BAB I PENDAHULUAN

Studi epidemiologi terbanyak dilakukan untuk menyelidiki hubungan antara faktor dan penyakit, yang lebih disukai adalah eliminasi (atau kontrol) efek dari faktor-faktor lain. Uji penggabungan banyak dibentuk sejalan dengan statistik inferensi. Namun gabungan yang ditemukan pada beberapa studi tidak dapat langsung dikatakan sebagai kumpulan penyebab. Investigator akan meyakinkan pemba a, dengan beragam pembuktian dan gabungan yang ditemukan nyata dan dapat menjadi suatu gabungan penyebab dengan mempertimbangkan kriteria penyebab spesifik. !engan menggunakan statistik inferensi, adanya suatu gabungan adalah refleksi dari suatu kondisi variasi faktor yang berhubungan untuk (dapat menjelaskan) variasi kejadian penyakit, kemungkinan adanya peran lain. "al ini biasa dikenal sebagai asosiasi statistik. #ada era teknologi komputer ini perhitungan peluang (kemungkinan, probabilitas) tidak hanya diformulasikan tetapi juga disimulasi (mengulang sampel dari populasi yang terkenal). $esimpulan kausal sangat penting se ara fundamental untuk memajukan pengetahuan ilmiah. #endirian #opper adalah dalam sifat akhirnya, setiap teori itu tentatif. Setiap teori dapat se ara potensial dapat dijatuhkan oleh data yang tidak o ok yang tidak mungkin dijadikan pertanyaan. %aka berbagai sudut pandang, pengetahuan ilmiah dan kemajuannya selalu melalui beragam per obaan untuk menyangkal teori-teori yang telah ada.

&

!engan memperhatikan isu-isu dalam kesimpulan kausal dalam epidemiologi, 'alaupun, akan sangat berguna untuk membuat pembedaan antara kesimpulan yang ditujukan untuk mendirikan etiologi dan kesimpulan yang ditujukan untuk mendapatkan keputusan tindakan atau keputusan tidak ada tindakan. #endirian #opper kurang bisa diaplikasikan dalam kesimpulan kausal untuk mendukung pembuatan-keputusan, karena pentingnya tindakan sesuai dengan 'aktu. (alaupun keputusan individual dan kolektif seringkali didasarkan pada konsiderasi selain dari pengetahuan ilmiah, dan bahkan tanpa data kausal valid sekalipun, kesimpulan kausal sangat fundamental dalam pembuatan-keputusan. )ebih jauh lagi, penilaian kausalitas-akhirnya oleh ke'enangan pemerintah dan publik yang lebih besarmerupakan basis kritis untuk resolusi dari isu-isu kontroversial, misalnya, pembatasan produk-produk seperti tembakau, sa harin, kopi, kontrasepsi oral, senjata genggam* kontrol polusi dan seterusnya. Semua kerja ilmiah itu tidak lengkap-apakah itu eksperimental ataupun observasional. Semua kerja ilmiah itu berkemungkinan untuk ditumbangkan atau dimodifikasi oleh pengetahuan yang lebih maju. +ang mana tidak memberikan kita kebebasan untuk mengabaikan pengetahuan yag telah kita miliki, atau menangguhkan tindakan yang tampaknya dibutuhkan setiap 'aktu. $onsep dari kausal dan inferensi kausal telah diajarkan se ara meluas pada pengalaman belajar mandiri. %odel dari kausasi yang menjelaskan penyebab dalam sufficient cause dan komponennya mengiluminasi prinsip-prinsip penting seperti dalam hal multikausal, hubungan kekuatan dari komponen penyebab pada prevalensi dari komponen penyebab pelengkap dan interaksi antara komponen penyebab.

#ara filosof menyetujui bah'a proporsi kausal tidak dapat dibuktikan, dan menemukan aturan dari pembatasan pada semua filosofi dari inferensi kausal. %eskipun, aturan logika, keper ayaan dan penelitian dalam mengevaluasi proporsi kausal tidak tetap. Inferensi kausal dalam epidemiologi lebih baik dalam mengukur suatu efek daripada proses riteria untuk menentukan apakah terdapat efek atau tidak. -pa yang dimaksud dengan kausasi. (alaupun diantara mereka yang mempelajari kausasi sebagai objek kerja, konsepnya diajarkan se ara meluas, dan di obled bersama dari pengalaman terdahulu. Sebagai generasi muda, setiap orang berkembang dan menguji sebuah penemuan dari penjelasan kausal yang telah ada dan memi u untuk lebih mengontrol kejadian tersebut. Sedangkan yang dimaksud dari epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari penyakit dan status kesehatan pada populasi manusia. /ujuan riset epidemiologi adalah0 (&) %endeskripsikan keadaan penyakit dan status kesehatan pada populasi dengan ara menghitung frekuensi penyakit dan penyebarannya pada berbagai kelompok individu1populasi, tempat, dan 'aktu* (,) %enjelaskan etiologi penyakit dengan 2penyebab3 penyakit* (4) (5) %eramalkan kejadian penyakit dan status kesehatan pada populasi* dan %engendalikan distribusi penyakit pada populasi dengan ara men egah ata mengidentifikasi faktor-faktor

kejadian baru, memberantas kasus yang ada, memperpanjang hidup penderita penyakit, dan meningkatkan status kesehatan penderita penyakit. 6agaimana tujuan-tujuan riset tersebut dapat di apai. 6agaimana

epistemologi (filosofi pengetahuan) yang mendasari riset epidemiologi modern. -pa prosedur dan metode yang digunakan dalam riset epidemiologi. 6agaimana metode inferensi kausal dalam riset etiologi. 6agaimana konsep kausalitas. $ita akan segera mengupas pokok-pokok bahasan tersebut.

BAB II INFERENSI KAUSAL DALAM EPIDEMIOLOGI II.1. FILOSOFI DAN INFERENSI ILMIAH 7ilosofi adalah penyelidikan bebas dari keterbatasan pengetahuan manusia serta kategorisasi umum pengalaman dan realitas. 7ilosofi sepanjang sejarah men akup dua hal pokok yang berkaitan0 keyakinan agama dan moral di satu pihak, dan penyelidikan pengetahuan positif di lain pihak. 8abang filsafat yang berurusan dengan teori, hakikat, dan lingkup pengetahuan disebut epistemologi. -bad ketujuh belas merupakan era konflik religi. /eologi $risten harus mempertahankan diri dari pembantahan dan penyanggahan dalam segala bentuknya. !oktrin di 9ropa 6arat mengalami disintegrasi. #ada saat yang sama penyelidikan pengetahuan positif memasuki tahapan baru dan semangat baru. 6idang-bidang baru ilmu pengetahuan dibuka oleh :alileo, 8operni us, $epler, dan masih banyak lagi. Se ara bertahap menjadi jelas, proses di alam harus diterangkan dengan hukumhukum alam yang diekspresikan se ara kuantitatif. $un i pemahaman alam diperoleh melalui penerapan matematika dan metode pengukuran yang teliti. $onsep alam -ristoteles tentang system dan hirarki benda-benda alam berdasarkan pembedaan kualitatif mulai dipandang tidak memadai lagi. :alileo dikutuk gereja karena menyangkal teori ortodoks -ristoteles tentang gerak benda. $eyakinan kosmologik $risten abad pertengahan makin digoyang dengan temuan 8operni us dan $epler mengenai system tata surya, yang menentang keyakinan pada ;aman itu bah'a manusia di bumi adalah pusat alam dan moral. 9pidemiologi sebagai sebuah disiplin ilmu terapan sangat dipengaruhi oleh

<

dua aliran filosofi0 rasionalisme dan empirisme. -liran rasionalisme menggunakan logika deduktif, yaitu bah'a perkembangan ilmu pengetahuan dimulai dengan aksioma yang bersifat umum dan kita anggap sebagai benar, kemudian dikembangkan menjadi kesimpulan-kesimpulan yang lebih spesifik, disertai argumentasi yang kuat bah'a tiap-tiap langkah logik itu tidak bertentangan dengan aksioma yang sudah dianggap benar. 7aham rasionalisme yang telah dirintis oleh #lato (5,=-45= S%) di jaman +unani $uno dan men apai pun aknya pada abad ketujuh belas yang disebut 9ra #enalaran (The Age Reason), dengan filsuf antara lain !es arte;, :alileo, "obbes, Spino;a dan )iebni; ("ampshire, &>?,). @ene !es arte; (&<>?-&?<A) dianggap sebagai filsuf rasionalis modern pertama yang berhasil membebaskan diri dari ara berfikir +unani $uno, @oma'i dan -bad #ertengahan. !es arte; adalah filsuf sekaligus matematisi, dan lebih suka menyendiri agar dapat berfikir jernih ketimbang melibatkan diri kepada urusan-urusan politik dan kemasyarakatan. Sebagai seorang $atolik yang loyal, ia tidak melihat perlunya mempertentangkan agama dan ilmu pengetahuan modern. Salah seorang sahabatnya adalah matematisi besar di jamannya, yaitu 7ermat. !es arte; memberikan ontoh matematika sebagai paradigma

pengetahuan yang dibangun dengan jelas dan pasti (2clarity and distinctness3). %enurut !es artes, pengetahuan berkembang langkah demi langkah dari sebuah konklusi tak terbantahkan ke konklusi lainnya. Suatu rumus baru matematik dikatakan sahih, sebab tidak bertentangan dengan aksioma yang telah dikatakan benar. Sampai kini rasionalisme masih digunakan dalam epidemiologi, untuk

mengembangkan teori-teori tentang penyakit. 7enomena dipelajari melalui abstraksiabstraksi, menggunakan model matematik. 9ksistensi epidemiologi teoritik yang menggunakan logika deduktif itu diakui sebagai sebuah subdisiplin ilmu epidemiologi ($leinbaum et al., &>B,). $arl #opper (&>A,- ), filsuf abad ke duapuluh beraliran rasionalis kritis, bahkan 2melestarikan3 elemen-elemen rasionalisme dalam konsep pemikirannya yang disebut hipotetiko-deduktif. !alam bukunya The Logic of Scientific Discovery (&>?B), #opper menegaskan syarat-syarat pertumbuhan pengetahuan dimulai dengan merumuskan hipotesis melalui pemikiran deduktif dan imajinasi kreatif, lalu hipotesis itu diuji dengan keras dan disanggah* penyanggahan itu dipergunakan untuk merumuskan hipotesis baru dan teori baru. Cadi pengamatan empirik ditujukan untuk membuktikan kesalahan (refutation, falsification) teori dan gagasan, bukannya untuk membenarkan teori dan gagasan (justification, corroboration, confirmation). 7alsifikasi teori selanjutnya digunakan untuk merumuskan hipotesis baru, menyempurnakan pengetahuan, dan pengujian hipotesis baru. !emikian seterusnya. Cadi, menurut#opper, tujuan pengulangan riset (replikasi) adalah untuk menambah bukti-bukti kesalahan hipotesis, dan bukanyya untk memperkuat bukti-bukti kebenaran hipotesis. "anya dengan demikian peneliti dapat menyempurnakan hipotesis dan membuat generalisasi dari temuan-temuannya untuk membangun pengetahuan baru (6u k, &>=<). #engetahuan yang dikembangkan hanya berdasarkan akal, persepsi dan argumentasi abstrak manusia terhadap fenomena alam menimbulkan skeptisme diantara para filsuf modern. %aka lahirlah doktrin empirisme yang dirintis olehh

7ran is 6a on, Cohn )o k, !avid "ume, Cohn Stuart %ill, dan Immanuel $ant. %enurut doktrin empirisme, ilmu pengetahuan tidak akan memiliki kaitan dengan dunia realitas jika hanya dikembangkan berdasarkan penalaran akal. Ilmu pengetahuan harus memiliki hubungan dengan dunia nyata melalui inferensi induktif temuan-temuan empirik. 8iri- iri aliran empirisme adalah penggunaan logika induktif. Suatu inferensi disebut induktif bila bertolak dari pengamatan-pengamatan partikular1tunggal, untuk dapat dibuat suatu kesimpulan yang bersifat universal. $arya 7ran is 6a on berjudul 2 Novum Organum3 (&?,A) dan 2Advancement of Learning3 (&?A<) telah menjadikan filsuf Inggris itu simbol metode logika induktif. 7ilsuf yang menggemari persepsi 'arna dan benda konkrit itu tidak melihat relevansi argumentasi abstrak untuk memahami alam. Untuk membentuk pengetahuan, ia tidak menggunakan logika yang dipakai !es arte;, Spino;a dan )iebni;, tetapi menggunakan metode yang disebut empirisme murni dan eksperimentasi. 6a on tidak menggunakan penalaran priori untuk men ari kebenaran pasti. #engetahuan dibentuk melalui pengamatan-pengamatan benda dan peristi'a khusus, lalu bergerak menuju generalisasi yang makin luas. #ernyataan-pernyataan umum tidak seperti matematika, dapat dibuktikan salah melalui eksperimen. !engan demikian generalisasi yang dibuat masih bersifat mungkin. -stronomi adalah ontoh ilmu pengetahuan yang berkembang menurut aliran empirisme. !alam astronomi, pengamatan terhadap perubahan posisi benda langit digunakan untuk memprediksi jarak benda langit itu terhadap bumi. $e intaannya kepada alam menyebabkan 6a on lebih dipandang sebagai naturalis ketimbang filsuf. Cohn )o k mempublikasikan karyanya berjudul 2Essay3. Ia memba'a

empirisme yang telah dikembangkan 6a on, menyeberang selat 8hannel ke 9ropa !aratan, sehingga aliran itu menjadi doktrin penting di abad kedelapanbelas di benua itu. "ume dan $ant berhasil mempengaruhi sebagian besar filsuf Inggris dan -merika Serikat bah'a metafisika deduktif bersifat kosong. %enurut mereka, tidak ada satu kesimpulanpun tentang sifat benda dapat dituntaskan hanya berdasarkan argumentasi a priori. Namun demikian, "ume melontarkan autokritik tentang empirisme. Ia mengingatkan, bah'a logika dalam membuat kesimpulan induktif tidaklah sekuat logika dalam membuat kesimpulan deduktif. #roses logika induktif sendiri, lanjut "ume, tidak akan pernah mampu memapankan hubungan antara sebab akibat. #engalaman dan hasil pengamatan empirik tunggal saja tidak ukup untuk membuat kesimpulan fundamental dan universal tentang hubungan kausal, meskipun pengamatan tungal itu diulangi berkali-kali dengan hasil yang konsisten. Sebagai ontoh, peristi'a - diikuti peristi'a 6 pada suatu kesempatan. !ari kenyataan tersebut tidak dapat ditarik kesimpulan logik bah'a peristi'a - akan diikuti oleh peristi'a 6 lagi pada kesempatan lain. $esimpulan serupa tak bisa ditarik dari dua pengamatan sema am itu D tidak pula dari dua puluh pengamatan atau bahkan dua ribu pengamatan serupa (/aryadi, &>>&). $ekurangan logika induktif ini dikenal sebagai 2problem "ume3. !ari situ "ume menyimpulkan, konstitusi psikologik kita sedemikian rupa sehingga tidak bisa tidak kita berfikir menurut prinsip induksi, tetapi memang tidak mungkin membuktikan validitas prosedur induktif. $eabsahan fondasi semua ilmu yang tidak dapat ditunjukkan dengan prosedur induktif telah menyebabkan filsuf empirik menjadi skeptik, irasional, atau bahkan mistik.

>

#opper mengakui kekuatan skeptisisme "ume. #ara verifikasionis atau induktivis memang akan bersusah payah dalam kesia-siaan untuk menemukan argumen positif yang sah untuk mendukung keyakinan mereka. !engan teorinya yang disebut metode pengujian deduktif (deductive method of testing), atau oleh @othman (&>B?) disebut metode hipotetiko-deduktif, #opper mengajukan beberapa solusi atas problem "ume. #ertama, yang penting bukan mengejar keper ayaan atau keyakinan teori melalui induksi empirik, melainkan pilihan (preferensi) yang kritis, dan problem kita adalah bagaimana menemukan teori yang lebih baik dan yang lebih berani daripada sebelumnya. $edua, menga'inkan elemen-elemen penting rasionalisme dan empirisme, Ia menegaskan pentingnya logika deduktif untuk merumuskan hipotesis sebaik-baiknya, sekaligus menempatkan riset empirik sebagai penambah bukti-bukti kesalahan hipotesis yang berbeda dengan sebelumnya, bukanya untuk mengulang-ulangi pembenaran hipotesis. #opper menegaskan pentingnya penyempurnaan (refinement) teori dan hipotesis, melalui mekanisme penyingkiran kesalahan (error elimination). $etiga, hipotesis itu sendiri tidak harus memiliki substansi empirik untuk dapat dikatakan sahih. $etergantungan para induktiviskepada logika induktif-menurut #opper-disebabkan pen ampuradukan antara psikologi pengetahuan dan logika pengetahuan. #sikologi pengetahuan berurusan dengan fakta empirik, sedang logika pengetahuan hanya memperhatikan hubungan-hubungan yang logik. #opper ingin memerangi psikologisme dalam epistemologi, yang mengintroduksi problem "ume itu. %aka, pernyataan hipotetik tanpa substansi empirik, dan oleh karena itu tidak bisa dianggap tidak valid, dan tidak harus diuji se ara empirik (@othman, &>B?* /aryadi, &>>&).

&A

7ilsafat #opper menyadarkan kita tentang pentingnya perumusan dan penyempurnaan hipotesis dalam riset empirik. /idak jarang peneliti terjebak dalam problem-problem berikut0 (&) @eplikasi penelitian yang berlebihan (redudancy) tanpa memberikan penjelasan baru tentang kesalahan hipotesis* (,) #engandalan berlabihan kepada teknologi komputer yang 2 anggih3, sehingga yang diperoleh adalah rumusan hipotesis yang 2kering3 dan tentu saja bukan yang terbaik* (4) "ipotesis yang terlalu luas atau terlalu sempit sehingga sulit diuji dengan metode epidemiologi* (5) #eneliti yang epat puas dan tidak berusaha mengumpulkan data empirik baru tatkala temuannya membenarkan hipotesis.

II.2.

METODE ILMIAH 6aik aliran rasionalisme maupun empirisme digunakan dalam riset

epidemiologi modern. /eori epidemiologi yang dibangun melalui abstraksi model matematik memang penting untuk mempelajari fenomena, namun eliminasi kesalahan untuk menyempurnakan pengetahuan tentang kejadian dan etiologi penyakit tidak mungkin dilakukan tanpa adanya hubungan (link) yang

membandingkan produk model deduksi dengan pengamatan-pengamatan. )antas bagaimana filosofi itu diterjemahkan dalam metode ilmiah. $erangka konsep metode ilmiah perlu dibuat. Sebab hanya dengan kerangka konsep yang jelas, maka epidemiologi dapat menja'ab pertanyaan-pertanyaan penelitian dan melakukan

&&

evaluasi tentang hasil riset satu dengan lainnya. $leinbaum et al. (&>B,) telah membuat konsep metode ilmiah yang o ok digunakan untuk riset epidemiologi. #erhatikan :ambar &. tentang konsep metode ilmiah untuk studi epidemiologi. Untuk menja'ab pertanyaan penelitian, pertama-tama peneliti merumuskan hipotesis konseptual. "ipotesis konseptual dirumuskan melalui dua jalan0 (&) (,) !eduksi teori, pengetahuan, aksioma* atau @ekonseptualisasi dan penyempurnaan hipotesis sebelumnya. -gar dapat diuji (testable) melalui riset empirik, maka hipotesis konseptual perlu perlu dioperasionalisasikan menjadi hipotesis operasional. 6erbeda dengan hipotesis konseptual yang masih bersifat abstrak, pernyataan dalam hipotesis operasional harus konkrit, terukur, dan terkait dengan ran angan penelitian. @an angan penelitian adalah peren anaan spesifik tentang metode empirik yang digunakan untuk menerjemahkan hipotesis konseptual menjadi hipotesis yang dapat diuji. 8ontoh0 jika hipotesis konseptual menyatakan0 2$ontrasepsi oral (E8) meningkatkan risiko terkena infark otot jantung (%I)3, maka salah satu hipotesis operasionalnya mungkin sebagai berikut0 2(anita berumur &<-5> tahun, yang tinggal di propinsi -, yang dengan kuisioner tahun &>>< diketahui memakai E8, akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mengalami %I dalam 'aktu &A tahun berikutnya daripada 'anita yang tidak memakai E83. #eran ran angan studi sangat krusial dalam riset epidemiologi. @an angan studi harus mampu menghilangkan kesenjangan antara hipotesis konseptual dan hipotesis operasional. Eleh karena itu karakter dan kelemahan setiap ran angan studi perlu diketahui dengan baik. Sebab hanya dengan demikian bisa di egah distorsi

&,

antara apa yang diinterpretasikan dalam hipotesis operasional. #ada umumnya, distorsi akibat ran angan studi yang diren anakan dengan buruk tidak dapat diperbaiki dengan analisis statistik. Setelah metode riset ditentukan dengan jelas, tahap berikutnya adalah mengumpulkan data, sesuai dengan protokol. !ata mentah diolah dalam format yang siap digunakan, dirangkum selayaknya, dan dianalisis dengan ara pengujian

hipotesis operasional. !engan manggunakan hasil riset dan kriteria inferensi kausal, kita membuat inferensi kausal untuk menyanggah dan menyempurnakan hipotesis dan teori yang berlaku sebelumnya, atau merumuskan hipotesis baru. Cadi riset empirik menghasilkan hipotesis baru, dan hipotesis baru diuji kebenarannya melalui riset empirik berikutnya. !emikian seterusnya siklus metode ilmiah dalam riset epidemiologi.

&4

/eori1#engetahuan1-ksioma

9liminasi kesalahan teori1 penyempurnaan hipotesis $esimpulan dan interpretasi #enarikan inferensi /emuan-temuan empirik

!eduksi teori1aksioma1 penyempurnaan hipotesis "ipotesis konseptual @an angan studi "ipotesis operasional

-nalisis data

#engumpulan data0 Ebservasi sistematik, eksperimentasi !ata1hasil observasi

:ambar &. siklus konsep metode ilmiah untuk studi epidemiologi (hibridisasi metode ilmiah $leinbaum et al., &>B,, dan pemikiran #opper dalam bukunya The Logic of Scientific Discovery, &>?B).

II.3.

METODE DAN PROSEDUR @iset epidemiologi adalah riset empirik kuantitatif. Eleh karena itu dilakukan

tiga jenis kegiatan kuantifikasi, yaitu0 (&) (,) (4) #engukuran variabel (a ak)* 9stimasi parameter populasi* Uji statistik terhadap sebuah atau lebih hipotesis dan

&5

(5)

%embuat perbandingan antar kelompok1populasi.

PENGUKURAN. #engukuran adalah pemberian nilai ataukategori variabel kepada suatu unit observasi (yakni, subyek penelitian). Fariabel itu tentunya adalah variabel yang menjadi perhatian penelitian. Fariabel dalam riset epidemiologi la;imnya diukur dalam skala yang 2sederhana0, yakni dikotomi (misalnya, sakit dan tidak sakit* terpapar dan tak terpapar). /ujuan profil simplisitas itu adalah agar temuan-temuan penelitian bisa diukur, dianalisis, dan diterjemahkan dalam implikasi praktis dengan mudah dan jelas, serta untuk menghindari misinterpretasi. Eleh karena itulah data pengamatan.pengukuran la;imnya disajikan dalam tabel 2standar3 , G ,. meskipun demikian, variabel dalam riset epidemiologi bisa juga diukur dalam skala kontinu (misalnya, umur) /ergantung tujuan dan desain penelitian, variabel independen dalam riset epidemiologi merupakan paparan, perlakuan, atau intervensi. /ergantung konteks bahasan, variabel independen se ara silih berganti disebut juga faktor penelitian, 2penyebab3, prediktor, variabel bebas, dan variabel pengaruh. 7aktor penelitian dapat berasal dari orang (psikologik, perilaku, biologik, atau genetik), atau dari lingkungan (fisik, kimia, atau sosial). Sedang variabel dependen yang menjadi perhatian dalam riset epidemiologi adalah penyakit atau status kesehatan. Fariabel dependen se ara silih berganti disebut juga akibat, variabel hasil, variabel kesudahan, variabel respons, variabel tak bebas, variabel terikat, variabel terpengaruh, atau resultante.

ESTIMASI. 9stimasi parameter populasi adalah menaksir parameter populasi

&<

dengan suatu nilai rangkuman. #arameter yang ditaksir misalnya frekuensi penyakit pada suatu populasi dengan ukuran insidensi kumulatif (I8)* laju penyakit pada suatu populasi dengan ukuran laju insidensi (I!)* risiko relatif (@@) untuk terjangkit antara populasi yang terpapar dan tak terpapar* beda risiko (@!) untuk terjangkit penyakit antara populasi yang terpapar dan tak terpapar* dan sebagainya. 8ontoh0 %enaksir laju insidensi 8a buli-buli di sebuah industri selama tahun &>>?, atau perbedaan laju insidensi antara dua industri.

UJI STATISTIK. Uji statistik menilai sejauh mana peran peluang (kesalahan pen uplikan) mempengaruhi temuan-temuan kita sebagaimana terlihat pada penaksir. Statistik uji dihitung dari data, lalu dibandingkan dengan distribusi teoritik yang memuat karakter statistik uji pada hipotesis nol (yakni, tidak ada perbedaan antar kelompok studi). "asilnya la;im dinyatakan dalam kemaknaan statistik, yang artinya probabilitas menolaj hipotesis nol yang sesungguhnya benar. 8ontoh0 %enguji apakah laju insidensi 8a buli-buli di sebuah industri ;at pe'arna (misalnya, auramin, magenta) berbeda se ara bermakna daripada laju insidensi pada populasi indonesia, atau berbeda daripada laju insidensi di industri lainnya. %eskipun bukan satu-satunya pijakan, epidemiologi banyak mengandalkan teori probabilitas1teori statistik untuk menganalisis dan menafsirkan hubungan kausal. #enerapan teori statistik sangat membantu dalam riset epidemiologi yang bersifat empirik. /etapi, penggunaan teori statistik juga ada batasnya. Sebagai ontoh0

!engan riset etiologi 8a buli-buli kita dapat meramalkan banyaknya kasus yang akan terjadi pada karya'an yang terpapar ;at pe'arna pada suatu industri dalam satu

&?

tahun, tetapi tidak dapat memastikan karya'an mana diantara yang terpapar akan benar-benar menderita 8a buli-buli. !engan keterbatasan teori probabilitas, maka hubungan faktor dan penyakit harus dipelajari pula dengan model lain, misalnya model determinisme.

PERBANDINGAN. %etode lainnya yang juga khas epidemiologi adalah penggunaan perbandingan antar kelompok studi, antar 'aktu, dan antar studi. #erbandingan itu dilakukan untuk mengetahui besarnya dan menguji hubungan statistik antara faktor yaang di urigai penyebab dan penyakit. 7aktor yang di urigai sebagai penyebab, selanjutnya akan kita sebut faktor penelitian, paparan, perlakuan, intervensi, prediktor, atau variabel independen. 7aktor penelitian berasal dari orang (psikologik, perilaku, biologik, atau genetik), atau dari lingkungan (fisik, kimia, atau sosial). Sedang akibat yang dihipotesiskan disebut penyakit, atau variabel hasil, variabel respons, atau variabel dependen.

II.4.

RIWAYAT ALAMIAH PENYAKIT Seorang yang sehat kemudian menjadi sakit akan mengalami perubahan-

perubahan patologik didalam tubuhnya. )amanya perubahan patologik hingga orang tersebut kelihatan sakit bervariasi antara satu penyakit dengan penyakit lainnya. !emikian pula akibat yang dialami seseorang setelah ia sakit bervariasi antara satu penyakit dengan penyakit lainnya. -da yang sembuh dengan sendirinya, ada yang a at, ada yang meninggal. #erjalanan penyakit yang alami (artinya, tanpa pengobatan apapun) sejak dari keadaan yang sehat hingga timbulnya akibat penyakit,

&=

dinamakan ri'ayat ilmiah penyakit. /iap penyakit membutuhkan ri'ayat alamiah masing-masing %eskipun tiap penyakit mempunyai ri'ayat alamiah, namun kerangka konsep yang bersifat umum perlu dibuat untuk mendeskripsikan ri'ayat perjalanan penyakit pada umumnya. #erhatikanlah :ambar ,. tentang ri'ayat alamiah penyakit. 6erdasarkan kerangka umum ri'ayat alamiah penyakit, kita dapat membagi lingkup riset epidemiologi kedalam tiga kategori0 (&) @iset etiologik bertujuan menemukan faktor-faktor penyebab penyakit, hubungan satu dengan lainnya, dan besarnya pengaruh terhadap penyakit* (,) @iset prognostik bertujuan mempelajari faktor-faktor yang berperan dalam mengubah penyakit menuju terminal penyakit, dan meramalkan durasi menuju terminal penyakit* dan (4) @iset intervensi bertujuan mengevaluasi efikasi atau efektivitas intervensi, baik yang sifatnya pen egahan primer, pen egahan sekunder, atau pen egahan tersier.

@i'ayat alamiah penyakit terdiri dari empat fase (@othman, &>B&* %ausner dan $ramer, &>B<)0 (&) 7ase rentan* (,) 7ase presimtomatik* (4) 7ase klinik* (5) 7ase terminal.

FASE RENTAN. 7ase rentan adalah tahap berlangsungnya proses etiologik, dimana faktor penyebab pertama untuk pertama kalinya bertemu dengan pejamu. !isini faktor penyebab pertama belum menimbulkan penyakit, tetapi telah mulai meletakkan

&B

dasar-dasar bagi berkembangnya penyakit nantinya. 8ontoh0 kolesterol )!) (lo density li!o!rotein) yang tinggi mengakibatkan kemungkinan kejadian penyakit jantung koroner (#C$)* kebiasaan merokok meningkatkan probabilitas kejadian tuberkulosis klinik* paparan radiasi sinar-H meningkatkan kemungkinan kejadian leukemia* dan sebagainya. 7aktor penyebab pertama diatas termasuk faktor risiko. 7aktor risiko adalah faktor yang kehadirannya meningkatkan probabilitas kejadian penyakit, sebelum penyakit tersebut men apai fase ireversibilitas. Suatu faktor yang mempunyai hubungan kausal dapat dikatakan faktor risiko, meski hubungan itu tidak langsung atau belum diketahui mekanismenya. $arena hasil-hasil riset kita tentang penyebab penyakit pada umumnya masih bersifat mungkin, maka pada umumnya para epidemiolog lebih menyukai menggunakan kata faktor risiko ketimbang faktor penyebab (kausa) untuk menerangkan suatu variabel yang meningkatkan probabilitas individuuntuk mengalami penyakit ($leinbaum et al., &>B,). 8ontoh0 umur dan merokok dikenal luas sebagai determinan penyakit belum dimengerti dengan jelas. Sebaliknya, memba'a korek api bukan merupakan faktor risiko bagi 8a paru, meskipun dapat dianggap sebagai faktor pengganti (yang tidak tepat) tentang status kebiasaan merokok. 7aktor risiko dapa berubah atau tetap. Cenis pekerjaan, kebiasaan makan, kebiasaan merokok, dan perilaku seksual adalah faktor-faktor risiko yang dapat berubah. Sehingga seorang perokok dapat dibujuk untuk menghentikan kebiasaan merokok, agar terhindar dari kemungkinan menderita 8a paru* orang yang aktivitas seksualnya tinggi dianjurkan menerapkan seks aman untuk mengurangi risiko

&>

kejadian -I!S* dan sebagainya. Sedang faktor umur, gender, ras dan ri'ayat keluarga adalah faktor-faktor risiko yang penting, tetapi tidak dapat berubah. Identifikasi faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah tetap diperlukan, agar dapat dilakukan tindakan-tindakan penga'asan medik se ara lebih ketat dan pembuatan kebijakan yang dibutuhkan untuk melindungi orang-orang yang memiliki faktorfaktor risiko itu. !e'asa ini perhatian utama para epidemiolog adalah penelitian etiologi penyakit, yaitu meneliti kemungkinan pengaruh faktor-faktor biologik, lingkungan, dan perilaku manusia terhadap kejadian penyakit. #erlu diketahui, adanya hubungan statistik yang kuat antara sebuah faktor risiko dan penyakit tidak dapat ditafsirkan bah'a semua orang memiliki faktor risiko tersebut pasti mengalami penyakit. $eterbatasan kemampuan kita mengidentifikasi semua faktor-faktor yang meningkatkan risiko penyakit menyebabkan keterbatasan kemampuan kita meramalkan dengan tepat, apakah seseorang akan menderita penyakit tersebut atau tidak. -da sejumlah faktor yang kehadirannya justru menurunkan probabilitas kejadian penyakit, faktor-faktor itu disebut faktor protektif. 8ontoh0 kebiasaan makan ikan laut (yang mengandung klesterol "!)) menurunkan probabilitas kejadian #C$.

FASE PRESIMTOMATIK. /ahap presimtomatik adalah tahap berlangsungnya proses perubahan patologik yang diakhiri dengan keadaan ireversibel (yaitu, manifestasi penyakit tidak dapat dihindari lagi). !isini belumterjadi manifestasi penyakit, tetapi telah terjadi tingkat perubahan patologik yang siap untuk dideteksi tanda dan gejalanya pada tahap berikutnya. 8ontoh0 perubahan aterosklerosis arteria

,A

koronaria sebelum seseorang memperlihatkan tanda dan gejala #C$* perubahan malignansi jaringan yang ireversibel* dan sebagainya.

FASE KLINIK. 7ase klinik adalah tahap dimana perubahan patologik pada organ telah ukup banyak, sehingga tanda dan gejala penyakit mulai dapat dideteksi. !isini telah terjadi menifestasi klinik penyakit. %ausner dan $ramer (&>B<) menganjurkan pembagian yang lebih rin i lagi tahap ini, agar manajemen kasus dan riset epidemiologi dapat dilakukan dngan lebih akurat. /ergantung kepada

jenispenyakitnya, subklasifikasi dapat dilakukan berdasarkan aspek morfologik, fungsi, atau terapetik. !e'asa ini masih banyak penyakit yang belum diketahui dengan jelas ri'ayat alaiahnya, terutama pada tahap klinik. Sebagai ontoh, apa sebabnya ada orang yang mempunyai sejumlah faktor risiko, tetapi tidak mengalami manifestasi klinik. -gar dapat memahami sebabnya dengan lebih jelas, akhir-akhir ini banyak epidemiolog melakukan riset tindak lanjut (follo u!) pada keompok besar subyek penelitian

selama beberapa 'aktu. !engan ran angan riset longitudinal dan prospektif sedemikian itu maka peneliti dapat mengamati dan mengukur perubahan dan perkembangan penyakit yang terjadi dengan lebih baik.

FASE TERMINAL. 7ase terminal adalah tahap dimana mulai terlihat akibat dari penyakit. -kibat penyakit mungkin sembuh spontan, sembuh dengan terapi, remisi (kambuh), perubahan beratnya penyakit, ke a atan, atau kematian. 8ontoh0 poliomyelitis tipe paralitik memba'a akibat paralisis, tipe bulber memba'a akibat

,&

kematian, dan sebagainya. 6eberapa konsep dan parameter yang perlu dikenal dalam ri'ayat alamiah penyakit adalah 0 (&) (,) (4) (5) (<) (?) (=) (B) (>) %asa inkubasi* 7ase induksi* 7ase promosi* #romotor* 7aktor deteksi* !urasi penyakit* 7aktor prognostik* $ronisitas* #en egahan.

%asa inkubasi (masa laten) adalah periode 'aktu sejak masuknya penyebab a'al pada pejamu hingga timbulnya manifestasi klinik. %asa inkubasi terdiri dari dua fase0 (&) 7ase induksi* dan (,) 7ase promosi. 7ase induksi berlangsung sejak bertemunya faktor penyebab a'al dengan pejamu, hingga proses patologik yang ireversibel hinga timbulnya tanda dan gejala klinik. !alam praktek, perubahanperubahan yang ireversibel berlangsung epat dan sulit diketahui, sehingga kedua fase ini sering disatukan sebagai masa inkubasi. Untuk penyakit menahun, masa inkubasi biasanya disebut masa laten (7oG et al., &>=A* @othman, &>B&* $elsey et al., &>B?). 7aktor-faktor yang sejak proses patologik yang ireversibel se ara etiologik

,,

berperan penting untuk menimbulkan tanda dan gejala klinik, disebut promotor. Sedang faktor-faktor yang dikenal sejak proses patologik yang ireversibel hingga terdeteksinya penyakit se ara klinik, tetapi tidak berperan penting untuk menimbulkan tanda dan gejala klinik, disebut faktor deteksi ($leinbaum et al., &>B,). Cadi promotor memper epat (atau memperlambat, inhibitor) proses penyakit yang sesungguhnya* sedang faktor deteksi hanya mengubah probabilitas kasus. !urasi penyakit adalah periode 'aktu sejak penyakit terdeteksi se ara klinik hingga timbulnya akibat penyakit (%a %ahon dan #ugh, &>=A). $onsep yang peting berkaitan dengan durasi penyakit adalah faktor prognostik. 7aktor prognostik adalah faktor-faktor yang diyakini mempunyai hubungan dengan probabilitas kasus untuk berkembang menjadi betuk terminal penyakit, baik sembuh, sekuela, tambah berat, a at, atau meninggal ($leinbaum et al., &>B,). @iset yang mempelajari peran faktorfaktor prognostik dan peramalan durasi penyakit disebut riset prognostik, misalnya analisis kesintasan. $arena dikenal konsep masa laten dan durasi, maka kronisitas penyakit memiliki dua pengertian, yaitu panjangnya masa laten di satu pihak dan durasi penyakit di pihak lain. /ujuan riset intervensi adalah mengevaluasi efikasi atau efektivitas intervensi, yang dapat berupa pen egahan primer, pen egahan sekunder, atau pen egahan tersier (8aplan, &>?=). #en egahan primer adalah men egah atau menunda kejadian baru penyakit. Intervensinya adalah deteksi dini penyakit dan pengobatan segera. #en egahan tersier adalah memperingan akibat penyakit, men egah disfungsi sisa, mengurangi ke a atan, atau memperpanjang hidup. Inetrvensinya adalah pengobatan dan rehabilitasi. $etiga tujuan riset intervensi disajikan pada :ambar ,.

,4

@iset 9tiologik #eriode )aten Induksi 7ase @entan !iperkenalkannya faktor penyebab sebagai penyakit pertama #romosi 7ase #resimtomatik !imulainya proses patologik (penyakit menjadi ireversibel) 7ase $linik

@iset #rognostik !urasi 9kspresi 7ase /erminal -kibat penyakit (perubahan status atau kematian)

#enyakit terdeteksi se ara klinik (tampak tanda dan gejala)

#en egahan #rimer

#en egahan Sekunder @iset Intervensi

#en egahan /ersier

:ambar ,. @i'ayat alamiah penyakit

II.5.

INFERENSI KAUSAL DAN MODEL KAUSALITAS !e'asa ini perhatian utama para epidemiolog ditujukan kepada riset etiologi.

@iset etiologi adalah riset epidemiologi yang bertujuan mengetahui penyebabpenyebab penyakit, hubungan satu penyebab penyakit dengan penyebab lainnya, serta besarnya pengaruh terhadap penyakit. Untuk membuat kesimpulan tentang penyebab penyakit, pertama-tama kita perlu mengklasifikasikan arti 2kausalitas3 dalam epidemiologi. KONSEP KAUSASI. @iset tentang hubungan kausal sangat penting perannya bagi kesehatan masyarakat dan kedokteran. -njuran untuk tidak merokok dibuat berdasarkan temuan ratusan riset yang membuktikan bah'a merokok adalah

,5

penyebab 8a paru. #ara dokter memberikan obat berdasarkan hasil uji klinik yang menemukan bah'a obat tersebut memang memperbaiki kondisi pasien. #eren ana kesehatan meren anakan penempatan fasilitas pelayanan kesehatan pada suatu komunitas dengan asumsi, bah'a fasilitas tersebut akan menyebabkan perbaikan status kesehatan komunitas yang dilayani. #ada prinsipnya terdapat dua pendekatan untuk mengetahui hubungan sebabakibat antara faktor yang diteliti dan penyakit, yaitu0 (&) #endekatan determinisme* dan (,) #endekatan probabilitas. !alam pendekatan determinisme, hubungan antara variabel dependen (penyakit) dan variabel independen (faktor penelitian) berjalan sempurna, persis dengan yang digambarkan pada model matematik. !isini diasumsikan tidak terdapat satu jenis kesalahan (error) pun yang mempengaruhi sifat hubungan kedua variabel itu. 8ontoh0 #ostulat "enle-$o h. #endekatan probabilitas, di lain pihak, memberikan ruang terhadap kemungkinan terjadinya kesalahankesalahan, baik yang bersifat a ak (sam!ling error), bias, maupun keran uan (confounding). !alam pendekatan probabilitas digunakan teori statistik unuk meyakinkan apakah terdapat hubungan yang valid antara faktor penelitian dan penyakit. #enaksiran hubungan yang valid adalah penaksiran hubungan yang telah memperhiungkan faktor peluang, bias dan keran uan. 8ontoh0 dalam mempelajari hubungan antara tekanan darah dan umur, orang-orang yang seumur belum tentu memiliki tekanan darah yang sama. /etapi dengan metode statistik yang layak, kita dapat menyimpulkan bah'a, se ara rata-rata, tekanan darah meningkat dengan bertambahnya umur. !engan model statistik bahkan kita dapat meramalkan tekanan darah untuk suatu umur tertentu.

,<

-pakah hubungan yang valid dapat dikatakan hubungan kausal. /idak. 6etapapun bermaknanya hubungan se ara statistik, dan bahkan betapapun validnya hubungan itu, tidak dengan sendirinya dapat dikatakan hubungan sebab-akibat. Untuk sampai pada keputusan kausalitas harus dilakukan pertimbangan-pertimbangan yang matang. 6agaimana aranya. 8aranya adalah mengevaluasi hasil riset kita dengan bukti-bukti riset lainnya, baik yang bersifat epidemiologik maupun

nonepidemiologik. 6radford "ill (&>=&) merumuskan kriteria umum yang memungkinkan para peneliti menguji sejauh mana bukti-bukti itu mendukung hubungan kausal. !alam "odern E!idemiology, @othman dan :reenland mengilustrasikan proses pemahaman terhadap penyebab dengan deskripsi dari seorang bayi yang belajar menggerakkan tombol yang menyebabkan lampu menyala. /etapi apa yang kami ambil sebagai penyebab tergantung pada tingkat dimana kita men ari pemahaman atau konstituensi yang kami perlihatkan. $arena itu0 Seorang Ibu yang mengganti bola lampu yang terbakar mungkin akan melihat bah'a tindakannya adalah !enyebab dari menyalanya lampu, bukan karena dia menolak fakta bah'a hal tersebut adalah efek dari dipasangnya tombol lampu pada posisi menyala, tetapi karena fokus yang diamatinya berbeda. Seorang a !" !"#$%"& yang mengganti sirkuit yang rusak mungkin akan menyatakan bah'a hal tersebut adalah !enyebab dari menyalanya lampu, bukan karena dia menolak fakta pentingnya tombol lampu dan bola lampu, tetapi karena fokus yang diamatinya berbeda.

,?

Seorang a !" &ab'! yang memperbaiki transformer yang menyebabkan lampu mati mungkin akan menyatakan bah'a penyebab dari menyalanya lampu adalah karena dia membetulkan transformer tersebut.

Seorang a(') !a*a)a) #+#"a! yang mengatur pembayaran tagihan listrik mungkin akan menganggap bah'a pembayaran tersebut adalah !enyebab dari menyalanya lampu, karena jika listrik diputus, maka tombol, sirkuit dan bola lampu akan tidak berarti.

Seorang ,'(a-a" ,'%u#a aa) !"#$%"&, ,'.aba$ ,+!"$"& menilai bah'a perusahaan, para investor yang memasukkan dana, Ba)& P'/'%")$a yang

menurunkan tingkat suku bunga, ,+!"$"#" yang memotong pajak, dan ,')*'0"a !a*a)a) &'#' a$a) yang menyumbangkan pengembangan proses kelahiran yang aman dan kesehatan mungkin akan menganggap bah'a tindakan mereka adalah !enyebab dari menyalanya lampu. Slogan dari National @ifle -sso iation 2Senjata tidak membunuh orang, oranglah yang membunuh orang lain3 bukan merupakan pernyataan kesehatan, tetapi memberi ilustrasi atas kompleksitas dari memproporsikan kausasi. %ervyn Susser mengajukan bah'a untuk hubungan kausal, epidemiologi memiliki atribut-atribut sebagai berikut0 asosiasi, urutan 'aktu, dan arah. Sebuah kausa adalah sesuatu yang diasosiasikan dengan efeknya, yang mun ul sebelum atau paling tidak pada saat yang bersamaan dengan efek tersebut, dan bertindak terhadap efeknya. !alam prinsipnya, sebuah kausa dapat 0" a%u#&a)-tanpanya efek tidak akan mun ul-dan1atau /'/a0a"-dengannya efek akan mun ul 'alaupun tidak ada

,=

atau ada faktor lain yang terlibat di dalamnya. !alam prakteknya, bagaimanapun, akan selalu mungkin untuk mendapatkan faktor-faktor lain yang ada atau tidak ada yang mungkin dapat men egah efek, karena, seperti ontoh tombol lampu di atasasumsi-asumsi akan selalu bermun ulan. $egagalan dalam membangun lima tahapan seperti di atas mungkin akan menjadi penyebab yang memadai untuk kematian. /etapi tetap dapat disanggah bah'a kematian tidak akan terjadi jika ada pen egahan sebelumnya. @othman, telah merin ikan komponen-komponen model kausal yang men oba untuk mengakomodasikan semua multiplisitas faktor tersebut, yang berkontribusi dalam mun ulnya hasil. !alam model @othman tersebut, penyebabpenyebab yang memadai diperlihatkan dalam lingkaran penuh (kue kausal), segmensegmen memperlihatkan komponen penyebab. $etika semua komponen penyebab mun ul, maka kausa yang memadai telah lengkap dan hasil akan mun ul. -da kemungkinan dari mun ulnya lebih dari satu penyebab yang memadai (misalnya lingkaran penuh) untuk hasil, maka hasil akan mun ul dalam banyak jalur. $omponen-komponen penyebab yang merupakan bagian dari setiap kausa yang memadai juga dianggap sebagai penyebab. #eriode induksi untuk sebuah kejadian didefinisikan melalui relasi terhadap setiap komponen khusus kausa, pada saat 'aktu yang dibutuhkan bagi komponen kausa yang tersisa juga memun ulkan diri. %aka, komponen kausa terakhir yang memiliki periode induksi nol. %odel ini sangat berguna untuk mengilustrasikan sejumlah konsep-konsep epidemiologis, khususnya dalam hubungan dengan 2sinergisme3 dan 2modifikasi efek3, dan kita akan kembali lagi pada bab kemudian.

,B

KONSEP PENYEBAB /erdapat , tipe penyebab0 Ne essary ause dan Suffi ient ause. Ne essary ause menga u kepada faktor-faktor yang harus ada dari suatu penyakit dan tidak ada bila tidak terkena penyakit tertentu. Suffi ient ause adalah faktor itu sendiri yang dapat menimbulkan penyakit, dengan tidak memperdulikan adanya faktor-faktor lain.

N'1'##a%* 0a) #u22"1"')$ 7aktor yang harus ada pada suatu penyakit dan tidak ada bila tidak terkena penyakit pada seseorang. /idak ada #enyakit /idak ada penyakit

N'1'##a%* $a," bu&a) #u22"1"')$ - sendiri tidak dapat menimbulkan penyakit. Namun kekurangan - tidak akan menimbulkan penyakit sebagaimana mestinya. I 6 I 8 #enyakit

Su22"1"')$ $a," bu&a) )'1'##a%* /erdapat beberapa faktor yang mungkin men etuskan penyakit yang sama dan adalah salah satunya. #enyakit

,>

6 8

Bu&a) Su22"1"')$ a$au,u) N'1'##a%* 8 9 I I I 6 ! 7 I : #enyakit

/iap-tiap dari -, 6, 8, sampai : disebut komponen penyebab. Sebagian besar penyakit adalah0 $anker paru, 8"!, tuberkulosis, atau problem kesehatan lain seperti ke elakaan,dll.

E3a!ua#" 2a&$+%42a&$+% ,')$")( *a)( 0"1u%"(a" %etode epidemiologi yang dilakukan untuk mengevaluasi bagaimana peran faktor yang di urigai dalam menyebabkan penyakit yang khas sangatlah sulit untuk mendapatkan efek nyata pada faktor tunggal, khususnya pada penyakit-penyakit yang multi faktorial. -nggaplah suatu penyakit, misalnya H adalah suatu penyakit multifaktorial dan disebabkan oleh faktor yang berbeda dalam situasi yang berbeda pula. Sebagai ontoh dengan adanya - I 6 I 8 I ! dapat menimbulkan H. Namun, kombinasi lain seperti - I 6 I 8 I 9, atau - I 9 I : I " lebih berat menimbulkan H. Se ara sederhana, dapat diasumsikan bah'a peran tiap-tiap faktor dalam menimbulkan penyakit adalah ukup penting dan tidak ada overlapping dari bentuk penyebab yang berbeda pada

4A

populasi yang sama.

Suffi ient ause I 8 6 ! #enyakit H

Suffi ient ause II 6 9 8 #enyakit H

Suffi ient ause III : 7 " #enyakit H

!apat kita lihat bah'a - adalah ne essary, tapi tidak suffi ient, sedangkan faktor lain tidak ne essary ataupun suffi ient. Idealnya, jika kita tahu tentang seluruh kombinasi ini, perubahan pada - akan merubah pula penyakit tersebut pada semua situasi. -nggapan tersebut dalam komunitas, pola penyebabnya disebut pola tipe I. Sayangnya ! adalah paparan yang jarang, sedangkan -, 6 dan 8 seringkali terjadi. 6ila studi kita menghubungkan faktor-faktor tersebut dengan penyakit H dalam komunitas ini, kita akan menumukan bah'a ! merupakan faktor yang kuat dalam meimbulkan penyakit H, sedangkan -, 6 dan 8 tidak menunjukkan faktor yang lebih kuat. -lasannya adalah pada kelompok non penyakit (kontrol), terdapat tiga faktor

4&

yang mungkin ada dan karena kombinasi dari ketiganya tidak

ukup untuk

meimbulkan penyakit, maka keberadaan ! menjadi pen etus terjadinya penyakit. Cadi, kita dapat mengambil suatu kesimpulan bah'a ! merupakan faktor yang bermakna terhadap timbulnya penyakit dan mungkin pada saat tersebut, faktor -, 6 dan 8 tidak diketahui (kontras terhadap fakta adalah - merupakan ne essary ause dan suffi ient ause ketika ! tidak).

MODEL DETERMINISME MURNI. !engan model determinisme murni, hubungan kausal antara faktor H (agen) dan faktor + (penyakit) digambarkan memiliki bentuk yang konstan, unik, satu la'an satu, sehingga satu faktor dapat memprediksi kejadian satu faktor lainnya dengan sempurna. #erhatikan :ambar 4. yang memperlihatkan model kausasi tunggal. !engan model kausasi tunggal, sebuah agen H dikatakan sebagai penyebab penyakit +, jika hubungan H dan + memiliki spesifisitas akibat, dan spesifisitas penyebab. !engan spesifisitas akibat

dimaksudkan, penyakit + adalah satu-satunya akibat dari agen H. dengan spesifisitas penyebab dimaksudkan, hanya dengan adanya agen H dapat terjadi penyakit + (disebut, necessary cause)* dan ukup dengan agen H dapat terjadi penyakit + (disebut, sufficient cause).

7aktor H

#enyakit +

:ambar 4. %odel kausasi tunggal

4,

%odel determinisme pertama kali diperagakan oleh Ca ob "enle. #ada tahun &B5A, atau kurang lebih 5A tahun sebelum para mikrobiolog berhasil mengisolasi dan menumbuhkan bakteri dalam kultur untuk pertama kali, ia membuat model kausasi yang melibatkan relasi antara sebuah agen sebagai penyebab dan sebuah hasil sebagai akibat. %odel kausal itu dilanjutkan muridnya, @obert $o h pada tahun &BB,, untuk menjelaskan hubungan basil tuberkulosis dan penyakit tuberkulosis. %odel kausalitas itu dinyatakan dalam tiga postulat yang terkenal sebagai #ostulat "enle-$o h (@ivers, &>=4). Suatu agen adalah penyebab penyakit apabila ketiga syarat berikut dipenuhi0 (&) -gen tersebut selalu dijumpai pada setiap kasus penyakit yang diteliti (necessary cause), pada keadaan yang sesuai* (,) -gen tersebut hanya mengakibatkan penyakit yang diteliti, tidak mengakibatkan penyakit lain (s!esifitas efek)* (4) Cika agen diisolasi sempurna dari tubuh, dan berulang-ulang ditumbuhkan pada kultur yang murni, ia dapat menginduksi terjadinya penyakit (sufficient cause).

MODEL DETERMINISME DENGAN MODIFIKASI. -pakah model kausasi tunggal dapat diterapkan pada semua penyakit. %ari kita kaji dengan beberapa ontoh. Spesifisitas penyakit mudah dijumpai pada penyakit-penyakit tumor yang langka. -ngiosarkoma hati, misalnya, sebegitu jauh diketahui terjadi hanya dan ukup bila terdapat paparan dengan vinil klorida. !emikian pula, adenokarsinoma vagina pada anak perempuan terjadinya hanya dan ukup bila ibunya terpapar

hormon !9S (diethylstilbestrol) se'aktu hamil. Sekarang bagaimana dengan etiologi

44

penyakit-penyakit lain pada umumnya. /ampaknya syarat spesifisitas penyebab dan spesifisitas efek terlalu sulit untuk dipenuhi pada sebagian besar penyakit.

PENYEBAB MAJEMUK. /elah banyak bukti empirik dan keyakinan teoritik bah'a pada umumnya penyakit memiliki lebih dari sebuah penyebab. #ada penyakit non-infeksi, tak ada satu faktorpun dapat mengakibatkan penyakit se ara sendiri. Cika seseorang ingin terkena 8a paru, maka ia tidak dapat me'ujudkannya dengan hanya merokok. !emikian pula dengan penyakit infeksi. $ehadiran agen-agen mikroba ternyata tidak selalu disertai dengan tanda dan gejala yang merupakan iri- iri ari penyakit tersebut (!ubos, &>?<). Ini berarti, sebuah agen tidak menyebabkan perubahan patologik dengan sendirinya. #engaruh agen sangat tergantung kepada beberapa faktor lainnya, termasuk defisiensi gi;i, paparan bahan ra un, stres emosional, dan bahkan lingkungan sosial yang lebih kompleks. #erhatikan :ambar 5. #enyakit tuberkulosis disebabkan oleh infeksi basil tuberkulosa dalam tubuh manusia. /atapi infeksi oleh basil tuberkulosis tidak selalu menghasilkan tuberkulosis klinik. "anya sedikit proporsi orang yang terinfeksi oleh basil mengalami penyakit se ara klinik. -rtinya, basil tuberkulosis merupakan necessary cause, tetapi bukan sufficient cause. -da sejumlah faktor lain yang bersama-sama dengan basil tersebut men iptakan keadaan yang men ukupi terjadinya tuberkulosis klinik. 7aktor-faktor tersebut adalah nutrisi yang buruk, keadaan lingkungan yang buruk, umur, dan faktor genetik. 7aktor-faktor tersebut menjalankan peranyya menginduksi dan mempromosi terjadinya tuberkulosis klinik. $eadaan yang dibutuhkan untuk terjadinya penyakit, disebut necessary condition* sedang keadaan yang ukup membuat terjadinya

45

penyakit disebut sufficient condition.

Infeksi dengan %y oba terium tuber ulosa I :i;i buruk I Umur I 7aktor genetik. I $eadaan lingkungan @eaksi pada tingkat seluler /uberkulosis klinik

:ambar 5. model kausasi majemuk kumulatif. 8ontoh0 etiologi tuberkulosis klinik.

#eran faktor-faktor penyebab dalam model kausalitas majemuk diatas bersifat kumulatif, di mana keadaan yang men ukupi terjadinya tuberkulosis klinik hanya bisa di iptakan se ara bersama-sama. Cadi, masing-masing faktor merupakan necessary cause, tetapi tidak sufficient cause. #eran faktor-faktor penyebab dapat juga bersifat independen1alternatif. :ambar <. memperlihatkan, penyakit disebabkan faktor &, faktor ,, faktor 4, se ara sendiri. -rtinya, masing-masing faktor itu bersifat necessary cause, sekaligus sufficient cause.

7aktor & @eaksi pada tingkat seluler 4< #enyakit -

7aktor ,

7aktor 4

:ambar <. %odel kausasi faktor majemuk alternatif

EFEK MAJEMUK. 6anyak bukti-bukti mendukung keyakinan bah'a sebuah faktor dapat memberikan lebih dari sebuah efek. 8ontoh0 merokok menyebabkan 8a paru, tetapi juga 8a buli-buli, 8a esofagus, 8a rongga mulut, penyakit 8rohn, penyakit janung koroner, emfisema, bronkitis kronik, kematian perinatal, dan penyakit periodontal.

BEBERAPA mengklasifikasi

MODEL faktor

KAUSASI 2penyebab3

MAJEMUK. penyakit, dan

Sejumlah membuat

epidemiolog model yang

menggambarkan relasi faktor-faktor tersebut dengan penyakit. 6eberapa model yang terkenal adalah0 (&) (,) (4) (5) $laster faktor penyebab* Segitiga epidemiologi* Cala-jala kausasi* dan %odel roda.

KLASTER FAKTOR PENYEBAB. @othman (&>=?) mengemukakan konsep relasi faktor-faktor penyebab dan penyakit, yang disebut klaster faktor penyebab (cluster of causal factors). !engan model ini, penyebab yang men ukupi bukankah faktor tunggal, tetapi sejumlah faktor yang membentuk sebuah kelompok yang disebut klaster. /iap klaster faktor penyebab mengakibatkan sebuah penyakit. 7aktor-faktor dalam satu klaster saling berinteraksi dan saling tergantung, untuk menimbulkan

4?

pengaruh klaster itu. /etapi, antara satu faktor dan faktor lainnya dari klaster yang saling berlainan tidak saling tergantung. Sebuah faktor penyebab bisa hadir pada satu klaster maupun pada sejumlah klaster lainnya. 7aktor penyebab yang hadir pada satu atau lebih (tetapi tidak semua) klaster, dan memungkinkan terjadinya penyakit pada klaster itu, siebut contributory cause atau penyebab penyumbang (@eigelman, &>=>). Sedang faktor yang selalu hadir di klaster manapun, dan memungkinkan terjadinya penyakit pada semua klaster, disebut necessary cause (@othman, &>=?).

SEGITIGA EPIDEMIOLOGI. %odel ini menggambarkan relasi tida komponen penyebab penyakit-yaitu penjamu, agen dan lingkungan-dalam bentuk segitiga. #erhatikan gambar ?. Untuk memprediksi pola penyakit, model ini menekankan perlunya analisis dan pemahaman masing-masing kompnen. #erubahan pada satu komponen akan mengubah keseimbangan ketiga komponen, dengan akibat menaikkan atau menurunkan kejadian penyakit. %odel segitiga o ok untuk

menerangkan penyebab penyakit infeksi. Sebab peran agen (yakni, mikroba) mudah diisolasikan dengan jelas dari lingkungannya. /etapi, bagaimana dengan penyakit non-infeksi, seperti ski;ofrenia, penyakit jantung koroner (#C$) dan artritis reumatoid. 9tiologi penyakit non-infeksi pada umumnya tidak duhubungkan dengan peran agen yang spesifik. $alaupun bisa diidentifikasi, para epidemiolog lebih suka memandang agen sebagai bagian integral dari lingkungan se ara keseluruhan (biologik, sosial dan fisik). $arena itu, berkembang model-model yang lebih memperhatikan interaksi majemuk antara pejamu dan lingkungan, ketimbang penekanan berlebihan kepada para agen.

4=

#enjamu

-gen

)ingkungan

:ambar ?. %odel segitiga epidemiologi

JALA4JALA KAUSASI. %odel ini di etuskan oleh %a %ahon dan #ugh (&>=A). #rinsipnya adalah, setiap efek (yakni, penyakit) tak pernah tergantung kepada sebuah faktor penyebab, tetapi tergantung kepada sejumlah faktor dalam rangkaian kausalitas sebelumnya. 7aktor-faktor penyebab itu disebut promotor dan inhibitor. :ambar =. menyajikan model jala-jala kausasi

#romotor #romotor & #romotor , #romotor 4

$eadaan biologik a'al

Inhibitor

Inhibitor & -kibat I

#romotor 5 #romotor < #romotor ? -kibat II #romotor = #romotor B #romotor > -kibat III (manifestasi klinik) 4B

Inhibitor ,

Inhibitor 4

:ambar =. %odel jala-jala kausasi

MODEL RODA. %odel ini menggambarkan hubungan manusia dan lingkungannya sebagai roda. /erlihat pada gambar B. roda tersebut terdiri atas manusia dengan substansi genetik pada bagian intinya, dan komponen lingkungan biologi, sosial, fisik mengelilingi penjamu. Ukuran komponen roda bersifat relatif, tergantung problem spesifik penyakit yang bersangkutan. 8ontoh0 pada penyakit herediter, proporsi inti genetik relatif besar* sedang pada penyakit ampak, status imunitas penjamu serta lingkungan biologik lebih penting ketimbang faktor genetik.

)ingkungan biologi

#enjamu (%anusia)

)ingkungan sosial Inti genetik

)ingkungan fisik

:ambar B. %odel roda untuk menggambarkan hubungan interaktif manusia-

4>

lingkungan

II.5.

KESIMPULAN STATISTIK DAN KESIMPULAN KAUSAL $esimpulan statistik tidak sama dengan kesimpulan kausal, 'alaupun

memang ada paralelisme dalam proses penyimpulan itu sendiri, dan kesimpulan statistik se ara umum memakai data yang dievaluasi untuk digunakan bagi pembentukan kesimpulan kausal. !alam kesimpulan statistik, data dari sampel yang diobservasi dipergunakan untuk menyimpulkan tentang populasi yang mana telah ditentukan sebelumnya. %odel statistik, diekspresikan dengan hipotesis kosong (" A), kemudian 2diuji3 terhadap data. 6erdasarkan data, model statistik dapat diterima atau ditolak sebagai eksplanasi yang memadai dari data. #enolakan merupakan pernyataan yang lebih kuat dan biasanya didasari oleh kriteria yang lebih keras (tingkat signifikansi <J berarti hasil yang sama kuatnya dengan yang diobservasi akan mun ul dengan kemungkinan hanya <Jdari 'aktu keseluruan, sementara tingkat BAJ dari kekuata statistik berari ada hubungan nyata yang tampaknya tidak 2signifikan3 ,AJ pada saat yang sama). /etapi dengan mengeluarkan eksplanasi yang berbasis pada kesempatan tidak serta merta mendirikan sebuah kausalitas, karean ada beberapa banyak kemungkinan lainnya untuk sebab-sebab non-kausal bagi asosiasi yang ada. -sosiasi tersebut harus ukup meyakinkan dan merefleksikan beberapa keanehan-keanehan dalam kelompok kajian, masalah dengan pengukuran terhadap penyakit atau bukaan terhadap penyakit, atau efek dari beberapa faktor lainnyta dapat berdampak pada penyakit !-N dugaan kausa. 6ahkan, dugaan faktor resiko dapat saja mun ul S9/9)-" (bahkan sebagai hasil dari) penyakit. !alam kesimpulan

5A

kausal, seseorang yang meneliti struktur dan hasil dari banyak investigasi dalam per obaannya untuk melakukan penaksiran, jika mungkin, akan menghilangkan semua sebab-sebab non-kausal yang mungkin ada untuk asosiasi yang telah diamati

II.6.

PENGARUH PENGETAHUAN DAN PARADIGMA $arena kesimpulan kasual adalah proses dari pen arian sebab yang masuk

akal, maka dikondisikan oleh apa yang diyakini benar adanya dan bisa mengungkapkan konsep-konsep penyakit. $onsep-konsep ini berdasar kepada pengetahuan pada saat itu, demikian juga semua ketidaka uhan dan keyakinankeyakinan yang keliru. -nggap saja dalam satu kasus agen-agen mikrobial. @umus-rumus "enle$o h (&BB5) untuk mengimplikasi bakteria sebagai penyebab dari penyakit adalah0 &. ,. 4. #arasit (bentuk asli) yang harus didapati pada semua yang terkena penyakit #arasit tidak boleh mun ul pada orang sehat #arasit dapat diisolasi, dibiakkan dan dapat menyebabkan perpindahan penyakit ke orang lain. /elah menjadi model yang sangat berhasil bagi penyakit-penyakit seperti anthraG, tuber ulosis, dan tetanus. /etapi, dalil-dalil ini belum memadai bagi banyak penyakit lainnya, terutama penyakit-penyakit viral, karena (@ivers, &>4=* 9vans &>=B)0 &. ,. #roduksi penyakit mungkin memerlukan faktor pendukung Firus tidak dapat dibiakkan seperti bakteria karena virus membutuhkan sel-sel hidup untuk bertumbuh

5&

4.

Firus-virus patogenis dapat mun ul tanpa penyakit klinis (infeksi sub-klinis, keadaan pemba'a). $etika patogen-patogen ini tidak terlalu bera un atau tidak mematikan dimana

kehadiran

patogen

tersebut

selalu

memba'a

penyakit,

maka

kita

harus

memperhitungkan faktor-faktor ganda dan 2jaringan3 kausasi.

II.7.

KRITERIA KESIMPULAN KAUSAL DALAM EPIDEMIOLOGI 6aik pendekatan determinisme maupun probabilitas membutuhkan

pertimbangan yang mendalam untuk sampai pada keputusan hubungan kausal. #ertimbangan itu lebih bersifat kualitatif ketimbang kuantitatif. -khir tahun &><A-an dan a'al tahun &>?A-an para epidemiolog telah menyadari pentingnya dirumuskan kriteria umum yang dapat dipakai sebagai pedoman, yang 'alaupun mungkin belum men ukupi tetapi amat dibutuhkan para peneliti untuk memutuskan adanya hubungan kausal, berdasarkan bukti-bukti dari berbagai riset. $riteria untuk kesimpulan kausal menjadi isu yang penting dan kontroversial dengan dibentuknya -dvisory 8omitte pertama untuk Surgeon :eneral on "ealth 8onseKuen es of Smoking. #ada laporan lembaga ini di tahun &>?5, komite ini memperlihatkan daftar 2kriteria epidemiologis untuk kausalitas3 yang mana oleh Sir -ustin 6radford "ill kemudian diurai lagi dalam tulisan klasiknya tahun &>?< #resident -ddress to the ne'ly formed Se tion of E upational %edi ine dari @oyal So iety. $riteria yang dibuat "ill se ara luas diketahui sebagai basis untuk

5,

menyimpulkan kausal-kausal. $riteria kausalitas yang terkenal dirumuskan oleh 6radford "ill (&>=&), sebagai berikut0 (&) $ekuatan asosiasi* (,) $onsistensi* (4) Spesifisitas* (5) $ronologis 'aktu* (<) 9fek dosis respons* (?) "ipotesis yang masuk akal se ara biologik* (=) $oherensi bukti-bukti* (B) bukti-bukti eksperimen* dan (>) -nalogi.

1. K'&ua$a) A#+#"a#". %akin kuat hubungan paparan dan penyakit, makin kuat pula keyakinan bah'a hubungan tersebut bersifat kausal. Sebab, makin kuat hubungan paparan dan penyakit sebagaimana yang teramati, makin ke il kemungkinan bah'a penaksiran hubungan itu dipengaruhi oleh kesalahan a ak maupun kesalahan sistematik yang tidak terduga atau tak terkontrol. Sebaliknya, hubungan yang lemah tidak dengan sendirinya dapat dianggap tidak ada hubungan kausal. "anya saja, pada hubungan yang lemah kita dapat menduga bah'a peran peluang, bias dan keran uan ukup besar untuk menghasilkan distorsi hasil. Insiden penyakit seharusnya lebih bermakna pada yang terpapar daripada yang tidak terpapar. Cika perbedaan insiden pada dua kelompok tinggi (diukur dengan resiko relatif yang mana lebih tinggi dari satu), kemungkinan faktor sebagai penyebab penyakit dapat ditentukan. #ada studi ase kontrol, hipotesis penyebab penyakit seharusnya lebih sering terjadi pada yang terpapar. $ekuatan gabungan saat itu ada pada 'aktu odds ratio, yang mana odds ratio terpapar pada kelompok kasus dibandingkan dengan kelompok kontrol. Sebagai ontoh, seorang perokok akan lebih tinggi &A kali terkena resiko penyakit (angka kejadian seorang perokok adalah &A kali dari angka kejadian

54

seorang yang bukan perokok), dan faktor lainnya (seperti umur, jenis kelamin, alkohol, dll) yang konstan, merokok lebih mudah menjadi penyebab penyakit, bila dibandingkan dengan faktor lainnya yang menunjukkan peningkatan resiko hanya &,<-, kali. Namun, hal ini tidak berarti bah'a faktor gabungan yang tidak terlalu kuat tidak pernah menjadi penyebab penyakit hanya seperti kasus tersebut,agak sulit menyangkal efek dari faktor-faktor yang lain atau penjelasan alternatif yang mungkin diduga sebagai penyebab tidak langsung. 2. K+)#"#$')#". %akin konsisten dengan riset-riset lainna yang dilakukan pada populasi dan lingkungan yang berbeda, makin kuat pula keyakinan hubungan kausal. $riteria konsistensi juga sangat penting untuk meyakinkan masyarakat peneliti tentang hubungan kausal. 8ontoh0 merokok baru diyakini sebagai penyebab 8a paru setelah dibuktikan melalui ribuan riset yang dilakukan pada berbagai populasi, negara, dan 'aktu. Sebaliknya, inkonsistensi temuan tidak dapat dengan sendirinya sebagai non-kausal. Sebab dalam banyak hal, agen penyebab baru dapat me'ujudkan pengaruhnya terhadap penyakit, jika terdapat aksi penyebab komplementer yang men iptakan kondisi yang men ukupi untuk terjadinya penyakit tersebut. #adahal, kondisi yang men ukupi itu tidak selalu dapat dipenuhi pada setiap situasi. Selain itu, inkonsistensi bisa terjadi karena adanya 3artefak3, baik yang berasal dari fluktuasi a ak maupun bias dalam pelaksanaan riset. :abungan antara hipotesis penyebab dan penyakit dapat ditemukan pada populasi yang bervariasi dengan metode studi yang berbeda. /erdapat suatu tipe konfirmasi dari hasil studi pada populasi yang berbeda pula. !i laboratorium,

55

konfirmasi mungkin dibuat dengan lebih memakai replikasi dari he'an-he'an dengan tipe yang berbeda, untuk melihat efek yang tampak. %empelajari data dari populasi yang berbeda penting pada masa dilusi efek bias yang mungkin ada pada suatu studi, meningkatkan jumlah sampel, memperbaiki representatif, dll. Cadi men ari dari studi yang bervariasi dapat digunakan untuk meneliti pentingnya gabungan. 3. S,'#"2"#"$a#. %akin spesifik efek paparan, makin kuat kesimpulan hubungan kausal. 6egitu pula, makin spesifik 3penyebab3, makin kuat kesimpulan hubungan kausal. 8elakanya, kriteria spesifisitas a apkali dieksploitir para simpatisan perokok (dan pe andu rokok) untuk menyanggah hubungan sebab akibat antara kebiasaan merokok dan 8a paru. -rgumentasi mereka, hubungan merokok dan 8a paru tidak spesifik, sebab merokok juga mengakibatkan sejumlah penyakit lain seperti penyakit jantung koroner, 8a mulut, 8a nasofaring, 8a esofagus, emfisema, bronkhitis kronik, kematian perinatal dan sebagainya. -rgumentasi itu sesungguhnya tidak kuat, sebab asap dan partikulat rokok tembakau terdiri dari puluhan komponen, seperti nikotin, tar, ben;ipiren, karbon monoksida, dan lain-lain.sehingga spesifisitas hubungan harus dianalisis per komponen tersebut. !i lainipihak, kriteria spesifisitas itu sendiri tampaknya tidak memiliki landasan yang kuat. #engalaman hidup kita berulang-ulang

mengajarkan, bah'a satu peristi'a dapat mengakibatkan berbagai peristi'a lainnya. 4. K%+)+!+(" -a&$u. "ubungan kausal harus menunjukkan sekuen 'aktu yang jelas, yaitu paparan faktor penelitian (anteseden) mendahului kejadian penyakit

5<

(konsekuen). Cika suatu faktor adalah penyebab suatu penyakit, maka ia harus ada sebelum terjadinya penyakit. Namun, dalam beberapa studi, rangkaian 'aktu kejadian tidak tampak jelas. (aktu yang berkesinambungan adalah bukti terbaik dalam studi prospektif dimana semua subjek menentukan. %ulai terpapar di atat dan onset penyakit diperhatikan. "anya saja, tidak setiap hipotesis penyebab dapat memberikan bukti pada perjalanan 'aktu selain besarnya biaya selama follo' up dan panjangnya durasi periode induksi. 5. E2'& 0+#"#4%'#,+)#. #erubahan intensitas paparan yang selalu diikuti oleh perubahan frekuensi penyakit menguatkan kesimpulan hubungan kausal. 8ontoh0 -pabila risiko terkena a paru meningkat dengan bertambahnya jumlah batang sigaret yang diisap perhari, maka keyakinan hubungan kausal antara merokok dan 8a paru makin kuat pula. Sebaliknya, tidak terpenuhinya kriteria dosis-respons tidak menyingkirkan kemungkinan hubungan kausal (@othman, &B>?). Sebab, dikenal konsep nilai ambang dan tingkat saturasi ()epo'ski, &>=B). Selama nilai ambang atau tingkat saturasi belum di apai oleh dosis yang diberikan, maka perubahan dosis tidak akan diikuti perubahan kejadian penyakit. Selain itu, teramatinya hubungan dosis-respons tidak selalu dapat diartikan hubungan sebab akibat. #erubahan frekuensi penyakit pada setiap perubahan intensitas paparan dapat juga disebabkan bias yang bersifat gradual ((eiss, &>B&). Cika suatu faktor ternyata merupakan penyebab suatu penyakit, dosis yang lebih besar atau lamanya paparan, kemungkinan untuk terjadinya penyakit lebih besar pula. Sebagai ontoh, jika terpapar debu silika adalah penyebab penyakit, maka subjek yang terpapar debu silika konsentrasi tinggi akan

5?

meningkatkan perkembangan frek'ensi penyakit (atau penyakit berkembang lebih epat) dibanding subjek yang terpapar debu silika dengan konsentrasi

rendah. "al ini adalah pola umum kejadian penyakit sejak dari intensitas ke il agen mungkin tidak dapat menimbulkan epidemi pada host yang resisten, tapi sejumlah besar agen akan menimbulkannya. Cadi pola dosis-respon dapat menyokong hipotesis faktor penyebab. 5. K%'0"b"!"$a# b"+!+("& #ua$u ",+$'#"#. $eyakinan hubungan antara paparan dan penyakit makin kuat jika ada dukungan pengetahuan biologik. Namun demikian, ketiadaan dukungan pengetahuan biologik tidak dapat dengan sendirinya dikatakan bukan hubungan non-kausal. Sebab a apkali pengetahuan biologi yang tersedia1ada3tertinggal3, sehingga tidak dapat menjelaskan hasil pengalaman suatu riset. Se ara umum dapat dikatakan, makin terbatas pengetahuan biologik tentang hubungan antara paparan dan penyakit, makin kurang aman untuk memutuskan bah'a hubungan itu non-kausal. $eper ayaan terhadap suatu peyebab dan efek bila ada suatu pengetahuan atau postulat mekanisme biologi yang mana paparan mungkin beralasan dapat mengubah resiko perkembangan penyakit. #erkembangan penyakit setelah adanya paparan diduga sebagai faktor seharusnya mengikuti reaksi fisiologi manusia. #ada beberapa instansi, perjalanan fisiologi beberapa faktor penyebab penyakit, mungkin tidak dapat ditegakkan dengan baik, sejak respon fisiologi tubuh manusia masih terbanyak dikontrol faktor genetik, !N-, yang hanya sebagian ke il diketahui oleh pengetahuan modern. Selanjutnya pengulangan gabungan ditemukan dalam studi yang berbeda mungkin dapat

5=

menjadi bukti pembenaran terhadap biologi molekuler. 6. K+ '%')#". %akin koheren dengan pengetahuan tentang ri'ayat alamiah penyakit, makin kuat keyakinan hubungan kausal antara paparan dan penyakit. $riteria koherensi menegaskan pentingnya kriteria konsistensi dan kredibilitas biologik. 7. Bu&$" '&#,'%"/'). !ukungan temuan riset eksperimental memperkuat kesimpulan hubungan kausal. 6lalo k (&>=&) dan Susser (&>=4) mengemukakan, bah'a hubungan kausal dapat diyakinkan melalui bukti-bukti eksperimental, jika perubahan variabel independen (faktor penelitian) selalu diikuti oleh perubahan variabel dependen (penyakit). !alam praktek, pembuktian eksperimental seringkali tidak praktis, tidak layak, atau bahkan tidak etis, terutama jika menyangkut faktor-faktor penelitian yang bersifat merugikan manusia (misalnya, merokok, paparan bahan-bahan kimia, obat-obat yang dihipotesiskan teratogenik). 8. A)a!+(". $riteria analogi kurang kuat untuk mendukung hubungan kausal. Sebab imajinasi para ilmu'an tentu akan banyak men etuskan gagasan-gagasan analogik, dengan akibat analogi menajdi tidak spesifik untuk dipakai sebagai dasar dukunganhubungan kausal. #ada beberapa situasi, kriteria analogi memang bisa dipakai, misalnya0 jika sebuah obat mengakibatkan a at lahir, maka bukan tidak mungkin obat lain yang mempunyai sifat farmakologi serupa akan memberikan akibat yang sama.

$esembilan kriteria diatas sangat membantu kita dalam menentukan apakah suatu paparan atau karakteristik merupakan penyebab suatu penyakit. %eski demikian,

5B

penerapannya tidak semudah yang diuraikan. "ill sendiri mengingatkan, tidak satupun kriteria diatas bersifat necessary (mutlak diperlukan) maupun sufficient (men ukupi). /erlalu mengandalkan salah satu kriteria tanpa mempertimbangkan aspek-aspek lain akan menghasilkan kesimpulan yang keliru. !alam hal ini kerendahan hati "ill terlalu berlebihan. $riteria keempat, yakni kronologi 'aktu, kiranya tidak bisa dibantah merupakan kriteia yang mutlak diperlukan (sine #ua non). Cika penyebab tidak mendahului akibat, maka adakah diantara kita yang berani mengatakan bah'a hubungan tersebut bersifat kausal. !i dalam suatu penelitian epidemiologi terdapat beberapa kriteria penyebab yang dapat dipertimbangkan, antara lain0 &. "ipotesis penyebab seharusnya terdistribusi se ara sama pada suatu populasi jka tidak ada intervensi atau pen egahan, ,. Insiden penyakit se ara signifikan harus lebih tinggi pada orang yang terpapar dibanding dengan orang yang tidak terpapar, 4. "ipotesis penyebab pada yang terpapar harus lebih mudah terkena penyakit dibanding tidak terkena penyakit, 5. $asus penyakit harus mengikuti suatu paparan untuk hipotesis penyebab, <. !osis yang lebih besar dan1atau paparan yang lama terhadap penyebab, lebih besar kemungkinannya untuk menderita penyakit, ?. #ada beberapa penyakit atau kondisi, spektrum dari respon host sejalan dengan paparan untuk hipotesis penyebab selama suatu gradien biologi logik dari ringan ke berat,

5>

=. :abungan antara penyebab dan penyakit harus ditemukan pada populasi yang sama bila digunakan studi dengan metode yang berbeda atau pada populasi yang bervariasi jika metode pembuktian digunakan se ara konsisten, B. #enjelasan lain untuk gabungan yang diluar ketetapan, >. %etode kontrol digunakan untuk mengubah atau memodifikasi penyebab atau mengubah atau kontrol vektor (atau vehikel) memba'a penyakit dapat menurunkan insiden penyakit, &A. #en egahan, kontrol dan modifikasi reaksi individual terhadap penyakit dengan mengurangi kemampuan penyebab, penyakit harus menurun atau berubah pada populasi (seperti imunisasi, obat penurun kolesterol), &&. #enyakit harus terjadi dengan angka lebih tinggi pada per obaan (per obaan binatang) jika kemungkinan terpapar penyebab sama dengan yang tidak terpapar. Semua hubungan efek penyebab dan penemuan melibatkan keilmuan, medik, biologi dan epidemiologi.

<A

BAB III KESIMPULAN

$arya ilmiah apapun tidak seharusnya disikapi dengan keangkuhan sebagai memiliki kebenaran paripurna dan abadi. 3$ebenaran3 karya ilmiah dapat saja dibuktikan salah, dijatuhkan, atau paling tidak direvisi oleh temuan yanglebih baru. Sebab hanya dengan sikap demikian pengetahuan ilmiah dapat berkembang. Namun, kenyataan itu bukan merupakan alasan untuk dengan bebas mengabaikan pengetahuan yang telah kita miliki. !i samping itu, skeptisme terhadap validitas suatu pengetahuan yang oleh para induktivis-empirik mungkin dikatakan 3prematur3 bukan merupakan alasan (yang dapat dipertanggungja'abkan se ara rasional dan manusia'i untuk menunda melakukan intervensi kesehatan, baik preventif, protektif, maupun kuratif, yang pada kenyataannya sangat dibutuhkan segera oleh masyarakat. Faliditas suatu pengetahuan dapat diuji dalam suatu riset epidemiologi dengan ran angan studi yang tepat. !engan menggunakan hasil riset dan kriteria inferensi kausal, kita membuat inferensi kausal untuk menyanggah dan

menyempurnakan hipotesis dan teori yang berlaku sebelumnya, atau merumuskan hipotesis baru. @iset tentang hubungan kausal sangat penting perannya bagi kesehatan masyarakat dan kedokteran. #ara dokter memberikan obat berdasarkan hasil uji klinik yang menemukan bah'a obat tersebut memang memperbaiki kondisi pasien. #eren ana kesehatan meren anakan penempatan fasilitas pelayanan kesehatan pada suatu komunitas dengan asumsi, bah'a fasilitas tersebut akan menyebabkan

<&

perbaikan status kesehatan komunitas yang dilayani. 6aik pendekatan determinisme maupun probabilitas membutuhkan

pertimbangan yang mendalam untuk sampai pada keputusan hubungan kausal. #ertimbangan itu lebih bersifat kualitatif ketimbang kuantitatif. -khir tahun &><A-an dan a'al tahun &>?A-an para epidemiolog telah menyadari pentingnya dirumuskan kriteria umum yang dapat dipakai sebagai pedoman, yang 'alaupun mungkin belum men ukupi tetapi amat dibutuhkan para peneliti untuk memutuskan adanya hubungan kausal, berdasarkan bukti-bukti dari berbagai riset. $riteria kausalitas yang terkenal dirumuskan oleh 6radford "ill (&>=&), sebagai berikut0 $ekuatan asosiasi, $onsistensi, Spesifisitas, $ronologis 'aktu, 9fek dosis respons, "ipotesis yang masuk akal se ara biologik, $oherensi bukti-bukti, 6ukti-bukti eksperimen, dan -nalogi.

<,

DAFTAR PUSTAKA

9van -S (&>=?) +ale C 6iol %ed 5>0&=<-><.

"ennekens 8",6uring C9. 9pidemiology in %edi ine.)ittle,6ro'n L 8o.,&>B=.

)ilienfeld !9, stolley #!. 7oundations of 9pidemiology.4 rd ed., EGford University #ress,&>>5.

%urti, 6hisma. #rinsip dan %etode @iset 9pidemiologi. Surakarta0. :ajah %ada University #ress0 &>><

@othman $C. %odern 9pidemiology.)ittle,6ro'n L 8o.,&>B?.

@othman, $enneth C. 8ausation and 8ausal Inferen e in 9pidemiology. !iperoleh dari http011rid'anamiruddin.'ordpress. om1,AA=1A=&1inferensi-kausal-epid-

rothman. diakses pada0 = September ,AA=.

<4