BAB I PENDAHULUAN

Gangguan ginjal akut sebelumnya disebut sebagai gagal ginjal akut adalah peningkatan kadar kreatinin serum dan metabolit persenyawaan nitrogen, yang disebabkan oleh penurunan secara cepat kemampuan ginjal dalam mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit. Angka kejadian gangguan ginjal akut pada anak menjadi meningkat dan etiologi selama dekade terakhir telah bergeser dari penyakit renal primer menjadi multifaktorial.1 Etiologi gangguan ginjal akut dibagi menjadi prerenal, renal intrinsik, dan post renal. Diagnosis Gangguan ginjal akut menggunakan kriteria RIFLE (R-risk, I-injury, F-failure, L-loss, E-end stage ). Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang meliputi urinalisis dan pemeriksaan radiologis dapat menegakkan penyebab gangguan ginjal akut.2 Prinsip penatalaksanaan gangguan ginjal akut dimulai dengan pengobatan konservatif. Pengobatan konservatif pada gangguan ginjal akut meliputi pengaturan keseimbangan cairan, elektrolit, asam basa, stabilisasi tekanan darah, penanganan anemia, pemberian nutrisi yang adekuat, pengaturan pemberian dosis dan jenis obatobatan. Ketika cara ini gagal maka terapi pengganti ginjal perlu dilakukan. Beberapa anak dengan gangguan ginjal akut memerlukan terapi pengganti ginjal untuk menghilangkan toksin endogen dan eksogen, dan untuk menjaga keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa sampai fungsi ginjal membaik .2 hemodialisis intermiten, peritoneal dialisis, dan terapi pengganti ginjal kontinyu dapat digunakan
1

untuk mempertinggi ultrafiltrasi.1 Prognosis gangguan ginjal akut sangat tergantung pada etiologi gangguan ginjal akut tersebut. Pada anak yang pernah mengalami gangguan ginjal akut dengan berbagai penyebab mempunyai risiko berkembang mengalami penyakit ginjal pada beberapa tahun kemudian.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Klasifikasi Secara konseptual gangguan ginjal akut adalah suatu sindrom yang reversible dan memiliki banyak etiologi dengan karakteristik peningkatan konsentrasi kreatinin dan sampah nitrogen didalam darah dan ketidakmampuan ginjal untuk meregulasi homeostasis cairan dan elektrolit.3 Penurunan tersebut dapat terjadi pada ginjal yang fungsi dasarnya normal (gangguan ginjal akut klasik) atau tidak normal (acute on chronic kidney disease). Dahulu, hal di atas disebut sebagai gagal ginjal akut dan tidak ada definisi operasional yang seragam, sehingga parameter dan batas parameter gagal ginjal akut yang digunakan berbeda-beda pada berbagai kepustakaan. Hal itu menyebabkan permasalahan antara lain kesulitan membandingkan hasil penelitian untuk kepentingan meta-analisis, penurunan sensitivitas kriteria untuk membuat diagnosis dini dan spesifisitas kriteria untuk menilai tahap penyakit yang diharapkan dapat menggambarkan prognosis pasien.4 Atas dasar hal tersebut, Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) yang beranggotakan para nefrolog dan intensivis di Amerika pada tahun 2002 sepakat mengganti istilah ARF (Acute Renal Failure) menjadi AKI (Acute Kidney Injury). Penggantian istilah renal menjadi kidney diharapkan dapat membantu pemahaman

masyarakat awam, sedangkan penggantian istilah failure menjadi injury dianggap lebih tepat menggambarkan patologi gangguan ginjal. Kriteria yang melengkapi definisi AKI menyangkut beberapa hal antara lain4: 1. kriteria diagnosis harus mencakup semua tahap penyakit; 2. sedikit saja perbedaan kadar kreatinin serum ternyata mempengaruhi prognosis penderita; 3. kriteria diagnosis mengakomodasi penggunaan penanda yang sensitif yaitu penurunan produksi urin yang seringkali mendahului peningkatan serum kreatinin; 4. penetapan gangguan ginjal berdasarkan kadar serum kreatinin, produksi urin dan laju filtrasi glomerulus mengingat belum adanya penanda biologis (biomarker) penurunan fungsi ginjal yang mudah dan dapat dilakukan di mana saja.

ADQI mengeluarkan sistem klasifikasi gangguan ginjal akut dengan kriteria RIFLE yang terdiri dari 3 kategori (berdasarkan peningkatan kadar serum kreatinin dan kriteria produksi urin) yang menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal dan 2 kategori yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal.5

Tabel 1. Klasifikasi Gangguan Ginjal akut berdasarkan kriteria RIFLE, ADQI revisi 2007 6

Tabel 2. Klasifikasi/definisi gangguan ginjal akut pada anak 6 pRIFLE Tahap Risk Injury Loss ESRD eCCL Schwartz eCCL menurun 25% eCCL menurun 50% Failure > 4 week Failure > 3 months produksi urin < 0,5ml/kg per jam x 8 jam < 0,5ml/kg per jam x 16jam atau anuri 12 jam

Klasifikasi gangguan ginjal akut secara multidimensi dan sistem stratifikasi seperti pRIFLE dapat meningkatkan pemahaman mengenai epidemiologi dan

berpotensi mengoptimalkan evaluasi dan pengobatan untuk gangguan ginjal akut pada anak-anak. Serum creatinin dan produksi urin tampaknya merupakan penanda yang lambat untuk gangguan ginjal, penggunaan sistem klasifikasi penting untuk

menilai potensial urin dan serum biomarker lain untuk mendeteksi gangguan ginjal akut lebih awal dan lengsung memberikan terapi untuk mencegah atau mengurangi gangguan ginjal akut pada anak-anak sebelum terjadi peningkatan serum creatinin.7 Pada penelitian yang dilakukan oleh Akcan et al, produksi urin dan serum kreatinin diperiksa setiap hari sampai 14 hari dan keluaran kreatinin (eCCL) dihitung menggunakan formula Schwartz. Untuk penentuan dasar eCCL, digunakan nilai terendah serum kreatinin dalam 3 bulan terakhir. Jika tidak tersedia serum kreatinin sebelumnya, pasien diasumsikan memiliki fungsi organ normal dan menggunakan nilai dasar 100 ml/min/1.73 m2.7 Definisi ini dimaksudkan untuk menetapkan ada-tidaknya klinis dari gangguan ginjal akut dan menggambarkan tingkat keparahan sindrom ini. Hal ini tidak bertujuan untuk memprediksi kematian atau hasil buruk atau untuk memicu standar intervensi terapeutik. Namun, asumsi bahwa pada tingkat penyakit yang lebih parah harus menghasilkan hasil yang lebih buruk tampaknya logis, dan akibatnya disfungsi ginjal dinilai oleh dua parameter yakni perubahan dalam serum kreatinin atau LFG dari nilai dasar, dan produksi urin per kilogram berat badan selama jangka waktu tertentu.8 Kriteria RIFLE sudah diuji dalam berbagai penelitian dan menunjukkan kegunaaan dalam aspek diagnosis, klasifikasi berat penyakit, pemantauan perjalanan penyakit dan prediksi mortalitas.5

B. Epidemiologi Angka kejadian gangguan ginjal akut akut pada anak secara pasti tidak diketahui. Namun pada penelitihan akhir-akhir ini di negara maju diperoleh gangguan ginjal akut pada anak yang dirawat di rumah sakit banyak disebabkan tindakan pembedahan jantung dan terapi stem cell. Pada keadaan ini gangguan ginjal akut akibat multi faktor, namun faktor terpenting adalah akibat hipoksia/iskemia serta akibat bahan nefrotoksik. Gangguan ginjal akut akibat faktor pre-renal, bagian interinsik ginjal masih normal. Fungsi ginjal akan kembali normal setelah dilakukan dilakukan penggantian cairan sehingga perfusi ginjal kembali normal. Sedang pada gangguan interinsik ginjal misalnya nikrosis tubular akut, fungsi ginjal akan membaik setelah interinsik ginjal membaik. Penelitian epidemiologi pada anak dengan gangguan ginjal akut belum banyak dilakukan. Namun demikian, hipoksia/iskemia dan gangguan ginjal akut akibat bahan nefrotoksik tampaknya merupakan penyebab penting terjadi gangguan ginjal akut pada neonatus, anak dan remaja.9 Dengan klasifikasi RIFLE terbukti dapat mendeteksi gangguan fungsi ginjal paling ringan sampai keadaan paling berat. Evaluasi penggunaan klasifikasi RIFLE dicetuskan dengan melakukan penelitian 247 penderita yang dirawat di perawatan intensif (ICU). Penderita dengan kadar kreatinin awal diatas 1,5 mg/dl, tidak ada satupun yang menjadi gagal ginjal akut. Pada penelitian ini juga ditemukan bahwa penderita klasifikasi F (failure), mempunyai mortalitas paling tinggi yaitu 74,5%

dibandingkan dengan klasifikasi I (injury) mortalitas 50% sedang pada klasifikasi R (Risk) mortalitas 38,3%.10 Penelitian lebih besar dengan melibatkan 5383 penderita yang dirawat di ICU, penderita dengan gangguan ginjal akut ditemukan 67% di mana 12% klasifikasi R, 28% klasifikasi F. Dari kelompok penderita dengan klasifikasi R, 56% progress menjadi klasifikasi I atau F. Penderita dengan klasifikasi R mortalitas 8,8%, sedangkan klasifikasi I mortalitas 11,4% dan klasifikasi F mortalitas 26,3%. Penelitian lebih besar dengan melibatkan 20126 penderita juga mendapatkan hasil lebih kurang sama. Pada penelitian ini juga mendapatkan hubungan linier antara klasifikasi RIFLE dengan mortalitas penderita. Pada penderita dengan klasifikasi I mempunyai mortalitas dua kali dari pada R. Sedang penderita dengan klasifikasi F mempunyai mortalitas sepuluh kali lebih tinggi dari pada penderita yang dirawat tanpa gangguan ginjal akut. Analisis lebih lanjut didapatkan bahwa penderita dengan klasifikasi R mempunyai odds ratio mortalitas 2,5, odds ratio klasifikasi I sebesar 5,4 dan odds ratio klasifikasi F sebesar 10,1. Dengan demikian klasifikasi RIFLE dapat memprediksi prognosis penderita. Penggunaan klasifikasi RIFLE pada penderita dengan gangguan ginjal akut, dengan intervensi lebih dini, dapat mencegah penderita mengalami gangguan ginjal dengan klasifikasi lebih berat.10

C. Etiologi

Etiologi gangguan ginjal akut pada anak dapat dibagi menjadi tiga kategori, yaitu prerenal, renal/ intrinsik, dan pascarenal (Tabel 3). Pembagian ini berdasarkan lokasi terjadinya kelainan patofisiologi yang menimbulkan gangguan ginjal akut.9 Tabel 3. Etiologi gangguan ginjal akut pada anak9 Tipe Prerenal Etiologi 1. Kehilangan volume cairan tubuh : Dehidrasi,Perdarahan 2. Penurunan volume vaskular efektif: Sepsis akibat vasodilatasi Luka bakar, terutama akibat pengumpulan cairan di ruang ketiga Sindrom nefrotik akibat hipoalbuminemia

3. Penurunan curah jantung : gagal jantung, kardiomiopati, pasca bedah jantung 4. Nekrosis tubular akut 5. Hipoksia/iskemik 6. Obat-obatan Penyakit ginjal intrinsik 1. Toksin : Toksin endogen : hemoglobin, mioglobin Toksin eksogen : Etilen glikol, metanol

2. Nefropati asam urat dan sindrom lisis tumor 3. Nefritis intertisial :Obat-obatan, Idiopatik 4. Glomerulonefritis: Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) Trombosis arteri renalis Trombosis vena renalis Nekrosis kortikal 5. Kelainan vaskuler :

 Penyakit pascarenal

Hemolytic Uremic Syndrome (HUS) Hipoplasia/diaplasia dengan/tanpa uropati obstruksi Idiopatik Paparan obat-obat nefrotoksik intrauterin

Obstruksi ureter bilateral Obstruksi uretra Obstruksi ginjal soliter

D. Patogenesis 1. Gangguan Ginjal Akut Prerenal Jejas iskemi pada ginjal akan berlanjut menjadi kerusakan parenkim ginjal melalui empat fase yaitu :11 Fase awal : Terjadi penurunan perfusi ginjal dan kekurangan adenine mono phosphate (ATP) Fase lanjut : terjadi reperfusi, proses inflamasi, iskemi berkepanjangan sehingga jejas menjadi lebih berat. Pada fase ini mulai terjadi regenerasi tubulus proksimal dan ascenden yang merupakan unit nefron, namun juga dapat berlanjut menjadi nekrosis dan apoptosis, Beratnya jejas pada fase ini akan menentukan prognosis. Fase rumatan : proses inflamasi, jejas pada sel ginjal terus berlangsung. Sehingga akan terjadi nekrosis dan apoptosis.

10

Fase final atau penyembuhan : terjadi regenerasi, perbaikan dan proliferasi dari sel yang mengalami jejas. Derajat dan luas jejas akan menentukan apakah ginjal akan mengalami

perbaikan secara penuh, berproses menjadi penyakit renal fase akhir, atau menjadi penyakit ginjal kronik.11 Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya jejas pre-renal yaitu perdarahan, dehidrasi akibat gangguan gastrointestinal, gangguan adrenal misalnya diabetes insipidus, luka bakar. Penyakit lain yang dapat meningkatkan ekskresi cairan yaitu nefrotik sindrom, sepsis, sindrom kebocoran kapiler. Penurunan volume darah efektif pada ginjal juga dapat menyebabkan gangguan ginjal akut pre-renal misalnya gagal jantung kongestif, tamponade jantung, sindrom hepato renal. Apapun jenis penurunan volume darah penyebab jejas pre renal, koreksi gangguan yang mendasari akan mengembalikan fungsi ginjal.9 Beberapa parameter dapat dipergunakan untuk membedakan antara jejas prerenal dengan gangguan ginjal akut akibat hipoksi/iskemi. Pemeriksaan urin yaitu osmolaritas urin, konsentrasi sodium urin, fraksi ekskresi urin. Pada gangguan ginjal akut karena faktor pre-renal, tubulus ginjal akan meningkatkan absorbsi sodium dan air oleh karena terjadi penurunan perfusi ginjal. Akibatnya akan terjadi peningkatan osmolalitas urin menjadi 400-500 mosmol/L. Ekskresi sodium dalam urin menurun menjadi lebih kecil dari 10-20 mEq/L dan fraksi ekskresi sodium lebih kecil dari 1%.

11

Keadaan ini tidak terjadi pada gangguan ginjal akut akibat hipoksi/iskemi yang disebut juga nefropati vasomotor atau nikrosis tubular akut. Oleh karena pada hipoksi/iskemi terjadi kerusakan tubulus ginjal.9 Pada anak dengan gangguan ginjal akut akibat keadaan hipoksia/iskemia, sindrom hemolitikuremik (HUS), glomerulonefritis akut (GNA) pada umumnya mempunyai gejala oligouri atau anuri. Produksi urin pada keadaan ini kurang dari 500 ml/24 jam untuk anak lebih besar, sedang pada anak lebih kecil produksi urin lebih kecil 1 ml/kg per jam. Pada penderita dengan nefritis akut interstisiel, obat nefrotoksik misalnya aminoglikosida dan nefropati akibat pemakaian kontras, gangguan ginjal akut terjadi dengan produksi urin normal. Pada penelitian diperoleh bahwa gangguan ginjal akut non oliguri mempunyai mortalitas lebih kecil dari pada penderita dengan oliguri.9 2. Gangguan Ginjal Akut renal Hipoksi/iskemi sebagai penyebab gangguan ginjal akut interinsik telah dijelaskan diatas dapat merupakan kelanjutan gangguan ginjal akut pre-renal yang berkepanjangan. Pada keadaan ini tidak hanya terjadi gangguan pada epitel tubulus ginjal tetapi juga terjadi kerusakan pada vaskuler ginjal dan sel endotel. Kerusakan ini juga sangat penting untuk menentukan apakah fungsi ginjal akan kembali normal atau berlanjut menjadi penyakit ginjal kronik. Kerusakan vaskuler dan endotel ini akan memicu terjadinya proses inflamasi yang akan menyebabkan kerusakan fungsi organ

12

tidak hanya di ginjal tetapi juga organ diluar ginjal misalnya otak, paru-paru, jantung, hati, sumsum tulang dan saluran cerna.12 Bahan nefrotoksik dapat menyebabkan kerusakan ginjal, tergantung pada jenis bahan nefrotoksiknya. NSAID, diuretik, ACE-inhibitor akan menurunkan perfusi ginjal. Aminoglikosida, cephalosporin, amphoterisin B, rifampin, vancomicin, bahan kontras, myoglobin/hemoglobin akan merusak secara langsung pada epitel tubulus ginjal. Penelitian oleh Zappitelli mendapatkan bahwa penggunaan aminoglikosida paling sedikit lima hari akan menyebabkan terjadinya gangguan ginjal akut sebesar 33%. Bahan lain yang diduga dapat mengganggu fungsi ginjal adalah asiklovir, asam urat. Pada intersisial akut, sindrom tumor lisis juga terjadi mekanisme yang sama.12 Glomerulonefritis/gangguan vaskuler harus menjadi pertimbangan bila gangguan ginjal akut tidak diketahui secara pasti penyebabnya. Pemeriksaan sedimen urin antara lain adanya cast eritrosit, dapat membedakan gangguan di glomerulus atau tubulus ginjal. Pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi adanya gangguan autoimmune misalnya anti neutrophil cytoplasmic antibody (p-ANCA), C-ANCA, antiglomerular basement membrane antibody, antinuclear antibody, complement C3 (C3), C4 dan biopsi ginjal kadang diperlukan untuk mengetahui penyebab dan derajat beratnya gangguan ginjal akut.12 3. Gangguan Ginjal Akut pascarenal

13

Gangguan obstruksi akut sebagai penyebab gangguan ginjal akut pada anak terutama akibat kelainan kongenital misalnya sindrom prune belly, obstruksi katup urethra posterior, prepusium imperforata, neurogenik bladder, batu ginjal dan sumbatan akibat jamur. Tergantung pada penyebab sumbatan, usaha untuk menghilangkan sumbatan dengan segera sangat penting menentukan fungsi ginjal.9,12 E. Pendekatan Diagnosis Diagnosis gangguan ginjal akut dapat ditegakkan berdasarkan adanya peningkatan kreatinin serum dan atau peningkatan kadar ureum, dan atau penurunan produksi urin. Peningkatan ureum dan kreatinin serum bukan hanya disebabkan oleh kerusakan ginjal, tetapi dapat sebagai respon normal ginjal terhadap deplesi volume intraselular atau penurunan aliran darah ginjal. Serum kreatinin merupakan gambaran dari laju fltrasi glomerulus.2 Dalam perkembangannya, untuk menegakkan diagnosis gangguan ginjal akut menggunakan kriteria RIFLE menurut Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) dan biomarker untuk gangguan ginjal akut. Beberapa biomarker (penanda biologis) dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan ginjal akut secara dini, antara lain cystatin C serum, neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL), interleukin 18,

and kidney injury molecule-1(KIM-1).2 Tabel 4. Biomarker gangguan ginjal akut13

14

F. Pemeriksaan Klinis Keluhan dan gejala klinis gangguan ginjal akut pada anak tidak spesifik, dan seringkali merupakan gejala dari penyakit awalnya, misalnya glomerulonefritis akut. Pendekatan diagnosis gangguan ginjal akut dapat ditentukan dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang baik untuk menentukan penyebab prerenal, renal, atau pascarenal.2 Anamnesis yang baik akan sangat membantu mencari penyebab terjadinya gangguan ginjal akut. Adanya riwayat diare, muntah, trauma atau pascaoperasi menunjukkan ke arah gangguan ginjal akut prerenal. Sakit tenggorok, 1-2 minggu sebelumnya atau koreng di kulit, hematuria, sembab periorbita menunjukkan ke arah gangguan ginjal akut renal, yaitu GNA pasca streptococcus. Adanya riwayat sering panas, ruam kulit, artritis menunjukkan ke arah lupus eritematosus sistemik atau vaskulitis. Adanya riwayat obstruksi saluran kemih, seperti kurang lancar, frekuensi, menetes merupakan petunjuk gangguan ginjal akut postrenal.2 Tabel 5. Gejala klinis yang berkaitan dengan nekrosis tubular akut14

15

Gejala klinis Leukocyturia Microhematuria Fever Eosinophilia Rash Oliguria

Frekuensi 82% 67% 42% 34% 23% 23%

Tabel 6. Gejala klinis yang sering didapatkan pada AKI2 Gejala pada intravascular Takikardi Hipotensi Akral dingin Mukosa membrane kering Cappilary refill time > 2 detik Gejala Akibat Kelebihan Cairan Edem Hipertensi Irama Gallop Hepatomegali Krepitasi JVP meningkat Gejala dari Penyakit Penyebab Anemia (penyakit ginjal kronik) Purpura (Henoch_Schonlein purpura) Malar Rash (SLE) Pembesaran ginjal (Trombosis vena renalis, Hidronefrosis) Gangguan pertumbuhan Tender kidney (Pyelonefritis, penolakan transplantasi)

16

Pembesaran ginjal (Uropati Obstruksi)

G. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis gangguan ginjal akut terdiri dari urinalisis, kimia darah, pemeriksaan radiologis, dan bila perlu dilakukan pemeriksaan biopsi ginjal.2

1. Urinalisis Pemeriksaan urin sebaiknya dilakukan sebelum pemberian diuretika. Adanya proteinuria (> 3 g/24 jam), eritrosit, silinder eritrosit,dan silinder granular ditemukan pada glomerulonefritis atau vaskulitis. Bila tidak ditemukan adanya elemen seluler dan proteinuria maka kemungkinan gangguan ginjal akut prerenal dan pascarenal.2 Untuk membedakan gangguan ginjal akut prerenal dan renal dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium urin, sebagai berikut :2 Tabel 7. Perbedaan pemeriksaan urin antara gangguan ginjal akut prarenal dengan renal14 Urine Warna Volume Protein Sedimen Berat jenis Prarenal Kuning pekat Sedikit Negatif Normal > 1020 Renal Kuning Sedikit Sering positif Torak granular, eritrosit 1010 1015

17

Na urin (mmol/l) Urea urin (mmol/l) Osmolalitas (mmol/l) Rasio osmolalitas U/P FENa

< 10 > 250 > 500 > 1.3 <1

> 25 < 160 200-350 < 1,1 >1

2. Pemeriksaan Radiologis Ultrasonografi (USG) ginjal merupakan pemeriksaan radiologis yang harus dilakukan pada anak dengan gangguan ginjal akut yang etiologinya tidak jelas. Tujuan pemeriksaan USG ginjal adalah untuk menentukan apakah kedua ginjal ada, menentukan ukuran/besar ginjal, mengevaluasi parenkim ginjal, mengevaluasi adanya obstruksi pada saluran kemih, melihat aliran darah ginjal. Untuk mengevaluasi aliran darah ginjal dari arteri dan vena renalis, digunakan pemeriksaan radiologis USG Doppler.2

3. Biopsi ginjal Biopsi ginjal digunakan apabila hasil evaluasi pemeriksaan yang non-invasif tidak dapat menegakkan diagnosis etiologinya, atau pada keadaan tertentu yaitu dicurigai kemungkinan glomerulonefritis progresif cepat atau nefritis interstisial.2

H. Pengobatan

18

Tatalaksana gangguan ginjal akut secara garis besar terdiri dari terapi konservatif dan terapi pengganti ginjal. Terapi konservatif dilakukan sesuai keadaan penderita. Pada gangguan ginjal akut karena faktor interinsik pemberian diuretik, norepineprin, fenoldopam diduga mempunyai efek untuk meningkatkan produksi urin. Pemberian dopamin masih kontroversi.14 Pemberian nutrisi adekuat diperlukan walaupun keadaan ini tidak mudah karena biasanya penderita gangguan ginjal akut disertai oliguri. Pada gangguan ginjal akut pre-renal penggantian cairan untuk mengembalikan volume intra vaskuler sangat penting. Terapi pengganti ginjal perlu dipertimbangkan terutama penderita disertai overload cairan. Hasil jangka panjang tergantung keadaan penderita. Bila penderita dalam keadaan sehat sebelum menderita gangguan ginjal akut, pada umumnya morbiditas dan mortalitasnya rendah. Sedang penderita gangguan ginjal akut yang sebelumnya mengalami hiperfiltrasi, hipertensi dan mikroalbumin urin mempunyai prognosis yang kurang baik. Pengobatan gangguan ginjal akut pada anak meliputi pengobatan konservatif dan renal replacement therapy (RRT) atau terapi pengganti ginjal.2

1. Pengobatan Konservatif Pengobatan konservatif gangguan ginjal akut pada anak, antara lain pengaturan keseimbangan cairan, elektrolit, asam basa, stabilisasi tekanan darah, penanganan anemia, pemberian nutrisi yang adekuat, pengaturan pemberian dosis dan jenis obatobatan. Perawatan dapat dilakukan di ruang bangsal atau di ruang intensive care unit (ICU) tergantung pada gejala klinis. Apabila penderita dengan manifestasi klinis
19

didapatkan adanya gangguan jantung-paru, harus dilakukan pengamatan ketat, atau pada penderita dengan dialisis harus dirawat di ruang ICU.2 2. Diuretika Pemberian diuretika dan obat-obat vasoaktif seringkali digunakan untuk mencegah atau mengurangi gangguan ginjal akut. Diuretika furosemid intravena (1-5 mg/kg/dosis) dapat meningkatkan produksi urin. Pemberian diuretika dapat diberikan dengan cara diuresis paksa, meskipun tindakan ini masih kontroversi. Sebelum melakukan tindakan ini, penderita tidak dehidrasi dan tidak didapatkan adanya obstruksi saluran kemih (gangguan ginjal akut pascarenal). Efek samping pemberian furosemid adalah eksaserbasi gagal ginjal dan ototoksisitas terutama bila diberikan dalam dosis tinggi dan keadaan asidosis metabolik.2 Obat manitol (0.5-1.0 g/kg) dapat pula digunakan untuk meningkatkan produksi urin. Apabila anak tidak respon terhadap pemberian diuretika, maka melanjutkan pemberian diuretika tidak boleh dilakukan karena membahayakan dengan efek samping obat yaitu meningkatkan volume darah dan edema paru. Obat dopamin dapat memperbaiki tekanan darah dan memperbaiki perfusi ginjal. Untuk menjaga perfusi yang adekuat diperlukan pengawasan ketat tekanan vena sentral.2

Dopamin dosis rendah (0,5 3.0 g/kg/ menit) dapat memperbaiki aliran darah ginjal melalui vasodilatasi. Perfusi glomerulus dipengaruhi oleh tekanan dan volume glomerulus. Dilaporkan bahwa pemberian dopamin dosis rendah pada anak-anak

20

belum efektif untuk meningkatkan perfusi glomerulus. Bahkan dapat meningkatkan risiko terjadinya takiaritmia dan iskemik miokardium oleh karena konsumsi oksigen miokardium meningkat.14 Fenolodam, agonis dopamine selektif dapat meningkatkan aliran darah ginjal dan mungkin mengurangi mortalitas dan terapi pengganti ginjal pada dewasa. Fenolodam dosis 0.07 + 0.08g/kg/min meningkatkan produksi urin pada anak dengan progresif oliguria tetapi tidak mempengaruhi hasil akhir secara umum.14

3. Terapi cairan Terapi cairan dan oksigen adalah landasan resusitasi untuk semua pasien dengan penyakit kronis. Sangat penting untuk mengenali bahwa defisit cairan dapat terjadi karena vasodilatasi atau perubahan permeabilitas kapiler. Hipovolemi

mengakibatkan aliran darah tidak memadai untuk memenuhi metabolism jaringan dan harus ditangani dengan segera jika ingin menghindari gangguan ginjal akut.15 Sebelum pemberian terapi cairan, harus ditentukan terlebih dahulu apakah anak dalam keadaan hipovolemia, euvolemia atau kelebihan cairan. Parameter untuk menentukan status volume cairan adalah gejala klinis, yaitu adanya perubahan berat badan secara mendadak dan laboratorium seperti Na urin, fraksi ekskresi Natrium (FeNa) BJ dan osmolalitas urin. Bila tidak dapat ditentukan maka diberikan percobaan (challenge) cairan normal saline/ringer lactate (RL), 10-20 ml/kg selama 30-60 menit. Kemudian dilakukan penilaian lagi. Biasanya terjadi diuresis setelah 2-4

21

jam setelah rehidrasi. Bila setelah resusitasi cairan, produksi urin tidak meningkat dan azotemia tidak membaik, maka indikasi umtuk dilakukan pemasangan tekanan vena sentral / central venous pressure (CVP) yang dapat membantu untuk memantau apakah cairan yang diberikan sudah mencukupi.2 Terapi cairan pada gangguan ginjal akut renal harus dilakukan balans cairan secara cermat. Balans cairan yang benar adalah bila berat badan menurun 0,1-0,2% setiap hari. Pemberian cairan diperhitungkan berdasarkan insensible water loss (IWL) + jumlah produksi urin 1 hari sebelumya serta ditambahkan dengan cairan yang keluar melalui muntah, feses, slang nasogastrik, dan lain-lain. Dan dikoreksi dengan kenaikan suhu tubuh setiap 10C sebanyak 12%. Perhitungan IWL dapat dilakukan berdasarkan caloric expenditure, sebagai berikut:2 Tabel 8. expenditure2 Berat badan Perhitungan IWL dapat dilakukan berdasarkan caloric

0-10 kg 11-20 kg > 20 kg

: 100 kal/kg/hari : 1000 kal + 50 kal/kg/hari : 1500 kal + 20 kal/kg/hari

Jumlah IWL

= 25 ml per 100 kal.

4. Renal Replacement Therapy Tujuan renal replacement theraphy (RRT) atau terapi pengganti ginjal adalah untuk menghilangkan toksin endogen dan eksogen dan menjaga keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa sampai ada perbaikan fungsi ginjal. Renal
22

replacement theraphy terdiri dari peritoneal dyalisis atau dialisis peritoneal (DP), hemodialisis (HD), dan transplantasi ginjal. Beberapa faktor, seperti usia, berat badan, penyebab gangguan ginjal akut, derajat gangguan metabolik, tekanan darah, status gizi harus diketahui sebelum memulai RRT dan menentukan modalitas yang akan digunakan. Tiga hal yang harus diperhatikan ketika akan memulai dialisis pada penderita gangguan ginjal akut, yaitu saat memulai dialisis, modalitas dialisis, dan dosis pemberian dialysis.2

I. Komplikasi 1. Asidosis dan Gangguan Keseimbangan Elektrolit Pada AKI sering terjadi asidosis dan gangguan keseimbangan elektrolit, antara lain hiponatremi, hiperkalemia, hipokalsemia, dan hiperfosfatemia.2 Asidosis metabolik dapat dikoreksi dengan natrium bikarbonat sesuai hasil analisis gas darah, yaitu ekses basa x berat badan x 0,3 (mEq), atau 2-3 mEq/kg/hari setiap 12 jam. Tindakan koreksi asidosis dapat menimbulkan hipokalsemia dan tetani.2 Hiponatremia (Na serum < 130 mEq/L) sering didapatkan pada anak dengan gangguan ginjal akut, biasanya disebabkan oleh pemberian cairan yang berlebihan sebelumnya, cukup dilakukan restriksi cairan. Bila kadar serum Na < 120 mEq/L, anak mempunyai risiko tinggi terjadi kejang sehingga harus dikoreksi dengan cairan

23

NaCl hipertonik 3% (0,5 mEq/ml), sampai kadar Na serum 125 mEq/L. Penghitungan koreksi Na dengan rumus : (125-Na serum) x 0,6 X berat badan, diberikan secara perlahan dalam 1-4 jam. Pada anak yang sudah didapatkan adanya gejala kejang, maka koreksi dengan NaCl 3% yang diberikan adalah sebagai berikut:2 NaCl 3% :10-12 mL/kg, secara intravena, selama 1 jam. NaCl 3% : (125-Na serum) x 0,6 + (0.513 mEq Na/mL NaCl 3%), secepatnya Hiperkalemia pada penderita AKI, harus ditangani secepatnya karena sangat membahayakan. Pembagian hiperkalemia adalah sebagai berikut : hiperkalemia ringan-sedang bila kadar kalium antara 6.0 7.0 mEq/L (6.0 dan 7.0 mmol/L), hiperkalemia berat adalah kadar kalium > 7.0 mEq/L (7.0 mmol/L) disertai adanya elektrokardiografi (EKG) atau aritmia jantung. Hiperkalemia disebabkan karena menurunnya fungsi ginjal, gangguan sekresi kalium dari tubulus, kerusakan sel tubulus. Bila didapatkan hiperkalemia ringan-sedang dikoreksi dengan pemberian kation exchange resin (resonium A), yaitu kayexalat 1 gm/kg per oral atau per rektal 4x sehari atau kalitake 3x2,5 gram. Bila hiperkalemia berat atau bila didapatkan adanya kelainan EKG atau aritmia jantung diberikan Ca glukonas 10% 0,5-1 mL/kg intravena dalam 10-15 menit, natrium bikarbonat 7,5% 1-2 mEq/kg, intravena dalam 30-60 menit. Apabila hiperkalemia belum membaik, maka dapat diberikan glukosa 0,5-1.0 g/kg, ditambahkan insulin 0,1unit/kg, intravena selama 30 menit atau subkutan; atau insulin 0,2 unit/kg sambil mempersiapkan dialisis. Penatalaksanaan hiperkalemia dapat diberikan obat beta agonist, yaitu salbutamol 2,5 mg (anak

24

dengan berat badan kurang dari 25 kg atau 5 mg bila berat badan lebih dari 25 kg) melalui nebulizer, atau 4-5 g/kg dalam 15 menit, tetapi pemberian melalui nebulizer lebih direkomendasikan.2 Hipokalsemia dapat disebabkan oleh hiperfosfatemia, resistensi tulang terhadap hormon paratiroid, atau koreksi asidosis yang berlebihan. Penatalaksanaan hipokalsemia atau hiperfosfatemia dapat diberikan kalsium karbonat per oral dengan dosis 45-65 mg/kg/hari dan diit restriksi fosfor. Hipokalsemia berat dan/atau disertai dengan tetani atau aritmia jantung, diberikan kalsium glukonas 10%, 0,5-1 mL/kg selama 5-10 menit dilanjutkan dengan dosis rumatan kalsium 1-4 gram/hari, per oral. Untuk mencegah terjadinya hiperparatiroid sekunder dapat diberikan Vitamin D, yaitu 1,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol), 0,01-0,05 mcg/kg/hari, per oral (usia <3 tahun) atau 0,25 mcg-0,75 mcg per hari (usia > 3 tahun).2

2. Hipertensi Hipertensi didefinisikan sebahai tekanan darah lebih besar dari 95 persentil berdasarkan usia, jenis kelamin dan tinggi badan. Hipertensi pada gangguan ginjal akut biasanya disebabkan karena kelebihan volume atau perubahan tekanan pembuluh darah. Bila disebabkan karena kelebihan cairan (overload) maka diberikan diuretika (furosemid) atau dilakukan dialisis, bila perlu dapat dikombinasi dengan angiotesinconverting enzyme inhibitor (ACE inhibitor), yaitu kaptopril 0,3 mg/kg/kali, diberikan 2-3 kali sehari. Pada hipertensi krisis diberikan calcium channel

25

blocker(nifedipin) 0,25-1 mg/kg/dosis, sublingual, dosis maksimal 10 mg/dosis atau 3 mg/kg/hari; atau vasodilator (natrium nitroprusside) 0,5-10 mcg/kg/menit, intravena.2

3. Anemia Anemi pada anak dengan gangguan ginjal akut tidak harus dilakukan transfusi kecuali bila didapatkan adanya perdarahan yang banyak, ketidakseimbangan hemodinamik, atau hematocrit < 25%. Sebaiknya diberikan packed red cell (PRC) 10 ml/kg, secara pelan-pelan, dalam 4-6 jam (lebih kurang 10 tetes/menit).2

4. Gangguan Nutrisi Gangguan ginjal akut pada anak seringkali menyebabkan anoreksia dan malnutrisi, sehingga penatalaksanaan nutrisi yang benar harus segera diberikan. Tujuan pemberian nutrisi pada anak dengan gangguan ginjal akut, adalah : (1) memberikan kalori dan protein yang adequat untuk meningkatkan pertumbuhan, (2) mengkontrol diit natrium, kalium, dan fosfat, (3) mempertahankan keseimbangan cairan. Nutrisi yang harus diberikan adalah diit tinggi kalori, rendah protein, rendah fosfor dan kalium. Kalori diberikan terutama dalam bentuk glukosa (>70%) dan lemak (< 20%). Protein yang diberikan harus dalam bentuk protein hewani yang bernilai biologik tinggi. Pengaturan diit disesuaikan dengan umur, berat badan anak, tingkat gagal ginjal, penatalaksanaan yang diberikan (dialisis/konservatif).2 Tabel 9. Penatalaksanaan diit kalori dan protein Gangguan ginjal akut pada anak2

26

Kalori kcal/kg berat badan ideal Pengobatan konservatif 0 2 tahun Anak / remaja Dialisis peritoneal 0 2 tahun Anak / remaja Hemodialisis 0 2 tahun Anak / remaja

Protein kcal/kg berat badan ideal 1.0 - 1.8 1.0 2.0 - 2.5 1.0 - 2.5 1.5 - 2.1 1.0 - 1.8

95 - 100 Minimal berdasarkan umur 95 - 100 Minimal berdasarkan umur

95 - 150 Minimal berdasarkan tinggi badan

5. Infeksi Infeksi biasanya menyerang saluran kemih, pernapasan, dan pencernaan. Pengobatan dengan antibiotik yang sesuai harus segera diberikan. Dosis harus disesuaikan dengan fungsi ginjal. Sebaiknya pencegahan dilakukan, antara lain dengan cara menghindari tindakan-tindakan yang tidak perlu, penanganan secara aseptik dan steril.2

J. Prognosis Angka kematian gangguan ginjal akut tergantung pada etiologi, usia, dan luasnya kerusakan ginjal yang terjadi. Gangguan ginjal akut yang disebabkan oleh hipoksia/iskhemia dan nefrotoksik biasanya fungsi ginjal akan kembali normal. Tetapi penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa hipoksia/iskhemia, dan

27

nefrotoksik dapat menyebabkan gangguan fisiologik dan morfologi ginjal sehingga dapat menyebabkan penyakit ginjal dikemudian hari.2 Angka kejadian insufiensi ginjal akut pada anak meningkat dan merupakan faktor risiko menjadi insufiensi ginjal kronis, dan 11% menjadi penyakit ginjal kronik. Sehingga adanya riwayat gangguan ginjal akut pada anak apapun penyebabnya harus selalu dipantau fungsi ginjal, tekanan darah, dan urinalisisnya dalam waktu yang lama. Adanya riwayat gangguan ginjal akut pada saat neonatus merupakan faktor risiko tejadinya penyakit ginjal di kemudian hari.2

28

BAB III PENUTUP

Gangguan ginjal akut merupakan terminologi baru yang digunakan sebagai pengganti gagal ginjal akut. Gangguan ginjal akut merupakan sebuah sindrom dalam bidang nefrologi yang dalam 15 tahun terakhir menunjukkan peningkatan insidens dengan angka mortalitas yang masih cukup tinggi. Perubahan tersebut disertai dengan pengajuan kriteria diagnosis yang terbukti lebih sensitif untuk mendeteksi gangguan ginjal akut lebih dini sehingga dapat diupayakan perbaikan prognosis pasien. Saat ini, diagnosis gangguan ginjal akut ditegakkan dengan menggunakan kriteria RIFLE. Berdasarkan etiologi, gangguan ginjal akut dibagi menjadi 3, yaitu prarenal, renal dan pascarenal. Dalam upaya diagnosis, perlu ditentukan etiologi, tahap penyakit, dan komplikasi gangguan ginjal akut. Penatalaksanaan gangguan ginjal akut harus dilakukan secara menyeluruh, mencakup upaya tata laksana etiologi, pencegahan menurunnya fungsi ginjal lebih jauh, terapi cairan dan nutrisi, serta tata laksana komplikasi yang dapat dilakukan secara konservatif atau mengganti ginjal.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Shouman MG, El-Latif SA, Khattab SS, Makkar. Pediatric acute kidney injury: outcome by dialysis modality and disease severity. International J Of Academic Research. 2010; 2: 201-8
2. Subandiyah K. Terapi Konservatif Acute Kidney Injury pada Anak. Divisi

Nefrologi Anak Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FKUB-RSU Dr. Saiful Anwar Malang. http://mbespa2011.blogspot.com/2011/08/terapikoservatif-acute-kidney-injury.html

3. Pundzien B, Dobilien D, Rudaitis S. Acute kidney injury in pediatric patients:experience of a single center during an 11-year period. Medicina (Kaunas) 2010;46(8):511-5 4. Sinto R, Nainggolan G. Acute Kidney Injury:Pendekatan Klinis dan Tata Laksana. Majalah Kedokteran Indonesia. : 2010;60: 2 5. Bagshaw SM, George C, Bellomo R. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:1569-74 6. Askenazi DJ, Ambalavanan N, Goldstein SL. Acute kidney injury in critically ill newborns: What do we know? What do we need to learn? Pediatr Nephrol. 2009;24:26574 7. Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein SL. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury. Kidney International. 2007;71:10281035

8. Ricci Z, Dinna, Cruz, Ronco C. Classification and staging of acute kidney injury: beyond the RIFLE and AKIN criteria. Nat. Rev. Nephrol. 2011

9. Andreoli SP. Acute kidney injury in children. Pediatr Nephrol. 2009; 24 : 253-63
30

10. Kellum JA, Bellomo R, Ronco C.The concept of acute kidney injury and the RIFLE criteria. Dalam Ronco C, Bellomo R, Kellum JA Eds. Acute kidney injury. Basel. S Karger AG.2007 : 10-15

11. Brophy PD. Acute kidney injury in the pediatric patient. US Nephrol. 2010 : 71-74

12. Askenazi D. Evaluation and management of critically ill children with acute kidney injury. Curr Opin Pediatr. 2011; 23 : 201-07

13. Basu RK, Wheeler D. Approaches to the Management of Acute Kidney Injury in Children. Recent Patents on Biomarkers 2011, Vol. 1, No. 1

14. Gonzales E, Guttierez E, Galeano C. Early steroid treatment improves the recovery of renal function in patients with drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney International.2008. 73, 940946

15. Bellomo R, Ronco C, Kellum, Mehta RL, Palevsky P, ADQI workgroup. Acute renal failuredefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:4

31