Penama 1: ____________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan: ____________________________ Hubungan: ____________________
Alamat Tetap: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Penama 2: ____________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan: ____________________________ Hubungan: ____________________
Alamat Tetap: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________
)
(Pelajar-pelajar perlu mengisi borang ini bagi memudahkan urusan pembahagian pampasan
Takaful sekiranya pelajar meninggal dunia akibat kemalangan semasa menuntut di Universiti
Utara Malaysia