FORMAT PENGKAJIAN

PSIKOSOSIAL

Tgl/jam MRS

Ruang

No. Register

Dx. Medis

Tgl. Pengkajian :
Nama Perawa t :
NIM

A. IDENTITAS KLIEN
Nama

Umur

Jenis Kelamin : Laki-laki

Wanita

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

SMP SMA D1 D2 D3 S1 S2 S3

Pekerjaan

: PNS

Swasta Pedagang Buruh Lainnya..

Status

: Belum Menikah

Alamat

Penanggung jawab :
Nama

Alamat

Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya.

Menikah

Janda / duda

B. ALASAN MASUK / FAKTOR PRESIPITASI (KELUHAN UTAMA)

.
.
.

C. RIWAYAT KESEHATAN/FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya ?
Ya
Tidak
Jika iya, hasil pengobatan sebelumnya
Berhasil
Tidak berhasil
Masalah keperawatan

2. Anggota keluarga yang sedang /pernah mengalami penyakit serupa

Ada
Tidak
Jika ada, hubungan keluarga :
...
gejalanya :
riwayat pengobatan : ..
Pengalaman yang tidak menyenangkan :

3. Ada tidaknya ancaman keamanan dalam Keluarga :

Ya

Tidak
Berupa :
4. Ada tidaknya ancaman keamanan dalam Komunitas :
Ya

Tidak

Berupa :
5. Ada tidaknya perubahan dalam gaya hidup :

Ya

Tidak

Berupa :
6. Pernah mengalami kecelakaan :

Ya

Tidak

Apa : ..
..
7. Adakah kesalahan yang disebabkan prosedur penyembuhan :

Ya

Tidak

8. Upaya yang telah dilakukan :..

9. Terapi yang telah diberikan :..
10.
Pengobatan yang pernah dilakukan :.
11. Cara klien memperlakukan tubuhnya pada saat nyeri :

Dipijat
12.

Diberi obat Dibiarkan

Perkembangan mental klien terhadap nyeri yang terjadi :

Belum

Sudah

Khawatir

Data penunjang :
..
..
..
..
..

D. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Masalah keperawatan :

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Persepsi klien terhadap tubuhnya :

Bagian tubuh yang disukai :

..
Bagian tubuh yang tidak disukai :
..
b. Identitas diri
Status dan posisi klien :
..
Puas
Tidak puas

c. Peran
Tugas yang diemban klien dalam keluarga
Kepala keluarga
Anak
Ibu rumah tangga
Kemampuan klien
Bisa memenuhi
Tidak bisa memenuhi
d. Ideal diri
Harapan klien terhadap
Tubuh :
Posisi : .
Status :
Tugas / peran : ..
Lingkungan : ..
e. Harga diri
Hubungan klien dengan orang lain :

..
Masalah keperawatan :

...
3. Hubungan sosial
Orang yang berarti :
..
Organisasi yang diikuti :
.....................................
Peran :

Masalah keperawatan :

4. Spiritual
Kegiatan ibadah :
..............
Pandangan tentang.gangguan jiwa :
, ....
Perawat,

NIM :