SISTEMATIKA

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

1. Sampul/ Cover 2. Pengesahan 3. Kata Pengantar 4. Daftar Isi 5. Lampiran Copy NPHD 6. Lampiran Copy SK UPKu 7. Penyerapan Dana  Lampiran RAB  Lampiran Penerima Manfaat  Lampiran Rincian Realisasi Keuangan  Bukti Pengeluaran  Lampiran Copy Rekening UPKu  Lampiran Buku Kas Umum 8. Lampiran Penunjang Lainnya.
Catatatan : a) Sampul berwarna(PKPKM= Hijau, PDM-BKP=Merah, P2MPP=Biru, P2-KPM=Kuning) b) Kertas A4 c) Dijilid Terusan d) Dibuat Rangkap secukupnya e) Laporan Pertanggungjawaban dikonsultasikan ke PT sebelum dikirim ke Bapemas)

1. Sampul/ Cover Laporan Pertanggungjawaban keuangan LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

LOGO UPKu

Oleh :

UPKu .................. *(Berbasis.......................) DESA .................. KECAMATAN ........................... KABUPATEN ................................... Ketua UPKu : ..................... TELP./HP : ...............................

........................................................................................................... ........................................................................................................... ............................................................(ditulis nama Program/Kegiatan)

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2011

*Catatan : Berbasis (Ternak, Perikanan, Perempuan) pilih salah satu dan hanya dicantumkan khusus program PKPKM dan program yang lainnya tidak perlu.

. APBD Kab/Kota Rp.... Rp. 2................. Pendamping (........... Pelaksana 4.............. ) Menyetujui........ 3.......) *Catatan: Waktu pelaksanaan disesuaikan dengan proposal .................................................................. ......................... Anggaran : ....... ................................. Ketua UPKu........... PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 1. Waktu Pelaksanaan 5......................2.......... ( Jumlah nominal dalam kalimat ) ................. ........... ..... ........................................ Kab . : Desa . Desember 2011 Mengetahui: Kepala Desa ... APBD Provinsi Rp.. Swadaya TOTAL Rp.... Lokasi 3.......... Kec.. : UPKu .... Nama Kegiatan 2............................. ................. ........ ( ...... ) (................... : *Mei – Desember 2011 : 1..................... Pengesahan Halaman Pengesahan KEGIATAN ...

.................. Kepala BAPEMAS Propinsi Jawa Timur...... Bapak Gubernur Jawa Timur sebagai pendorong dan motivator penggerak program penanggulangan kemiskinan.................................. Ketua PIBLAM Universitas Brawijaya......... 2.. Pemerintah Kabupaten. Sehubungan dengan itu UPKu.... Saudara pendamping program . Salah satu dari tujuan dari kegiatan ini adalah Membangun sinergi dengan semua pihak yang peduli terhadap kemiskinan serta stakeholders yang akan berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan ................ Kepala Desa......... berkat rahmat dan karuniaNya akhirnya dapat menyelesaikan ...... sebagai penyandang dana kegiatan program.. Desember 2011 Ketua UPKu .. Kepala BAPEMAS......... di Provinsi Jawa Timur Tahun 2011. sehingga terjadi keterpaduan gerak dalam upaya penanggulangan kemiskinan di Provinsi Jawa Timur...................... dan BAPEMAS Provinsi Jawa Timur (Kab).................KATA PENGANTAR Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT...... 5.................. 3....sebagai pengarah dan pengawas. Demikian kami ucapan terima kasih atas kerjasamanya antara UPKu. 4...... sebagai pendamping program........................... 6............. menyampaikan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada : 1...

Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi Alamat : : : : : : TOTOK SOEWARTO........3. berupa uang sebesar Rp........ .......KTP Jabatan Alamat UPKP Kegiatan : ………………………………………............. tanggal ……………… bulan …………….. tahun Dua Ribu Sebelas.. yang bertanda-tangan dibawah ini : I.................... rupiah)........... Nama No................. selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA......... SH.... : ………………………………………......... Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu . Kabupaten/Kota ..... (......... bertujuan untuk meningkatkan (3) ... (tulis nama UPKu)...... : ........... ......... yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini........ Desa/Kel..” : ………………………………………........................ Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk biaya operasional dan kegiatan PKPKM sebagaimana Proposal/RAB terlampir......... Kec.... A..... Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) kesejahteraan masyarakat miskin di Jawa Timur.... NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) Pada hari ini .............. M.................. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) (2) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA.... : Ketua UPKu ”......... Yani 152 C Surabaya Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU II... Lampiran NPHD Dilampirkan copy NPHD seperti Contoh dibawah ini...Si 19531229 198002 1 002 Pembina Utama Muda Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Jl.

Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. g. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKP. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku. Proposal / Rencana Anggaran Biaya. Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB. Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK KESATU dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku. (2) (2) (3) (4) (5) (6) (7) . d. e. Membuat dan menyampaikan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU paling lama akhir masa kegiatan pada tahun bersangkutan. Apabila dalam penggunaan dana hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara. (3) Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKP. c.Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH (1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 dilakukan sekaligus sesuai dengan Proposal sebagaimana pasal 1 ayat (1). maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak Kedua. Untuk pencairan dana hibah daerah. b. Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU dengan dilampiri : a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah . Kwitansi . f. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif . Menyimpan laporan realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah sesuai dengan proposal/RAB.

Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini.Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU (1) (2) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. Perubahan RAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini. PIHAK KEDUA mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU dengan tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah. Pasal 5 ADDENDUM (1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam lampiran. SH. dibuat rangkap 5 (lima). PIHAK KESATU berkewajiban segera mencairkan dana hibah daerah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA. lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama. PIHAK KESATU berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah. 19531229 198002 1 002 . (3) (2) (2) PIHAK KEDUA. TT & stempel) TOTOK SOEWARTO. _____________________ (Nama Ketua UPKP. dan dinyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi Bapemas Propinsi Jawa Timur. M.Si Pembina Utama Muda NIP. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum. PIHAK KESATU.

60. MENGINGAT : 1. tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara No. Bahwa UPKu diharapkan dapat menjadi badan Usaha Milik Desa (BUMDes) yang berdaya saing. Bahwa desa sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai organisasi pemerintah memiliki kewenangan mengatur dan mengurus kepentingan masyarakatnya sendiri.15/3/2015/2011 TENTANG SUSUNAN KEPENGURUSAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA SIDO LESTARI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA SUKOREJO MENIMBANG : 1. terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59. Undang – Undang Nomor 32 Tahun Daerah 2004 tentang Pemerintahan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 2. 2. 3839). . Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999. Bahwa Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) adalah merupakan bagian dari aset Pemerintah Desa untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat.51. Tambahan Lembaran Negara No. Lampiran Copy SK UPKu (Contoh SK UPKu) PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN MALO KANTOR DESA SUKOREJO KEPUTUSAN KEPALA DESA Nomor : 04/kep/512. 3.4.

tentang Pedoman Umum Pengaturan Mengenai Desa.Tiga puluh Tahun sebagaimana termuat dalam Berita Acara Musdes Sosialiasi MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu : : Pengurus Upku yang namanya sebagaimana terdapat dalam daftar di atas akan menjalankan tugas. Bersama dengan Pendamping menyusun rencana kegiatan yang akan dibahas lebih lanjut dalam forum Lokakarya Penyusunan Proposal . kewajiban. masalh. Bersama TPM melaksanakan pemetaan kondisi awal Desa dan pengkajian potensi. Berdasarkan Musdes. c. MEMPERHATIKAN : Berdasarkan Hasil Bulan Maret Musdes Sosialisasi Dua Ribu yang Sebelas dilaksanakan pada hari Rabu tanggal .Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844). 3. tanggung jawab serta hak – hak yang melekat sebagaimana pengurus dengan masa Kedua jabatan selama 3 (tiga) tahun. terhitung mulai tanggal ditetapkannya keputusan ini . Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 76 tahun 2001 tentang pedoman umum pengaturan mengenai desa 4. Adapun Tugas dan tanggung jawab UPKu adalah : : a. Melakukan Klarifikasi Rumah Tangga Miskin b. menetapkan skala prioritas program Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan d. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 1999. peluang dan ancaman di Desa.

Memfasilitasi pelaksanaan musyawarah Desa f. Bertanggung jawab terhadap pengembalian dana pinjaman dari Pokmas sesuai akad pinjaman dan m. i. Menyusun dan menetapkan berbagai aturan.mengelola.oleh bapemas Kabupaten e. hasil kegiatan dan realisasi penggunaan dana maupun perkembangan usaha kepada ke Pemerintah . Membuka rekening atas nama UPKu dengan spicemen 2 (dua) orang pengurus UPKu (Ketua dan bendahara UPKu) k. Membukukan secara teratur. l. mempertanggungjawabkan dana kegiatan. Bertanggung jawab terhadap keberlanjutan dan pelestarian program p. Menerima. Mendokumentasikan kegiatan q. n. Memfasilitasi Pengembangan kelompok usaha produktif/Pokmas o. Melaporkan proses pelaksanaan. Melakukan Perjanjian dengan Pokmas UEP maupun pihak lain dalam bentuk akad j. tertib dan rapi semua transaksi UPKu sesuai kaidah pencatatan yang diterima umum. terutama kegiatan Usaha Simpan Pinjam dan kegiatan lainnya. Melakukan kelayakan usaha dan kelayakan peminjam serta menetapkan persetujuan pinjaman yang di usulkan oleh Pokmas Usaha Ekonomi Produktif (UEP) h. Memfasilitasi pembentukan Pokmas dan melayani permohonan pinjaman modal usaha g.

Desa/kelurahan dan bapemas kabupaten secara berkala r. Camat Malo MUNAWAROH . DITETAPKAN DI PADA TANGGAL : Sukorejo : 30 Maret 2011 Kepala Desa Sukorejo Tembusan : 1. Sekretariat Tetap Pokjanal PPKM Kab Bojonegoro 2. Menjalin koordinasi secara optimal dengan Perguruan Tinggi (PT) Pendamping maupun segenap pengelola program.

4.51.15/3/2015/2011 tentang Susunan Kepengurusan UPKu SIDO LESTARI Provinsi jawa Timur L/ P P L L P L L Statu s K K K BK K K Umu r (th) 42 35 46 36 31 33 Pendidi kan SLTA SD SD SLTA SD SLTP NO 1. 3. 6. 5.Lampiran SK Kepala Desa No : 04/kep/512. NAMA Munawaroh Sahal Sarem Sus Endang Indratik Sabri Riyanto JABATAN Ketua Pengawas Anggota Pengawas Anggota Pengawas Ketua UPKu Sekretaris Bendahara Pekerjaan KADES TANI TANI TANI TANI TANI Kepala Desa Sukorejo MUNAWAROH . 2.

.. Bantuan Uang Saku Kader 1 1 1 Orang Orang Orang 1..35..000.000.000.000...000.30...Stempel UPKu 3..200.2.- 27.2....200.000.10. Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nama UPKu Desa Kecamatan Kabupaten No...000. A.Kertas HVS 80 gr . Jumlah Total 1..Ketual .1...000..50.....000..10...5..500.000..300...2...... Beli Vitamin danObat-obatan 4...000..Balpoin . Honor Pengurus UPKu 2 bln .... Biaya Kandang untuk masingmasing anggota Pokmas 30 1 10 25 Ekor Ekor Paket Kdg 900.000..Bendahara 2. Biaya Operasional BPMP & KB Kab.250.000.....000.000. Biaya Pembelian ATK .200.000.000.000.1.000...- Sub Total (A) B..000..000...000.. Lampiran RAB (Contoh RAB dibawah) RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Program.000.300..000.500.- .....500. Beli Induk lokal 2.45. Pngembangan SDM 1..000. : : : : SAMUDERA MEDDELAN LENTENG SUMENEP Volume Satuan Harga Satuan Jml.13.000..Skretaris . Biaya penggandaan proposal 4..20.120. Biaya Penggandaan laporan & pertanggung jawaban 1 1 1 1 5 1 1 6 6 Orang Orang Orang Rem Buah Buah Buah Eks Eks 300..200...000...500.10......000.000..- Sub Total (C) D.200.000.345..000.000.. Beli F1 Jantan 3..000.35.000.000.540.000.000..000.200.3.57.000..250..3. Biaya Magang Kader 2...200.... Bantuan Transport Kader 3.- 300....Bantalan Stempel .000.000.- Sub Total (B) C..30.. Pengembangan Kambing Boer 1.000...500.. Dana Uraian Biaya Operasional UPKu 1..

.....6.. A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kelompok Masyarakat Pokmas Mawar Ketua Sekretaris Bendahara Nama RTM Anggota Pokmas NO ID Alamat (Dusun........................... RT............ No ............RW) Kudori Tuwi Ngatari Mardi Ali Bibit/Sujoni Imam Mulyo Murgianto Sumadi Bayadi 351716001100081 351716001100120 351716001100114 351716001100112 351716001100111 351716001100054 351716001100065 351716001100072 351716001100079 351716991100091 Jombatan Rt 03/Rw 01 Jombatan Rt03/Rw03 Jombatan I Rt02/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt04/Rw01 Jombatan I Rt01/Rw02 Jombatan I Rt04/Rw02 Pokmas Melati Ketua Sekretaris Bendahara Ngatimo Timan Maedi Priyo Matnur Orip Lina novianah Jupri Mansyur Paseanih 351716001100145 351716001100129 351716001100135 351716001100151 351716001100150 351716001100126 351716001100128 351716001100136 351716001100162 351716001100147 Jombatan II RT 04/01 Jombatn 2 RT 04 /01 Jombatn II RT 02/01 Jombatan II Rt 05/ 01 Jombatan II RT 05/01 Jombatn II Rt 01/01 Jombatan II Rt 01/01 Jombatan II Rt03/01 Jombatan II Rt01/02 Jombatan II RT 04 / 01 C 1 2 3 Pokmas anggrek Ketua Sekretaris Bendahara Satuji Fatkul Karim Timar 351716001100237 351716001100059 351716001100106 Jombatan 3 Rt 04/01 Jombatan I Rt 02/01 Jombatan I Rt 01/03 ...... Lampiran Penerima Manfaat Contoh Daftar Penerima Manfaat DAFTAR PENERIMA MANFAAT Program.........

4 5 6 7 8 9 10 D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pokmas Tulipe Ketua Sekretaris Bendahara Suwari Rasilan Sunandri Sukarti Benu Kuwat Yakut 351716001100196 351716001100137 351716001100223 351716001100185 351716001100184 351716001100200 351716001100176 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan II Rt 03/01 Jombatan III Rt 02/01 Jombatan II Rt 03/02 Jombatan II Rt 03/02 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan II Rt 02/02 Wakiman Kowim Sanik Tomin/solik atin Glendang Nurmawati Sareh M Solik Waras Kutiani 51716001100166 351716001100167 351716001100142 351716001100089 351716001100225 351716001100116 351716001100195 351716001100228 351716001100219 351716001100134 Jombatan II Rt 01/02 Jombatan II Rt01/02 Jombatan II Rt 04/01 Jombatan I Rt 03/02 Jombatan III Rt03/01 Jombatan I Rt 02/03 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan III Rt03/01 Jombatan III RT02/01 Jombatan II Rt 02/01 .

.. Lampiran Rincian Realisasi Keuangan yang dilengkapi dengan bukti bukti Kwitansi seperti Contoh dibawah ini. Beli Induk lokal 2...Balpoin ...000...30..250... Biaya penggandaan proposal 4.30...200.250..Stempel UPKu 3.- Sub Total (C) D.000. RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN BIAYA Program. Pngembangan SDM 1...200.500.- Sub Total (B) C.000.- 300.. Sektab dan pendamping.000.000.000.120... Biaya Pembelian ATK .Skretaris ..Ketual ..200.. Dana Uraian Biaya Operasional UPKu 1.. Beli F1 Jantan 3..000..000..000. Bantuan Uang Saku Kader 1 1 1 Orang Orang Orang 1.000... Biaya Magang Kader 2. Biaya Kandang untuk masingmasing anggota Pokmas 30 1 10 25 Ekor Ekor Paket Kdg 900.200.000.50..000..000.10...000. Pengembangan Kambing Boer 1.000.000. Beli Vitamin danObat-obatan 4.3....000..000.000.300. Bantuan Transport Kader 3.13.000..200.000.500..35..000......57..200.500. Biaya Penggandaan laporan & pertanggung jawaban 1 1 1 1 5 1 1 6 6 Orang Orang Orang Rem Buah Buah Buah Eks Eks 300. Jumlah Total 1.000. A.. .000..10.500.3.- Sub Total (A) B.000. Honor Pengurus UPKu 2 bln ..000.. : : : : SAMUDERA MEDDELAN LENTENG SUMENEP Volume Satuan Harga Satuan Jml.000.Kertas HVS 80 gr ..- 27..540.. Biaya Operasional BPMP & KB Kab.000...2.Bendahara 2.000.000...45.200..000.000.000.000.. Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nama UPKu Desa Kecamatan Kabupaten No.- Catatan : Bila Pengeluaran tidak sama dengan RAB dilengkapi dengan Berita Acara (BA) yang ditanda tangani oleh Kepala Desa.500.1..20.000.000.000..2.10.000.Bantalan Stempel ...300.1.000.000..000..2.000.35.7...345...

....... Contoh-contoh Bukti Pengeluaran a) Contoh KWITANSI KWITANSI No : ..... 2011 Mengetahui: Ketua UPKu Lunas Dibayar Tgl ......................... Kecamatan ......... TERIMA DARI : KETUA UPKu “.............................. (Nama Terang) .................................... Perempuan) * UNTUK PEMBAYARAN TERBILANG : Rp...............................- ............. UNTUK PENGEMBANGAN KEGIATAN ....... Kabupaten ..... SEBESAR : (.. 3..................................... .. (Nama Terang & Stempel) ..” Desa .......... Bendahara UPKu Yang Menerima Materai ... * Pilih salah satu Kegiatan (hanya untuk PKPKM) ................................. ........... (Peternakan.......................... 2............... Perikanan............................... Kwitansi dapat dibuat masing-masing per anggota RTM atau satu kwitansi diwakili oleh Ketua Pokmas dengan dilampiri tanda terima masing-masing penerima hibah/anggota pokmas sebagaimana contoh terlampir).................. ) : PERGULIRAN DANA KEPADA ANGGOTA POKMAS .... Kwitansi tanda terima perguliran dana ditandatangani oleh masing-masing penerima hibah/anggota pokmas..........8... (Nama Terang ) Catatan : 1.

....b) Contoh : DAFTAR PKPKM POKMAS PENERIMA PERGULIRAN DANA DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN DANA PKPKM POKMAS ....... 5..... Tanda Tangan Jumlah Seluruhnya : Rp. Rp.. 4. Nama Anggota Pokmas No.... Rp........ Rp.... UPKu.. Nama Pokmas Alamat Jumlah Dana Rp.. Rp... 3.. ..... 2. 1.

........................ Kecamatan ...... :.............. 2011 Mengetahui: Ketua UPKP Lunas Dibayar Tgl ...................... (Nama Terang) ................ pihak Yang Menerima ditanda-tangani oleh lembaga penyedia barang dan jasa (toko................... 2............................ .............” Desa .............................................. TERBILANG : ................c) Contoh : Kwitansi Untuk Toko Non BLM/BOP KWITANSI No : ............ pihak Yang Menerima ditandatangani oleh orang yang menerima uang dan melakukan perjalanan.. SEBESAR UNTUK PEMBAYARAN : PEMBELIAN ALAT TULIS KANTOR dll (dengan rincian sebagaimana nota terlampir) ................. d) TERIMA DARI DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN : KETUA UPKu “………................ ........... UD.......... Bendahara UPKu Yang Menerima ....... dll) dilampiri dengan rincian pembelian pada nota....................... Kabupaten ........................................................ ............................................ Kwitansi tanda terima Transport........................................ (Nama Terang & Stempel Toko ) Catatan : 1.............. (Nama Terang & Stempel) ........ .... Kwitansi tanda terima pembelian/pengadaan barang dan jasa.. CV.................................................................................

d) NOTA PEMBELIAN NON BLM/ BOP NOTA TOKO (BERSTEMPEL) .

COPY Rekening UPKu Rekening UPKu .9.

............ ................................. ............................ PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 NAMA UPKu DESA/KEL KECAMATAN KAB/KOTA 20................. Mengetahui Kepala Desa/Lurah Ketua UPKu . NO TANGGA L No................................... : .................................................................................... .............................. BULAN :.......10.............................. 20....... BUKTI URAIAN PENERIMA PENGELUAR AN AN (Rp) (Rp) SISA (Rp) : : ......................................................................................................................................... .................. Bendahara UPKu ......... .............. : ........................... Contoh BUKU KAS UMUM BUKU KAS UMUM Program..........

Lampiran.11. Penunjang Lainnya a) Perjanjian-Perjanjian UPKu dengan POKMAS/KEMITRAAN b) Daftar Hadir Realisasi Kegiatan c) Daftar Hadir MUSDES Pertanggungjawaban .