1

BAB I PENDAHULUAN I.1 LATAR BELAKANG Katarak adalah kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi lensa, denaturasi protein lensa, ataupun keduanya. Katarak dapat terjadi akibat pengaruh kelainan kongenital atau penyulit mata lokal menahun, dan bermacam-macam penyakit mata dapat mengakibatkan katarak, seperti glaucoma, ablasi, uveitis dan retinitis pigmentosa. 1 Katarak merupakan penyebab utama kebutaan (WHO). Sebanyak tujuh belas juta populasi dunia mengidap kebutaan yang disebabkan oleh katarak dan dijangka menjelang tahun 2020, angka ini akan meningkat menjadi empat puluh juta. Katarak senilis merupakan jenis katarak yang paling sering ditemukan dimana 90 % dari seluruh kasus katarak adalah katarak senilis.1 Pengobatan pada katarak adalah tidakan pembedahan. Setelah pembedahan, lensa diganti dengan kacamata afakia, lensa kontak atau lensa tanam intraocular. Dengan peningkatan pengetahuan mengenai katarak, penatalaksanaan sebelum, selama, dan post operasi, diharapkan penganganan katarak dapat lebih diperluas sehingga prevalensi kebutaan di Indonesia dapat diturunkan.1 I.2 RUMUSAN MASALAH Bagaimana etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan katarak? I.3 TUJUAN Mengetahui etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan katarak. I.4 MANFAAT I.4.1 I.4.2 Menambah wawasan mengenai penyakit mata khususnya katarak. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit mata.

BAB II STATUS PASIEN 2.1 IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Suku Bangsa Tanggal Periksa 2.2 ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Penglihatan mata kanan terasa kabur sejak 1 tahun yang lalu 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli mata dengan keluhan penglihatan mata kanan kabur. Penglihatan dirasakan menurun secara perlahan-lahan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sudah sering berobat tetapi tambah lama pengelihatan pasien bertambah kabur. Pasien tidak merasa nyeri pada matanya dan tidak sakit kepala. Pasien juga tidak merasa matanya merah, gatal, keluar kotoran, atau keluar air mata terus menerus. 3. Riwayat Penyakit Dahulu 4. Riwayat Penyakit Keluarga 5. Riwayat Pengobatan 6. Riwayat Kebiasaan : Hipertensi (+), DM (+), : DM (+) (pada Ibu) : Pasien rutin kontrol kedokter : Olah raga (-), merokok (+) (sejak : Tn. H : Laki-laki : 53 Tahun : JL. Kurma no 134 Blitar : S1 : Swasta : Menikah : Jawa : 20 September 2012

saat kuliah dan baru saja berenti belakangan ini) 2.3 STATUS GENERALIS Kesadaran : compos mentis (GCS 456)

Vital sign : Tidak dilakukan 2.4 STATUS OFTALMOLOGIS OD 1/300 6/5,5 Orthophoria Pemeriksaan AV Tanpa koreksi Dengan koreksi TIO Kedudukan Pergerakan OS 0,3 F 8/5,5 Orthophoria

Palpebra Jernih Cembung Edema Hiperemi Trikiasis Ptosis Lagoftalmus Xantelasma Entropion Jernih Cembung -

- Ektropion Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Sekret Pendarahan sub konjungtiva Simblefaron Pterigium Kornea Warna Permukaan Ulkus

+ Cukup Coklat Normal Bulat Sentral 2 mm + -

Edema Infiltrat Sikatrik Arkus senilis

+ Cukup Coklat Normal Bulat Sentral 2 mm + -

- Stafiloma Bilik mata depan Kedalaman Hipopion Hifema Iris / pupil Warna iris Kripte iris Bentuk pupil Letak pupil Ukuran pupil Reflek cahaya Sinekia Lensa

Keruh merata (padat) (tidak dilakukan)

Warna Iris shadow Vitreus (funduskopi) Retina (funduskopi)

Jernih + (tidak dilakukan)

(tidak dilakukan) (tidak dilakukan)

Refleks fundus Papil nervus II

(tidak dilakukan) (tidak dilakukan)

(tidak dilakukan) (tidak dilakukan) (tidak dilakukan)

CDR Rasio A:V Retina

4

(tidak dilakukan) (tidak dilakukan) (tidak dilakukan)

(tidak dilakukan)

Makula Lutea

(tidak dilakukan)

a : keruh merata PEMERIKSAAN LABORATIRIUM GDS : (tidak dilakukan) 2.5 DIAGNOSIS Working diagnosis

a : jernih

: OD Katarak senilis matur

Differential Diagnosis: OD Katarak senilis insipien 2.6 PENATALAKSANAAN Planning Diagnosis Planning Therapy 2.7 : : Pemeriksaan funduskopi Informed consent Pro OS SICS (ECCE) + IOL

PROGNOSIS Ad vitam Ad Functionam Ad Sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam BAB III TELAAH KASUS

3.1

ANATOMI, FISIOLOGI, DAN METABOLISME LENSA 3.1.1 Anatomi Lensa

5

Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan transparan. Jaringan ini berasal dari ectoderm permukaan pada lensplate. Tebal sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Dibelakang iris lensa digantung oleh zonula (zonula Zinnii) yang menghubungkan dengan korpus siliare. Disebelah anterior lensa terdapat humour aquos dan disebelah posterior terdapat vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dilewati air dan elektrolit. Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lamakelamaan menjadi kurang elastik.2 Lensa terdiri dari enam puluh lima persen air, 35% protein, dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah atau pun saraf di lensa.2

Gambar 1. Anatomi Lensa Lensa akan dibentuk oleh sel epitel lensa yang membentuk serat lensa di dalam kapsul lensa. Epitel lensa akan membentuk serat lensa terus menerus sehingga mengakibatkan memadatnya serat lensa di bagian sentral lensa sehingga membentuk nukleus lensa. Bagian sentral lensa merupakan serat lensa yang paling dahulu dibentuk atau serat lensa yang tertua di dalam kapsul lensa. Di dalam lensa dapat dibedakan nukleus embrional, fetal dan dewasa. Nukleus ini bersifat lembek yang berangsur-angsur mengeras dengan bertambahnya usia. Di bagian luar nukleus ini terdapat serat lensa yang lebih muda dan disebut korteks lensa. Korteks yang terletak di sebelah depan nukleus lensa disebut sebagai korteks anterior, sedang di belakangnya korteks posterior. Nukleus lensa mempunyai konsistensi lebih keras dibanding korteks lensa yang lebih muda. Dibagian peifer kapsul lensa terdapat zonula Zinn yang menggantungkan lensa di seluruh ekuatornya pada badan siliar. 2 3.1.2 Fisiologi Lensa Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia,

kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang. Selain itu juga terdapat fungsi refraksi, yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning, lensa menyumbang +18.0Dioptri.4 3.1.3 Metabolisme Lensa Normal Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan kalium). Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous. Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi di bandingkan posterior. Dan kadar natrium di bagian posterior lebih besar. Ion K+ bergerak ke bagian posterior dan keluar ke aqueous humour, dari luar Ion Na+ masuk secara difusi dan bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion K+ dan keluar melalui pompa aktif Na+-K+ ATPase, sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca2+-ATPase. Metabolisme lensa melalui glikolsis anaerob (95%) dan HMP-shunt (5%). Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan ribose, juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Aldose reduktse adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol, dan sorbitol dirubah menjadi fructose oleh enzim sorbitol dehidrogen.3,4 3.2 DEFINISI Katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terjadi pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun yang mengakibatkan gangguan penglihatan dengan gejala karakteristik penebalan lensa secara perlahan dan progresif.3 3.3 ETIOLOGI Penyebab katarak senil sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Namun beberapa sumber mengatakan bahwa katarak senil ini terkait dengan konsep penuaan manusia seperti teori putaran biologik, teori mutasi spontan, teori a free radical serta teori A cross link, yang pada

akhirnya mengakibatkan terjadinya perubahan-perubahan pada lensa. Perubahan lensa pada usia lanjut : 4,5 1. Terjadi penebalan dan kurang elastisnya kapsul, mulai terjadi presbiopia, bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur, dan terlihat bahan granular. 2. Epitel makin tipis, sel epitel pada ekuator bertambah besar dan berat., dan terjadi pembengkakan dan vakuolisasi mitokondria yang nyata. 3. Serat lensa lebih ireguler, pada korteks jelas terjadi kerusakan serat sel, dan terjadi brown sclerotic nucleus, sinar ultraviolet lama kelamaan merubah protein nukleus (histidin, triptofan, metionin, sistein, dan tirosin). protein lensa dirubah oleh modifikasi dan agregasi bahan kimia menjadi molekul protein. Hasil dari terjadinya agregasi protein ini menyebabkan berfluktuasinya indeks refraksi, penghamburan cahaya, serta lensa menjadi kurang transparan. 3.4 PATOFISIOLOGI Terdapat 2 teori yang menyebabkan terjadinya katarak yaitu teori hidrasi dan sklerosis: 5
1. Teori hidrasi terjadi kegagalan mekanisme pompa aktif pada epitel

lensa yang berada di subkapsular anterior, sehingga air tidak dapat dikeluarkan dari lensa. Air yang banyak ini akan menimbulkan bertambahnya tekanan osmotik yangmenyebabkan kekeruhan lensa.
2. Teori sklerosis lebih banyak terjadi pada lensa manula dimana serabut

kolagen terus bertambah sehingga terjadi pemadatan serabut kolagen di tengah. Makin lama serabut tersebut semakin bertambah banyak sehingga terjadilah sklerosis nukleus lensa. Patofisiologi katarak senilis sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Diduga adanya interaksi antara berbagai proses fisiologis berperan dalam terjadinya katarak senilis dan belum sepenuhnya diketahui. 5 Komponen terbanyak dalam lensa adalah air dan protein. Dengan menjadi tuanya seseorang maka lensa mata akan kekurangan air dan

10

menjadi lebih padat. Lensa akan menjadi padat di bagian tengahnya, sehingga kemampuan fokus untuk melihat benda dekat berkurang. Pada usia tua akan terjadi pembentukan lapisan kortikal yang baru pada lensa yang mengakibatkan nukleus lensa terdesak dan mengeras (sklerosis nuklear). Pada saat ini terjadi perubahan protein lensa yaitu terbentukanya protein dengan berat molekul yang tinggi dan mengakibatkan perubahan indeks refraksi lensa sehingga memantulkan sinar masuk dan mengurangi transparansi lensa. Perubahan kimia ini juga diikut dengan pembentukan pigmen pada nuklear lensa.3,5 Ada banyak mekanisme yang memberi kontribusi dalam progresifitas kekeruhan lensa. Epitel lensa berubah seiring bertambahnya usia, terutama dalam hal penurunan densitas (kepadatan) sel epitelial dan penyimpangan diferensiasi sel serat lensa (lens fiber cells). Walaupun epitel lensa yang mengalami katarak menunjukkan angka kematian apoptotik yang rendah, akumulasi akumulasi dari serpihan-serpihan kecil epitelial dapat menyebabkan gangguan pembentukan serat lensa dan homeostasis dan akhirnya mengakibatkan hilangnya kejernihan lensa. Lebih jauh lagi, dengan bertambahnya usia lensa, penurunan rasio air dan mungkin metabolit larut air dengan berat molekul rendah dapat memasuki sel pada nukleus lensa melalui epitelium dan korteks yang terjadi dengan penurunan transport air, nutrien dan antioksidan. Kemudian, kerusakan oksidatif pada lensa akibat pertambahan usia mengarahkan pada terjadinya katarak senilis. Mekanisme lainnya yang terlibat adalah konversi sitoplasmik lensa dengan berat molekul rendah yang larut air menjadi agregat berat molekul tinggi larut air, fase tak larut air dan matriks protein membran tak larut air. Hasil perubahan protein menyebabkan fluktuasi yang tiba-tiba pada indeks refraksi lensa, menyebarkan jaras-jaras cahaya dan menurunkan kejernihan. Area lain yang sedang diteliti meliputi peran dari nutrisi pada perkembangan katarak secara khusus keterlibatan dari glukosa dan mineral serta vitamin.3,5 Pada keadaan normal lensa mata bersifat bening. Seiring dengan pertambahan usia lensa mata dapat mengalami perubahan warna menjadi

10

11

kuning keruh atau coklat keruh. Proses ini dapat menyebabkan gangguan penglihatan (pandangan kabur/buram) pada seseorang. 5 Kekeruhan lensa mengakibatkan lensa tidak transparan sehingga pupil berwarna putih dan abu-abu. Kekeruhan ini juga dapat ditemukan pada berbagai lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus. Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa bahkan reaksi fundus bisa hilang sama sekali. 5 3.5 KLASIFIKASI Secara klinis, katarak ini dibagai ke dalam 4 stadium, yaitu: 2 Katarak Insipien Stadium paling dini yang belum menimbulkan gangguan visus. Dengan koreksi, visus masih dapat 5/5 atau 5/6. Kekeruhan mulai dari bagian perifer berupa bercak-bercak seperti baji (jari-jari roda), terutama mengenai korteks anterior sedangkan aksis relatif masih jernih. Gambaran ini disebut Spokes of a wheel yang nyata bila pupi dilebarkan. Katarak Imatur Pada stadium yang lebih lanjut, terjadi kekeruhan yang lebih tebal tetapi tidak atau belum mengenai seluruh lensa. Kekeruhan itu terutama terdapat dibagian posterior dan bagian belakang nukleus lensa. Pada stadium ini terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lensa menjadi bertambah cembung sehingga indeks refraksi berubah karena daya biasnya bertambah dan mata akan menjadi mioptik. Keadaan ini disebut intumesensi. Pencembungan lensa mengakibatkan pendorongan iris kedepan sehingga bilik mata depan akan lebih sempit yang dapat menimbulkan glaukoma sekunder (glaukoma fakomorfik). Pada pemeriksaan diperoleh uji bayangan iris positif. Katarak Matur Terjadi pengeluaran air bersama-sama hasil desintegrasi melalui kapsul sehingga lensa akan berukuran normal dan sudut bilik mata depan ormal kembali. Pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat putih seperti mutiara akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalsium ( Ca ). Bila

11

12

dilakukan uji bayangan iris akan terlihat negatif dengan syarat harus diperiksa lebih lanjut dengan midriatika. Penglihatan pasien sangat turun (1/300 1/~), pasien hanya dapat membedakan gelap dan terang. Katarak Hipermatur Proses katarak berlanjut disertai dengan kerusakan kapsul lensa yang menjadi lebih permeabel, sehingga korteks yang berdegenerasi dan mencair dapat keluar dan lensa menjadi kempis. Lensa memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nukleus yang tenggelam didalam korteks lensa kearah bawah (jam 6) karena daya beratnya, dengan warna yang lain daripada bagian atasnya yaitu kecoklatan. Keadaan ini disebut katarak morgagni. Pada pemeriksaan didapatkan iris tremulans dan sudut bilik mata depan menjadi dalam sekali. Massa lensa yang masuk kedalam bilik mata depan dapat menimbulkan penyulit glaukoma (proses fakolitik) dan uveitis (proses fakotoksik). Perbedaan Katarak Senilis Insipien Imatur Matur Hipermatur Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif Cairan Normal Bertambah Normal Berkurang (air+masa Lensa (air masuk) lensa keluar) Iris Normal Terdorong Normal Tremulans Bilik Mata Normal Dangkal Normal Dalam Depan Sudut Bilik Normal Sempit Normal Terbuka Mata Shadow Negatif Positif Negatif Pseudopositif Test Penyulit Glaukoma Uveitis+glaucoma Berdasarkan lokasi terjadinya, katarak senilis dapat dibagi menjadi : 2 Katarak Inti (Nuclear Sclerosis)
Merupakan yang paling banyak terjadi. Lokasinya terletak pada nukleus. Terjadi perubahan lensa secara perlahan sehingga menjadi keras dan berwarna kekuningan hingga kecoklatan. Pada kasus lanjut usia, nucleus lensa menjadi

lebih keruh dan berwarna coklat yang dinamakan katarak nulear brunescent. Keluhan yang biasa terjadi berupa :
12

13

- Menjadi lebih rabun jauh sehingga mudah melihat dekat, dan untuk melihat dekat melepas kacamatanya (second sight of the aged). - Menyetir saat malam hari silau dan sukar. - Sukar membedakan warna biru dan ungu.

Gambar 2. Katarak Nuklear Katarak Kortical Mulai dengan kekeruhan putih mulai dari tepi ekuator lensa dan berjalan ketengah menuju korteks anterior dan posterior yang digambarkan sebagai radial spoke-like atau shield-like configuration. Pada katarak kortikal terjadi peningkatan cairan yang masuk kedalam lensa dan akhirnya terjadi kekeruhan seluruh korteks. Keluhan yang biasa terjadi : - Penglihatan jauh dan dekat terganggu. - Penglihatan merasa silau dan hilangnya penglihatan kontra.

Gambar 3. Katarak kortikal Katarak Subkapsular Mulai dengan kekeruhan kecil dibawah kapsul lensa, tepat pada lajur jalan sinar masuk. Banyak ditemukan pada pasein diabetes, pasca radiasi, trauma, renitis pigmentosa dan pemakaian kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama dapat mencetuskan kelainan ini. Keluhan yang biasa terjadi: - Mengganggu saat membaca.
- Memberikan keluhan silau dan halo atau warna sekitar sumber cahaya.

13

14

Gambar 4. Posterior Subcapsular Cataract

3.6

DIAGNOSA Gejala Subyektif: 6 1. Pandangan kabur Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresif atau berangsur-angsur dan tanpa nyeri, serta tidak mengalami kemajuan dengan pin-hole. 2. Penglihatan silau Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau, dimana tigkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontras yang menurun dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau di siang hari atau merasa silau terhadap lampu mobil yang berlawanan arah atau sumber cahaya lain yang mirip pada malam hari. Keluhan ini sering kali muncul pada penderita katarak kortikal. 3. Sensitifitas terhadap kontras Sensitifitas terhadap kontras menentukan kemampuan pasien dalam mengetahui perbedaan-perbedaan tipis dari gambar-gambar yang berbeda warna, penerangan dan tempat. Cara ini akan lebih menjelaskan fungsi mata sebagai optik dan uji ini diketahui lebih bagus daripada menggunakan bagan Snellen untuk mengetahui kepastuian fungsi penglihatan; namun uji ini bukanlah indikator spesifik hilangnya penglihatan yang disebabkan oleh adanya katarak.

14

15

4. Miopisasi Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa, biasanya menyebabkan derajat miopia yang ringan hingga sedang. Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena pasien ini mengalami penglihatan kedua. Namun setelah sekian waktu bersamaan dengan memburuknya kualitas lensa, rasa nyaman ini berangsur menghilang dan diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear. Perkembangan miopisasi yang asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat dikoreksi lagi, dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak. 5. Variasi Diurnal Penglihatan Pada katarak sentral, kadang-kadang penderita mengeluhkan penglihatan menurun pada siang hari atau keadaan terang dan membaik pada senja hari, sebaliknya paenderita katarak kortikal perifer kadangkadang mengeluhkan pengelihatan lebih baik pada sinar terang dibanding pada sinar redup. 6. Distorsi Katarak dapat menimbulkan keluhan benda bersudut tajam menjadi tampak tumpul atau bergelombang. 7. Halo Penderita dapat mengeluh adanya lingkaran berwarna pelangi yang terlihat disekeliling sumber cahaya terang, yang harus dibedakan dengan halo pada penderita glaucoma. 8. Diplopia monokuler Gambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari lensa yang keruh, menimbulkan diplopia monocular, yang dibedakan dengan diplopia binocular dengan cover test dan pin hole. 9. Perubahan persepsi warna Perubahan warna inti nucleus menjadi kekuningan kekuningan atau kecoklatan dibanding warna sebenarnya. menyebabkan perubahan persepsi warna, yang akan digambarkan menjadi lebih

15

16

10. Bintik hitam Penderita dapat mengeluhkan timbulnya bintik hitam yang tidak bergerak-gerak pada lapang pandangnya. Dibedakan dengan keluhan pada retina atau badan vitreous yang sering bergerak-gerak. Gejala Obyektif: 6 1. Pada lensa tidak ada tanda-tanda inflamasi. 2. Pada pemeriksaan dengan Snellen, tes Jagger, hitung jari, lambai tangan, senter terjadi penurunan visus. 3. Jika mata diberi sinar dari samping : Lensa tampak keruh keabuan atau keputihan dengan latar hitam.
4. Dengan penyinaran miring (45 o dari poros mata) dapat dinilai kekeruhan

lensa dengan mengamati lebar pinggir iris pada lensa yang keruh (iris shadow). 5. Kamera anterior menjadi dangkal dan iris terdorong kedepan, sudut kamera anterior menyempit sehingga tekanan intraokuler meningkat, akibatnya terjadi glaukoma. 6. Pada fundus reflex dengan opthalmoskop: kekeruhan tersebut tampak hitam dengan latar oranye. Dan pada stadium matur hanya didapatkan warna putih atau tampak kehitaman tanpa latar orange, hal ini menunjukkan bahwa lensa sudah keruh seluruhnya.

3.7

PENATALAKSANAAN Indikasi pembedahan: 6 1. Indikasi Optis Saat terjadi gangguan pada penglihatan yang mengganggu aktivitas normal sehari-hari, merupakan suatu indikasi operasi untuk katarak. Kebutuhan operasi dengan indikasi optis sangat bervariasi pada tiap orang. 2. Indikasi Medis
16

17

Dalam beberapa kondisi, katarak harus dihilangkan secepatnya meskipun bila pasien tidak tertarik untuk memmperbaiki penglihatannya atau prognosis visusnya tidak baik. Kondisi tersebut antara lain: Katarak hipermatur Lens induced glaucoma Lens induced uveitis Dislokasi atau subluksasi lensa Benda asing di lensa Retinopati diabetik untuk fotokoagulasi laser Retinal detachment

3. Indikasi Kosmetik Bila penglihatan telah hilang secara permanen karena kelainan pada retina atau saraf opticus, tetapi pupil yang putih yang diakibatkan oleh katarak mengganggu penampilan, pembedahan dilakukan hanya untuk membuat pupil terlihat hitam meskipun telah diketahui bahwa penglihatan tidak lagi dapat dipulihkan.

Evaluasi Preoperatif 5 Selain pemeriksaan secara umum, pasien yang akan dioperasi katarak memerlukan pemeriksaan oftalmikus yang lengkap, yaitu: 1. Ketajaman Visus

17

18

2. Cover test Heterotrophia dapat mengindikasikan adanya suatu ambliopia yang dapat mempengaruhi prognosis penglihatan setelah operasi, atau kemungkinan timbulnya diplopia bila visus telah diperbaiki. 3. Refleks pupil Karena katarak tidak pernah mengakibatkan suatu defek pada saraf aferen. Adanya defek tersebut dapat mempengaruhi hasil akhir penglihatan setelah operasi. 4. Adneksa Okular Dacryocystitis, blepharitis, konjungtivitis kronis, lagophtalmus, ektropion, entropion dapat menjadi predisposisi timbulnya endophtalmitis, maka perlu perawatan yang efektif sebelum pembedahan. 5. Kornea 6. Segmen anterior COA yang dangkal dapat membuat kesulitan pada operasi katarak. 7. Lensa 8. Funduskopi Melihat ada-tidaknya degenerasi makula yang akan mempengaruhi visus nantinya. Bila lensa sangat keruh, dapat diperiksa dengan USG.

Biometri 6 Pembedahan pada operasi katarak akan menghilangkan lensa yang kekuatannya kira-kira 20 Dioptri dari sistem refraksi mata. Pada mata dengan afakia akan terjadi hipermetropia berat. Saat ini, pembedahan pada katarak juga termasuk implantasi suatu Intra Ocular Lense (IOL) yang

18

19

idealnya diletakkan pada posisi yang sama pada lokasi lensa sebelumnya. Biometri dapat mengkalkulasi kekuatan lensa yang diperlukan untuk koreksi refraktif post-operasi. Biometri meliputi dua parameter : a. Keratometer kurvatura permukaan kornea anterior yang diukur dalam dioptri atau mm
b. Axial length dimensi anteroposterior pada mata dalam milimeter

Refraksi Post-Operasi 6 Emetropia adalah refraksi post-operasi yang ideal. Pada praktisnya, kebanyakan ahli bedah menentukan miopia derajat rendah (-0.25D -0.50D) untuk mengatasi adanya kemungkinan kesalahan pada biometri, karena miopia ringan umumnya dapat diterima oleh kebanyakan pasien. IOL (Intra Ocular Lens) 6 Posisi: Sebuah IOL terdiri dari optik (elemen refraksi sentral) dan haptik, yang diletakkan berhubungan dengan struktur okular (kapsul posterior, cilliary sulcus, atau COA). Pada operasi katarak modern, posisi IOL ada pada lokasi ideal (in the bag position). Operasi dengan penyulit seperti ruptur kapsula posterior, membutuhkan posisi alternatif untuk lokasi IOL, pada bilik mata belakang, dengan haptic pada sulcus, pada bilik mata depan. Desain: 1. Rigid 2. Flexible Silicone Acrylic Hydrogel

3. Multifocal 4. Jenis lain Persiapan Pre-Operasi 6

19

20

1. Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit semalam sebelum operasi 2. Pemberian informed consent 3. Bulu mata dipotong dan mata dibersihkan dengan larutan PovidoneIodine 5% 4. Pemberian tetes antibiotik tiap 6 jam 5. Pemberian sedatif ringan (Diazepam 5 mg) pada malam harinya bila pasien cemas 6. Pada hari operasi, pasien dipuasakan. 7. Pupil dilebarkan dengan midriatika tetes sekitar 2 jam sebelum operasi. Tetesan diberikan tiap 15 menit 8. Obat-obat yang diperlukan dapat diberikan, misalnya obat asma, antihipertensi, atau anti glaukoma. Tetapi untuk pemberian obat antidiabetik sebaiknya tidak diberikan pada hari operasi untuk mencegah hipoglikemia, dan obat antidiabetik dapat diteruskan sehari setelah operasi. Anestesi 6 1. Anestesi Umum Digunakan pada orang dengan kecemasan yang tinggi, tuna rungu, atau retardasi mental, juga diindikasikan pada pasien dengan penyakit Parkinson, dan reumatik yang tidak mampu berbaring tanpa rasa nyeri. 2. Anestesi Lokal : Peribulbar block Paling sering digunakan. Diberikan melalui kulit atau konjungtiva dengan jarum 25 mm Efek : analgesia, akinesia, midriasis, peningkatan TIO, hilangnya refleks Oculo-cardiac (stimulasi pada n.vagus yang diakibatkan stimulus rasa sakit pada bola mata, yang mengakibatkan bradikardia dan bisa menyebabkan cardiac arrest). Komplikasi :

20

21

o Perdarahan retrobulbar o Rusaknya saraf optik o Perforasi bola mata o Injeksi nervus opticus o Infeksi Subtenon Block Memasukkan kanula tumpul melalui insisi pada konjungtiva dan kapsul tenon 5 mm dari limbus dan sepanjang subtenon. Anestesi diinjeksikan diantar ekuator bola mata. Topical-intracameral anesthesia Anestesi permukaan dengan obat tetes atau gel (proxymetacaine 0.5%, lidocaine 2%) yang dapat ditambah dengan injeksi intrakamera atau infusa larutan lidokain 1%, biasanya selama hidrodiseksi. Teknik Operasi Katarak 5 Saat ini tersedia beberapa macam teknik operasi yang digunakan untuk pengobatan katarak, yaitu : 1. Intra-Capsular Cataract Extraction(ICCE) Pengambilan lensa dilakukan secara in toto sebagai satu potongan utuh, dimana nukleus dan korteks diangkat didalam kapsul lensa dengan menyisakan vitreus dan membrana Hyaloidea. Kapsula posterior juga diangkat sehingga IOL tidak dapat diletakkan di bilik mata posterior. IOL dapat diletakkan di bilik mata anterior dengan risiko infeksi kornea. Selain itu tidak ada lagi batasan antara segmen anterior dan posterior yang dapat meningkatkan kemungkinan komplikasi lainnya seperti vitreus loss, cystoid macular edema, endophtalmitis, dll. Teknik ini digunakan dalam kasus tertentu antara lain bila terjadi subluksasio lensa atau dislokasi lensa. Insisi kornea dibuat cukup besar, sekitar 1800 dan dilakukan iridektomi perifer sebelum mengangkat lensa. Teknik pengangkatan lensa yang dilakukan antara lain :
21

area

22

o Cryo-extraction o Erysiphake o Sliding Technique o Tumbling technique o Lens Forceps technique o Wire-vectic technique 2. Extra-Capsular Cataract Extraction (ECCE) Nukleus dan korteks diangkat dari kapsul dan menyisakan kapsula posterior yang utuh, bagian perifer dari kapsula anterior, dan zonula zinii. Teknik ini selain menyediakan lokasi untuk menempatkan IOL, juga dapat dilakukan pencegahan prolaps vitreus dan sebagai pembatas antara segmen anteror dan posterior. Sebagai hasilnya, teknik ECCE dapat menurunkan kemungkinan timbulnya komplikasi seperti vitreus loss, edem kornea, dll. Ada 3 jenis operasi ECCE, yaitu : a. Konvensional Pada teknik ini, insisi dilakukan di kornea dan dibuat cukup lebar, yaitu sekitar 1200 . Hal ini mengakibatkan perubahan kurvatura kornea yang cukuo hebat pasca-operasi dan dapat terjadi astigmatisma irregular. b. Small Incision Pada teknik ini, insisi dilakukan di sclera dan dibuat sekitar 6 mm. Insisi dibuat 3 tahap seperti terowongan (tunnel incision). Keuntungannya adalah konstruksi irisan pada sclera kedap air sehingga membuat sistem katup dan isi bola mata tidak mudah prolaps keluar. Dan karena insisi yang dibuat ukurannya lebih kecil dan lebih ke posterior, kurvatura kornea hanya sedikit berubah. c. Phacoemulsification Merupakan suatu teknik yang lebih canggih dibanding jenis ECCE lainnya. Pasa teknik ini, nukleus lensa dipecah-pecah (intraokular) dengan menggunakan frekuensi tinggi (40.000 MHz) kemudian dihisap keluar dari mata melalui suatu insisi

22

23

yang dibuat sangat kecil (3.2 mm). Kemudian sejenis IOL yang terlipat dimasukkan ke bilik mata posterior melalui insisi yang sama. Keuntungan dari operasi ini adalah dapat digunakan pada pasien yang visusnya masih baik karena insisi yang dibuat sangat kecil tidak menimbulkan perubahan kurvatura kornea yang besar, penyembuhannya juga jauh lebih cepat dibanding teknik ECCE yang lain. Maka bila fasilitas tersedia, teknik ini merupakan suatu pilihan utama dari operasi katarak. Perbandingan Teknik Operasi ICCE dan ECCE ICCE ECCE Lensa diangkat in Nukleus lensa toto diangkat dari kapsul Kapsula posterior Diangkat Utuh dan Zonula Zinii Insisi Lebih besar (10 Lebih kecil mm) Iridektomi perifer Dilakukan Tidak dilakukan Waktu operasi Lebih lama Lebih cepat Lokasi IOL Anterior chamber Posterior chamber Keahlian Teknik lebih Teknik lebih sulit mudah Biaya Lebih murah Lebih mahal Komplikasi yang Prolaps vitreus, Katarak muncul cystoid macular sekunder edema, endophtalmitis, aphakic glaucoma Komplikasi yang Katarak sekunder Komplikasi pada dapat dihilangkan ICCE Indikasi Dislokasi lensa, Dapat untuk subluksasi lensa, semua jenis Chronic lens katarak kecuali induced uveitis, dengan kontra Intra-lenticular indikasi foreign bodies Pengangkatan lensa

23

24

Kontraindikasi

Pasien muda (< 35 Dislokasi lensa, tahun) yang subluksasi lensa vitreus dan lensa nya masih memiliki penempelan yang kuat

3. Pars Plana Lensectomy Teknik ini digunakan pada anak yang masih sangat kecil. Lensa dan bagian anterior vitreus dijepit menggunakan alat yang disebut Vitrectomy Probe atau VISC (Vitreuous Irrigation Suction Cutting) yang dimasukkan ke daerah pars plana pada badan siliar kira-kira 3.5 mm di belakang limbus. Keuntungannya adalah mekanisme imun aktif tubuh tidak terekspos sekuestrasi protein lensa sehingga mencegah respon inflamasi. Komplikasi Pasca Bedah 5 Terdiri atas 3 fase : 1. Intraoperasi Kerusakan endotel kornea Ruptur kapsula posterior Vitreus proplaps Hifema Dislokasi nukleus ke vitreus Perdarahan ekspulsif o Edema korrnea o Iris prolaps o COA dangkal atau datar o Hyphema

2. Postoperasi Awal

24

25

o Hypotony o Glaukoma o Dislokasi IOL o Endophtalmitis 3. Postoperasi Lambat o Kekeruhan kapsula posterior (PCO) o Cystoid macular edema o Bullous Keratophaty o Glaukoma Rehabilitasi Visual Pasca Operasi Katarak 5 Pengangkatan lensa pada operasi katarak menimbulkan afakia, yang menyebabkan : 1. Hipermetropia tinggi 2. Astigmatisma 3. Hilangnya daya akomodasi 4. Berkurangnya persepsi warna Karena itu diperlukan rehabilitasi visual pasca operasi, dengan menggunakan beberapa alat bantu, yaitu : 1. IOL Merupakan metode terbaik untuk mengatasi afakia. IOL yang tersedia saat ini aman, tidak mahal fdan memiliki kualitas optik yang baik. Implantasi IOL dapat dilakukan setelah pengangkatan lensa pada saat operasi. Meskipun memiliki banyak keuntungan, IOL tidak dapat mengatasi masalah hilangnya daya akomodasi yang terjadi pasca operasi, dan pasien tetap harus menggunakan alat bantu saat melihat dekat /membaca. 2. Kacamata Koreksi refraksi dengan menggunakan kacamata digunakan kekuatan sebesar +10D . Tingginya kekuatan lensa merupakan suatu masalah bagi fisik dan optik. Dan masalahnya akan semakin berat bila mata yang afakia unilateral (mata yang lain normal). Masalah yang biasa timbul akibat pemakaian kacamata antara lain : Masalah fisik
25

26

Kacamata yang berat dan tebal akan terasa tidak nyaman saat dipakai. IOL tidak menimbulkan masalah ini Diplopia Roving Sign Scotoma Jack in the box phenomenon Keadaan ini membuat lapang pandang perifer terganggu Pin Cushion Effect Objek terlihat tertarik ke sudut,pada tepi objek yang dilihat terlihat lebih besar. Aberasi Spheris Objek yang dilihat akan tampak tidak fokus. Aberasi kromatis Difraksi saat melihat cahaya, dan saat melihat objek warna putih akan terlihat warna pelangi. Masalah ini dapat diatasi dengan membuat beberapa modifikasi pada lensa seperti: Aspherical lenses High index lenses Lenticular lenses

3. Lensa kontak Kekuatan yang dimiliki lensa kontak adalah +12 D. Dapat mengatasi masalah afakia unilateral (yang tidak menggunakan IOL). Tetapi untuk pasien berusia lanjut kurang efektif. 3.8 KOMPLIKASI 3 1. Lens induced glaucoma Katarak dapat berubah menjadi glaukoma dalam 3 cara : a) Phacomorphic glaucoma Keadaan dimana lensa yang membengkak karena absorbsi cairan. Sudut yang tertutup menghalangi jalur trabekular dan TIO meningkat. Ini merupakan jenis glaukoma sudut tertutup sekunder.

26

27

b) Phacolytic glaucoma Pada stadium hipermatur, protein lensa mencair ke COA dan dimakan oleh makrofag. Makrofag yang membengkak akan menyumbat jalur trabekular dan mengakibatkan peninggian TIO. Jenis ini merupakan glaukoma sudut terbuka sekunder. c) Phacotoxic Glaucoma Lensa hipermatur dapat mengalami pencairan dan dapat meningkatkan TIO karena menutup pupil atau sudut bilik depan.

2.

Lens Induced Uveitis Protein lensa merupakan suatu antigen yang tidak terekspos oleh mekanisme imunitas tubuh selama perkembangannya. Saat terjadi pencairan ke bilik depan, protein lensa akan dikenali sebagai benda asing dan mengakibatkan terjadinya reaksi imun. Reaksi imun ini akan mengakibatkan uveitis anterior yang ditandai dengan adanya kongesti siliar, sel, dan fler pada humor aqueous.

3.

Subluksasi atau Dislokasi Lensa Pada stadium hipermatur, zonula zinii pada lensa dapat melemah dan rusak. Hal ini menyebabkan subluksasi lensa, dimana sebagian zonula zinii tetap utuh dan terdapat bagian sisa lensa, atau dislokasi, dimana seluruh bagian zonula zinii telah rusak dan tidak ada sisa lensa.

3.9

PROGNOSIS Katarak senilis biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun dan pasien mungkin meninggal sebelum timbul indikasi pembedahan. Namun jika katarak dapat dengan cepat terdeteksi serta mendapatkan pengobatan dan pembedahan katarak yang tepat maka 95 % penderita dapat melihat kembali dengan normal.2

27

28

BAB IV PENUTUP 4.1 KESIMPULAN Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosa OD katarak senilis matur yang disarankan dilakukan operasi OS SICS + IOL. Katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terjadi pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun yang mengakibatkan gangguan penglihatan dengan gejala karakteristik penebalan lensa secara perlahan dan progresif. Gejala yang dapat dikeluhkan pasien yaitu penurunan tajam penglihatan secara berangsur-angsur tanpa rasa nyeri dan penglihatan buram seperti berkabut. Kadang-kadang terdapat diplopia monokular, silau, kelainan refraksi, sensitivitas penglihatan warna berkurang. Tanda yang didapat ketika pemeriksaan yaitu penurunan visus, kekeruhan lensa, adanya iris shadow, fundus yang keruh. Temuan klinis bergantung pada stadium katarak. Penatalaksanaan utama katarak adalah dengan ekstraksi lensa melalui tindakan bedah. Dua tipe utama teknik bedah adalah Intra Capsular Cataract Extraction/Ekstraksi katarak Intra Kapsular (ICCE) dan Extra Capsular Cataract Extraction/Ekstraksi katarak Ekstra Kapsular (ECCE).

28

29

4.2 SARAN Pemberian KIE kepada masyarakat tentang katarak serta komplikasi yang terjadi bila tidak ditangani dengan baik sehingga dapat menggangu penglihatan

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. 2009. Ikhtisar Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI press 2. Ilyas, Sidarta. 2009. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Jakarta : FKUI press 3. Mariannete J. 1999. Cataract and Lens Disoders. Clinical Guide to Comprehensive Opthalmology. New York : Thieme Medical Publisher 4. Ocompo, Vicente V. Senile Cataract. Diakses tanggal 21 Desember 2011. Available at : http://www.emedicine.com/oph/TOPIC49.htm. 5. Vaughan D. 200. Opthalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika 6. Senile catacact. Akses 21 Desember 2011. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1210914-overview

29