SISTEMATIKA

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

1. Sampul/ Cover 2. Pengesahan 3. Kata Pengantar 4. Daftar Isi 5. Lampiran Copy NPHD 6. Lampiran Copy SK UPKu 7. Penyerapan Dana  Lampiran RAB  Lampiran Penerima Manfaat  Lampiran Rincian Realisasi Keuangan  Bukti Pengeluaran  Lampiran Copy Rekening UPKu  Lampiran Buku Kas Umum 8. Lampiran Penunjang Lainnya.
Catatatan : a) Sampul berwarna(PKPKM= Hijau, PDM-BKP=Merah, P2MPP=Biru, P2-KPM=Kuning) b) Kertas A4 c) Dijilid Terusan d) Dibuat Rangkap secukupnya e) Laporan Pertanggungjawaban dikonsultasikan ke PT sebelum dikirim ke Bapemas)

1. Sampul/ Cover Laporan Pertanggungjawaban keuangan LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

LOGO UPKu

Oleh :

UPKu .................. *(Berbasis.......................) DESA .................. KECAMATAN ........................... KABUPATEN ................................... Ketua UPKu : ..................... TELP./HP : ...............................

........................................................................................................... ........................................................................................................... ............................................................(ditulis nama Program/Kegiatan)

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2011

*Catatan : Berbasis (Ternak, Perikanan, Perempuan) pilih salah satu dan hanya dicantumkan khusus program PKPKM dan program yang lainnya tidak perlu.

.............................. 3...... 2.................... APBD Kab/Kota Rp.. ........................... ) (........... Waktu Pelaksanaan 5...... Lokasi 3................................ . Kab .................... Pelaksana 4............. .......................... Pendamping (........ Rp.... Swadaya TOTAL Rp. : Desa ...) *Catatan: Waktu pelaksanaan disesuaikan dengan proposal ........................2............... Desember 2011 Mengetahui: Kepala Desa ................... : *Mei – Desember 2011 : 1.................... .. Kec............... ....... ( ........ Nama Kegiatan 2. APBD Provinsi Rp.............................................. ( Jumlah nominal dalam kalimat ) . ) Menyetujui......... ....................... Ketua UPKu. .. : UPKu . Anggaran : .................. Pengesahan Halaman Pengesahan KEGIATAN ................ PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 1...

...sebagai pengarah dan pengawas........ dan BAPEMAS Provinsi Jawa Timur (Kab). Desember 2011 Ketua UPKu ...... Kepala BAPEMAS Propinsi Jawa Timur.. 2...... Saudara pendamping program ... Kepala BAPEMAS.................................. berkat rahmat dan karuniaNya akhirnya dapat menyelesaikan .. Sehubungan dengan itu UPKu............. Bapak Gubernur Jawa Timur sebagai pendorong dan motivator penggerak program penanggulangan kemiskinan...KATA PENGANTAR Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT.......... 5..... sehingga terjadi keterpaduan gerak dalam upaya penanggulangan kemiskinan di Provinsi Jawa Timur..................... 4. Ketua PIBLAM Universitas Brawijaya.. Kepala Desa....... sebagai penyandang dana kegiatan program................... Pemerintah Kabupaten.............................. Salah satu dari tujuan dari kegiatan ini adalah Membangun sinergi dengan semua pihak yang peduli terhadap kemiskinan serta stakeholders yang akan berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan ......... sebagai pendamping program................... 3...... menyampaikan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada : 1... di Provinsi Jawa Timur Tahun 2011............ Demikian kami ucapan terima kasih atas kerjasamanya antara UPKu... 6..........

................... Kec..... Nama No..KTP Jabatan Alamat UPKP Kegiatan : ………………………………………. rupiah)........ tahun Dua Ribu Sebelas....... A.......... Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk biaya operasional dan kegiatan PKPKM sebagaimana Proposal/RAB terlampir.... Kabupaten/Kota .............. selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA........ .....” : ………………………………………..... NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) Pada hari ini .......... tanggal ……………… bulan ……………........ Desa/Kel.... M.................Si 19531229 198002 1 002 Pembina Utama Muda Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Jl... : ……………………………………….................. ........ yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini....... berupa uang sebesar Rp............. Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) kesejahteraan masyarakat miskin di Jawa Timur... (............3...... Yani 152 C Surabaya Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU II....... Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi Alamat : : : : : : TOTOK SOEWARTO.... bertujuan untuk meningkatkan (3) ........... yang bertanda-tangan dibawah ini : I........ SH.. (tulis nama UPKu).......... Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) (2) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA... : Ketua UPKu ”.... : .... Lampiran NPHD Dilampirkan copy NPHD seperti Contoh dibawah ini.......... Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu ...

f. e. (3) Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKP. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku. Untuk pencairan dana hibah daerah. Menyimpan laporan realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah sesuai dengan proposal/RAB. PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU dengan dilampiri : a. Proposal / Rencana Anggaran Biaya. maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak Kedua. c. d. b. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif . Kwitansi . Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB.Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH (1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 dilakukan sekaligus sesuai dengan Proposal sebagaimana pasal 1 ayat (1). Apabila dalam penggunaan dana hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara. (2) (2) (3) (4) (5) (6) (7) . Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. g. Naskah Perjanjian Hibah Daerah . Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKP. Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Membuat dan menyampaikan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU paling lama akhir masa kegiatan pada tahun bersangkutan. Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK KESATU dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku.

Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU (1) (2) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan. lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama. 19531229 198002 1 002 . dibuat rangkap 5 (lima). Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum. Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini. Perubahan RAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.Si Pembina Utama Muda NIP. Pasal 5 ADDENDUM (1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam lampiran. PIHAK KESATU berkewajiban segera mencairkan dana hibah daerah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA. SH. PIHAK KESATU. dan dinyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi Bapemas Propinsi Jawa Timur. _____________________ (Nama Ketua UPKP. M. TT & stempel) TOTOK SOEWARTO. PIHAK KESATU berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah. PIHAK KEDUA mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU dengan tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah. (3) (2) (2) PIHAK KEDUA.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah. 60. Bahwa desa sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai organisasi pemerintah memiliki kewenangan mengatur dan mengurus kepentingan masyarakatnya sendiri. Tambahan Lembaran Negara No. Bahwa UPKu diharapkan dapat menjadi badan Usaha Milik Desa (BUMDes) yang berdaya saing. 2. 2. Bahwa Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) adalah merupakan bagian dari aset Pemerintah Desa untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat.15/3/2015/2011 TENTANG SUSUNAN KEPENGURUSAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA SIDO LESTARI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA SUKOREJO MENIMBANG : 1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun Daerah 2004 tentang Pemerintahan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 3. MENGINGAT : 1. . Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999. tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara No. terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59. 3839). Lampiran Copy SK UPKu (Contoh SK UPKu) PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN MALO KANTOR DESA SUKOREJO KEPUTUSAN KEPALA DESA Nomor : 04/kep/512.4.51.

menetapkan skala prioritas program Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan d. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 76 tahun 2001 tentang pedoman umum pengaturan mengenai desa 4. kewajiban. tentang Pedoman Umum Pengaturan Mengenai Desa. terhitung mulai tanggal ditetapkannya keputusan ini .Tiga puluh Tahun sebagaimana termuat dalam Berita Acara Musdes Sosialiasi MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu : : Pengurus Upku yang namanya sebagaimana terdapat dalam daftar di atas akan menjalankan tugas. masalh. Berdasarkan Musdes. tanggung jawab serta hak – hak yang melekat sebagaimana pengurus dengan masa Kedua jabatan selama 3 (tiga) tahun. peluang dan ancaman di Desa. MEMPERHATIKAN : Berdasarkan Hasil Bulan Maret Musdes Sosialisasi Dua Ribu yang Sebelas dilaksanakan pada hari Rabu tanggal . Bersama TPM melaksanakan pemetaan kondisi awal Desa dan pengkajian potensi. Melakukan Klarifikasi Rumah Tangga Miskin b. c.Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844). Bersama dengan Pendamping menyusun rencana kegiatan yang akan dibahas lebih lanjut dalam forum Lokakarya Penyusunan Proposal . Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 1999. Adapun Tugas dan tanggung jawab UPKu adalah : : a. 3.

Memfasilitasi pembentukan Pokmas dan melayani permohonan pinjaman modal usaha g. tertib dan rapi semua transaksi UPKu sesuai kaidah pencatatan yang diterima umum.mengelola.oleh bapemas Kabupaten e. Mendokumentasikan kegiatan q. terutama kegiatan Usaha Simpan Pinjam dan kegiatan lainnya. Melakukan kelayakan usaha dan kelayakan peminjam serta menetapkan persetujuan pinjaman yang di usulkan oleh Pokmas Usaha Ekonomi Produktif (UEP) h. n. Membuka rekening atas nama UPKu dengan spicemen 2 (dua) orang pengurus UPKu (Ketua dan bendahara UPKu) k. Menyusun dan menetapkan berbagai aturan. Bertanggung jawab terhadap pengembalian dana pinjaman dari Pokmas sesuai akad pinjaman dan m. Melaporkan proses pelaksanaan. Melakukan Perjanjian dengan Pokmas UEP maupun pihak lain dalam bentuk akad j. Memfasilitasi pelaksanaan musyawarah Desa f. Menerima. Memfasilitasi Pengembangan kelompok usaha produktif/Pokmas o. i. Bertanggung jawab terhadap keberlanjutan dan pelestarian program p. l. mempertanggungjawabkan dana kegiatan. Membukukan secara teratur. hasil kegiatan dan realisasi penggunaan dana maupun perkembangan usaha kepada ke Pemerintah .

Camat Malo MUNAWAROH . Sekretariat Tetap Pokjanal PPKM Kab Bojonegoro 2.Desa/kelurahan dan bapemas kabupaten secara berkala r. Menjalin koordinasi secara optimal dengan Perguruan Tinggi (PT) Pendamping maupun segenap pengelola program. DITETAPKAN DI PADA TANGGAL : Sukorejo : 30 Maret 2011 Kepala Desa Sukorejo Tembusan : 1.

4.Lampiran SK Kepala Desa No : 04/kep/512. 6. NAMA Munawaroh Sahal Sarem Sus Endang Indratik Sabri Riyanto JABATAN Ketua Pengawas Anggota Pengawas Anggota Pengawas Ketua UPKu Sekretaris Bendahara Pekerjaan KADES TANI TANI TANI TANI TANI Kepala Desa Sukorejo MUNAWAROH . 3.51.15/3/2015/2011 tentang Susunan Kepengurusan UPKu SIDO LESTARI Provinsi jawa Timur L/ P P L L P L L Statu s K K K BK K K Umu r (th) 42 35 46 36 31 33 Pendidi kan SLTA SD SD SLTA SD SLTP NO 1. 5. 2.

000.000.000.000.2.000....000.....000.... Biaya Kandang untuk masingmasing anggota Pokmas 30 1 10 25 Ekor Ekor Paket Kdg 900. Honor Pengurus UPKu 2 bln .. Biaya Penggandaan laporan & pertanggung jawaban 1 1 1 1 5 1 1 6 6 Orang Orang Orang Rem Buah Buah Buah Eks Eks 300. Pngembangan SDM 1. : : : : SAMUDERA MEDDELAN LENTENG SUMENEP Volume Satuan Harga Satuan Jml. Pengembangan Kambing Boer 1......120...200..2..000...5.000....000. A.000.500..000..250..10...000....000.Bantalan Stempel ..540..500.300..500.45.000...200...000.000..- Sub Total (B) C..000..000.200.- 27.000.200.. Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nama UPKu Desa Kecamatan Kabupaten No... Bantuan Transport Kader 3.10.13. Beli F1 Jantan 3..200.10.35..Kertas HVS 80 gr ...35.200..000..000..000..3..500.000..2....1.30.000..250. Biaya Pembelian ATK . Beli Induk lokal 2..000.50.000.000.- ...200....30.000.57....000.000.3. Dana Uraian Biaya Operasional UPKu 1.000..1...Skretaris ..000..Bendahara 2.300. Lampiran RAB (Contoh RAB dibawah) RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Program...000.000.- 300.- Sub Total (C) D.Stempel UPKu 3..000. Biaya penggandaan proposal 4..000.000.000..000.Ketual .20. Biaya Operasional BPMP & KB Kab....- Sub Total (A) B.000.Balpoin . Bantuan Uang Saku Kader 1 1 1 Orang Orang Orang 1..000......345.. Biaya Magang Kader 2.. Jumlah Total 1.. Beli Vitamin danObat-obatan 4.500.

.............. RT.......6............... Lampiran Penerima Manfaat Contoh Daftar Penerima Manfaat DAFTAR PENERIMA MANFAAT Program......... No ...........RW) Kudori Tuwi Ngatari Mardi Ali Bibit/Sujoni Imam Mulyo Murgianto Sumadi Bayadi 351716001100081 351716001100120 351716001100114 351716001100112 351716001100111 351716001100054 351716001100065 351716001100072 351716001100079 351716991100091 Jombatan Rt 03/Rw 01 Jombatan Rt03/Rw03 Jombatan I Rt02/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt01/Rw03 Jombatan I Rt04/Rw01 Jombatan I Rt01/Rw02 Jombatan I Rt04/Rw02 Pokmas Melati Ketua Sekretaris Bendahara Ngatimo Timan Maedi Priyo Matnur Orip Lina novianah Jupri Mansyur Paseanih 351716001100145 351716001100129 351716001100135 351716001100151 351716001100150 351716001100126 351716001100128 351716001100136 351716001100162 351716001100147 Jombatan II RT 04/01 Jombatn 2 RT 04 /01 Jombatn II RT 02/01 Jombatan II Rt 05/ 01 Jombatan II RT 05/01 Jombatn II Rt 01/01 Jombatan II Rt 01/01 Jombatan II Rt03/01 Jombatan II Rt01/02 Jombatan II RT 04 / 01 C 1 2 3 Pokmas anggrek Ketua Sekretaris Bendahara Satuji Fatkul Karim Timar 351716001100237 351716001100059 351716001100106 Jombatan 3 Rt 04/01 Jombatan I Rt 02/01 Jombatan I Rt 01/03 .... A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kelompok Masyarakat Pokmas Mawar Ketua Sekretaris Bendahara Nama RTM Anggota Pokmas NO ID Alamat (Dusun.............

4 5 6 7 8 9 10 D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pokmas Tulipe Ketua Sekretaris Bendahara Suwari Rasilan Sunandri Sukarti Benu Kuwat Yakut 351716001100196 351716001100137 351716001100223 351716001100185 351716001100184 351716001100200 351716001100176 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan II Rt 03/01 Jombatan III Rt 02/01 Jombatan II Rt 03/02 Jombatan II Rt 03/02 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan II Rt 02/02 Wakiman Kowim Sanik Tomin/solik atin Glendang Nurmawati Sareh M Solik Waras Kutiani 51716001100166 351716001100167 351716001100142 351716001100089 351716001100225 351716001100116 351716001100195 351716001100228 351716001100219 351716001100134 Jombatan II Rt 01/02 Jombatan II Rt01/02 Jombatan II Rt 04/01 Jombatan I Rt 03/02 Jombatan III Rt03/01 Jombatan I Rt 02/03 Jombatan II Rt 04/02 Jombatan III Rt03/01 Jombatan III RT02/01 Jombatan II Rt 02/01 .

1.20...200.. A. Beli Vitamin danObat-obatan 4.250.000..000.540.... Sektab dan pendamping..2.500.2.000..1.30.200......7.. Biaya Magang Kader 2.500.000.10.10.. : : : : SAMUDERA MEDDELAN LENTENG SUMENEP Volume Satuan Harga Satuan Jml.300.000.000.000.. . Bantuan Transport Kader 3.000..000..- Sub Total (C) D.200...000...3.500.- Catatan : Bila Pengeluaran tidak sama dengan RAB dilengkapi dengan Berita Acara (BA) yang ditanda tangani oleh Kepala Desa. Pengembangan Kambing Boer 1....500. Beli Induk lokal 2.13. Biaya Penggandaan laporan & pertanggung jawaban 1 1 1 1 5 1 1 6 6 Orang Orang Orang Rem Buah Buah Buah Eks Eks 300.000..Bendahara 2.- Sub Total (B) C..000...000.000.000.10.000..000....500.000..Bantalan Stempel .000.000.000.3..200.000..000..50. Honor Pengurus UPKu 2 bln ..35.45..2. Biaya Pembelian ATK .Stempel UPKu 3.000....000...000. Biaya penggandaan proposal 4.300.- 27.000.. Biaya Kandang untuk masingmasing anggota Pokmas 30 1 10 25 Ekor Ekor Paket Kdg 900.57.Skretaris .. Bantuan Uang Saku Kader 1 1 1 Orang Orang Orang 1...000.000. Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nama UPKu Desa Kecamatan Kabupaten No..000..30. Jumlah Total 1.35.345.000.200..000.Kertas HVS 80 gr .Ketual .000.000..250.000.000.000.Balpoin ...- 300..120.000.- Sub Total (A) B..... Pngembangan SDM 1....200..200.000. Lampiran Rincian Realisasi Keuangan yang dilengkapi dengan bukti bukti Kwitansi seperti Contoh dibawah ini..000.000. Biaya Operasional BPMP & KB Kab.. Beli F1 Jantan 3.000.. Dana Uraian Biaya Operasional UPKu 1. RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN BIAYA Program..

........ SEBESAR : (....... (Nama Terang ) Catatan : 1.... Kwitansi dapat dibuat masing-masing per anggota RTM atau satu kwitansi diwakili oleh Ketua Pokmas dengan dilampiri tanda terima masing-masing penerima hibah/anggota pokmas sebagaimana contoh terlampir). ... Kwitansi tanda terima perguliran dana ditandatangani oleh masing-masing penerima hibah/anggota pokmas......... Kabupaten ......................................................................... ) : PERGULIRAN DANA KEPADA ANGGOTA POKMAS ...........- . * Pilih salah satu Kegiatan (hanya untuk PKPKM) ........... (Nama Terang & Stempel) ......................... Perempuan) * UNTUK PEMBAYARAN TERBILANG : Rp....... 3.............. UNTUK PENGEMBANGAN KEGIATAN .............................. Perikanan.... ............................................................... Kecamatan .................... Bendahara UPKu Yang Menerima Materai ....... (Peternakan......8............... Contoh-contoh Bukti Pengeluaran a) Contoh KWITANSI KWITANSI No : ......... (Nama Terang) ... 2011 Mengetahui: Ketua UPKu Lunas Dibayar Tgl .... TERIMA DARI : KETUA UPKu “........................ 2..............” Desa ...

.. Nama Pokmas Alamat Jumlah Dana Rp..... 3.... 1. Rp..... 2... Rp. UPKu. Rp... Tanda Tangan Jumlah Seluruhnya : Rp. 5..... Nama Anggota Pokmas No....b) Contoh : DAFTAR PKPKM POKMAS PENERIMA PERGULIRAN DANA DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN DANA PKPKM POKMAS . Rp....... ....... 4..

.............................................. SEBESAR UNTUK PEMBAYARAN : PEMBELIAN ALAT TULIS KANTOR dll (dengan rincian sebagaimana nota terlampir) ...................... Kwitansi tanda terima pembelian/pengadaan barang dan jasa..................... TERBILANG : .......... ........... pihak Yang Menerima ditandatangani oleh orang yang menerima uang dan melakukan perjalanan...” Desa . ................................................................. Bendahara UPKu Yang Menerima ................. CV.. 2.......................... d) TERIMA DARI DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN : KETUA UPKu “………... Kecamatan ................. :............... pihak Yang Menerima ditanda-tangani oleh lembaga penyedia barang dan jasa (toko............... .............................................................. (Nama Terang & Stempel Toko ) Catatan : 1................................... dll) dilampiri dengan rincian pembelian pada nota...................................... Kabupaten .............................................. (Nama Terang) .................. ............... UD..............c) Contoh : Kwitansi Untuk Toko Non BLM/BOP KWITANSI No : ................................ (Nama Terang & Stempel) ........ 2011 Mengetahui: Ketua UPKP Lunas Dibayar Tgl ...... Kwitansi tanda terima Transport...

d) NOTA PEMBELIAN NON BLM/ BOP NOTA TOKO (BERSTEMPEL) .

COPY Rekening UPKu Rekening UPKu .9.

............. : ............................................................ BUKTI URAIAN PENERIMA PENGELUAR AN AN (Rp) (Rp) SISA (Rp) : : .............. NO TANGGA L No....... .................................. BULAN :................................................................. Contoh BUKU KAS UMUM BUKU KAS UMUM Program.......... ................................... Bendahara UPKu ... PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 NAMA UPKu DESA/KEL KECAMATAN KAB/KOTA 20............ .................................................. : ........................................................10............ ..................................................................................... Mengetahui Kepala Desa/Lurah Ketua UPKu ... ........ 20................................

Lampiran.11. Penunjang Lainnya a) Perjanjian-Perjanjian UPKu dengan POKMAS/KEMITRAAN b) Daftar Hadir Realisasi Kegiatan c) Daftar Hadir MUSDES Pertanggungjawaban .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful