DIAGNOSIS PRENATAL

PENDAHULUAN Diagnosis prenatal adalah ilmu dan seni untuk mengidentifikasi kelainan struktur dan fungsi pada perkembangan janin. Sekitar 2-3% bayi baru lahir mempunyai masalah dengan kelainan kongenital mayor yang ditemukan pada saat lahir. Kelainan kongenital mayor merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatus, dan kelainan genetik merupakan empat besar kasus rawat inap di bagian anak. !anyak kelainan pada janin dapat diidentifikasi saat prenatal dan kemajuan teknologi dalam bidang kesehatan telah memungkinkan untuk melakukan pengobatan prenatal, sehingga saat ini diagnosis prenatal merupakan jembatan penting antara obstetri dan pediatrik. "erapi prenatal saat ini meliputi optimalisasi lingkungan intrauteri dan kondisi pada saat persalinan, transfusi darah, pemberian obat-obatan, amnioreduksi, pemasangan shunt dan operasi. #tuk masa yang akan datang akan memungkinkan untuk melakukan transplantasi hematopeiti$ stem $ell dan metode transfer gen yang lain. yaitu & . 'anin dengan risiko tinggi untuk kelainan genetik dan kongenital 2. (ereka dengan risiko yang tidak diketahui untuk kelainan kongenital umum. 3. 'anin yang pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan mempunyai kelainan struktur dan perkembangan Kualitas #S) mempengaruhi kemampuannya untuk diagnostik prenatal dalam mendeteksi kelainan-kelainan kongenital yang se$ara klinis sudah jelas tampak, dan juga peningkatan kemampuannya mendeteksi kelainan kongenital yang masih belum tampak jelas se$ara klinik, selain itu dapat membantu atau sebagai pembimbing yang sangat akurat untuk berbagai prosedur seperti &
-3

Diagnosis prenatal meliputi e%aluasi terhadap tiga kategori pasien berupa

pemeriksaan amniosintesis, pemeriksaan %illi khorialis, pemeriksaan darah janin dan pemeriksaan biopsi 'anin. #paya pen$egahan $a$at bawaan dapat dibedakan atas pen$egahan primer dan pen$egahan sekunder. *en$egahan primer ditujukan pada upaya pen$egahan terjadinya kehamilan dengan $a$at bawaan, kegiatan utamanya adalah penyaringan atau deteksi dini golongan yang mempunyai risiko untuk mendapat keturunan dengan $a$at bawaan, yang meliputi kegiatan skrining, konseling prakonsepsi + pranikah dan tindakan supportifnya berupa keluarga beren$ana, adopsi atau inseminasi donor. 2, 3 *en$egahan sekunder ditujukan pada upaya pen$egahan kelahiran bayi dengan $a$at bawaan dengan melakukan kegiatan pranatal antara lain& skrining genetika dalam kehamilan, konseling prenatal, diagnosis prenatal dan tindakan suportif lainnya berupa terminasi kehamilan, terapi gen maupun terapi janin in utero.2, 3 INDIKASI DIAGNOSIS PRENATAL ,lasan utama untuk melakukan diagnosis prenatal adalah faktor usia maternal -.3/ tahun0, abnormalitas maternal serum alfa fetoprotein -(S,1*0 dan hasil skrining test lain yang positif. Se$ara singkat indikasi untuk diagnosis prenatal adalah sebagai berikut &
-3

. #sia maternal 3/ tahun atau lebih 2. 2iwayat keluarga dengan anomali kromosom 3. 3rang tua dengan karier translokasi 4. ,bnormalitas (S,1* atau multiple markers s$reen /. 2iwayat keluarga dengan neural tube defe$t -5"D0 6. Kelainan gen tunggal 7 riwayat keluarga atau karier yang didapat dari skrining populasi. 8. (alformasi kongenital yang didiagnosis dengan #S) 9. Ke$emasan.

:anita yang berusia lebih dari 3/ tahun perlu ditawarkan untuk menjalani pemeriksaan diagnosis prenatal karena pada usia 3/ tahun insidens trisomi mulai meningkat dengan $epat. ;al ini berhubungan dengan non-disjun$tion pada miosis. *ada usia 3/ tahun kemungkinan untuk mendapat bayi lahir hidup dengan kelainan kromosom adalah konsensus.
,2

& <2, sehingga ada beberapa ahli yang

menawarkan diagnosis prenatal pada usia 33 tahun namun hal ini belum menjadi

RIWAYAT KELUARGA *asangan yang pernah mempunyai anak trisomi mempunyai kemungkinan rekurens sebesar % sehingga perlu ditawari untuk diagnosis

prenatal. Saudara kandung dan keluarga dekat -tingkat kedua0 dari penderita sindroma Down juga mempunyai sedikit peningkatan risiko untuk mendapat keturunan yang menderita sindroma Down, namun banyak penelitian yang tidak menemukan peningkatan insiden sindroma Down dalam keluarga pada tingkat kedua dan ketiga.2 "ranslokasi dan rearrangement struktur kromosom yang lain merupakan predisposisi untuk mendapat keturunan dengan kelainan kromosom. *asangan yang salah satu partnernya adalak karier translokasi berimbang resipro$al mempunyai risiko tinggi untuk mendapat abortus berulang. Diagnosis prenatal pada keturunannya menemukan hampir =- 2% dengan translokasi kromosom yang tidak berimbang. "urunan dari penderita karier translokasi 2obertsonian berisiko untuk mendapat turunan dengan trisomi dan monosomi, bahkan pada karier translokasi robertsonian 2 -2 seluruh keturunannya diprediksi akan
,2

menjadi trisomi atau monosomi -lethal0 kromosom 2 . prenatal

2iwayat keluarga dengan defek gen tunggal, yang memerlukan diagnosis tergantung dari banyak faktor, seperti berapa jauh hubungan kekerabatan antara anggota keluarga yang sakit dengan indi%idu yang meminta konseling, demikian juga halnya frekuensi dari penyakit tersebut dalam populasi. *asangan keluarga yang mempunyai anak dengan kelanan gen, akan mempunyai risiko berulang, tetapi risiko ini akan menurun dengan bertambah

jauhnya jarak dengan indi%idu yang berisiko. Sebagai $ontoh orang tua dengan anak kelainan autosomal resesif mempunyai risiko kelainan berulang 2/% setiap kehamilannya, sebaliknya keturunan dari saudara kandungnya mempunyai risiko 2+3 > risiko bila partnernya karier -frekuensi karier dalam populasi bila tidak ada riwayat dalam keluarga0 > risiko untuk mendapat keturunan yang sakit bila kedua orang tuanya karier- +40. #ntuk penyakit kistik fibrosis dengan frekuensi karier dikalangan kaukasian ,merika adalah @ A dari 2/, maka risiko untuk saudara kandung yang tidak sakit dari penderita kistik fibrosis adalah& 2+3 ? 2/ ? + /=. Skrining karier saat ini telah digunakan se$ara luas terhadap beberapa penyakit resesif, seperti sickle cell anemia, penyakit "ay-Sa$hs dan terakhir penyakit Bana%an. 2 PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI Sejak Donald memperkenalkan ultrasonografi -#S)0 dalam bidang obstetri pada akhir tahun </=an telah terjadi banyak kemajuan dalam teknologi #S) ini. Dengan semakin baiknya resolusi dan sensitifitas pemeriksaan dengan #S), maka telah terjadi peningkatan penggunaan #S) untuk diagnosis prenatal dalam mememukan abnormalitas morfologi janin terutama setelah dengan penggunaan transduser trans%aginal abnormalitas morfologi janin mulai kehamilan 3 minggu. meliputi &4 Konfirmasi kehidupan janin *enentuan umur kehamilan yang akurat Diagnosis kehamilan ganda dan penentuan korionisitas Deteksi anomali pada janin *emantauan pertubuhan janin *enilaian kesejahteraan janin *enentuan lokasi plasenta dan tepinya *emantauan real time untuk prosedur in%asif Deteksi kelainan uterus dan adneksa
,4

9 minggu, deteksi

memungkinkan

Cnformasi yang dapat diperoleh dari pemeriksaan ultrasonografi antenatal

2B3) pada tahun sebagai berikut &4

<<8 membuat rekomendasi untuk pemakaian #S)

. Skrining uni%ersal lebih dapat diper$aya untuk menentukan kelainan pada janin dibanding dengan pemeriksaan s$anning selektif. 2. Skrining kelainan pada janin menurunkan angka kematian perinatal karena mampu mengidentifikasi kelainan dan melakukan terminasi kehamilan. 3. !erdasarkan bukti terkini, scanning pada usia kehamilan janin. 4. :alaupun tidak memerlukan persetujuan tertulis sebelum pemeriksaan namun wanita perlu diberi kesempatan untuk memilih apakah mau diperiksa. ;arus tersedia informasi tertulis dan lisan sebelum pemeriksaan. Ketetapan mengenai konseling dan informasi yang 9-2= minggu merupakan metode yang paling efektif untuk mendeteksi kelainan pada

memadai harus merupakan bagian dari program skrining. /. !ila terdeteksi adannya suatu kelainan maka harus diskusi mengenai dampaknya. 3rang tua mendapat manfaat dari diskusi yang melibatkan ahli lain selain ultrasonografer dan spesialis kebidanan seperti ahli anak, ahli genetik dan ahli bedah anak. 6. *emeriksaan ultrasonografi hanya dilakukan oleh tenaga yang sudah terlatih. *emeriksaan skrining rutin harus dilakukan dengan dengan menggunakan protokol atau daftar tilik yang telah disetujui. Diagnosis kelainan janin dilakukan dengan tiga $ara yaitu & . Dengan %isualisasi langsung dari defek struktural, misalnya tidak adanya tulang tengkorak pada anen$ephali. 2. Dengan menunjukkan disproporsi ukuran atau pertumbuhan dari bagian tubuh tertentu pada janin misalnya, anggota gerak yang pendek pada dwarfism. 3. Dengan mengenali dampak dari anomali terhadap organ yang berdekatan, misalnya adanya katup pada uretra posterior terdiagnosis dengan adanya dilatasi pada saluran ginjal.

2B3) merekomendasikan program pemeriksaan dua tahapD pertama pada saat ibu mendaftar dan pemeriksaan kedua pada sekitar atau saat kehamilan 2= minggu, minimal pada kehamilan 2= minggu. !ila ditemukan adanya kelainan maka harus dirujuk untuk diperiksa oleh tenaga yang terampil untuk pemeriksaan yang lebih rin$i dan menentukan penanganan selanjutnya yang sesuai. Keputusan penanganan harus dilakukan dengan mendapat masukan dari tim dengan keahlian yang multidisplin. 3rang tua harus terlibat langsung dan mendapat informasi yang memadai untuk mengambil keputusan. 4 !eberapa anomali yang banyak ditemukan antara lain & defek pada jantung, defek dinding perut, kelainan SS*, kelainan gastro intestinal, kelainan ginjal dan nu$hal translu$en$y. Kelainan ini dapat tersendiri atau berhubungan dengan anomali kromosom atau bagian dari sindroma mendelian. Dengan demikian pemeriksan dengan #S) akan memberikan manfaat yang besar. 2 Standar 2B3) untuk pemeriksaan #S) pada kehamilan 2= minggu adalah sebagai berikut &4 #mur kehamilan & dengan mengukur diameter biparietal -!*D0, lingkar kepala -;B0 dan panjang femur -1E0 5omalitas janin !entuk kepala dan struktur di dalamnya & midline echo, ka%um pellu$idum, $erebellum, ukuran %entrikel dan atrium -F = mm0 Spina & longitudinal dan trans%ersal !entuk abdomen dan isinya - setinggi lambung0 !entuk abdomen dan isinya -setinggi umbilikus0 *el%is ginjal -jarak anterior-posterior F / mm0 ,ksis longitudinal & tampak toraks 7 abdominal -diafragma + buli-buli0 "oraks -setinggi 4 chamber view0 Eengan 7 3 tulang dan tangan -tidak termasuk jari-jari0 "ungkai 7 3 tulang dan kaki -tidak termasuk jari-jari0 3ptional & pembuluh darah yang keluar dari jantung, muka dan bibir

DIAGNOSIS PRENATAL INVASIF Dengan makin meluasnya indikasi untuk melakukan diagnosis prenatal maka metode yang tersedia untuk mendeteksi kelainan-kelainan genetik juga meningkat dengan $epat. Selain amniosintesis, metode diagnostik in%asif yang lain meliputi pemeriksaan %illi korialis -BGS0, pemeriksaan darah janin -1!S0 dan biopsi janin untuk indikasi yang spesifik. Sampel yang diperoleh dengan metode ini digunakan untuk analisis sitogenetik -karyotipe dan 1CS;0, diagnosis D5, molekuker -deteksi mutasi langsung, lingkage analysis0 dan atau e%alusi biokimia, tergantung pada apa yang diinginkan. "iap prosedur in%asif ini mempunyai keuntungan dan kerugian yang perlu dipertimbangkan saat menawarkan pemeriksaan diagnosis prenatal. 2, 3 AMNIOSINTESIS MIDTRIMESTER ,mniosintesis adalah tindakan mengeluarkan $airan amnion yang mengandung sel-sel janin dan unsur biokimia dari rongga amnion. *ertama kali dilakukan pada tahun 99= untuk dekompresi polihidramnion. *ada tahun </= amniosintesis menjadi alat diagnostik ketika mulai dilakukan pengukuran kadar bilirubin dalam $airan amnion untuk memantau isoimunisasi rhesus. ,mniosintesis untuk deteksi kelainan kromosom prenatal pertama kali dilaporkan pada tahun <68. Sejak itu amniosintesis diterima se$ara luas menjadi metode untuk diagnosis prenatal untuk kelainan kromosom, penyakit-penyakit yang diturunkan, dan beberapa infeksi kongenital. 2, 3 Cndikasi utama untuk tindakan amniosintesis adalah pemeriksaan karyotype janin. Sel-sel dalam $airan amnion berasal dari kulit janin yang mengalami deskuamasi dan dikeluarkan dari saluran gastrointestinal, urogenital, saluran pernafasan dan amnion. Sel-sel ini dipersiapkan untuk analisis pada tahap metafase maupun untuk pemeriksaan 1CS;. 5amun laboratorium lebih senang bila mendapat sampel dari darah atau %illi korialis karena banyak mengandung D5, yang diperlukan untuk kultur. / Dahulu $airan amnion juga dipakai untuk pemeriksaan kadar enHym untuk menentukan adanya gangguan metabolisme dan analisis metabolit untuk

mendeteksi penyakit kistik fibrosis, namun saat ini telah digantikan dengan pemeriksaan yang lebih akurat yaitu dengan pemeriksaan mutasi D5, yang bertanggung jawab tehadap kondisi ini./ ,mniosintesis midtrimester ketuban sudah memadai -sekitar untuk pemeriksaan genetik umumnya /= ml0 dan perbandingan antara sel yang dilakukan pada usia kehamilan antara /- 9 minggu. *ada saat itu jumlah air %iable dan non %iable men$apai rasio terbesar. 3, / Sebelum amniosintesis terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan #S) untuk menentukan jumlah janin, konfirmasi usia kehamilan, memastikan %iabilitas janin, deteksi anomali pada janin dan menentukan lokasi plasenta dan insersi tali pusat serta memperkirakan jumlah air ketuban. Dilakukan tindakan antisepsis pada kulit perut ibu dan operator memakai sarung tangan steril. Dengan tuntunan #S), tusukkan jarum ukuran 2=-22 pada kantong amnion yang tidak berisi bagian ke$il janin atau tali pusat. Sebaiknya dilakukan pada daerah fundus untuk mengurangi risiko robekan selaput ketuban, dan sedapat mungkin menghindari daerah plasenta. !ila terpaksa harus melakukan tusukan pada daerah plasenta sebaiknya dibantu dengan $olor doppler untuk mengidentifikasi pembuluh darah dan lakukan tusukan pada daerah yang paling tipis jauh dari tepi plasenta. *rosedur ini biasanya tidak memerlukan anestesi lokal. 3, / Dapat dilakukan dengan teknik I free handJ dimana tangan operator yang satu memegang tranduser dan tangan lainnya memegang jarum, atau dapat dipasang pengantar jarum pada tranduser. Bara ini mempunyai keuntungan karena dapat menghindari gerakan jarum ke arah lateral yang dapat meningkatkan ukuran tusukan jarum. Bairan amnion yang pertama diaspirasi dibuang sebanyak -2 ml untuk menghindari kontaminasi dengan sel-sel / ml ke dalam tabung maternal. Dilakukan aspirasi $airan amnion sebanyak untuk analisa sitogenetika.3, / !ila pada kesempatan pertama gagal untuk mengaspirasi $airan maka dapat dilakukan pada lokasi lain setelah terlbih dahulu menilai kembali keadaan janin dan letak plasenta. Tenting pada selaput ketuban atau kontraksi uterus sering menjadi penyebab kegagalan. !ila tindakan kedua gagal maka tunda

tindakan amniosintesis untuk beberapa hari kemudian, jangan melakukan dua kali tindakan pada satu kesempatan yang sama.3, / :alaupun dengan pengalaman selama kurang lebih tiga dekade dengan amniosintesis midtrimester namun masih sulit untuk menentukan risiko prosedur ini yang berhubungan dengan abortus. *ada penelitian prospektif, multisenter yang luas diperkirakan risiko abortus berkisar =,/ 7 %. Selain abortus risiko lain pada janin dan ibu juga perlu untuk dipertimbangkan. Sudah ada laporan mengenai terjadinya s$ar pada tubuh janin akibat tusukan jarum namun jarang terjadi. ,mniosintesis yang dilakukan dengan tuntunan #S) dapat mengurangi risiko tersebut dan juga risiko perlukaan yang lain. Komplikasi lain dari amniosintesis midtrimester meliputi korioamnionitis, robekan selaput ketuban dan perdarahan per%aginam. Cnsidens korioamnionitis F per === prosedur, robekan selaput ketuban terjadi pada -2% penderita, namun biasanya sembuh sendiri dan terjadi reakumulasi $airan dan pada umumnya luaran kehamilan normal. Cnsiden perdarahan per%aginam juga sekitar % dan berhubungan dengan ukuran jarum yang dipakai. 2, / Sudah pernah dilaporkan kasus sensitasi pada wanita dengan rhesus negatif setelah amniosintesis, risikonya sekitar %. 2isiko ini dapat dikurangi sesudah tindakan dengan menghindari pendekatan transplasenta, memakai jarum berukuran ke$il dan pemberian anti-D immunoglobulin intramuskuler amniosintesis terhadap pasien 2h-negatif yang belum tersensitasi. / AMNIOSITESIS DINI ,mniosintesis dini adalah amniosintesis yang dilakukan pada usia kehamilan sebelum / minggu - 4 minggu0. Kesulitan teknisnya lebih besar karena jumlah air ketuban belum banyak dan fusi antara amnion dan korion belum sempurna sehinngga sering menyebabkan tenting pada selaput ketuban. Selain itu targetnya lebih ke$il, uterus belum berbatasan dengan dinding perut sehingga meningkatkan kemungkinan perlukaan pada usus atau masuknya kuman dari usus ke uterus.2, 3

<

"indakan amniosintesis dini dilakukan dengan maksud untuk melakukan diagnosis prenatal yang lebih dini dan menjadi tindakan alternatif untuk pemeriksaan %illi korialis yang tekniknya relatif lebih sulit dan mempunyai lebih banyak komplikasi. Dengan tuntunan #S) dilakukan pengambilan $airan amnion sebanyak =- 2 ml. :alaupun jumlah sel yang terambil lebih sedikit namun persentasi sel yang %iable lebih besar dibanding dengan pada usia kehamilan yang lebih lanjut. Keberhasilan kultur pada kehamilan 2- 4 minggu lebih dari </% dengan waktu panen rata-rata 2 hari - -2 lebih lama 0 daripada kehamilan 6 minggu. Dibanding dengan BGS, amniosintesis dini mempunyai frekuensi kontaminasi sel maternal dan mosai$sm yang lebih rendah. / !eberapa penelitian melaporkan peningkatan risiko abortus pada tindakan amniosintesis dini dibanding dengan amniosintesis midtrimester dan BGS, namun 'ohnson dkk tidak menemukan adanya perbedaan kejadian abortus antara kelompok amniosintesis dini dan midtrimester. *enelitian lain di Kanada menemukan perbedaan yang bermakna pada kejadian abortus -8,6% %s /,<%0, robekan selaput ketuban -3,/% %s ,8%0 dan deformitas tulang, khususnya talipes eKuino%arus - ,4% %s =,4%0 antara kelompok amniosintesis dini dan midtrimester, sehingga peneliti ini menganjurkan untuk tidak melakukan amniosisntesis dini ke$uali tidak ada alternatif lain. 3, / PEMERIKSAAN VILLI KORIALIS Diagnosis prenatal yang dikerjakan pada trimester kedua mempunyai beberapa kekurangan antara lain, diagnosis baru dapat diketahui pada usia kehamilan yang lebih lanjut sehingga risiko untuk terminasi kehamilan lebih besar dan terminasi pada saat janin sudah mulai bergerak menimbulkan beban emosional yang berat bagi pasien, sehingga diusahakan untuk melakukan diagnosis prenatal pada trimester pertama. "eknik pemeriksaan %illi korialis pertama kali diperkenalkan di Bina pada tahun <8/ yang bertujuan untuk menentukan jenins kelamin janin dengan $ara memasukkan kateter halus ke dalam uterus dengan hanya dituntun perasaan

taktil. !ila terasa ada hambatan, kemudian pengisap dipasang dan dilakukan aspirasi potongan %illi.3 *emeriksaan %illi korialis biasanya dilakukan pada usia kehamilan antara =- 2 minggu, untuk pemeriksaan sitogenetik, molekuler -analisis D5,0 dan atau metode biokimia yang dapat diaplikasikan pada jaringan %illii. *emeriksaan ini dapat mendeteksi anomali kromosom, defek gen spesifik dan akti%itas enHym yang abnormal dalam kehamilan terutama pada penyakit turunan. 2, 3 'aringan transabdominal. %illi dapat diambil tindakan, dengan dilakukan teknik transer%ikal maupun untuk Sebelum pemeriksaan #S)

konfirmasi denyut jantung janin dan letak plasenta. "entukan posisi uterus dan ser%iks, bila uterus ante%ersi maka tambahan pengisian kandung kemih dapat membantu untuk meluruskan posisi uterus, namun hindari pengisian kandung kemih yang berlebihan karena dapat mendorong uterus keluar dari rongga pel%is sehingga memperpanjang jarak untuk men$apai tempat pengambilan sampel yang dapat mengurangi kelenturan yang diperlukan untuk manipulasi kateter. 3, 6 *asien dibaringkan dalam posisis litotomi, antisepsis %ul%a dan %agina kemudian masukkan spekulum dan lakukan hal yang sama pada ser%iks. #jung distal kateter -3-/ $m0 sedikit ditekuk untuk membentuk lengkungan dan kateter dimasukkan kedalam uterus dengan tuntunan #S) sampai terasa men%isualisasi ujung tahanan menghilang pada endoser%iks. 3perator menunggu sampai sonographer kateter, kemudian kateter dimasukkan sejajar dengan selaput korion ke tepi distal plasenta. Keluarkan stylet dan pasang tabung pengisap 2= ml yang mengandung medium nutrien. 'aringan %illi yang terisap ke dalam tabung dapat dilihat dengan mata telanjang sebagai struktur putih yang terapung dalam media. Kadang kala diperlukan pemeriksaan mikroskop untuk mengkonfirmasi jaringan %illi. Sering jaringan desidua ibu ikut terambil namun mudah dikenali sebagai stuktur yang amorf -tak berbentuk0. !ila tidak berhasil mendapat jaringan %illi yang $ukup maka dapat dilakukan insersi kedua. 3, 6 "eknik transabdominal pertama kali diperkenalkan oleh Smid 7'ensen dan ;ahnemann dari Denmark. Dengan tuntunan #S) masukkan jarum spinal ukuran < atau 2= ke dalam sumbu panjang plasenta. Setelah stylet dikeluarkan,

aspirasi %illi ke dalam tabung

2= ml

yang berisi media kultur jaringan.

!erhubung karena jarum yang dipakai lebih ke$il dari kateter ser%ikal maka perlu dilakukan tiga sampai empat kali gerakan maju mundur pada ujung jarum terhadap jaringan plasenta agar jaringan %illi dapat terambil. !erbeda dengan teknik transer%ikal yang dilakukan sebelum usia kehamilan 4 minggu, teknik ini dapat dilakukan sepanjang kehamilan sehingga dapat menjadi alternatif untuk amniosintesis dan pemeriksaan darah janin.3, 6 Komplikasi yang dapat terjadi pada pemeriksaan %illi korialis adalah abortus dan yang ditakuti akhi-akhir ini adalah hubungan antara tindakan ini dengan kejadian reduksi anggota gerak. BGS yang dilakukan pada kehamilan F < minggu mempunyai risiko untuk reduksi anggota gerak =-2= kali lebih besar dibandingkan dengan BGS yang dilakukan setelah usia . minggu. 3 Kontaminasi jaringan desidua ibu pada sampel yang dikultur dapat memberikan hasil negatif palsu, dan hal ini sering terjadi bila hanya sedikit sampel yang terambil, namun di senter yang telah berpengalaman kejadian ini tidak ditemukan lagi.6 PEMERIKSAAN DARAH JANIN *ada tahun <93, Daffos dkk memperkenalkan metode pengambilan darah janin dengan tuntunan #S) menggunakan jarum spinal ukuran 2=-22 melalui perut ibu ke dalam tali pusat. "eknik ini disebut juga kordosentesis, *#!S -percutaneous umbilical blood sampling 0, fetal blood sampling atau furnipun$ture. Kordosintesis adalah istilah yang sering digunakan. 8 Cndikasi pemeriksaan ini dapat dibagi atas indikasi diagnostik dan terapeutik. #mumnya, pemeriksaan darah janin diindikasikan bila keuntungannya lebih banyak dari kerugiannya. Sebelumnya pemeriksaan darah janin dilakukan untuk karyotype $epat namun dengan teknik sitogenetik yang baru memakai metode 1CS; sampel dari %illi korialis dan amniosit juga dapat diperiksa dengan $epat. Cndikasi lain untuk pemeriksaan ini adalah bila ditemukan mosaik atau kegagalan kultur pada amniosintesis dan biopsi plasenta. *emeriksaan darah janin juga dilakukan pada wanita yang datang terlambat -usia kehamilan lanjut0

pada kunjungan antenatal dan menginginkan pemeriksaan karyotype atau untuk diagnosis prenatal retardasi mental fragile-?. 3, 8 Cndikasi diagnostik yang lain adalah pemeriksaan hemoglobinopathi, koagulaopathi, penyakit granulomatous kronik dan beberapa kelainan metabolisme serta penentuan anemia dan trombositopenia pada janin. #ntuk indikasi terapeutik adalah & terapi anemia pada janin melalui transfusi darah dan pemberian obat antiaritmia pada janin dengan hidrops. 8 Dengan tuntunan #S) tusukkan jarum melalui dinding perut ibu dan arahkan ke tempat insersi tali pusat di plasenta, tusukan pada bagian tali pusat yang melayang lebih sulit dilakukan. !ila menggunakan pengantar jarum pada tranduser #S) maka ukuran jarumnya lebih ke$il -22-260 sedang bila menggunakan teknik free hand jarum yang dipakai berukuran 2=-22. !ila ujung jarum telah men$apai tali pusat, pasang tabung pengisap dan isap darah kurang lebih / ml. *enting untuk menentukan apakah sampel darah ini berasal dari janin atau terkontaminasi darah ibu, walaupun dengan teknik yang baik hal ini jarang terjadi namun lebih bijaksana bila dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya. Sel darah janin akan tampak lebih besar dengan (BG yang lebih besar. *engambilan sampel darah janin juga dapat dilakukan pada %ena intrahepatik maupun jantung janin3, 8 Komplikasi yang dapat terjadi pada janin pas$a kordosintesis adalah & terjadinya hematoma atau perdarahan pada tempat tusukan jarum, bradikardi, infeksi. Kemungkinan untuk terjadinya kematian janin berkisar % untuk itu perlu dilakukan pemantauan denyut jantung janin dengan kardiotokografi selama paling sedikit 3= menit. *ada ibu komplikasi yang dapat terjadi adalah isoimunisasi rhesus, sehingga harus diberikan anti-D immunoglobulin pada ibu dengan rhesus negatif.8

BIOPSI JANIN Cndikasi pemeriksaan jaringan janin sampai saat ini masih terus berkembang. "eknik yang in%asif ini digunakan hanya untuk kelainan dengan morbiditas tinggi, dimana diagnosis dengan pemeriksaan amniosintesis, %illi khorialis atau darah janin tidak memuaskan. 'aringan yang diambil dari janin untuk prenatal diagnosis antara lain & kulit, otot, li%er, ginjal dan otak. 2, 3 Cndikasi yang paling sering digunakan untuk pemeriksaan jaringan janin adalah untuk diagnosis genodermatosis, yang merupakan penyakit berat turunan pada kulit dengan angka morbiditas dan mortalitas tinggi. *ada awalnya biopsi janin dilakukan dengan fetoskopi, tetapi saat ini telah diganti dengan memakai #S). *rosedur ini dilakukan pada kehamilan angio$ath no 8-2= minggu dengan memakai forsep biopsi yang dimasukkan melalui jarum 4. !iopsi jaringan janin untuk diagnosis genodermatosis hanya biopsi ini dapat diperiksa dengan dapat dilakukan dengan biopsi kulit, hasil

teknik morfologi, immunohistokimia, dan biokimia. 2, 3 !iopsi jaringan otot janin, jarang dilakukan tetapi pernah dilakukan untuk diagnosis prenatal mu$ular dystrophy yang disebabkan mutasi gen pada kromosom ?, gen untuk distrofin. Sejak karakteristik gen distrofin diketahui diagnosis prenatal untuk janin yang berisiko dapat dilakukan dengan metode molekuler -polymerase chain reaction0 yang diambil dari ekstrak D5, dari $airan ketuban atau %ili korialis.2 Seperti halnya biopsi otot, maka biopsi hati juga hanya dilakukan pada penyakit yang diturunkan yang tidak dapat didiagnosis dengan pemeriksaan amniosit atau %illi korialis. Sejumlah ke$il penyakit gangguan metabolisme termasuk dalam kategori ini dan dapat didiagnosis dengan pemeriksaan enHym yang diproduksi di hati, seperti ornitrin trans$arbamilase -3"B0 defi$ien$y, $arbamoyl phospstase synthetase -B*S0 defi$ien$y, glu$osa 6 phospatase defi$ien$y -)6*D0.2

DIAGNOSIS PRENATAL NONINVASIF DIAGNOSIS PRAIMPLANTASI *erkembangan polymerase chain reaction -*B20 telah membawa re%olusi dalam molekuler genetik, teknik ini dapat menggandakan + mengkopi jutaan target segmen D5,. Dimasa mendatang teknik ini bila dikombinasi dengan teknik fertilisasi in%itro akan membantu diagnosis prenatal terhadap pasangan dengan risiko penyakit keturunan, dimana dengan pemeriksaan amniosintesis atau %illi korialis saja masih sulit untuk menetapkan keputusan diteruskan atau tidaknya suatu kehamilannya. Kebanyakan wanita hamil akan mengharapkan janinnya tumbuh lengkap dan tidak mempunyai karier, tetapi memerlukan beberapa embrio sebelum terjadinya implantasi.2 "eknologi untuk diagnosis genetik preimplantasi ini dimungkinkan karena adanya perkembangan didalam fertilisasi in%itro, sebelum dilakukan transfer embryo kedalam kandungan sebagian sel Hygot dibiopsi untuk analisa kromosom atau D5,. Sel-sel embrio ini dapat berasal dari polar body, blastomere atau trophe$toderm, dengan demikian hanya embrio dengan material genetik yang diprediksi tidak terdapat kelainan akan dilakukan implantasi.
,2

untuk itu

teknologi yang dapat melakukan skrining terhadap

Setiap metode ini mempunyei keuntungan dan kerugian tergantung derajat kesulitan dan kejadian kelainan tersebut dalam kehamilan. Kesalahan dalam diagnosis akan membahayakan terutama karena hanya satu sel yang dianalisa. !iopsi seperempat dari embrio pada hari ke 3 setelah fertilisasi -sekitar stadium 2 sel0 merupakan teknik diagnosis praimplantasi yang paling memungkinkan untuk dilakukan.2 SEL JANIN DALAM SIRKULASI MATERNAL Sejak tahun </= berbagai jenis sel janin telah ditemukan dalam dalam sirkulasi maternal. Dengan teknologi *B2, sekarang telah diketahui bahwa hampir semua wanita mempunyai sedikit sel 7sel janin dalam aliran darahnya. !ila sel-sel janin ini dapat dianalisa untuk diagnosis prenatal maka prosedur yang in%asif sudah tidak diperlukan lagi.

#ntuk mengidentifikasi sel-sel janin, telah dikembangkan antibodi mono$lonal terhadap berbagai antigen sel janin meliputi antibodi terhadap trofoblas, antigen permukaan sel eritrosit janin dan antigen ;E, paternal. 2 "eknik analisa genetik yang juga dipakai untuk isolasi sel janin dari maternal sirkulasi adalah *B2 dan insitu hibridisasi. "erhadap sel-sel janin yang diisolasi telah dilakukan pemeriksaan untuk penyakit autosom resesif seperti thalasemia. 'uga telah dilakukan karyotype sel janin dengan teknik 1CS;. !ian$hii dkk - <<80 melaporkan bahwa pada janin dengan aneuploidy ditemukan peningkatan jumlah sel-sel janin dalam sirkulasi maternal sebesar 6 kali.
,2

*enelitian multisenter yang disponsori oleh 5ational Cnstitutes of ;ealth diharapkan dapat menyempurnakan teknik untuk aplikasi yang lebih luas. Ringkasan "elah dibi$arakan se$ara singkat mengenai beberapa teknik pemeriksaan untuk diagnosis prenatal yang dapat dipakai untuk mendeteksi kelainan pada janin sejak dalam rahim bahkan pada masa sebelum implantasi.

DAFTAR PUSTAKA . Bunningham 1, (a$Donald *, )ant 5, Ee%eno K, )ilstrap E, ;ankins )ea. *renatal diagnosis and therapy. Cn& :illiams 3bstetri$s. 2 st ed. 5ew Lork& ($)raw ;illD 2== . p. <83- ==3. 2. 2ossiter ', !lakemore K. 1etal geneti$ disorders. Cn& :inn ;, ;obbins ', editors. Blini$al maternal-fetal medi$ine. *ublishing )roupD 2===. p. 893-<9. 3. 'enkins ", :apner 2. *renatal diagnosis of $ongenital disorders. Cn& Breasy 2, 2esnik 2, Cams ', editors. (aternal fetal medi$ine. / th ed. *hiladelphia& :!. SaundersD 2==4. p. 23/-83. 4. 2ode$k B, *andya *. *renatal diagnosis of fetal abnormalities. Cn& Bhamberlain ), Steer *, !reat ), Bhang ,, 'ohnson (, 5eilson ', editors. "urnbullMs obstetri$s. 3 rd ed. Eondon& Bhur$hill Ei%ingstoneD 2== . p. 6< <6. /. 3%erton ", 1isk 5. ,mnio$entesis. Cn& 'ames D, Steer *, :einer B, )onik !, editors. ;igh risk pregnan$y management option. 2 nd ed. 5ew Lork& :.! SaundersD 2===. p. 2 /-23. 6. ;olHgre%e :, (iny *. Bhorioni$ %illus sampling and pla$ental biopsy. Cn& 'ames D, Steer *, :einer B, )onik !, editors. ;igh risk pregnan$y management option. 2 nd ed. 5ew Lork& :.! SaundersD 2===. p. 2=8- 3. 8. Soothill *. 1etal blood sampling before labor. Cn& 'ames D, Steer *, :einer B, )onik !, editors. ;igh risk pregnan$y management option. 2 nd ed. 5ew Lork& :.! SaundersD 2===. p. 22/-33. st ed. 5ew Lork& *arthenon