Nama Klien
Tanggal Pengkajian
No Reg
Diagnosa Medis
Tgl
No. Dx.
Kep.
Jam
Tindakan Keperawatan
Respon Klien
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..
Indikato
r
Keterangan Penilaian :
-
: tidak sesuai
: Skoring
Keterangan Skoring :
1:2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
EVALUASI
Hari/Tanggal
No. Dx
Jam
Kep
Evaluasi
TTD
Tujuan
Kriteria Hasil
NOC
No.
Keterangan Penilaian :
1 : Sangat tidak sesuai
2 : Sering tidak sesuai
3 : Kadang tidak sesuai
4 : Jarang tidak sesuai
5 : Sesuai
Intervensi NIC
Indikator