Photo

3x4

Nama

: ________________________________________________________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir

: ________________________________________________________________________________________

No. HP

: ________________________________________________________________________________________

Status

: ________________________________________________________________________________________

Pekerjaan

: ________________________________________________________________________________________

Nama Instansi / Sekolah

: ________________________________________________________________________________________

Alamat Instansi / Sekolah : ________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
No. Telp Instansi / Sekolah : ________________________________________________________________________________________
Alamat di Daerah Asal

: ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

No. Telp Di Daerah Asal

: ________________________________________________________________________________________

Dalam Keadaan Darurat Mohon Hubungi :

Nama :

: ________________________________________________________________________________________

Hubungan

: ________________________________________________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

No. Telp

: ________________________________________________________________________________________

No. Kamar

Tanggal Mulai

Cara Pembayaran :
....... bulanan, sejumlah Rp ___________________

Tahunan, sejumlah Rp ___________________

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan telah membaca tata tertib dan peraturan
yang berlaku dan bersedia menaatinya. Jika di kemudian hari, saya melanggar tata tertib dan peraturan
tersebut, maka dengan suka rela saya mengundurkan diri dari tempat kosan Pondok Innata.
Majalengka, _________________________

( ___________________________________ )
Nama Jelas

TATA TERTIB DAN PERATURAN KOSAN

PUTRI
JL. Pemuda No. 09 RT 003/ RW 012 Majalengka 45400

1.

Pembayaran uang sewa kosan harus dilakukan tepat waktu. Keterlambatan pembayaran
uang kosan tanpa pemberitahuan sebelumnya dan tidak mematuhi tata tertib diartikan
bahwa penghuni kosan telah memutuskan untuk keluar/pindah kosan.
2. Dilarang menggunakan tempat kosan untuk melakukan hal-hal yang bertentangan dengan
hukum dan norma-norma yang berlaku di masyarakat umum.
3. Dilarang membawa, menggunakan, menyimpan barang-barang yang mudah terbakar di
kamar kosan, seperti bensin, minyak tanah, kompor, petasan, dan lain-lain.
4. Untuk kenyamanan sesama penghuni kosan dan lingkungan sekitar, dimohon untuk tidak
menimbulkan keributan dan senantiasa menjaga ketertiban, kebersihan tempat kosan, dan
lingkungan sekitarnya.
5. Tempat kosan dan fasilitasnya diperuntukkan hanya untuk penghuni resmi dan terdaftar.
Untuk itu, dimohon tidak membawa pihak lain untuk menginap, menggunakan fasilitas
kosan lainnya (kecuali pihak keluarga).
6. Menerima tamu hanya diperkenankan paling larut jam 20.00 WIB, kecuali orang tua sendiri
atau pihak keluarga.
7. Tidak diperkenankan membawa tamu lawan jenis masuk ke dalam kamar, hanya boleh
diterima di ruang tamu.
8. Pintu gerbang ditutup jam 21.00, bila ada keperluan yang mendesak harus izin kepada
pemilik kosan.
9. Harap mematikan semua peralatan listrik (elektronik) saat Anda meninggalkan kamar kos.
10. Penghuni bertanggung jawab atas kebersihan dan kerapihan kamar serta keamanan barang
masing-masing. Karena kehilangan barang-barang bukan tanggung jawab pemilik kosan.
11. Tidak diperkenankan membuat perubahan kamar tanpa seijin pemilik kosan termasuk
mencoret-coret tembok.
Apabila melanggar tata tertib kosan, penghuni kosan akan ditegur. Namun apabila
penghuni kosan masih melanggar maka kontrak kosan akan dihentikan saat itu juga tanpa
disertai pengembalian biaya sisa kontrak kosan
Demikian tata tertib ini dibuat dan dilaksanakan sepenuhnya oleh seluruh penghuni.
Apabila ada pelanggaran akan diselesaikan secara musyawarah, namun jika tidak ada
kesepakatan akan diselesaikan kepada pihak yang berwajib.
Majalengka, 01 Agustus 2013

Pemilik Kosan