Anda di halaman 1dari 1
BORANG PENAMAAN TAKAFUL KEMALANGAN DIRI BERKELOMPOK PELAJAR UNIVERSITI UTARA MALAYSIA Nama Pelajar: No. Matrik: No.

BORANG PENAMAAN TAKAFUL KEMALANGAN DIRI BERKELOMPOK PELAJAR UNIVERSITI UTARA MALAYSIA

Nama Pelajar:

No. Matrik:

No. Kad Pengenalan:

Program:

Alamat Dewan Penginapan Pelajar:

Alamat Tetap:

Tel.: (Rumah)

Tel.

Bimbit:

Penama 1:

No. Kad Pengenalan:

Hubungan:

Alamat Tetap:

Penama 2:

No. Kad Pengenalan:

Hubungan:

Alamat Tetap:

Saya bersetuju menamakan penama-penama di atas untuk diagihkan pampasan Takaful sekiranya sesuatu kemalangan berlaku kepada saya.

Sekian.

(

)

(Pelajar-pelajar perlu mengisi borang ini bagi memudahkan urusan pembahagian pampasan Takaful sekiranya pelajar meninggal dunia akibat kemalangan semasa menuntut di Universiti Utara Malaysia