BAB I PENDAHULUAN

Otitis media akut suppuratif (OMA) merupakan suatu peradangan akut sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid (< 3 minggu).1 Gejala yang timbul antara lain nyeri dan berkurangnya pendengaran yang disertai dengan adanya demam dan cairan (otorea) yang biasanya juga menyertai infeksi ini.2 Insiden terjadinya OMA pada praktek umum sekitar 20 per 1000 pasien pertahunnya dan lebih banyak diderita oleh bayi dan anak-anak. 2,3 Bayi dan anakanak lebih rentan menderita OMA karena tuba eustachiusnya lebih pendek, lebar dan letaknya lebih horizontal.4 OMA dapat menimbulkan komplikasi intrakranial dan ekstrakranial. Pada penelitian yang dilakukan pada 24.321 pasien (tahun 1978-1990) terdapat angka mortalitas sebesar 18,4% pada pasien yang menderita komplikasi OMA intrakranial.3 Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di nasofaring dan faring. Tuba eustachius merupakan saluran yang menghubungkan antara telinga tengah dengan nasofaring. Sumbatan pada tuba eustachius merupakan penyebab utama dari terjadinya OMA dan pencetus yang paling banyak adalah infeksi saluran nafas.4 Dengan mengetahui etiologi, patogenesis, dan gejala-gejala maka diagnosis dan penatalaksanaan OMA dapat dilakukan dengan cepat dan tepat sehingga meningkatkan angka kesembuhan dan mencegah terjadinya komplikasi baik intrakranial maupun ekstrakranial.

BAB II OTITIS MEDIA AKUT SUPURATIF 2.1 DEFINISI Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. Otitis media supuratif terbagi menjadi dua yaitu otitis media supuratif akut (OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSK). 1 Diagnosa OMA ditegakkan apabila infeksi berlangsung kurang dari 3 minggu. Apabila proses penyakit sudah lebih dari 3 minggu maka disebut dengan otitis media supuratif subakut dan apabila perforasi dan secret tetap keluar lebih dari satu setengah-dua bulan maka disebut OMSK.1 2.2 ANATOMI Telinga tengah merupakan suatu ruangan berbentuk kubus dengan:4 batas luar: membrana timpani batas depan: tuba eustachius batas bawah: bulbus jugularis batas belakang: aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis batas atas: tegmen timpani batas dalam: berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong, tingkap bundar, dan promontorium. Membrana timpani berbentuk bundar dan cekung apabila dilihat dari arah liang telinga da oblik pada sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida dan bagian bawah pars tensa. Bayangan penonjolan pada bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu refleks cahaya

yaitu pada pukul 5 pada membran timpani kiri dan pukul 7 pada membran timpani kanan. Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran yaitu antero superior, antero inferior, postero superior dan posteroinferior untuk menyatakan letak perforasi membrana timpani dan juga posisi untuk melakukan miringotomi.4 Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah. 2.3 EPIDEMIOLOGI Di Amerika OMA lebih banyak diderita oleh bayi dan anak-anak, lebih dari separuh kejadian telah didiagnosa pada anak-anak kurang dari 4 tahun. Pada penelitian lain OMA dibagi menjadi 2 kelompok. Kelompok anak dengan usia 0-5 tahun lebih sering terkena OMA disbanding kelompok anak dengan usia lebih tua (511 tahun).2 Pada usia 6 bulan, sekitar 25% dari semua anak pernah mengalami OMA satu kali atau lebih. Pada usia 1 tahun jumlah anak yang menderita OMA meningkat menjadi 62%, pada usia 3 tahun menjadi 81% dan usia 5 tahun menjadi 81%. Insiden menurun pada anak berusia lebih dari 7 tahun.2,3 Komplikasi otitis media lebih banyak ditemukan pada anak-anak namun insiden terjadinya komplikasi dari otitis media menurun sejak adanya antibiotik. Pada era preantibiotik, angka mortalitas akibat terjadinya komplikasi dari otitis media adalah sebesar 76,4% sedangkan pada tahun 1995, Kangsaranak et al meneliti pada 24.321 pasien dengan otitis media hanya terdapat angka kejadian komplikasi intrakranial sebesar 0,36%.3 2.4 ETIOLOGI Penyebab utama terdapatnya bakteri piogenik pada telinga tengah adalah disfungsi dari tuba eustachius. Banyak terjadi pada bayi dan anak-anak karena berbagai sebab antara lain bentuk tuba yang abnormal sehingga tuba menjadi tertutup 3

dan terganggunya kerja m. tensor palatini yang berfungsi untuk membuka tuba eustachius.5 Bakteri yang paling sering menyebabkan OMA adalah streptokokus pneumoniae (35%), Haemofilus influenza (23%) dan Moraxella kataralis (14%). 5 Organisme anaerob seperti virus RSV, parainfluenza, enterovirus dan adenovirus dari saluran pernafasan dapat juga menyebabkan infeksi.6 Selain infeksi saluran nafas atas, terdapat beberapa faktor resiko lain yang dapat menyebabkan peningkatan insidensi OMA antara lain perubahan cuaca (dingin), kurangnya kebersihan, kelainan anatomi seperti palatoskizis, defisiensi imunologi, barotrauma, hipertropi adenoid, dan anak-anak dengan orangtua yang perokok (Tabel 2).5

2.5 PATOFISIOLOGI Epitel kolumner pseudostatified bersilia pada saluran respirasi berlanjut ke tuba eustachius sejauh bagian anterior rongga telinga tengah. Epitel tersebut beserta sel goblet dan kelenjar sekresi menghasilkan mukus pada telinga tengah. Pada bagian

posterior terdapat epitel simplek atau epitel kuboid bertstratifikasi yang tidak menghasilkan cairan mukus. 5 Umumnya OMA disebabkan oleh terjadinya sumbatan tuba eustachius yang dicetuskan oleh infeksi saluran nafas atas. Akibat adanya infeksi maka terjadi hiperemi dan edem pada mukosa tuba eustachius bagian faring yang kemudian lumennya dipersempit oleh hiperplasi limfoid pada submukosa. Karena fungsi tuba terganggu maka pencegahan invasi kuman ke telinga tengah juga terganggu sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan.2 Pada inflamasi awal terjadi inflamasi pada jaringan submukosa. Kelenjar sekresi menghasilkan cairan mukoid. Kemudian terjadi kematian dari sel-sel epitel dan bakteri bermultiplikasi. Kemudian terjadi reaksi peradangan sel polimorfonuklear yang berasal dari sel neutrofil dari sirkulasi darah yang menyebabkan terjadinya sekret mukopurulen. Cairan ini dapat menetap pada telinga tengah dan sel-sel mastoid karena gangguan mobilitas yang disebabkan oleh rusaknya sel-sel yang bersilia tersebut, termasuk sel-sel yang terdapat pada tuba eustachius.2 Perjalanan OMA dapat terbagi menjadi beberapa stadium. Shambaugh (1969) membagi stadium OMA menjadi 6 bagian, antara lain: stadium hyperemia, stadium eksudasi, stadium supurasi, stadium koalesen dan Mastoiditis, stadium komplikasi, dan stadium resolusi.7 Djaafar (UI, 2003) membagi OMA menjadi 4 stadium , antara lain:1 1. Stadium oklusi tuba eustachius Tandanya adanya oklusi tuba eustachius adalah gambaran retraksi membran timpani dengan gambaran warna normal atau mungkin sedikit keruh. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat dideteksi. 2. Stadium hiperemis (stadium presuppurasi) Tampak pembuluh darah melebar atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edem. Sekret mungkin masih berbentuk eksudat serous sehingga sukar terlihat.

3. Stadium suppurasi Edem yang hebat pada mukosa, hancurnya sel epitel superficial serta tampak sekret yang purulen sehingga mengakibatkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah telinga luar. Pada stadium ini pasien terlihat sangat sakit, nyeri menghebat, nadi dan suhu meningkat. Jika tekanan pada kavum timpani tidak berkurang maka akan terjadi nekrosis membrana timpani sehingga pada stadium ini disarankan untuk melakukan miringotomi sebelum terjadi ruptur yang spontan. 4. Stadium perforasi Pada stadium ini telah terjadi ruptur pada membran timpani sehingga nanah dapat keluar dari telinga tengah dan penderita menjadi lebih tenang. 5. Stadium resolusi Bila membrana timpani tetap utuh maka keadaan membran timpani dapat menjadi normal lagi dan jika telah terjadi perforasi maka sekret akan berkurang dan kering. OMA dapat menjadi otitis media supuratif kronis (OMSK) bila perforasi menetap dan sekret keluar terus-menerus dan hilang timbul.

Gambar 1. Otitis media dengan infeksi dan akumulasi cairan pada telinga tengah. 6

2.6 GAMBARAN KLINIS 6

Umumnya pada awal penyakit, penderita dengan OMA merasakan penuh pada telinga dan penurunan pendengaran. Penderita dapat juga merasakan nyeri pada telinga dan sepertiga sampai setengahnya mengalami demam. Pada bayi, gejala klinis yang dapat ditemukan adalah iritabilitas, muntah, diare dan demam.2,5 Pada stadium supuratif, telinga tengah menjadi penuh dengan eksudat sehingga penderita merasakan otalgia dan demam. Penurunan nafsu makan, muntahmuntah, demam dan diare dapat terjadi pada anak kecil.6 Bila infeksi berlanjut maka dapat terjadi perforasi membrana timpani sehingga dapat keluar cairan hemorargik yang kemudian dapat menjadi cairan mukopurulen. Setelah terjadi perforasi, otalgia pada penderita menjadi berkurang.5,6

2.7 DIAGNOSIS Diagnosis OMA dapat ditegakkan dengan anamnesis perjalanan penyakit dan pemeriksaaan fisik telinga dengan menggunakan otoskop. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan gambaran membran timpani yang hiperemis, bulging ataupun perforasi pada pasien dengan OMA. Pada keadaan membrana timpani yang normal pemeriksa dapat melihat reflek cahaya sedangkan pada OMA reflek cahaya dapat berubah ataupun menghilang. Adanya sekret yang mukus ataupun mukopurulen menunjukkan cairan berasal dari telinga tengah dan merupakan tanda adanya perforasi pada membrana timpani.6 7

Dengan pemeriksaan menggunakan otoskop pneumatic maka dapat dilakukan pemeriksaan menggerakkan membrana timpani. Pada keadaan OMA dengan adanya perforasi pada membrana timpani maupun cairan yang berakumulasi pada cavum timpani menyebabkan pergerakan membrana timpani menjadi berkurang atau hilang.6,8 2.8 PEMERIKSAAN TAMBAHAN Dapat dilakukan pemeriksaan mikrobiologi (kultur) ataupun pemeriksaan langsung menggunakan mikroskop dari pus maupun cairan yang keluar dari telinga untuk mengidentifikasi jenis mikroorganisme yang terdapat pada cavum timpani sehingga pemilihan antibiotik pada OMA dapat lebih tepat dan efektif. 6

Table 1. Organisme yang terisolasi dengan Otitis media akut Umum ditemukan Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Jarang ditemukan Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus* Gram-negative enteric bacteria* Anaerobic bacteria Viral pathogens: respiratory syncytial virus rhinovirus adenovirus influenza parainfluenza

timpanosintesis pada

* relatif jarang ditemukan pada neonatus (< 1 bulan)

2.9 DIAGNOSIS BANDING

Meskipun otalgia merupakan gejala yang jelas pada pasien dengan OMA namun dapat pula dipikirkan otalgia yang merupakan penjalaran (reffered pain) dari tempat lain seperti abses pada gigi, maloklusi, gangguan pada sendi temporomandibular, sindrom nyeri miofasial (terutama pada otot masseter), karsinoma nasofaring, infeksi pada sinus paranasal, faring dan kelenjar saliva, arthritis temporal dan neuralgia.3,5 2.10 PENATALAKSANAAN Pada stadium oklusi, pengobatan bertujuan untuk membuka kembali tuba eustachius untuk menghilangkan tekanan negatif pada telinga tengah. Untuk stadium ini diberikan obat tetes hidung HCl efedrin 0,5% untuk anak kurang dari 12 tahun dan 1% untuk anak lebih dari 12 tahun dan orang dewasa. Antibiotika juga diberikan apabila penyebab penyakit adalah bakteri, bukan virus atau alergi. Pada stadium presupurasi diberikan antibiotik, obat tetes hidung dan analgetika. Antibiotika yang dianjurkan ialah golongan penisilin dan ampisilin. Namun terdapat semakin meningkatnya insidens resisten ampisilin maka antibiotik kini dikombinasikan dengan asam klavulanat dan terbukti efektif terhadap bakteri pembentuk beta-laktamase. Kombinasi sefalosporin atau ampisilin dengan asam klavulanat merupakan terapi pilihan terhadap organsime yang resisten. Jika penderita alergi dengan pensilin maka diberikan kombinasi sulfisoksazol dengan eritromisin. Semua pangobatan perlu diberikan paling sedikit 10-14 hari dan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memastikan resolusi lengkap. Terapi pada stadium supurasi, selain pemberian antibiotika maka miringotomi juga dilakukan bila membran timpani masih utuh. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengontrol drainase melalui insisi yang akan sembuh dengan jaringan parut minimal. Miringotomi dilakukan dengan menggunakan pisau miringotomi, diinsisi pada kuadran antero inferior membran timpani. Insisi juga dapat dilakukan pada kuadran postero inferior tetapi tidak pernah pada kuadran postero superior karena dapat

mengenai sendi inkudostapedial. Kepala harus dijaga agar tidak bergerak dan sering dilakukan narkose umum pada anak kecil. Pada stadium perforasi sering terlihat sekret banyak keluar dan kadang keluarnya sekret secara berdenyut (pulsasi). Pengobatan yang diberikan adalah obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya sekret akan menghilang dan perforasi akan menutup dalam waktu 7-10 hari. Pada stadium resolusi membran timpani berlangsung normal kembali, sekret tidak ada lagi dan perforasi membran timpani menutup. Bila tidak terjadi resolusi biasanya cairan akan tetap mengalir melalui perforasi membran timpani. Pada keadaan demikian antibiotika dapat dilanjutkan selama 3 minggu. 2.11 KOMPLIKASI Otitis media merupakan infeksi bakteri terbanyak pada anak-anak. Kira-kira 70% anak-anak terinfeksi pada usia 3 tahun. Dengan penggunaan antibiotik terjadi penurunan frekuensi komplikasi otitis media dibandingkan pada era pra antibiotik. Bagaimanapun, komplikasi berat masih terjadi dan kemungkinan berkaitan dengan mortalitas yang tinggi.2,3 Komplikasi otitis media akut disebabkan karena penyebaran infeksi. Komplikasi otitis media dapat berupa komplikasi ekstra kranial dan intra kranial. Penyebaran infeksi dari telinga dan tulang temporal menyebabkan komplikasi intra kranial dari otitis media. Penyebaran infeksi terjadi melalui 3 rute, penyebaran langsung, limfogen, dan secara hematogen. Komplikasi ekstra kranial biasanya sekuele langsung dari peradangan akut atau kronis yang terlokalisasi.3 Komplikasi ekstrakranial dapat berupa otitis eksterna kronis dan stenosis meatal, adhesi telinga tengah, timpanosklerosis, otosklerosis, karsinoma sel skuamosa, paralisis nervus fasialis, labirintitis purulenta atau serosa, petrositis, sindrom gradenigo, dan fistula labirin. Paralisis nervus fasialis dan gangguan pendengaran adalah resiko morbiditas yang signifikan tampak pada pasien.3

10

Komplikasi intrakranial seperti trombosis sinus lateral (transverse dan sigmoid), meningitis ekstradural, subdural atau abses intra serebral (serebelum dan lobus temporal), dan hidrosefalus otitis.2,3 Gejala-gejala yang menyertai komplikasi intrakranial antara lain demam, letargi, gejala neurologis fokal, edema papil, meningismus, perubahan mental dan sakit kepala hebat.3 2.12 PENCEGAHAN Walaupun otitis media kadang-kadang tidak dapat dihindarkan pada masa anak-anak, beberapa tindakan dapat dilakukan untuk menurunkan kemungkinan berulangnya infeksi dan akumulasi cairan. Pemberian ASI akan memberikan perlindungan terhadap infeksi saluran nafas atas, yang juga melindungi dari perkembangan otitis media. Jika bayi menyusu dengan botol, orang tua dinasihatkan agar posisi bayi tegak, daripada membiarkan bayi berbaring. Kegiatan higiene yang sehat (khususnya mencuci tangan) membantu menurunkan infeksi saluran nafas atas di rumah dan pusat kesehatan.6

11

BAB III KESIMPULAN

Otitis media supuratif akut (OMA) merupakan suatu bentuk peradangan telinga akut (<3 minggu) yang disebabkan gangguan fungsi tuba eustachius dan paling banyak dicetuskan oleh adanya infeksi pada saluran nafas. Gejala klinis OMA pada orang dewasa dapat berupa telinga terasa penuh, nyeri dan demam sedangkan pada bayi dan anak-anak terkadang gejala OMA dapat berupa demam, iritabel, muntah dan diare. Diagnosis OMA dapat ditegakkan dengan anamnesis perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik telinga dengan menggunakan otoskop maupun otoskop pneumatik. Penatalaksanaan OMA berbeda pada setiap stadium. Pada stadium oklusi dan persupuratif pengobatan dapat dilakukan dengan memeriksan nasal dekongestan, analgetik dan antibiotik (minimal 10-14 hari). Pilihan antibiotik yang pertama adalah golongan ampisilin dan penisilin namun jika terdapat resistensi maka dapat diberikan antibiotik kombinasi ampisilin atau sefalosporin dengan asam-klavulanat. Miringotomi dapat dilakukan pada OMA stadium supurasi yang bertujuan untuk mengontrol drainase dan mempercepat proses penyembuhan. Penatalaksanaan OMA harus dilakukan dengan tepat dan efektif karena dapat menimbulkan komplikasi intrakranial maupun ekstrakranial disebabkan oleh penyebaran infeksi secara langsung, limfogen maupun hematogen.

12