ANAK LAMPIRAN 1-c

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh Kegemaran (Hobby)

Pria/Wanita *) Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8

9

10

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri NAMA PENDIDIKAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 7 NO . TINGKAT JURUSAN TEMPAT 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 2 SD SLTP SLTA DI DII DIII/AKADEMI DIV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi 3 4 5 6 2. 1 NAMA KURSUS/LATIHAN 2 LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN 3 IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4 TEMPAT 5 KETERANGAN 6 III. RIWAYAT PEKERJAAN . Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri NO.1.

8 BERLAKU TERHITUNG SURAT KEPUTUSAN GAJI PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9 2. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL RUANG NO. Pengalaman jabatan/Pekerjaan MULAI DAN SAMPAI 3 NO 1 JABATAN 2 GOL. TANDA JASA/PENGHARGAAN . RUANG PENGGAJIAN 4 GAJI POKOK 5 SURAT KEPUTUSAN JABATAN NOMOR TANGGAL 6 7 8 IV.1. PANGKAT PENGGAJIAN 1 2 3 MULAI TANGGAL 4 POKOK 5 PEJABAT 6 NOMOR 7 TGL.

7 NO 1 2.NO 1 NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2 TAHUN PEROLEHAN 3 NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN 4 V. Anak . Istri/Suami NAMA 2 TEMPAT LAHIR 3 TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 PEKERJAAN 6 KET. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO 1 NEGARA 2 TUJUAN KUNJUNGAN 3 LAMANYA 4 YANG MEMBIAYAI 5 I. KETERANGAN KELUARGA 1.

LAHIR/UMUR 3 PKERJAAN 4 KETERANGAN 5 5. LAHIR/UMUR 3 PKERJAAN 4 KETERANGAN 5 4. KETERANGAN ORGANISASI 1. Bapak dan Ibu mertua NO 1 NAMA 2 TGL. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah . Saudara Kandung NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TANGGAL LAHIR/UMUR 4 PKERJAAN 5 KETERANGAN 6 II. Bapak dan Ibu kandung NO 1 NAMA 2 TGL.NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7 3.

Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5 3. KETERANGAN LAIN-LAIN .NO 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5 2. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5 III.

Jika ada yang salah dicoret. yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.NO 1 1 2 3 NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR 3 4 TANGGAL 5 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. kolom yang kosong diberi tanda - . …………………………………………… (…………………………………………) PERHATIAN 1. menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 3. 2. Harus ditulis dengan tangan sendiri .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful