Anda di halaman 1dari 3

Borang TP BAHAGIAN A PERTUKARAN / PERUBAHAN PENGURUSAN

BUTIR-BUTIR INSTITUSI 1. Nama IPS/ Tadika : 2. Alamat IPS/ Tadika : Poskod: No Perakuan Pendaftaran : 3. No. Pendaftaran Syarikat :.......................................... No Tel:......................................... No. Faks:.................................... E-Mail:................................ SRJ :

4. Tujuan Permohonan: Melantik Pengerusi Baru Melantik Ahli Pengelola Baru Melantik Guru Besar Baru

5.
Bil

Butir-Butir Pengerusi Pengelola / Ahli Lembaga Pengelola Asal:


Nama Penuh / Alamat Kediaman (No K/Pengenalan) Kewarganegaraan Bangsa Nilai RM Saham Peratus %

Pengerusi

Ahli Lembaga Pengeola

Ahli Lembaga Pengeola

Guru Besar

6.
Bil

Butir-Butir Pengerusi Pengelola / Ahli Lembaga Pengelola Baru:


Nama Penuh / Kediaman (No K/Pengenalan) Kewarganegaraan Bangsa Profesion

Pengerusi

Ahli Lembaga Pengeola

Ahli Lembaga Pengeola

( Sila lampirkan salinan Borang 24 dan 49 akta syarikat 1965 yang disahkan oleh pendaftar Syarikat atau Setiausaha Syarikat )

7.
Bil

Butir-Butir Guru Besar:


Nama Penuh (No K/Pengenalan) Kewarganegaraan Bangsa Profesion

PENGAKUAN PEMOHON

Saya ................................................................................ (Nama pemohon dengan huruf besar) dengan sesungguhnya mengaku bahawa:

No. Kad Pengenalan............................................

(a) Pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya; (b) Tandatangan yang diturunkan pada borang permohonan ini adalah nama dan tulisan tangan saya yang sebenar; dan (c) Saya membuat pengakuan ini dengan penuh kepercayaan yang maklumat-maklumat yang diberi adalah benar dan menurut kandungan Akta Akuan Berkanun 1960 (disemak 1969).

Di tandatangan dan dibuat pengakuan oleh saya yang tersebut di atas.

Cop Rasmi

....................................................................... (Tandatangan Pengerusi) Nama:...................................................................... No. Kad Pengenalan:............................................... Tarikh:......................................................................

................................................ (Tarikh)