BNO : Memperlihatkan adanya batu atau perubahan anatomi pada ginjal dan ureter. IVP : Memperlihatkan abnormalnya struktur anatomis ginjal (distensi ureter) dan bayangan batu. Cystoscopy dan ureteroscopy : Secara visual dapat memperlihatkan batu dan obstrksi pada bladder, ureter dan ginjal. CT Scan dan MRI : Dapat mengindentifikasi batu, massa pada ginjal. Ureter dan distensi bladder. Ultrasound Ginjal : Melihat perubahan obstruksi, lokasi batu. b. Diagnosa Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan Urolithiasis Pre Operasi Tgl No Dx DIAGNOSA TUJUAN cairan RENCANA TINDAKAN tubuh Kaji status cairan klien: lab ureum, Timbang berat badan secara periodik fungsi Kriteria hasil : Urine out put > 30 ml/ jam Balans cairan / 24 jam 500 cc Edema (-) Hasil creatinin, CCT, Na, Cl dalam batas normal Hitung balans cairan intake-output Kaji turgor kulit dan adanya edema Adanya distensi TD, fredan nafas vena jugularis Peningkatan Nadi Peningkatan kuensi suara nafas KEPERAWATAN Resiko kelebihan volume Volume cairan tubuh berhubungan seimbang dengan : Penurunan filtrasi ginjal Retensi natrium dan cairan

tambahan Batasi cairan Identifikasi yang menyebabkan pemasukan berlebih Medikasi Makanan kepada pembatasan klien untuk cairan sumber dapat intake cairan sesuai dengan balans

Jelaskan tentang cairan Dorong

pasien dan keluarga

mengekspresikan perasaan dan frustasi yang dirasakan Berikan oral hygiene yang adekuat untuk meminimalkan kekeringan membran mukosa mulut Konsultasi dengan gizi untuk pemasukan membatasi protein

dan lemak. Pastikan masukan kalori yang adekuat

Tgl

No Dx

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Nyeri b.d : Peningkatan kontraksi ureter Trauma formasi iskemik sel

Nyeri berkurang/terkontrol

Mandiri : Catat dan lokasi, durasi intensitas

jaringan, Kriteria Evaluasi : edema, Pasien berkurang Pasien terlihat relaks, dapat cukup. melaporkan bahwa spasme otot

(skala0-10 ), radiasi nyeri. Monitor tanda nonverbal lemah. tentang penyebab nyeri dan anjurkan klien untuk melapor perawat perubahan karakteristik nyeri Berikan suasana yang nyaman dan tenang, masase punggung Bantu nafas imaginasi aktivitas Bantu pasien klien untuk tehnik dalam, dan untuk dan untuk melakukan ke bila pada terjadi : peningkatan TD, Nadi,

istirahat/tidur Jelaskan

mengalihkan nyeri. sarankan

ambulasi dan minum 3000-4000 cc/hari jika tidak indikasi Catat peningkatan tetap adanya atau ada kontra

nyeri abdomen yang

Kolaborasi Berikan obat-obatan sesuai indikasi : Jenis narkosa; me-peridine, morphine. Antispasmodik flaavoxate Ditropan Berikan punggung Pertahankan kepatenan kateter jika ada. Tgl No Dx DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN Mandiri : Monitor intake dan out put dan karakteristik urin klien serta variasinya Tingkatkan cairan oral Kumpulkan urine dan saring untuk mengkumpulkan di lab Kaji adanya distensi bladder dengan palpasi suprapubis. Catat batu sehingga dpt dianalisa intake tanda batu Iritasi renal atau ureter oleh batu Obstruksi inflamasi Pasien melaporkan kompres hangat pada bagian : (urispas),

KEPERAWATAN Perubahan eliminasi urin Eliminasi normal b.d Stimulasi bladder oleh Kriteria Evaluasi :

bahwa b.a.k spontan Kaji pola normal bak tanpa keluhan.

mekanis, Pola berkemih normal Tidak obstruksi ada

adanya

penurunan

output urin dan adanya edema periorbital. Observasi adanya perubahan status mental, tingkah laku atau tingkat kesadaran Kolaborasi Monitor kreatinin Lakukan pemeriksaan kutur Berikan urin dan resistensi kuman obat-obatan kepasesuai indikasi Pertahankan tenan kateter uretra, ureter, nefros-tomi jika dipergunakan Lakukan atau indikasi Siapkan pasien untuk dilakukan Atau pembedahan Post Operasi Tgl No Dx DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN Mandiri : KEPERAWATAN Resiko kurang volume Volume cairan tbuh cukup prosedur prosedur endoskopi, ESWL alkali irigasi sesuai dengan larutan asam hasil lab : Elektrolit, ureum dan

cairan tubuh b.d Nausea, muntah Diuresis obstruksi Kriteria Evaluasi : post Balance seimbang TTV dan berat badan normal Membran lembab Nadi perifer teraba Turgor kulit baik mukosa

Monitor intake dan out put cairan Catat karakteristik muntah, diarea dan faktor presipitasi. Tingkatkan cairan 3 4 ltr/hari jika tidak ada kontra indikasi Monitor TTV, evaluasi Capilary refill, turgor kulit, mukosa. Timbang berat badan setiap hari Kolaborasi Monitor Berikan intravena Berikan lunak dicerna Berikan antiemetik indikasi obat-obatan sesuai agar makanan mudah hasil lab : cairan Elektrolit dan Hb,Ht membran

Tgl

No Dx

DIAGNOSA

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN Mandiri : Kaji tingkat nyeri pasien dengan skala

KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman Nyeri berkurang nyeri b.d Insisi pembedahan Posisi ketegangan saat operasi dan Kriteria hasil : otot-otot Pasien nyeri berkurang

nyeri menyatakan Berikan hangat kompres dan pijatan

 Secara

bertahap

pada otot yang tegang Tekan atau daerah bantal batuk dan insisi saat atau dengan telapak tangan pasien Bantu dini Ajarkan dan anjurkan melakukan relaksasi dalam Kolaborasi : Berikan analgetik sesuai program dan tehnik nafas

meningkatkan aktivitas Pasien tenang, cukup istirahat /tidur Berpartisipasi melakukan relaksasi dalam tehnik

nafas dalam anjurkan pasien untuk ambulasi

Tgl

No Dx

DIAGNOSA

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN Resiko terjadinya infeksi Infeksi tidak terjadi selama Observasi balutan dan berhubungan dengan Insisi operasi Tidak daya adekuatnya Kriteria evaluasi : tahan primer Luka insisi utuh, tidak ada Luka sembuh kateter, kemerahan, nyeri, pus dengan adekuat Suhu tubuh normal (3637 C) infeksi pemasangan alat pada tujuh hari insisi luka terhadap adanya pengeluaran dan pendarahan setiap 4 jam sekali balutan dan proses tanda-tanda observasi penyembuhan observasi infeksi luka, kemerahan, drainase, nyeri, bau tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan bengkak, Ganti

karena prosedur infasif Pemasangan NGT, drain, Nefrostomi

Tidak ada tanda-tanda Cuci

Hasil lab leukosit normal Gunakan tehnik aseptik

(5000-10.000 ul)

dan antiseptik pada saat mengganti balutan dan tindakan berhubungan yang dengan

alat-alat yang terpasang Observasi suhu tiap 4 jam hari pertama, selanjutnya 6-8 jam atau setiap shift jika tidak ada kenaikan suhu Jaga perorangan lingkungan pasien Berikan antibiotika sesuai dengan program dokter atau indikasi Beri makan TKTP dan pantau makan habis atau tidak Kolaborasi : Pemeriksaan leukosit Pemberian antibiotik terapi kebersihan dan

Tgl

No Dx

DIAGNOSA

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN pasien Mandiri : Ulangi tentang proses penyakit dan tujuan yang

KEPERAWATAN Kurang pengetahuan Pengetahuan tentang kondisi, prognosis adekuat. dan tindakan yang Kriteria Evaluasi : Scr verbal dibutuhkan b.d Misinterpretasi informasi Kurang terpaparnya

diharapkan pasien tentang Tekankan tentang perlunya intake cairan yang cukup 3 4 ltr/hari, ajari klien untuk

mengerti

proses penyakit

informasi

Berinisiatif Berpartisipasi tindakan

untuk dalam

memper-hatikan

bila

merubah gaya hidup

adanya mulut yang kering, diuresis yang berle-bihan, dipphoresis cairan Ajarkan tentang makanan yang dibatasi: Purin; Kalsium; yoghurt, kopi, bayam. Diskusikan bila ada obat yang harus di-minum untuk meng-hindari kambuh kembali Anjurkan klien untuk tetap aktif Dengarkan secara aktif ttg keinginan klien untuk mengubah gaya hidup dan terapi untuk hematuria, mentaati regimen Ajarkan rasa oliguria Ajarkan tentang perawatan luka pembedahan klien nyeri, mengevaluasi penyakitnya; pro-gram terjadinya alkohol, susu, Oksalat; jeroan, keju, coklat, kacang-kacangan harus dihindari/ maka klien harus meningkatkan intake

DAFTAR RUJUKAN Carpenito, Linda Jual. (1998). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Doenges, et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Purnomo, Basuki B. (2009). Dasar-Dasar Urologi. Edisi II. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Soeparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. FKUI. Jakarta