No.

Pendaftaran :
RM10 ( Permohonan Baru )
RM5 ( Perbaharui Tauliah )

JABATAN MUFTI KERAJAAN NEGERI SEMBILAN

Tingkat 3, Bangunan SUK Lama,
Jalan Dato Hamzah,
70990 Seremban,
Negeri Sembilan Darul Khusus.
Telefon : 06-7652426 Fax : 06-7652427
Laman Web : http://www.muftins.gov.my/

PERMOHONAN TAULIAH MENGAJAR AGAMA DALAM NEGERI SEMBILAN

ARAHAN KEPADA PEMOHON

SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN

1. Borang ini mestilah dikemukan kepada 1.

Bahagian Fatwa, Jabatan Mufti Kerajaan
Negeri Sembilan dalam bentuk borang asal
dan tidak boleh difotokopi.
2.
2. Pastikan semua dokumen yang diminta
disertakan
bersama-sama
borang
permohonan ini. Sila semak senarai semakan
di sebelah sebelum menghantar permohonan 3.
ini.
3. Segala perbelanjaan yang berhubung dengan
permohonan ini adalah di bawah tanggungan 4.
pemohon sendiri.
4. PERINGATAN :
Borang permohonan yang tidak lengkap tidak 5.
akan
dipertimbangkan
untuk
proses
temuduga.

UNTUK KEGUNAAN JABATAN

Tandatangan Penerima

: ................

Nama Penerima

: ..

Tarikh Terima Permohonan

Borang permohonan yang lengkap

diisi dan bertandatangan.

Salinan Kad Pengenalan atau

kewarganegaraan.

Salinan-salinan sijil
akademik/agama yang berkaitan.

Dua keping gambar berukuran

lesen bagi tujuan fail peribadi dan
Kad Tauliah.
Salinan Sijil Tauliah yang telah
tamat tempoh (bagi yang
permohonan perbaharui tauliah)

No.Pendaftaran :

BORANG 1
(Subperaturan 9 (1))
ENAKMEN PENTADBIRAN AGAMA ISLAM
(NEGERI SEMBILAN) 2003
PERATURAN-PERATURAN TAULIAH (NEGERI SEMBILAN) 2012
PERMOHONAN TAULIAH
BAHAGIAN 1
A.

BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

1. Nama: ....................
2. No. Kad Pengenalan: Umur:....................
3. Alamat tempat tinggal: .................
.........................
4. Tempat lahir :............................................................................................................
5. No. telefon (rumah): (telefon bimbit): .................
6. Bangsa: .......................... Jantina: ..............................
7. Taraf perkahwinan: ...................
8. Pekerjaan (jika ada): ...............................
9. Alamat majikan (jika ada): ............................
.......................
10. No telefon pejabat: . No faks: .
11. Alamat e-mail:..
12. Alamat Surat-Menyurat:
............

B.

BUTIR-BUTIR KELAYAKAN AGAMA/AKADEMIK

Kelulusan Tertinggi :
IJAZAH / DIPLOMA / SIJIL
(sila nyatakan bidang pengajian)

INSTITUT PENGAJIAN

TAHUN

(i) ..

..

(ii) ..

..

(iii)...

..

C.

KATEGORI TAULIAH (sila tandakan )

(1)

Mengajar Agama Islam berkitab

(2)

Mengajar Al-Quran

(3)

Khas (bagi individu yang tidak mempunyai kepakaran

agama Islam, cth : tujuan motivasi)

*(4)

Ceramah Umum
Tarikh :....................................................................................
Tempat :...................................................................................
...................................................................................

D.

BIDANG PENGAJARAN (sila tandakan )

Al-Quran dan Tajwid
Tafsir
Hadis
Fiqh
Tauhid
Tasawuf / Akhlak
Umum (Nyatakan):..........................................................

E.

KAWASAN DAN TEMPAT MENGAJAR

Seluruh Negeri
Daerah

(Nyatakan): ......

Premis

(Nyatakan): ......

Masjid / Surau

(Nyatakan): ......

Saya mengaku bahawa penyataan-penyataan yang terkandung dalam borang

permohonan ini adalah benar.

(Tandatangan pemohon)

F.

.....
(Tarikh)

BUTIR-BUTIR PENYOKONG
PENYOKONG PERTAMA

PENYOKONG KEDUA

Nama : .

Nama :.

No. K/P :..

No. K/P :

Alamat :

Alamat :.

Pekerjaan :

Pekerjaan :

No. Telefon :

No. Telefon :.

Tandatangan :

Tandatangan :.

* Bagi tujuan permohonan ceramah

** Potong mana-mana yang tidak berkenaan

BAHAGIAN II
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
G.

KEPUTUSAN JAWATANKUASA TAULIAH

Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan untuk diberikan tauliah sebagaimana

diperakukan oleh Jawatankuasa Tauliah Negeri Sembilan.

.
Pengerusi
Jawatankuasa Tauliah
Negeri Sembilan Darul Khusus

..
(Tarikh)