SISTEMATIKA

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

1. Sampul/ Cover 2. Pengesahan 3. Kata Pengantar 4. Daftar Isi 5. Lampiran Copy NPHD 6. Lampiran Copy SK UPKu 7. Penyerapan Dana  Lampiran RAB  Lampiran Penerima Manfaat  Lampiran Rincian Realisasi Keuangan  Bukti Pengeluaran  Lampiran Copy Rekening UPKu  Lampiran Buku Kas Umum 8. Lampiran Penunjang Lainnya.
Catatatan : a) Sampul berwarna(PKPKM= Hijau, PDM-BKP=Merah, P2MPP=Biru, P2-KPM=Kuning) b) Kertas A4 c) Dijilid Terusan d) Dibuat Rangkap secukupnya e) Laporan Pertanggungjawaban dikonsultasikan ke PT sebelum dikirim ke Bapemas)

1. Sampul/ Cover Laporan Pertanggungjawaban keuangan LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

LOGO UPKu

Oleh :

UPKu .................. *(Berbasis.......................) DESA .................. KECAMATAN ........................... KABUPATEN ................................... Ketua UPKu : ..................... TELP./HP : ...............................

........................................................................................................... ........................................................................................................... ............................................................(ditulis nama Program/Kegiatan)

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2011

*Catatan : Berbasis (Ternak, Perikanan, Perempuan) pilih salah satu dan hanya dicantumkan khusus program PKPKM dan program yang lainnya tidak perlu.

................ Desember 2011 Mengetahui: Kepala Desa .... APBD Kab/Kota Rp....... Anggaran : ............ ........................... : *Mei – Desember 2011 : 1.... . 2............................... : UPKu . ) Menyetujui... ..................... ) (......... Kab .......................) *Catatan: Waktu pelaksanaan disesuaikan dengan proposal .................... Lokasi 3.... ( . Kec....... Ketua UPKu.................. Nama Kegiatan 2............. . 3....... .......................................... Rp................ Swadaya TOTAL Rp......... Pelaksana 4....2...... PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 1............. : Desa ..... ( Jumlah nominal dalam kalimat ) ........................... . APBD Provinsi Rp.......................................................... Pengesahan Halaman Pengesahan KEGIATAN .. Pendamping (... Waktu Pelaksanaan 5.................... .....

Saudara pendamping program ... 4........... Bapak Gubernur Jawa Timur sebagai pendorong dan motivator penggerak program penanggulangan kemiskinan................... 6.... Salah satu dari tujuan dari kegiatan ini adalah Membangun sinergi dengan semua pihak yang peduli terhadap kemiskinan serta stakeholders yang akan berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan . 3.... Pemerintah Kabupaten.. Ketua PIBLAM Universitas Brawijaya.......... Kepala BAPEMAS Propinsi Jawa Timur..... menyampaikan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Kepala BAPEMAS............ 2............ Desember 2011 Ketua UPKu .... berkat rahmat dan karuniaNya akhirnya dapat menyelesaikan ...................... sebagai pendamping program... di Provinsi Jawa Timur Tahun 2011......... dan BAPEMAS Provinsi Jawa Timur (Kab)..................................... Sehubungan dengan itu UPKu....................... 5...... sehingga terjadi keterpaduan gerak dalam upaya penanggulangan kemiskinan di Provinsi Jawa Timur.....sebagai pengarah dan pengawas...... Demikian kami ucapan terima kasih atas kerjasamanya antara UPKu.............. sebagai penyandang dana kegiatan program...KATA PENGANTAR Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT............. Kepala Desa.........

...... Yani 152 C Surabaya Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU II..... Kabupaten/Kota .............................KTP Jabatan Alamat UPKP Kegiatan : ………………………………………..... NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) Pada hari ini .......... Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi Alamat : : : : : : TOTOK SOEWARTO.......... yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini........... tanggal ……………… bulan ……………..... A.. Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) kesejahteraan masyarakat miskin di Jawa Timur..” : ………………………………………......... : ……………………………………….. : Ketua UPKu ”........ bertujuan untuk meningkatkan (3) ......... Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) (2) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA.................... Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu ... yang bertanda-tangan dibawah ini : I............. rupiah).... M. Nama No.3..... .... selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA............. tahun Dua Ribu Sebelas. Kec................... ........... (.. SH. berupa uang sebesar Rp............. : ..............Si 19531229 198002 1 002 Pembina Utama Muda Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Jl. Desa/Kel....... Lampiran NPHD Dilampirkan copy NPHD seperti Contoh dibawah ini.... (tulis nama UPKu)........... Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk biaya operasional dan kegiatan PKPKM sebagaimana Proposal/RAB terlampir..

b. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKP. maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak Kedua. PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU dengan dilampiri : a. (2) (2) (3) (4) (5) (6) (7) . f. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif . c. (3) Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKP. Untuk pencairan dana hibah daerah. Apabila dalam penggunaan dana hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara. Proposal / Rencana Anggaran Biaya. Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku. Menyimpan laporan realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah sesuai dengan proposal/RAB. e. Membuat dan menyampaikan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU paling lama akhir masa kegiatan pada tahun bersangkutan. Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. g.Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH (1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 dilakukan sekaligus sesuai dengan Proposal sebagaimana pasal 1 ayat (1). Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK KESATU dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku. d. Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Kwitansi . Naskah Perjanjian Hibah Daerah .

PIHAK KESATU berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah. (3) (2) (2) PIHAK KEDUA. _____________________ (Nama Ketua UPKP. 19531229 198002 1 002 . lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama. PIHAK KESATU berkewajiban segera mencairkan dana hibah daerah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA. Perubahan RAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini. PIHAK KEDUA mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU dengan tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah. SH. Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU (1) (2) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. PIHAK KESATU. M. Pasal 5 ADDENDUM (1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam lampiran. TT & stempel) TOTOK SOEWARTO. dibuat rangkap 5 (lima).Si Pembina Utama Muda NIP. dan dinyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi Bapemas Propinsi Jawa Timur.

Bahwa desa sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai organisasi pemerintah memiliki kewenangan mengatur dan mengurus kepentingan masyarakatnya sendiri. 2.15/3/2015/2011 TENTANG SUSUNAN KEPENGURUSAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA SIDO LESTARI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA SUKOREJO MENIMBANG : 1. tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah.4.51. 60. 3. Bahwa Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) adalah merupakan bagian dari aset Pemerintah Desa untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999. MENGINGAT : 1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun Daerah 2004 tentang Pemerintahan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 2. Lampiran Copy SK UPKu (Contoh SK UPKu) PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN MALO KANTOR DESA SUKOREJO KEPUTUSAN KEPALA DESA Nomor : 04/kep/512. Bahwa UPKu diharapkan dapat menjadi badan Usaha Milik Desa (BUMDes) yang berdaya saing. terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59. . Tambahan Lembaran Negara No. 3839).

Melakukan Klarifikasi Rumah Tangga Miskin b. kewajiban. MEMPERHATIKAN : Berdasarkan Hasil Bulan Maret Musdes Sosialisasi Dua Ribu yang Sebelas dilaksanakan pada hari Rabu tanggal . Adapun Tugas dan tanggung jawab UPKu adalah : : a. c. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 1999. tentang Pedoman Umum Pengaturan Mengenai Desa. Bersama TPM melaksanakan pemetaan kondisi awal Desa dan pengkajian potensi. masalh. 3. Bersama dengan Pendamping menyusun rencana kegiatan yang akan dibahas lebih lanjut dalam forum Lokakarya Penyusunan Proposal . menetapkan skala prioritas program Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan d. tanggung jawab serta hak – hak yang melekat sebagaimana pengurus dengan masa Kedua jabatan selama 3 (tiga) tahun. peluang dan ancaman di Desa. terhitung mulai tanggal ditetapkannya keputusan ini . Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 76 tahun 2001 tentang pedoman umum pengaturan mengenai desa 4.Tiga puluh Tahun sebagaimana termuat dalam Berita Acara Musdes Sosialiasi MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu : : Pengurus Upku yang namanya sebagaimana terdapat dalam daftar di atas akan menjalankan tugas.Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844). Berdasarkan Musdes.

Bertanggung jawab terhadap keberlanjutan dan pelestarian program p.mengelola. Membuka rekening atas nama UPKu dengan spicemen 2 (dua) orang pengurus UPKu (Ketua dan bendahara UPKu) k.oleh bapemas Kabupaten e. Menerima. mempertanggungjawabkan dana kegiatan. Membukukan secara teratur. Melakukan kelayakan usaha dan kelayakan peminjam serta menetapkan persetujuan pinjaman yang di usulkan oleh Pokmas Usaha Ekonomi Produktif (UEP) h. Melakukan Perjanjian dengan Pokmas UEP maupun pihak lain dalam bentuk akad j. Memfasilitasi pelaksanaan musyawarah Desa f. i. Bertanggung jawab terhadap pengembalian dana pinjaman dari Pokmas sesuai akad pinjaman dan m. Menyusun dan menetapkan berbagai aturan. Memfasilitasi pembentukan Pokmas dan melayani permohonan pinjaman modal usaha g. terutama kegiatan Usaha Simpan Pinjam dan kegiatan lainnya. l. Mendokumentasikan kegiatan q. Memfasilitasi Pengembangan kelompok usaha produktif/Pokmas o. n. Melaporkan proses pelaksanaan. tertib dan rapi semua transaksi UPKu sesuai kaidah pencatatan yang diterima umum. hasil kegiatan dan realisasi penggunaan dana maupun perkembangan usaha kepada ke Pemerintah .

DITETAPKAN DI PADA TANGGAL : Sukorejo : 30 Maret 2011 Kepala Desa Sukorejo Tembusan : 1. Menjalin koordinasi secara optimal dengan Perguruan Tinggi (PT) Pendamping maupun segenap pengelola program. Sekretariat Tetap Pokjanal PPKM Kab Bojonegoro 2. Camat Malo MUNAWAROH .Desa/kelurahan dan bapemas kabupaten secara berkala r.

15/3/2015/2011 tentang Susunan Kepengurusan UPKu SIDO LESTARI Provinsi jawa Timur L/ P P L L P L L Statu s K K K BK K K Umu r (th) 42 35 46 36 31 33 Pendidi kan SLTA SD SD SLTA SD SLTP NO 1.Lampiran SK Kepala Desa No : 04/kep/512. 2. 5. 6. 4. 3. NAMA Munawaroh Sahal Sarem Sus Endang Indratik Sabri Riyanto JABATAN Ketua Pengawas Anggota Pengawas Anggota Pengawas Ketua UPKu Sekretaris Bendahara Pekerjaan KADES TANI TANI TANI TANI TANI Kepala Desa Sukorejo MUNAWAROH .51.

200.000...000.. Honor Pengurus UPKu 2 bln .. Biaya Magang Kader 2..000.500... Bantuan Transport Kader 3.000.. Lampiran RAB (Contoh RAB dibawah) RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Program.000.540...Kertas HVS 80 gr .000...000..120.Bantalan Stempel .35.. Biaya Operasional BPMP & KB Kab. Beli Induk lokal 2.000. Beli F1 Jantan 3.000.13.Bendahara 2.000.000..000. Beli Vitamin danObat-obatan 4.000.....10.000..20...- Sub Total (C) D.000.000.- Sub Total (A) B..000...30.000.- Sub Total (B) C..... : : : : SAMUDERA MEDDELAN LENTENG SUMENEP Volume Satuan Harga Satuan Jml..2.... Pengembangan Kambing Boer 1....50.000. A.2. Pngembangan SDM 1..500..000.000..2... Jumlah Total 1.000.345. Biaya Kandang untuk masingmasing anggota Pokmas 30 1 10 25 Ekor Ekor Paket Kdg 900....1.35. Bantuan Uang Saku Kader 1 1 1 Orang Orang Orang 1....000...300..45...5.000.- .000.30..Skretaris .000..000. Biaya penggandaan proposal 4.. Biaya Pembelian ATK ..000..250.000.... Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nama UPKu Desa Kecamatan Kabupaten No.000.250.500...200.500.000..10.000..000.Ketual ...200..500.000.000.200...- 300...3...000..10.1....000.200..- 27.. Biaya Penggandaan laporan & pertanggung jawaban 1 1 1 1 5 1 1 6 6 Orang Orang Orang Rem Buah Buah Buah Eks Eks 300.300...000.000. Dana Uraian Biaya Operasional UPKu 1.3...200.Balpoin ..000.000.200.000.Stempel UPKu 3.57........

................RW) Kudori Tuwi Ngatari Mardi Ali Bibit/Sujoni Imam Mulyo Murgianto Sumadi Bayadi 351716001100081 351716001100120 351716001100114 351716001100112 351716001100111 351716001100054 351716001100065 351716001100072 351716001100079 351716991100091 Jombatan Rt 03/Rw 01 Jombatan Rt03/Rw03 Jombatan I Rt02/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt04/Rw01 Jombatan I Rt01/Rw02 Jombatan I Rt04/Rw02 Pokmas Melati Ketua Sekretaris Bendahara Ngatimo Timan Maedi Priyo Matnur Orip Lina novianah Jupri Mansyur Paseanih 351716001100145 351716001100129 351716001100135 351716001100151 351716001100150 351716001100126 351716001100128 351716001100136 351716001100162 351716001100147 Jombatan II RT 04/01 Jombatn 2 RT 04 /01 Jombatn II RT 02/01 Jombatan II Rt 05/ 01 Jombatan II RT 05/01 Jombatn II Rt 01/01 Jombatan II Rt 01/01 Jombatan II Rt03/01 Jombatan II Rt01/02 Jombatan II RT 04 / 01 C 1 2 3 Pokmas anggrek Ketua Sekretaris Bendahara Satuji Fatkul Karim Timar 351716001100237 351716001100059 351716001100106 Jombatan 3 Rt 04/01 Jombatan I Rt 02/01 Jombatan I Rt 01/03 ........... RT......................6.. Lampiran Penerima Manfaat Contoh Daftar Penerima Manfaat DAFTAR PENERIMA MANFAAT Program.... No ..... A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kelompok Masyarakat Pokmas Mawar Ketua Sekretaris Bendahara Nama RTM Anggota Pokmas NO ID Alamat (Dusun.............

4 5 6 7 8 9 10 D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pokmas Tulipe Ketua Sekretaris Bendahara Suwari Rasilan Sunandri Sukarti Benu Kuwat Yakut 351716001100196 351716001100137 351716001100223 351716001100185 351716001100184 351716001100200 351716001100176 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan II Rt 03/01 Jombatan III Rt 02/01 Jombatan II Rt 03/02 Jombatan II Rt 03/02 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan II Rt 02/02 Wakiman Kowim Sanik Tomin/solik atin Glendang Nurmawati Sareh M Solik Waras Kutiani 51716001100166 351716001100167 351716001100142 351716001100089 351716001100225 351716001100116 351716001100195 351716001100228 351716001100219 351716001100134 Jombatan II Rt 01/02 Jombatan II Rt01/02 Jombatan II Rt 04/01 Jombatan I Rt 03/02 Jombatan III Rt03/01 Jombatan I Rt 02/03 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan III Rt03/01 Jombatan III RT02/01 Jombatan II Rt 02/01 .

.200.- Sub Total (A) B.200.000.000..1.000.250. .3..Bantalan Stempel .500.. Beli Induk lokal 2.000.000.Stempel UPKu 3..000.Kertas HVS 80 gr .000.000.2... Biaya Penggandaan laporan & pertanggung jawaban 1 1 1 1 5 1 1 6 6 Orang Orang Orang Rem Buah Buah Buah Eks Eks 300....300...000... Bantuan Uang Saku Kader 1 1 1 Orang Orang Orang 1. Biaya Magang Kader 2....50.000... : : : : SAMUDERA MEDDELAN LENTENG SUMENEP Volume Satuan Harga Satuan Jml.Bendahara 2..000.200..000.. Beli F1 Jantan 3. A.... Biaya Operasional BPMP & KB Kab.. Pngembangan SDM 1.000.500.000..200.000.000.000.000....000.000. Honor Pengurus UPKu 2 bln . Biaya Kandang untuk masingmasing anggota Pokmas 30 1 10 25 Ekor Ekor Paket Kdg 900....35.- Sub Total (C) D..- 300..000.7.000.250.000.10.000.200.000..- 27..000.200. Sektab dan pendamping. Beli Vitamin danObat-obatan 4..500..Balpoin ..000.540.10.2..1.. Bantuan Transport Kader 3. Biaya penggandaan proposal 4.300..345.000. Lampiran Rincian Realisasi Keuangan yang dilengkapi dengan bukti bukti Kwitansi seperti Contoh dibawah ini.000.000..- Sub Total (B) C. Pengembangan Kambing Boer 1.13..Ketual .. RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN BIAYA Program..000.10.000.000..000..000..2.000. Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nama UPKu Desa Kecamatan Kabupaten No..30.. Jumlah Total 1.500... Dana Uraian Biaya Operasional UPKu 1.000.200..000..30.500.000....3.Skretaris ..35.45.20.57..000.120..000..- Catatan : Bila Pengeluaran tidak sama dengan RAB dilengkapi dengan Berita Acara (BA) yang ditanda tangani oleh Kepala Desa.. Biaya Pembelian ATK ...000...

.............. ) : PERGULIRAN DANA KEPADA ANGGOTA POKMAS ........ Kwitansi dapat dibuat masing-masing per anggota RTM atau satu kwitansi diwakili oleh Ketua Pokmas dengan dilampiri tanda terima masing-masing penerima hibah/anggota pokmas sebagaimana contoh terlampir)......... * Pilih salah satu Kegiatan (hanya untuk PKPKM) ........ 2.- ................................... .................................. Perempuan) * UNTUK PEMBAYARAN TERBILANG : Rp...8............... 3.. (Nama Terang) ..... Kabupaten ......... .................. Contoh-contoh Bukti Pengeluaran a) Contoh KWITANSI KWITANSI No : ................................... Kwitansi tanda terima perguliran dana ditandatangani oleh masing-masing penerima hibah/anggota pokmas................................................... Kecamatan .......... SEBESAR : (.. (Nama Terang ) Catatan : 1............................ (Peternakan... 2011 Mengetahui: Ketua UPKu Lunas Dibayar Tgl ..... Bendahara UPKu Yang Menerima Materai ...........” Desa . (Nama Terang & Stempel) ...... TERIMA DARI : KETUA UPKu “..... UNTUK PENGEMBANGAN KEGIATAN ......... Perikanan.................................................

Nama Anggota Pokmas No...... 1. 4.. Rp........ Nama Pokmas Alamat Jumlah Dana Rp...b) Contoh : DAFTAR PKPKM POKMAS PENERIMA PERGULIRAN DANA DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN DANA PKPKM POKMAS . UPKu.. Rp. Rp.... ..... 3. Rp... 5... Tanda Tangan Jumlah Seluruhnya : Rp......... 2...

.......................... SEBESAR UNTUK PEMBAYARAN : PEMBELIAN ALAT TULIS KANTOR dll (dengan rincian sebagaimana nota terlampir) ................................................. UD.............. .................................. Kecamatan .............. d) TERIMA DARI DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN : KETUA UPKu “……….................. ....................................................................” Desa .................... (Nama Terang) .. Kwitansi tanda terima Transport............................................................................................. 2011 Mengetahui: Ketua UPKP Lunas Dibayar Tgl .. (Nama Terang & Stempel Toko ) Catatan : 1.. Kwitansi tanda terima pembelian/pengadaan barang dan jasa.... TERBILANG : ................... pihak Yang Menerima ditanda-tangani oleh lembaga penyedia barang dan jasa (toko. Kabupaten ............................. CV...... ................. dll) dilampiri dengan rincian pembelian pada nota............. (Nama Terang & Stempel) .......c) Contoh : Kwitansi Untuk Toko Non BLM/BOP KWITANSI No : ........ pihak Yang Menerima ditandatangani oleh orang yang menerima uang dan melakukan perjalanan....................................... :............ 2... Bendahara UPKu Yang Menerima .............................. .....................

d) NOTA PEMBELIAN NON BLM/ BOP NOTA TOKO (BERSTEMPEL) .

9. COPY Rekening UPKu Rekening UPKu .

.................................. Mengetahui Kepala Desa/Lurah Ketua UPKu ............... ..................... 20.................................................... ........................................................ Bendahara UPKu ........ PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 NAMA UPKu DESA/KEL KECAMATAN KAB/KOTA 20..... NO TANGGA L No........ ... : .................... Contoh BUKU KAS UMUM BUKU KAS UMUM Program............... .................................................................................................. BULAN :...10.................... ... : ...................................................................................................... BUKTI URAIAN PENERIMA PENGELUAR AN AN (Rp) (Rp) SISA (Rp) : : ....................................

11. Lampiran. Penunjang Lainnya a) Perjanjian-Perjanjian UPKu dengan POKMAS/KEMITRAAN b) Daftar Hadir Realisasi Kegiatan c) Daftar Hadir MUSDES Pertanggungjawaban .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful