STUDI KOHORT

Desain Studi Cohort

Pada studi kohort, penerliti memilih kelompok individu yang terpajan dan kelompok individu
yang tidak terpajan dan mengikuti perkembangan dari kedua grup untuk membandingkan
insidensi dari suatu penyakit (atau rasio dari penyakit) pada kedua grup. Desain dapat lebih
dari dua grup.
Jika terdapat hubungan antara pajanan dengan penyakit, kita akan menjumpai
 proporsi kelompok yang
yang terpajan akan lebih besar daripada kelompok yang tidak terpajan.
Muncul Penyakit Tidak muncul Total Insidens
Penyakit
Terpajan A B A+b a/(a+b)
Tidak Terpajan C D c+d c/(c+d)

Kita mulai dengan kelompok yang terpajan dengan kelompok yang tidak terpajan. Pada
kelompok a+b, penyakit timbul hanya pada a, tidak pada b. Oleh karena itu insiden dari
 penyakit diantara yang terpajan adalah a/(a+b). Begitu juga dengan kelompok yang tidak 
terpajan c+d, penyakit timbul pada kelompok c, tidak pada d. Oleh karena itu insiden dari
 penyakit diantara yang tidak terpajan adalah c/(c+d).
Penggunaan dari kalkulasi ini terlihat pada contoh hipotesis dari studi kohort. Pada
studi kohort, hubungan antara merokok dengan penyakit jantung koroner (PJK) ditelaah
terjadap kelompok berisikan 3000 perokok (terpajan) dan kelompok berisikan 5000 non-
 perokok (tidak terpajan) yang bebas dari penyakit jantung. Kedua kelompok diikuti untuk 
dilihat perkembangan apakah menderita penyakit jantung koroner, dan insidens dari penyakit
 jantung koroner dari kedua kelompok dibedakan. PJK timbul pada 84 orang perokok dan 87
non perokok. Hasilnya ialah insiden dari PJK 28/1000 diantara perokok dan 17,4/1000
diantara non-perokok.
Perlu dicatat karena kita mengidentifikasi kasus baru (insidens) dari penyakit saat
 baru terjadi, kita dapat menentukan apakah hubungan sementara terjadi antara pajanan dan
 penyakit, yaitu apakah pajanan mendahului
mendahului awitan penyakit.
 Membedakan
Membedakan Studi Kohort dengan Percobaan Teracak 
Kedua studi ini membandingkan kelompok yang terpajan dengan yang tidak terpajan.
Karena, untuk alasan etik dan yang lainnya kita tidak dapat memilih secara acak subjek 
 penelitian untuk menerima substansi yang sangat berbahaya seperti zat yang diduga
karsinogen, “pajanan” pada kebanyakan percobaan Teracak adalah pengobatan atau
 pencegahan. Pada studi kohort dalam meneliti etiologi, pajanan sering merupakan zat toksik 
atau karsinogenik.
Perbedaan antara kedua desain studi – 
studi  – ada
ada tidaknya pengacakan – 
pengacakan – sangat
sangat kritis dengan
melihat hasil interpretasi dari suatu penemuan. Pada studi yang tak teracak (Studi Kohort),
ketika kita mengobservasi hubungan antara pajanan dengan penyakit, kita tidak dapat
memastikan apakah timbulnya penyakit oleh karena pajanan tersebut atau oleh karena
 pajanan lain. Sebagai contoh, jika peningkatan risiko penyakit ditemukan pada pekerja di
sebuah pabrik tertentu, dan jika sebagian besar pekerja di pabrik ini hidup di daerah tertentu,
 peningkatan risiko
ris iko penyakit dapat dihasilkan dari pajanan yang berhubungan dengan tempat
tinggal mereka daripada dengan pekerjaan atau tempat kerja mereka.

Pemilihan dari Populasi Studi

Karakteristik esensial dalam desain studi kohort adalah perbandingan hasil akhir dalam
kelompok yang terpajan dan dalam kelompok yang tidak terpajan (atau, kelompok dengan
karakteristik tertentu). Ada dua cara dasar
das ar untuk membuatnya:
1. kita dapat membuat populasi studi dengan memilih grup untuk dimasukan sebagai inklusi
dalam suatu studi dengan dasar apakah mereka terpajan atau tidak. (misalnya, kohort
 pekerjaan yang terpajan) (Gambar 9-4)
2. atau kita bisa memilih populasi sebelum salah satu anggotanya menjadi terpajan atau sebelum
 pajanannya teridentifikasi.
te ridentifikasi. Kita bisa memilih populasi atas dasar beberapa faktor yang tidak 
 berhubungan dengan pajanan (seperti tempat tinggal masyarakat) (gambar 9-5) dan
mengambil sejarah, atau melakukan tes darah atau tes lain pada seluruh populasi.
Dengan menggunakan hasil dari sejarah atau tes, seseorang dapat memisahkan populasi
ke dalam kelompok terpajan dan tidak terpajan (atau mereka yang memiliki dan mereka yang
tidak memiliki karakteristik biologis tertentu), seperti yang dilakukan dalam studi
Framingham, akan dijelaskan kemudian dalam bab ini .
Pada studi kohort, dimana kita menunggu hasil untuk berkembang pada sebuah
 populasi, seringkali memerlukan waktu follow up yang lama, berlangsung hingga kejadian
yang terjadi cukup banyak. Ketika cara pendekatan kedua digunakan-di mana populasi
diidentifikasi untuk studi didasarkan pada beberapa karakteristik terkait dengan pajanan
tersebut- menarik pajanan untuk tidak bisa ditempatkan selama beberapa waktu, bahkan
selama bertahun-tahun setelah populasi telah ditetapkan. Konsekuensinya, waktu follow up
diperlukan lebih besar lagi dengan pendekatan kedua daripada dengan yang pertama. Perlu
diperhatikan, bawha pendekatan dalam desain studi kohort pada dasarnya sama: kita
membandingkan orang yang terpajan dan yang tidak terpajan. Perbandingan ini adalah ciri
khas dari desain kohort.

Mulai dari : TERPAJAN

DAN
TIDAK TERPAJAN
Laluikuti,

Untuk: Sakit Tidak Sakit Sakit Tidak Sakit

Gambar 9-4 Design study kohort dimulai dengan terpajan dan kelompok ti dak terpajan

TIPE DARI STUDI KOHORT

Masalah utama desain kohort hanya dijelaskan bahwa populasi penelitian sering dan
harus di ikuti untuk waktu yang lama untuk menarik dan menentukan apakah hasil telah
 berkembang. Sebagai contoh studi hipotesis tentang hubungan merokok dengan kanker paru.
kami mengidentifikasi populasi siswa sekolah dasar dan mengikuti mereka 10 tahun
kemudian, ketika mereka sudah remaja, kami mengidentifikasi mereka yang merokok dan
yang tidak. Kemudian kami melakukan follow up pada kedua kelompok-perokok dan bukan
 perokok-untuk melihat siapa yang berkembang menjadi kanker paru dan siapa yang tidak.

Mulai dari :
Definisi Populasi

Laluikuti, TIDAK SECARA ACAK 

TERPAJAN TIDAK TERPAJAN

Untuk:

Sakit Tidak Sakit Sakit Tidak Sakit

 Gambar 9-5. Desain Studi kohort dimulai dari definisi populasi.

Prospektif  Definisi Populasi

2008

TIDAK SECARA ACAK 

2018
TERPAJAN TIDAK TERPAJAN

. 2028
Sakit Tidak Sakit Sakit Tidak Sakit
TERPAJAN

Gambar 9-6. Bagan waktu untuk hipotesis prospektif studi kohort yang dimulai dari tahun
2008.
Untuk tujuan dari contoh ini, mari kita asumsikan bahwa periode laten dari awal
merokok sampai berkembang menjadi kanker paru adalah 10 tahun. Mari kita mengatakan
 bahwa kita mulai studi di tahun 2008 (Gambar 9-6). Karena interval dari waktu identifikasi
anak-anak berpendidikan SD ke waktu identifikasi status merokok, mereka sebagai remaja
atau mahasiswa adalah 10 tahun, status pajanan (perokok dan bukan perokok) tidak akan
dipastikan sampai tahun 2018. Perkembangan kanker paru tidak akan dipastikan sampai 10
tahun kemudian, tahun 2028.
Tipe desain penelitian ini disebut studi kohort prospektif (kohort konkuren atau studi
longitudinal). Desain ini dilakukan secara bersamaan karena peneliti mengidentifikasi
 populasi asli pada awal penelitian dan, dalam efek, menyertai subyek bersamaan sepanjang
waktu kalender sampai saat di mana penyakit berkembang atau tidak berkembang.
Apa masalah dengan pendekatan ini? Kesulitannya adalah, seperti yang baru saja
dijelaskan, studi ini akan memakan waktu setidaknya 20 tahun sampai lengkap . Beberapa
hasil dapt mengakibatkan masalah. Jika seseorang cukup beruntung untuk mendapatkan dana
 penelitian, dana tersebut umumnya dibatasi maksimal hanya 3 sampai 5 tahun. Di samping
itu, dengan studi yang panjang ini, ada risiko bahwa subjek penelitian akan hidup lebih lama
dari peneliti, atau setidaknya bahwa peneliti tidak dapat bertahan sampai akhir penelitian.
Mengingat Masalah tesis, studi kohort prospektif sering terbukti tidak menarik bagi peneliti
yang mempertimbangkan penelitian baru.
 Masalah tersebut berarti bahwa desain kohort tidak praktis? apakah ada cara untuk 
memperpendek periode waktu yang dibutuhkan untuk melakukan studi kohort? mari kita
 perhatikan pendekatan alternatif menggunakan desain kohort (gambar 9-7).
Retrospekif 
Definisi Populasi
1988

TIDAK SECARA ACAK 

TERPAJAN TIDAK TERPAJAN 1998

.
Sakit Tidak Sakit Sakit Tidak Sakit 2008

Gambar 9-7. Bagan waktu untuk hipotesis retrospektif studi kohort yang dimulai dari
tahun 2008.
Misalnya kita lagi mulai studi di tahun 2008, tapi sekarang kita menemukan daftar 
nama berusia sekolah dasar dari tahun 1988 tersedia komunitas kami, dan bahwa mereka
telah melakukan survei mengenai kebiasaan merokok mereka pada tahun 1998. Pada sumber 
data tahun 2008, kita dapat mulai untuk menentukan siapa di populasi ini yang telah
 berkembang menjadi kanker paru dan yang belum berkembang. ini disebut kohort
retrospektif atau studi kohort historis (juga disebut studi prospektif secara tidak bersamaan).
catatan, bagaimanapun, bahwa desain penelitian tidak berbeda dari desain kohort prospektif-
kita masih membandingkan kelompok yangterpajan dan yang tidak terpajan; apa yang telah
kita lakukan dalam desain kohort retrospektif adalah dengan menggunakan data historis dari
masa lalu sehingga kita bisa melihat jangka waktu atau kalender untuk penelitian dan
memperoleh hasil kami segera, itu bukan lagi desain prospektif, karena kami memulai studi
dengan populasi yang sudah ada untuk mengurangi durasi peneli tian.
Tetapi, seperti yang ditunjukkan pada gambar 9-8, kedua desain penelitian kohort
 prospektif dan studi kohort retrospektif atau studi historical kohort adalah identik: kita
membandingkan populasi yang terpajan dan yang tidak terpajan. Satu-satunya perbedaan
antara mereka adalah waktu. Pada desain kohort prospektif, pajanan dan bukan pajanan yang
ditentukan oleh mereka, karena terjadi selama penelitian; kelompok tersebut kemudian di
follow up selama beberapa tahun ke depan dan insidennya diukur. Dalam desain kohort
retrospektif, paparan ditentukan dari catatan masa lalu dan outcome (perkembangan atau
tidak ada perkembangan penyakit) ditentukan pada saat penelitian dimulai.
 Juga memungkinkan untuk melakukan penelitian yang merupakan kombinasi dari
kohort prospektif dan desain kohort retrospektif. Dengan cara ini, paparan dipastikan dari
catatan objektif di masa lalu (seperti dalam studi kohort historis) dan follow-up dan
 pengukuran outcome berlanjut ke masa depan.
Prospektif Retrosfektif 

2008 Definisi Populasi 1988

TIDAK SECARA ACAK 

2018 1998
TERPAJAN TIDAK TERPAJAN

. 2028
Sakit Tidak Sakit Sakit Tidak Sakit 2008

Gambar 9-8. Bagan waktu untuk hipotesis prospektif studi kohort dan hipotesis retrospektif 
studi kohort yang dimulai dari tahun 2008.

CONTOH DARI STUDI KOHORT

Contoh 1 Studi Framingham
Salah satu penelitian kohort yang paling penting dan paling terkenal adalah studi
Framingham pada penyakit kardiovaskular, yang dimulai pada tahun 1948. Framingham
adalah sebuah kota di massachusetts, sekitar 20 mil dari Boston. Hal itu dianggap bahwa
karakteristik dari populasi (hanya di bawah 30.000) akan sesuai untuk studi semacam ini dan
akan memfasilitasi follow  – up dari peserta. Penduduk dianggap memenuhi persyaratan jika
mereka berusia antara 30 dan 62 tahun. Alasan untuk menggunakan rentang usia ini adalah
 bahwa orang muda usia 30 tahun umumnya akan mungkin mewujudkan endpoint
kardiovaskular yang sedang dipelajari selama 20 tahun dan diusulkan periode folllow-up.
Banyak orang yang lebih tua dari 62 tahun akan atau telah menderita penyakit koroner, dan
karena itu tidak akan bermanfaat untuk mempelajari orang-orang dalam kelompok usia ini
untuk insidens penyakit koroner.
Peneliti mencari besar sampel 5.000. Tabel 9-3 menunjukkan bagaimana populasi
 penelitian akhir berasal. itu terdiri dari 5,127 pria dan wanita yang berusia antara 30 dan 62
tahun pada waktu masuk penelitian dan bebas dari penyakit kardiovaskular pada waktu itu.
Dalam penelitian ini, banyak "paparan" didefinisikan, termasuk merokok, obesitaS, tekanan
darah tinggi, kadar kolesterol tinggi, rendahnya tingkat aktivitas fisik dan faktor l ainnya.
Kejadian koroner baru diidentifikasi dengan memeriksa populasi penelitian setiap 2
tahun dan dengan pengawasan harian rawat inap di rumah sakit hanya di Framingham.

TABEL 9-3 Turunan dari Populasi penelitian Frami ngham

Number of men Number of women Total
Sampel acak 3,074 3,433
6,507
Respondens 2,024 2,445
4,469
Voluntir 312 428
740
Respondens bebas dari CHD 1,975 2,418
4,393
Voluntir bebas dari CHD 307 427
734
Total bebas dari CHD : 2,282 2,845
5,127
Kelompok penelitian Framingham
CHD,coronary heart disease

Penelitian ini dirancang untuk menguji hipotesis berikut:

• Insiden meningkat dengan usia PJK. Ini terjadi lebih awal dan lebih se ring pada laki-laki.
• Orang dengan hipertensi mengembangkan penyakit jantung koroner pada tingkat yang lebih
 besar daripada mereka yang darah normal.
• kadar kolesterol yang tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko PJK.
• Tembakau merokok dan penggunaan alkohol kebiasaan yang berhubungan dengan
 peningkatan insiden PJK.
• Peningkatan aktivitas fisik dikaitkan dengan penurunan dalam pengembangan PJK.
• Peningkatan berat badan presdisposes seseorang untuk perkembangan PJK.
• Sebuah tingkat peningkatan perkembangan PJK terjadi pada pasien dengan diabetes
melitus.
Ketika kita meneliti daftar ini hari ini, kita mungkin bertanya-tanya mengapa obvius tersebut
dan hubungan terkenal seharusnya diperiksa dalam seperti studi yang luas. Bahaya ini sholud
"belakang" Pendekatan diingat, melainkan terutama karena studi Framingham, sebuah studi
kohort klasik yang membuat kontribusi fundamental bagi pemahaman kita tentang
epidemiologi penyakit kardiovaskuler, bahwa hubungan ini sudah dikenal saat ini.
Penelitian ini menggunakan metode kedua yang dijelaskan sebelumnya dalam bab ini
untuk memilih populasi penelitian untuk studi kohort: Sebuah populasi tertentu dipilih
 berdasarkan lokasi tempat tinggal atau faktor lainnya tidak berhubungan dengan eksposur (s)
yang bersangkutan. Populasi kemudian diamati dari waktu ke waktu untuk menentukan
individu dikembangkan atau sudah memiliki "eksposur" kepentingan dan, kemudian, untuk 
menentukan mana yang mengembangkan hasil kardiovaskular (s) bunga. Pendekatan ini
menawarkan keuntungan penting: mengijinkan investigastors untuk mempelajari beberapa
"eksposur" seperti hipertensi, merokok, obesitas, kadar kolesterol, dan faktor-faktor lainnya,
serta interaksi yang kompleks antara eksposur, dengan menggunakan teknik multivariabel.
Dengan demikian, sedangkan studi kohort yang dimulai dengan terbuka dan kelompok 
terpapar non berfokus pada pemaparan spesifik, sebuah studi kohort yang dimulai dengan
 populasi tertentu dapat mengeksplorasi peran eksposur banyak.

Contoh 2: Insiden Kanker Payudara dan Defisiensi Progesteron

Telah lama diakui bahwa kanker payudara lebih sering terjadi pada wanita yang lebih tua
 pada saat kehamilan pertama mereka. Sebuah pertanyaan yang sulit dimunculkan oleh
 pengamatan ini: adalah hubungan antara usia larut kehamilan pertama dan peningkatan risiko
kanker payudara terkait dengan temuan bahwa kehamilan pertama awal melindungi terhadap
resiko kanker payudara (dan karena itu perlindungan seperti yang hilang pada wanita yang
memiliki kehamilan lanjut atau tidak ada kehamilan), atau keduanya merupakan kehamilan
 pertama tertunda dan peningkatan risiko kanker payudara hasil dari beberapa faktor ketiga,
seperti kelainan hormonal yang mendasari?
Sulit untuk menggoda selain dua interpretasi. Namun, pada tahun 1978, Cowan dan
rekan kerja yang dilakukan sekitar sebuah studi yang dirancang untuk menentukan mana dari
kedua penjelasan itu mungkin yang benar. Para peneliti mengidentifikasi populasi wanita
yang pasien di Klinik Rumah Sakit Johns Hopkins Infertilitas di Baltimore, Maryland, dari
tahun 1945 sampai 1965. Karena mereka adalah pasien di klinik ini, mata pelajaran, menurut
definisi, semua memiliki usia larut kehamilan pertama. Dalam perjalanan evaluasi diagnostik 
mereka, profil hormonal rinci dikembangkan untuk setiap wanita. Para peneliti tersebut
mampu memisahkan wanita dengan kelainan hormonal yang mendasari (tidak terpapar) yang
memiliki penyebab lain infertilitas, seperti masalah dengan patensi tuba atau jumlah sperma
rendah suami. Kedua kelompok perempuan kemudian diikuti untuk pengembangan
selanjutnya dari kanker payudara.
Bagaimana mungkin hasil ini desain studi memperjelas hubungan antara usia larut
kehamilan pertama dan peningkatan risiko kanker payudara? Jika penjelasan asosiasi usia
larut kehamilan pertama dan peningkatan risiko kanker payudara adalah bahwa kehamilan
 pertama awal melindungi terhadap resiko kanker payudara, kita tidak akan mengharapkan
 perbedaan dalam kejadian kanker payudara antara wanita yang memiliki kelainan hormonal
dan mereka yang tidak. Namun, jika penjelasan untuk peningkatan risiko kanker payudara
adalah bahwa kelainan hormonal yang mendasari presdisposes wanita-wanita dengan kanker 
 payudara, kita akan mengharapkan untuk menemukan insiden yang lebih tinggi dari kanker 
 payudara pada wanita dengan kelainan hormonal dibanding mereka yang tanpa kelainan ini.

Pasien dari JHH

1945-1965
klinik infertilitas

KEHAMILAN PERTAMA YANG TERTUNDA

Hormon yang Abnormal Hormone yang normal

.
1978 Sakit kanker Tidak Sakit Sakit Tidak Sakit
kanker kanker kanker

Gambar 9-9. Design dari Cowan’s Retrospektife study kanker payudara.

Studi ini menemukan bahwa, ketika perkembangan kanker payudara dianggap untuk 
seluruh kelompok, kejadian itu 1,8 kali lebih besar pada wanita dengan kelainan hormonal
dibandingkan pada wanita dengan kelainan hormonal, namun temuan itu tidak signifikan
secara statistik. Namun, ketika terjadinya kanker payudara dibagi menjadi kategori kejadian
 premenopause dan menopause, wanita dengan kelainan hormonal memiliki risiko 5,4 kali
lebih besar terjadinya kanker payudara premenopause, ada perbedaan yang terlihat untuk 
terjadinya kanker payudara pascamenopause. Hal ini tidak jelas apakah ini kurangnya
 perbedaan dalam kejadian kanker payudara pascamenopause merupakan ketiadaan sejati
 perbedaan atau wheter dapat dikaitkan dengan sejumlah kecil perempuan dalam populasi ini
yang telah mencapai menopause pada saat penelitian dilakukan .
Apa jenis desain penelitian itu? Jelas, itu adalah desain kohort, karena membandingkan
terbuka dan terkena orang. Selain itu, karena penelitian itu dilakukan pada tahun 1978 dan
 penyidik menggunakan daftar pasien yang telah dilihat di Klinik Infertilitas 1945-1965, itu
adalah desain kohort retrospektif.

STUDI KOHORT UNTUK MENGINVESTIGASI KESEHATAN DAN PENYAKIT

MASA KANAK 
Sebuah penggunaan sangat menarik dari desain kohort adalah jangka panjang studi
kohort kesehatan dan penyakit masa kanak-kanak. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada
 peningkatan pengakuan bahwa pengalaman dan eksposur selama hidup janin mungkin
memiliki efek jangka panjang, bahkan ke dalam kehidupan dewasa. Infeksi selama
kehamilan, serta eksposur terhadap racun lingkungan, kelainan hormonal, atau penggunaan
obat-obatan (baik obat yang diambil selama kehamilan atau zat disalahgunakan selama
kehamilan), mungkin memiliki efek berpotensi merusak pada janin dan anak, dan ini agen
mungkin memiliki kemungkinan Efek yang terakhir bahkan ke dalam kehidupan dewasa.
David Barker dan rekan-rekannya menyimpulkan dari studi mereka bahwa penyakit kronis
dewasa secara biologis diprogram dalam kehidupan intrauterin atau awal masa bayi.
Pentingnya termasuk pendekatan kehidupan saja untuk mempelajari epidemiologi dari
 penyakit kronis sepanjang hidup telah ditekankan.
Dalam bab ini, kita telah membahas dua jenis studi kohort, keduanya memiliki daya
aplikasi untuk mempelajari kesehatan anak. Pada jenis pertama studi kohort, kita mulai
dengan kelompok-kelompok terbuka dan tidak terbuka. Misalnya, tindak lanjut penelitian
dari janin terkena radiasi dari bom atom di Hiroshima dan Nagasaki pada Perang Dunia II
telah memberikan banyak informasi tentang kanker dan masalah kesehatan lainnya yang
dihasilkan dari paparan intrauterin terhadap radiasi. Dosis paparan dikalibrasi untuk selamat
atas dasar seberapa jauh orang itu dari sudut drop bom pada saat bom dijatuhkan dan sifat
 barries antara orang itu dan titik drop bom. Itu kemudian memungkinkan untuk berhubungan
risiko hasil yang buruk dengan dosis radiasi yang diterima setiap orang. Contoh lain adalah
kohort kehamilan selama Kelaparan Belanda di Perang Dunia II. Karena Belanda menyimpan
catatan yang sangat baik, itu mungkin untuk mengidentifikasi kohort yang terkena bencana
 kelaparan yang parah pada waktu yang berbeda pada kehamilan dan membandingkan mereka
dengan satu sama lain dan dengan kelompok tidak terpapar.
Seperti yang telah dibahas dalam bab ini, di kedua jenis studi kohort, kami
mengidentifikasi kelompok sebelum salah satu anggotanya menjadi terbuka atau sebelum
 paparan telah diidentifikasi. Misalnya, bayi yang lahir selama satu minggu pada tahun 1946
di Britania Raya yang diikuti ke masa kanak-kanak dan kemudian ke dalam kehidupan
dewasa. Studi Perinatal Collaborative, dimulai di Amerika Serikat pada 1950-an, adalah
kohort multicenter studi yang diikuti lebih dari 58.000 anak sejak lahir sampai usia 7 tahun.
Meskipun pengetahuan potensial yang bisa diperoleh dengan studi tersebut sangat
menarik, pertanyaan menantang beberapa muncul ketika penelitian kohort besar seperti anak-
anak yang dibayangkan, dan ketika jangka panjang seperti menindaklanjuti direncanakan. Di
antara pertanyaan-pertanyaan adalah sebagai berikut:
1. Pada titik apa yang harus individu dalam kohort pertama diidentifikasi? ketika kohort dimulai
saat lahir dan kemudian diikuti, data eksposur prenatal dapat diperoleh hanya retrospektif 
dengan wawancara dan dari catatan yang relevan. Oleh karena itu, beberapa studi kohort
telah dimulai pada periode prenatal, saat kehamilan pertama kali diidentifikasi. Namun,
 bahkan ketika hal ini dilakukan, prakonseptual dan periconceptual data yang mungkin
diperlukan untuk menjawab pertanyaan tertentu hanya dapat diperoleh secara retrospektif.
Oleh karena itu, kohort dimulai pada saat pembuahan diinginkan untuk menjawab banyak 
 pertanyaan karena memungkinkan pengumpulan bersamaan data tentang konsepsi dan awal
kehamilan. Namun, ini umumnya merupakan tantangan logistik sul it dan mahal.
2. Harus kohort ditarik dari satu pusat atau dari beberapa pusat, atau harus itu menjadi sampel
nasional diambil dalam upaya untuk membuat perwakilan kohort populasi nasional? Apakah
temuan studi berdasarkan kohort secara luas digeneralisasikan hanya jika kohort diambil dari
sampel nasional?
3. Untuk berapa lama harus kohort diikuti? Eaton mendesak bahwa kohort harus ditetapkan
 pada saat konsepsi dan diikuti ke dalam kehidupan dewasa atau sampai mati. Pendekatan ini
akan membantu untuk menguji hipotesis barker mengenai asal-usul awal penyakit kronis.
4. Apa hipotesis dan berapa banyak hipotesis harus diuji pada kelompok yang akan dibentuk?
Masalah utama yang terkait dengan jangka panjang tindak lanjut dari kohort besar adalah
 bahwa, pada saat kohort telah ditetapkan dan diikuti selama beberapa tahun, hipotesis yang
awalnya mengarah pada pembentukan kohort mungkin tidak lagi menjadi bunga yang cukup
atau relevansi karena pengetahuan ilmiah dan kesehatan telah berubah dari waktu ke waktu.
Selain itu, karena pengetahuan baru mengarah ke hipotesis baru dan pertanyaan yang
 awalnya tidak diantisipasi ketika studi dimulai, data pada variabel yang dibutuhkan untuk 
menguji hipotesis baru tersebut dan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan baru seperti
mungkin tidak tersedia dalam data awalnya dikumpulkan.Identifikasi kohort saat lahir yang
terdiri dari

Bayi dengan tanpa bukti

Bayi dengan bukti pernah
pernah terpajan kehamilan
terpajan kehamilan

DAN

PENYAKIT
Ikuti kedua kelompok hingga BUKAN
PENYAKIT
Dewasa dan memastikan perkembangan penyakitnya

BUKAN
PENYAKIT
PENYAKIT

A
identifikasi kohort terdiri dari

wanita yang diidentifikasi pada

waktu mereka hamil

SECARA TIDAK ACAK 

bayi dengan bukti bayi tanpa bukti

periconceptual atau periconceptual atau
paparan kehamilan paparan kehamilan

ikuti kedua kelompok hingga orang dewasa dan memastikan perkembangan penyakitnya

PENYAKIT BUKAN PENYAKIT BUKAN

PENYAKIT PENYAKIT

B
Gambar 9-10. Design studi kohort untuk investigasi efek dari pajanan selama hamil pada
 penyakit sepanjang hidup.
A.Mulai nya penelitian saat lahir 
B.Mulainya penelitian saat masa pembuahan
POTENSI BIAS DALAM PENELITIAN KOHORT
Sejumlah potensi bias harus baik dihindari atau diperhitungkan dalam melakukan studi
kohort. Bias utama meliputi:
1. Bias dalam pendugaan hasilnya: jika orang yang memutuskan apakah penyakit telah
dikembangkan di setiap mata pelajaran juga tahu apakah subjek yang terkena, dan jika
orang tersebut menyadari hipotesis yang sedang diuji, penilaian orang itu, apakah
 penyakit ini berkembang mungkin bias oleh pengetahuan itu. Masalah ini dapat diatasi
dengan masking orang yang membuat assesment penyakit dan juga dengan menentukan
apakah orang ini adalah, pada kenyataannya, menyadari status paparan masing-masing
subjek.
2. Bias Informasi: jika kualitas dan luasnya informasi yang diperoleh berbeda untuk orang
yang terkena daripada orang tidak terpapar, bias signifikan dapat diperkenalkan. Hal ini
sangat mungkin terjadi dalam studi kohort sejarah, di mana informasi yang diperoleh
dari catatan masa lalu. Seperti yang kita bahas berkaitan dengan uji coba secara acak,
dalam studi kohort, adalah penting bahwa kualitas informasi yang diperoleh dapat
diperbandingkan i baik individu terbuka dan tidak terbuka.Bias dari nonresponse dan
kerugian untuk menindaklanjuti. Sebuah dibahas dalam kaitannya dengan mengacak 
cobaan, nonparticipation dan nonresponse dapat memperkenalkan bias utama yang
dapat mempersulit interpretasi temuan penelitian. Demikian pula, mangkir bisa menjadi
masalah serius: jika orang dengan penyakit ini selektif mangkir tingkat insiden yang
dihitung dalam kelompok terbuka dan tidak terbuka jelas akan sulit menafsirkan.
3. Bias Analisis: seperti dalam penelitian apapun, jika epidemiologi dan statistik yang
menganalisis memiliki prasangka yang kuat, mereka tidak sengaja dapat
memperkenalkan bias mereka ke analisis mereka dan ke interpretasi mereka atas
temuan studi.

KAPAN STUDI KOHORT DAPAT TERJAMIN?

Gambar 9-11 mengulas langkah-langkah dasar dalam awal studi kohort dengan
mengidentifikasi kelompok yang terpakan dan kelompok yang tidak terpajan. Kami
kemudian memastikan laju perkembangan penyakit (incidience) baik terbuka dan kelompok 
tidak terpapar. Jika paparan berhubungan dengan penyakit yang kita harapkan untuk 
menemukan tingkat yang lebih besar dari perkembangan penyakit pada kelompok terpapar 
dibandingkan kelompok tidak terpapar, seperti yang ditunjukkan secara skematik.
DIMULAI DARI
DAN
Orang yang Orang yang tidak
terpajan terpajan
A
DAN
Orang yang Orang yang tidak
terpajan terpajan
LALU PASTIKAN
PERKEMBANGAN PENYAKITNYA

Sakit Tidak Sakit Tidak

sakit sakit
B
JIKA PAJANAN BERASOSIASI DENGAN PENYAKIT,KITA HARAP :

Orang yang Orang yang tidak

terpajan terpajan

Sakit Tidak Sakit Tidak

sakit sakit

C
Gambar 9-11. Design Studi Kohort. A.Dimulai dari terpajan dan kelompok yang tidak 
terpajan. B. Mengukur perkembangan penyakit pada kedua kelompok. C. Diharapkan temuan
 jika paparan yang berhubungan dengan penyakit

Jelas, untuk melakukan studi kohort, kita harus memiliki beberapa ide yang pajanannya
dicurigai sebagai kemungkinan penyebab penyakit dan karena itu pantas diselidiki.
Konsekuensinya, studi kohort dindikasikan ketika bukti yang baik memberi kesan adanya
hubungan penyakit dengan pajanan tertentu atau pajanan yang lainnya (bukti yang diperoleh
 baik dari pengamatan klinis atau kasus kontrol atau jenis lain studi).
Karena studi kohort sering melibatkan tindak lanjut dari populasi dalam jangka
 panjang, pendekatan kohort adalah particurlarly menarik ketika kita dapat meminimalkan
gesekan (kerugian untuk menindaklanjuti) dari populasi penelitian. Akibatnya, studi tersebut
umumnya lebih mudah untuk melakukan ketika interval antara eksposur dan perkembangan
 penyakit ini singkat. Sebuah contoh dari sebuah asosiasi di mana interval antara paparan dan
hasil pendek adalah hubungan antara infeksi rubella selama kehamilan dan pengembangan
cacat bawaan pada keturunannya.
 Beberapa pertimbangan dapat membuat desain kohort praktis. Seringkali, bukti kuat
tidak ada untuk membenarkan pemasangan sebuah studi besar dan mahal untuk penyelidikan
mendalam dari peran faktor risiko spesifik dalam etiologi penyakit. Bahkan ketika bukti
tersebut tersedia, kohort orang terbuka dan tidak terbuka sering tidak dapat diidentifikasi.
Umumnya, kita tidak memiliki catatan sesuai jika pas atau sumber data yang memungkinkan
kita untuk melakukan studi kohort retrospektif, sebagai akibatnya, sebuah studi yang panjang
diperlukan karena kebutuhan untuk diperpanjang tindak lanjut dari populasi setelah paparan.
Selanjutnya, banyak penyakit yang menarik hari ini terjadi pada tingkat yang sangat rendah.
Akibatnya, kohort sangat besar harus terdaftar dalam penelitian untuk memastikan bahwa
kasus yang cukup berkembang pada akhir masa studi untuk mengizinkan analisis valid dan
kesimpulan.
Sebagai pertimbangan, pendekatan selain desain kohort sering diperlukan satu yang
akan mengatasi banyak kesulitan-kesulitan. Bab 10 menyajikan suatu rancangan penelitian
studi kasus kontrol dan desain studi lain yang semakin banyak digunakan. Bab 11 dan 12
membahas penggunaan desain studi dalam memperkirakan peningkatan risiko yang
 berhubungan dengan eksposur, dan charateristics dari kedua kelompok dan studi kasus
kontrol terakhir dalam bab 13

STUDI KASUS KONTROL DAN DESAIN STUDI LAINNYA

Desain Studi Kasus-Kontrol
Gambar 10-1 menampilkan desain studi kasus-kontrol (case-control). Untuk menguji
hubungan yang mungkin dari paparan penyakit tertentu, kami mengidentifikasi sekelompok 
individu dengan penyakit (disebut case/kasus) dan, untuk tujuan perbandingan, sekelompok 
orang tanpa penyakit (disebut kontrol/control). Kita menentukan berapa proporsi cases yang
terkena dan proporsi yang tidak terkena. Kami juga menentukan berapa proporsi controls
yang terkena dan proporsi yang tidak terkena. Dalam contoh anak-anak dengan katarak,
cases akan terdiri dari anak-anak dengan katarak dan controls akan terdiri dari anak-anak 
tanpa katarak. Untuk setiap anak, akan diperlukan untuk memastikan apakah ya atau tidak ibu
mereka terkena (exposed) rubella selama kehamilannya dengan anak itu. Kami
mengantisipasi bahwa jika wabah (rubella) sebenarnya terkait dengan penyakit (katarak),
 prevalensi riwayat eksposur (exposure) di antara cases (anak dengan katarak) akan lebih
 besar dari controls (anak tanpa katarak). Dengan demikian, dalam studi case-control, jika ada
asosiasi eksposur dengan penyakit, prevalensi riwayat eksposur harus lebih tinggi pada orang
yang memiliki penyakit (cases) dibandingkan mereka yang tidak (controls).
 Tabel 10-1 menyajikan skema hipotetis bagaimana studi case-control dilakukan. Kita
mulai dengan memilih cases dengan penyakit dan controls tanpa penyakit, dan kemudian
mengukur eksposur masa lalu dengan melakukan wawancara dan review catatan medis atau
catatan karyawan atau hasil kimia atau biologi tes darah, urin, atau jaringan. Jika eksposur 
dichotomous, yaitu, apakah eksposur telah terjadi (yes) atau tidak terjadi (no), dibagi menjadi
empat kelompok yang mungkin: a cases yang terkena (exposed) dan c cases yang tidak 
terkena. Demikian pula, ada b controls yang terkena dan d controls yang tidak terkena.
Dengan demikian jumlah total cases adalah a + c dan jumlah total controls adalah b + d. Jika
eksposur berhubungan dengan penyakit, kita dapat memperkirakan proporsi cases yang
 
terkena (exposed), atau , lebih besar dari proporsi controls yang terkena, atau .
 

Sebuah contoh hipotetis dari studi kasus-kontrol dapat dilihat pada Tabel 10-2. Kami
sedang melakukan studi kasus-kontrol dari hubungan merokok dengan penyakit jantung
koroner (Coronary Heart Disease (CHD)). Kita mulai dengan 200 orang dengan CHD (cases)
dan membandingkannya dengan 400 orang tanpa CHD (controls). Jika ada hubungan antara
merokok dan CHD, kami akan mengantisipasi bahwa proporsi dari cases CHD akan lebih
 besar daripada controls akan berupa perokok (exposed). Kami menemukan bahwa dari 200
cases CHD, 112 adalah perokok dan 88 bukan perokok. Dari 400 controls, 176 adalah
 perokok dan 224 bukan perokok. Dengan demikian 56% cases CHD adalah perokok 
dibandingkan dengan 44% dari controls Perhitungan ini hanya langkah pertama. Perhitungan
lebih lanjut untuk menentukan apakah ada atau tidak ada hubungan dari eksposur dengan
 penyakit akan dibahas dalam Bab 11 dan 12. Bab ini berfokus pada isu-isu desain dalam studi
kasus-kontrol.
Sisipan, ada hal yang menarik untuk dicatat bahwa jika kita hanya menggunakan data
dari studi kasus-kontrol, kita tidak bisa memperkirakan prevalensi penyakit. Dalam contoh ini
kita memiliki 200 cases dan 400 controls, tapi ini tidak berarti bahwa prevalensinya 33%,

atau . Keputusan mengenai jumlah controls yang digunakan per case dalam studi


kasus-kontrol ada di tangan penyidik, dan tidak mencerminkan prevalensi penyakit dalam
 populasi. Dalam contoh ini, penyidik bisa memilih 200 cases dan 200 controls (1 control per 
case), atau 200 cases dan 800 controls (4 controls per case). Karena proporsi seluruh populasi
 penelitian yang terdiri dari kasus ditentukan oleh rasio controls per case, dan proporsi ini
ditentukan oleh penyidik, jelas tidak mencerminkan prevalensi penyakit sebenarnya di dalam
 populasi.
 Pada titik ini, kita seharusnya menekankan bahwa tanda dari studi kasus- kendali itu
dimulai dari orang-orang yang terkena penyakit (kasus) dan bandingkan mereka dengan
orang-orang yang tanpa penyakit (kendali). Ini sangat kontras dengan disain dari studi cohort
(kelompok), yang didiskusikan di Bab 9, yng dimulai dengan sekelompok orang-orang yang
terkena dan mambandingkan mereka dengan kelompok yang tidak terkena. Beberapa orang
memiliki kesan yang salah bahwa perbedaan antara dua tipe disain studi adalah studi cohort
 berjalan maju ke depan dalam waktu dan studi kasus-kendali berjalan mundur dalam waktu.
Seperti perbedaan yang tidak benar; dalam faktanya, disayangkan bahwa istilah retrospektif 
(penyajian) telah digunakan untuk studi kasus-kendali, dimana istilah secara tidak benar 
menunjukan bahwa waktu kalender adalah karakteristik yang membedakan kasus-kendali
dari disain cohort. Seperti yang ditunjukan di bab sebelumnya, studi cohort retrospektif juga
menggunakan data yang didapatkan di masa lalu. Dengan demikian, waktu kalender bukan
merupakan karakteristik yang membedakan kasus-kendali dari studi cohort. Yang
membedakan dari kedua disain studi adalah baik itu studi dimulai dengan orang yang
 berpenyakit dan tidak berpenyakit (studi kasus-kendali) atau orang-orang yang terkena dan
tidak terkena (studi cohort).
Tabel 10-3 menunjukan hasil dari studi kasus-kendali dari penggunaan pemanis buatan
dan kanker kandung kemih. Studi ini termasuk 3.000 kasus dengan kanker kandung kemih
dan 5.776 kendali tanpa kanker kandung kemih. Kenapa jumlah kendali tidak biasa?
Penjelasan yang paling disukai adalah bahwa penelitian direncanakan untuk dua kendali per 
kasus (contoh: 6.000 kendali), dan beberapa kendali tidak berpartisipasi. Dari 3.000 kasus,
1.293 memiliki penggunaan pemanis buatan (43,1%) dan dari 5.776 kendali, 2.455 telah
menggunakan pemanis buatan (42,5%). Proporsinya sangat dekat, dan penelitian dalam studi
ini tidak memastikan penemuan yang telah dilaporkan pada studi hewan, dimana itu
menyebabkan perdebatan besar dan memiliki implikasi kebijakan utama untuk regulasi
 pemerintah.
Salah satu dari pembelajaran awal dari merokok dan kanker paru-paru dilakukan oleh
Sir Richard Doll dan Bradford Hill. (Sir Richard Doll dikenala secara internasional sebagai
epidemiologis yang mendapat gelar kebangsawanan untuk kerja ilmiahnya, kehormatan yang
 jarang datang juga pada epidemiologis!) Tabel 10-4 menunjukan data dari pembelajarannya
untuk 1.357 laki-laki dengan kanker paru-paru dan 1.357 kendali berdasarkan angka rata-rata
dari rokok yang dihisap per hari dalam 10 tahun menjelang penyakit sekarang.3
Kita melihat bahwa sedikit perokok berat di antara kendali, dan sedikit bukan perokok 
di antara kasus kanker paru-paru, penemuan bernada kuat dari hubungan antara merokok dan
kanker paru-paru di tangan peneliti, dan tidak mencerminkan prevalensi penyakit dalam
 populasi. dalam contoh ini, peneliti bisa selested 200 kasus dan 200 kontrol (1 kontrol per 
kasus) atau 200 kasus dan 800 kontrol (4 kontrol per kasus) karena proportional populasi
 penelitian yang terdiri dari seluruh kasus dan proporsi ini ditentukan oleh penyidik, jelas
tidak mencerminkan prevalensi sejati penyakit dalam populasi.
Pada titik ini, kita harus menekankan bahwa ciri khas dari studi kasus kontrol adalah
 bahwa hal itu dimulai dengan orang-orang dengan penyakit (kasus) dan membandingkannya
dengan orang tanpa penyakit (kontrol). Ini berbeda dengan desain studi kohort, dibahas dalam
 bab 9, yang dimulai dengan sekelompok orang yang terkena dan membandingkannya dengan
kelompok tidak terpapar. Beberapa orang memiliki kesan bahwa perbedaan antara dua jenis
desain penelitian adalah bahwa penelitian kohort maju dalam waktu dan kasus kontrol pergi
mundur dalam waktu. Pada kenyataannya, itu sangat disayangkan bahwa retrospektif istilah
telah digunakan untuk studi kasus kontrol, sebagai istilah menyiratkan bahwa salah renjang
waktu adalah karakteristik yang membedakan kasus kontrol dari desain kohort. Seperti yang
ditunjukkan dalam bab sebelumnya, sebuah studi kohort retrospektif juga menggunakan data
yang diperoleh di masa lalu. dengan demikian, waktu kalender bukanlah karakteristik yang
membedakan desain studi dua adalah apakah studi dimulai dengan orang-orang sakit atau
nondiseased (studi kasus kontrol) atau dengan terpapar dan tidak terpapar (studi kohort).
Tabel 10-3 menyajikan hasil studi kasus kontrol dari penggunaan pemanis buatan dan
kanker kandung kemih. penelitian ini termasuk 3.000 kasus dengan kanker kandung kemih
dan 5.776 kontrol tanpa kanker kandung kemih. mengapa jumlah yang tidak biasa dari
kontrol? penjelasan yang paling mungkin adalah bahwa pen yelidikan direncanakan untuk dua
kontrol per kasus. (Yaitu 6.000 kontrol) dan bahwa beberapa dari kontrol tidak berpartisipasi.
dari 3.000 kasus, 1.293 telah menggunakan sweeterners buatan (43,1%) dan dari 5.776
kontrol, 2.455 telah menggunakan sweeterners buatan (42,5%). proporsi yang sangat dekat,
dan para peneliti dalam penelitian ini tidak mengkonfirmasi temuan yang dilaporkan dalam
studi hewan, yang telah menyebabkan considerable controversy dan memiliki dampak 
kebijakan utama bagi peraturan pemerintah.

TABEL 10-3. History of Use of Artificial Sweeteners in Bladder Cancer Cases and
Controls
Artificial Sweetener Use Cases Controls
Ever  1,293 2,455
 Never  1,707 3,321
Total 3,000 5,776

From Hoover RN, Strasser PH: Artificial sweeteners and human bladder cancer: Preliminary
results. Lancet 1:837-840, 1980.

Salah satu studi awal merokok dan kanker paru-paru dilakukan oleh Sir Richard Doll
dan Bradford Hill. Tabel 10-4 menyajikan data dari penelitian ini untuk 1.357 pria dengan
kanker paru-paru dan 1.357 kontrol sesuai dengan jumlah rata-rata rokok yang dihisap per 
hari dalam 10 tahun sebelum penyakit ini.
Kita melihat bahwa ada perokok berat lebih sedikit di antara kontrol dan bukan
 perokok sangat sedikit di antara kasus kanker paru-paru, yang sangat sugestif menemukan
suatu hubungan antara merokok dan kanker paru-paru. berbeda dengan contoh sebelumnya,
 paparan dalam penelitian ini tidak hanya pendikotomian (terpapar atau terkena non), namun
data eksposur yang lebih bertingkat dalam hal dosis, yang diukur dengan jumlah rokok 
amoked per hari. karena banyak paparan lingkungan sekitar yang kita prihatin saat ini tidak 
semua atau eksposur apa-apa, kemungkinan melakukan studi dan analisis yang
memperhitungkan dosis paparan yang sangat penting.

TABEL 10-4: Distribution of 1,357 Male Lung Cancer Patients and a Male Control Group
According to Average Number of Cigarettes Smoked Daily Over the 10 Years Preceding
Onset of the Current Illness
Average Daily Lung Cancer  Control
Cigarettes Patients Group
0 7 61
1-4 55 129
5-14 489 570
15-24 475 431
25-49 293 154
50+ 38 12
Total 1,357 1,357
From Doll R, Hill AB: A study of the aetiology of carcinoma of the lung. RMJ 2:1271-1286,
1952.
PEMILIHAN KASUS DAN KONTROL
Pemilihan kasus
Dalam studi kasus-kontrol, kasus dapat dipilih dari berbagai sumber, termasuk pasien
rumah sakit, pasien dalam praktek dokter atau pasien klinik. Banyak masyarakat
mempertahankan pendaftar pasien dengan penyakit tertentu, seperti kanker dan pendaftar 
tersebut dapat berfungsi sebagai sumber yang berharga dari kasus untuk studi ters ebut.
Beberapa masalah harus diingat dalam memilih kasus untuk studi kasus kontrol. Jika
kasus yang dipilih dari sebuah rumah sakit tunggal, faktor risiko apapun yang diidentifikasi
mungkin unik untuk rumah sakit itu sebagai akibat dari pola rujukan atau faktor lain dan
hasilnya mungkin tidak umum untuk semua pasien dengan penyakit tersebut. Sebabnya, jika
kasus rawat inap di rumah sakit yang akan digunakan, hal ini diinginkan untuk memilih kasus
dari beberapa rumah sakit di masyarakat. Selain itu, jika rumah sakit dari mana kasus yang
diambil adalah fasilitas perawatan tersier, yang secara selektif menangani pasien sakit berat,
faktor risiko apapun diidentifikasi dalam studi ini mungkin faktor risiko hanya pada orang
dengan bentuk parah dari penyakit. Dalam hal apapun, adalah penting bahwa dalam studi
kasus kontrol, seperti dalam percobaan acak, kriteria kelayakan secara hati-hati ditentukan
secara tertulis.
Insidensi atau Prevalensi kasus
Pertimbangan yang penting dalam studi kasus kontrol adalah memilih untuk 
menggunakan insidens kasus sesuatu penyakit (baru didiagnosiskan) atau prevalensi kasus
 penyakit (pasien yang pernah menderita penyakit pada suatu masa). Masalah yang melibatkan
 penggunaan insidensi kasus adalah peneliti perlu menunggu kasus baru untuk didiagnosiskan;
dimana sekiranya peneliti menggunakan kasus prevalensi dimana penyakit yang sudah
didiagnosiskan, maka studi dapat dilakukan dalam jumlah kasus yang besar. Meskipun
terdapat kelebihan kasus prevalensi, tetapi secara umumnya lebih dipilih menggunakan kasus
insidens penyakit dalam studi etiologi penyakit kasus kontrol. Sebabnya adalah faktor resiko
yang diidentifikasi semasa studi kasus prevalensi mungkin berhubungan dengan
kelangsungan hidup pada penyakit berbanding pembentukkan penyakit (insidensi).
Contohnya, kebanyakkan pasien yang mendapatkan sesuatu penyakit meninggal setelah
didiagnosiskan, mereka akan kurang terwakili dalam sebuah penelitian yang menggunakan
kasus umum dan penelitian semacam ini lebih cenderung untuk memasukkan korban jangka
 panjang. Ini merupakan kelompok kasus yang sangat tidak repesentatif dan setiap faktor 
risiko yang diidentifikasi dengan kelompok tidak repsentatif mungkin mewakili karakteristik 
umum dari semua pasien dengan penyakit tetapi hanya kepada survivor.
 Walaupun jika peneliti memasukkan hanya kasus insidensi (pasien yang baru
didiagnosiskan dengan suatu penyakit), untuk studi kasus kontrol peneliti harus mengekslusi
 pasien yang mati sebelum diagnosis dibuat. Tidak ada solusi mudah untuk masalah ini atau
masalah lain tertentu dalam seleksi kasus, tetapi penting bahwa kita menjaga masalah ini
dalam pikiran yang kita akhirnya menafsirkan data dan kesimpulan dari penelitian. Pada saat
itu, sangat penting untuk dilakukan adalah memperhitungkan bias seleksi yang mungkin telah
diperkenalkan oleh desain penelitian dan sesuai dengan cara penelitian ini dijalankan.
Pemilihan Kontrol
Pada 1929, Raymong Pearl, Profesor Biostatik di Johns Hopkins University,
Baltimore, melakukan satu studi untuk menguji hipotesis mengenai tuberculosis dapat
mencegah daripada kanker. Daripada 7,500 autopsi yang dijalankan di Johns Hopkins
Hospital, didapatkan 816 kasus kanker. Dia kemudian memilih kelompok kontrol dari 816
dari antara lain pada siapa otopsi telah dilakukan di John Hopkins yang menentukan persen
dari kasus dan negara yang memiliki temuan tuberkulosis pada otopsi. Pearl Temuan terlihat
 pada Tabel 10-5.
Dari 816 autopsi pasien ditemukan pasien menderita dengan kanker dan tuberculosis
(6.6%), dimana 16.3% menderita tuberculosis tetapi tanpa kanker. Daripada temuan
 prevalensi tuberkulosis itu didapatkan hasil kelompok kontrol lebih besar daripada kelompok 
kasus yang diteliti. Maka, Pearl mengkonklusi bahwa tuberculosis mempunyai sifat antagonis
dan protektif efek terhadap kanker.
Adalah konklusi Pearl dibenarkan? Jawabannya tergantung pada seberapa kuat
kelompok kontrol. Jika prevalensi tuberkulosis pada pasien non kanker sama pada pasien
yang bebas kanker, maka konklusinya akan menjadi sah. Tetapi itu bukan kasusnya. Semasa
studi dijalankan, penyakit tuberkulosis merupakan pasien terbanyak di rawat inap di Johns
Hopkins Hospital. Akibatnya, apa yang telah sengaja dilakukan Pearl dalam memilih
kelompok kontrol bebas kanker adalah untuk memilih sebuah kelompok di mana banyak 
 pasien telah didiagnosa dengan dan dirawat di rumah sakit untuk tuberkulosis. Pearl berpikir 
 bahwa tingkat kelompok kontrol tuberkulosis akan mewakili tingkat TBC diharapkan dalam
 populasi umum, tetapi karena cara dia memilih kontrol, mereka berasal dari kelompok yang
 banyak dengan pasien TB, yang tidak mewakili populasi umum. Dia, pada dasarnya
membandingkan prevalensi tuberkulosis pada kelompok pasien dengan kanker dengan
 prevalensi tuberkulosis pada kelompok pasien yang banyak sudah didiagnosis dengan
tuberkulosis. Jelas, kesimpulannya tidak dibenarkan atas dasar data ini.
TABLE 10-5: Summary of Data from Pearl's Study of Cancer and Tuberculosis

KASUS (dengan KONTROL

Cancer) (tanpa Cancer)
Total number of 816 816
autopsies
 Number (%) of 54 (6.6) 133 (16.3)
autopsies with
tuberculosis
From Pearl R: Cancer and tuberculosis. Am J Hyg 9:97-159, 1929.

Bagaimana bisa Pearl telah mengatasi masalah studi ini? Dari membandingkan pasien
kanker dengan kelompok yang dipilih dari semua pasien diotopsi lainnya, ia bisa
membandingkan pasien dengan kanker kepada sekelompok pasien dirawat untuk beberapa
diagnosis spesifik selain kanker (dan tidak tuberculosis). Bahkan, Carlson dan Bell
mengulangi penelitian Pearl tetapi dibandingkan pasien yang meninggal dengan kanker untuk 
 pasien yang meninggal karena penyakit jantung di John Hopkins. Mereka menemukan tidak 
ada perbedaan dalam prevalensi tuberkulosis di otopsi antara kedua kelompok. (Namun,
meskipun keterbatasan metodologi penelitian Pearl, Bacille Calmette-Guerin (BCG) yang
digunakan saat ini sebagai bentuk immunotheraphy dalam beberapa jenis kanker).
Masalah dengan studi Pearl adalah, adanya tantangan memilih kontrol sesuai jika
untuk studi kasus kontrol. Ini adalah salah satu masalah yang paling sulit dalam
epidemiologi. Tantangannya adalah ini: Jika kita melakukan studi kasus kontrol dan
menemukan lebih banyak eksposur dalam kasus daripada di kontrol, kami ingin dapat
menyimpulkan bahwa ada hubungan antara paparan dan penyakit yang bersangkutan. Cara
kontrol yang dipilih adalah penentu utama apakah kesimpulan semacam berlaku.
Masalah konseptual mendasar yang berkaitan dengan pemilihan kontrol adalah
dimana kontrol harus serupa dengan kasus dalam semua hal selain memiliki penyakit
tersebut, atau dimana mereka harus repsentatif kepada semua orang tanpa penyakit dalam
 populasi dari mana kasus yang dipilih. Pertanyaan ini telah mendorong pembahasan yang
cukup, tetapi dalam kenyataannya, karakteristik masyarakat tanpa penyakit dalam populasi
dari mana kasus yang dipilih sering tidak diketahui, karena populasi acuan tidak dapat
didefinisikan dengan baik.
Perhatikan, misalnya, sebuah studi kasus kontrol menggunakan kasus dirawat di
rumah sakit. Kami ingin mengidentifikasi populasi referensi yang merupakan sumber dari
kasus sehingga kita kemudian dapat menjadikan populasi referensi untuk memilih kontrol.
Sayangnya, hal ini biasanya tidak mudah atau tidak mungkin untuk mengidentifikasi populasi
referensi untuk pasien rawat inap. Pasien dirawat di rumah sakit dapat berasal dari
lingkungan sekitarnya, dapat hidup lebih jauh di kota yang sama, atau mungkin melalui
 proses rujukan, datang dari kota lain atau negara lain. Dalam keadaan ini hampir tidak 
mungkin untuk menentukan populasi referensi spesifik dari mana kasus muncul dan dari
mana kita dapat memilih kontrol. Namun demikian, kami ingin merancang penelitian kami
sehingga tamat, supaya kita dapat cukup yakin bahwa jika kita menemukan perbedaan dalam
 paparan antara kasus dan kontrol, tidak ada kemungkinan akan ada perbedaan penting antara
mereka yang mungkin membatasi kesimpulan asal kita.
Sumber Kontrol
Kontrol dapat dipilih dari pasien yang rawat jalan yang hidup di suatu komunitas atau
 pasien rawat inap yang dimasukkan karena penyakit lain yang patut daripada kasus dirawat.
Pasien rawat jalan sebagai control
Kontrol daripada pasien rawat jalan dapat dipilih dari beberapa sumber di masyarakat.
Idealnya, sampel probabilitas dari total penduduk mungkin dipilih tetapi sebagai isu praktis
ini sangat jarang. Sumber-sumber lain termasuk daftar nama sekolah, daftar selektif servis
dan daftar perusahaan asuransi. Pilihan lain adalah untuk memilih, sebagai kontrol untuk 
setiap kasus, penduduk dari suatu area tertentu, seperti lingkungan di mana kehidupan kasus.
Kontrol lingkungan tersebut telah digunakan selama bertahun-tahun. Dalam pendekatan ini,
 pewawancara diinstruksikan untuk mengidentifikasi rumah kasus sebagai titik awal, dan dari
sana berjalan melewati sejumlah rumah yang spesifik dalam arah tertentu dan mencari tuan
rumah pertama yang berisi kontrol memenuhi syarat. Karena terdapat banyak masalah
keamanan di daerah perkotaan di Amerika Serikat, banyak orang tidak akan membuka pintu
untuk pewawancara. Meski begitu, di banyak negara, pendekatan door-to-door untuk 
mendapatkan kontrol mungkin ideal.
Pasien Rawat inap sebagai control
Pasien rawat inap sering dipilih sebagai kontrol karena sejauh mana mereka adalah
"penduduk captive" dan dapat diidentifikasi dengan jelas, karena itu harus relatif lebih
ekonomis untuk melakukan studi dengan menggunakan kontrol tersebut. Namun, seperti yang
 baru saja dibahas, mereka mewakili sampel dari yang umumnya populasi penyakit referensi
tidak dapat ditandai. Selain itu, pasien rumah sakit berbeda dari orang-orang di masyarakat.
Misalnya, prevalensi merokok diketahui lebih tinggi pada pasien rawat inap dibandingkan
 penduduk masyarakat dan banyak yang mendiagnosis orang yang dirawat di rumah sakit
karena terkait dengan merokok.

POPULASI TOTAL

REFERENCE

POPULASI

KASUS KONTROL

Figure 10-2. Whatever selection factors in the referral system affected admissions of cases to
a certain hospital would also affect the admission of hospital controls.

Dalam menggunakan kontrol dari rumah sakit, muncul pertanyaan apakah akan
menggunakan sampel dari semua pasien lainnya dirawat di rumah sakit (selain yang dengan
diagnosis kasus) atau apakah untuk memilih "diagnosis lainnya" spesifik. Jika kita ingin
memilih kelompok diagnostik spesifik atas dasar apa kita memilih kelompok-kelompok, dan
atas dasar itu kita mengecualikan orang lain? Menjadi masalah utama didalam penelitian ini
adalah adakah kelompok control benar-benar memberi gambaran umum populasi. Hasilnya,
dihujung penelitian tidak jelas apakah kelompok kasus ataupun kelompok control yang
mempunyai kelainan didalam populasi penelitian.
Menjadi permasalahan penting sekarang adalah kelompok manakah yang sesuai
menjadi control dan kelompok manakah yang tidak sesuai. Sebagai contoh didalam penelitian
kasus control hubungan antara merokok dan kanker paru; dimana pasien yang dirawat inap
dengan kanker paru dimabil sbagai kelompok kasus manakala kelompok control diamnbil
dari pasien yang menghidap emfisema. Jadi apakah yang menjadi permasalahan nya? Seperti
yang diketahui kebanyakkan pasien emfisema adalah perokok berat. Dan menjadi kerugian,
hubungan terjadinya kaknker paru akibat merokok tidak bisa dideteksi kerana kelompok 
control yang dipilih juga berkemungkinan adalah perokok yang lebih berat. Oleh itu kita
harus menyisihkan kelompok control yang mempunyai masalah kesehatan yang berkaitan
merokok seperti penyakit jantung koroner, kankr kantung kemih, kanker pancreas dan
emfisema. Namun dengan penyisihan ini akan menyebabkan klompok control semakin kecil
slain menyebabkan pnlitian menjadi lebih komplikated. Jadi pnylesaiannya adalah jangan
sisihkan kelompok control trsbut tetapi dibuat analisa tambahan terhadap kelompok control
yang menghidap penyakit lain.
MATCHING
Perhatian utama dalam melakukan studi kasus kontrol adalah kasus dan kontrol bisa
 berbeda dalam karakteristik atau pajanan selain dari yang telah ditargetkan untuk studi.
Sebagai contoh, jika lebih banyak kasus dari pada kontrol yang ditemukan untuk dapat
disajikan, dan jika lebih banyak kasus yang sedikit dan kebanyakan kontrol subur, kita tidak 
akan tau apakah faktor penentu pengembangan penyakit ditemukan terhadap faktor yang
sedang dipelajari atau karakteristik lainnya berhubungan dengan sangat sedikit. Untuk 
menghindari situasi seperti itu, kita ingin memastikan bahwa pasokan dari kasus dan kontrol
oleh status sosial ekonomi adalah serupa, sehingga perbedaan dalam penemuan dapat
merupakan perbedan kritis, dan kehadiran atau ketiadaan dari penyakit tidaklah menjadi
atribut kepada perbedaan dalam status sosial ekonomi.
Satu pendekatan untuk menghadapi masalah didalam disain ini dan dalam melakukan
studi adalah untuk mencocokan kasus dan kelompok kontrol untuk faktor-faktor mengenai
mana yang akan menjadi perhatian, seperti pemasukan (income), seperti yang ada pada
contoh terdahulu. Pencocokan (Matching) didefiniskan sebagai proses dari pemilihan kendali
supaya menjadi serupa dengan kasus pada karakteristik tertentu, misalnya umur, ras, kelamin,
status sosial ekonomi, dan pekerjaan. Pencocokan bisa terdiri dari 2 tipe: pencocokan
kelompok dan pencocokan individu.
Group Matching
Pencocokan kelompok (pencocokan frekuensi) terdiri atas pemilihan kendali dalam
cara dimana proporsi dari kendali dengan karakteristik tertentu identik dengan proporsi dari
kasus yang berkarakteristik sama. Demikian, jika 25% dari kasus adalah menikah, kendali
akan dipilih sehingga 25% dari kelompok adalah menikah juga. Tipe pemilihan ini secara
umum memerlukan seluruh kasus dipilih terlebih dahulu. Setelah perhitungan dibuat dari
  proporsi karakteristik tertentu dalam kasus kelompok, lalu kendali kelompok, dimana
karakteristik yang sama muncul di proporsi yang sama, tepilih.
Individual Matching
Tipe kedua dari pecocokan adalah pencocokan individu (pasangan cocok). Dalam
 pendekatan ini, untuk setiap kasus terpilih untuk studi, sebuah kendali dipilih yang mana
serupa dengan keadaan kasus dari variable spesifik atau variable yang diperhatikan. Sebagai
contoh, jika kasus pertama terdaftar di dalam studi kita adalah 45 tahun wanita kulit putih,
kita akan melihat sebuah kendali wanita kulit putih 45 tahun. Jika kasus kedua merupakan
laki-laki berkulit hitam berumur 24 tahun, kita akan memilih kendali yang juga merupakan
laki-laki berkulit hitam 24 tahun. Tipe dari kendali pemilihan menghasilkan pasangan kasus
yang cocok; yaitu, setia kasus merupakan kecocokan individu terhadapt kendali. Implikasi
dari metode ini atas pemilihan kendali untuk perhitungan kelebihan resiko akan didisikusikan
di bab 11.
Pencocokan individu sering digunakan dalam studi kasus-kendali yang menggunakan
kendali rumah sakit. Alasannya adalah lebih praktis dan konseptual. Bisa dikatakan bahwa
kelamin dan usia dianggap sebagai variable yang penting, dan terpikiran menjadi penting
 bahwa kasus dan kendali bisa dibandingkan dalam pengertian atas kedua karakteristik ini.
Secara umum tidak ada cara praktis untuk mendalami kumpulan dari pasien rumah sakit
untuk memilih kelompok dengan karakteristik kelamin dan umur tertentu. Agaknya, lebih
mudah untuk mengidentifikasi suatu kasus dan kemudian memilih pengakuan rumah sakit
 berikutnya yang cocok dengan kasus akan kelamin dan umur. Demikian pencocokan individu
merupakan studi paling bijaksana menggunakan kendali rumah sakit.
Apa saja masalah yang ada pada pencocokan? Masalah dengan pencocokan terdiria
dari dua tipe: praktis dan konseptual.
1. Masalah Praktis dengan pencocokan
Jika sebuah percobaan untuk pencocokan dilakukan sesuai dengan terlalu banyaknya
karakteristik, maka akan menjadi sulit dan tidak mungkin untuk mengidetifikasi kendali yang
 benar. Sebagai contoh misalkan diputuskan untuk mencocokan setiap kasus untuk ras,
kelamin, umur, status pernikahan, jumlah anak, kode pos tempat tinggal, dan pekerjaan. Jika
kasusnya merupakan wanita kulit hitam berumur 48 tahun yang menikah, memiliki empat
anak, tinggal dengan kode pos 21209, dan bekerja di pabrik pemrosesan foto, itu dapat
menjadi sulit atau tidak mungkin untuk mencari kendali yang serupa dengan kasus dengan
semua karakteristik yang ada. Karena itu, semakin banyak variable yang kita pilih untuk di
cocokan, maka semakin sulit untuk menemukan kendali yang cocok.
2. Masalah Konseptual dengan pencocokan:
Mungkin masalah yang terpenting adalah masalah konseptual. Sekali kita
menyamakan kendali pada kasus menurut karakteristik yang diberikan, kita tidak bisa
mempelajari karakteristik tersebut. Sebagai contoh, misalkan kita tertarik dalam mempelajari
status pernikahan sebagai faktor resiko untuk kanker payudara. Jika kita mencocokan kasus
(kanker payudara) dan kendali (tidak kanker payudara) untuk status pernikahan, kita tidak 
 bisa lagi mempelajari baik itu ada atau tidaknya status pernikahan itu sebagai resiko untuk 
kanker payudara. Kenapa tidak? Karena dalam mencocokan menurut status pernikahan kita
memiliki atrifisial yang memastikan bahwa proporsi dari subjek yang menikah akan menjadi
identik dalam kedua kelompok. Dengan menggunakan pencocokan untuk memaksakan
kemampuan untuk dibandingkan untuk faktor tertentu, kami meyakini prevalensi yang sama
dari faktor tersebut pada kasus dan kendali. Jelasnya, kita tidak akan dapat menanyakan
apakah kasus berbeda dari kendali dalam prevalensi faktor tersebut. Karena itu kita tidak 
akan mau mencocokan variable dari status pernikahan dalam studi ini. Memang kita tidak 
ingin mencocokan pada variable apapun yang dapay kita telusuri dalam studi kami.
Adalah juga penting untuk mengenal bahwa pencocokan yang tidak terencana dapat
sengaja menimbulkan studi kasus-kendali. Sebagai contoh, jika kita menggunakan kendali
lingkungan, kita berada di dalam efek pencocokan untuk status social ekonomi seperti
karakteristik budaya dan lainya dari sebuah lingkungan. Jika kita menggunakan kendali
teman-baik, sepertinya kasus dan teman baiknyaakan berbagi banyak karakteristik gaya
hidup, dimana dalam efeknya akan memproduksi kecocokan untuk karakteristik ini. Sebagai
contoh, dalam study untuk penggunaan kontrasepsi secara oral akan menjadi baik jika teman
 baiknya mau turut serta menjadi pengguna kontrasepsi oral. Hasilnya akan menjadi
 pencocokan yang tidak direncanakan dalam penggunaan kontasepsi oral, sehingga variable
ini tidak lagi dapat diselidiki dalam studi ini.
Dalam membawa suatu studi kasus-kendali, sebelumnya, kita hanya mencocokan
variable yang kita yakini merupakan faktor resiko untuk penyakit, dimana kita menjadi tidak 
tertarik dalam menyelidiki studi ini. Pencocokan dalam variable selain dari pada ini, entah
secara terencana ataupun tak sengaja, disebut se bagai kelebihan kecocokan (overmatching).

MASALAH RECALL
Masalah utama didalah studi kasus-kendali adalah mengingat kembali (recall).
Masalah mengingat kembali terdiri dari dua tipe: keterbatasan dalam mengingat kembali dan
 bias dalam mengingat kembali.
Keterbatasan dalam Mengingat Kembali (Limitation In Recall)
Banyak dari informasi terkait untuk menemukan di dalam studi kasus-kendali sering
melibatkan mengumpulkan data dari subjek melalui wawancara. Karena secara terlihat semua
manusia terbatas pada derajat kemampuan mereka dalam mengingat kembali informasi,
keterbatas dalam mengingat ulang adalah pembahasan penting dalam studi. Pembahasan
terkait adalah bahwa perbedaan dari keterbatasan dalam mengingat kembali bahwa seseorang
sedang diwawancara bisa jadi tidak memiliki informasi yang ditanyakan.
Ini pernah didemosntrasikan beberapa tahun lalu di dalam studi yang dilakukan oleh
Lilienfield dan Graham yang dipublikasikan pada 1958. Pada saat itu, pertimbangan
ketertarikan terpusak pada penelitian bahwa kanker pada serviks adalah sangat jarang di
dalam dua kelompok wanita: wanita yahudi dan suster. Penelitian ini menyarankan bahwa
faktor penting resiko untuk kanker serviks berkemungkinan karena hubungan seksual dengan
 pria yang tidak dikhitan, dan sejumlah studi dilakukan untuk memastikan hiptesis ini. Namun
sang peneliti merasa skeptis akan validitas dari tanggapan terkait dengan masalah status
sirkumsis. Untuk mengalamatkan pertanyaan ini mereka meminta sekelompok pria baik yang
dikhitan maupun tidak. Pria-pria tersebut diteliti oleh dokter. Seperti yang terlihat pada tabel
10-8, dari 56 pria yang menyatakan dikhitan, 19, atau 33,6%, ditemukan tidak dikhitan. Dari
136 pria yang menyatakan mereka tidak dikhitan, 47, atau 34,6%, ditemukan akan dikhitan.
Data ini menunjukan bahwa penemuan dari studi menggunakan wawancara tidak selalu
memberikan hasil yang baik.
Tabel 10-8: Perbandingan Keterangan Pasien untuk Status Sirkumsisi, Roswell Park 
Memorial Institute, Buffalo, New York 
Status Sirkumsisi Pasien
Temuan Ya Tidak 
Nomor % Nomor %
Sirkumsis 37 66.1 47 34.6
Tidak  19 33.9 89 65.4
Sirkumsisi
Total 56 100 136 100

Tabel 10-9 menunjukan lebih banyak data terkini (2002) berkaitan dengan hubungan
akan pelaporan pribadi khitan kepada status khitan sesungguhnya. Data ini menunjukan
 bahwa pria telah meningkatkan pengetahuan mereka dan melaporkan status khitan mereka,
atau pengamatan lain dapat dilakukan berdasarkan studi yang telah dilakukan di negara
 berbeda. Terdapat juga perbedaan metodologi, yang dapat membuat perbedaan hasil di antara
kedua studi.
Tabel 10-9: Perbandingan Keterangan Pasien untuk Status Sirkumsisi didalam Studi
Sirkumsisi, HVP Penis dan kanker Serviks
Status Sirkumsisi Pasien
Temuan Ya Tidak 
Nomor % Nomor %
Sirkumsis 282 98.3 37 7.4
Tidak  5 1.7 466 92.6
Sirkumsisi
Total 287 100 503 100

Jika keterbatasan mengingat kembali terkait dampak penemuan semua subjek di

dalam studi sampai pada luas yang sama, tanpa memperhatikan apakah mereka kasus atau
kendali, klasifikasi yang melenceng atau status penemuan yang memiliki hasil. Beberapa dari
kasus atau kendali yang benar-benar ditunjukan akan dengan salah diklasifikasikan sebagai
yang tak ditunjukan, dan beberapa yang benar-benar tidak di tunjukan akan dengan salah
diklasifikasikan sebagai yang ditunjukan. Ini secara umum mengarah kepada menganggap
remeh resiko sesungguhnya dari penyakit terkait dengan penemuan.
Bias Recall
Potensi masalah yang lebih serius dalam studi kasus-kontrol adalah bias mengingat
kembali (Recall). Misalkan kita sedang mempelajari kemungkinan hubungan dari infeksi
cacat prenatal. Kita melakukan studi kasus-kendali dan wawancara ibu dari anak dengan
cacat bawaan (kasus) dan ibu dari anak tanpa cacat (kendali). Setiap ibu ditanyakan mengenai
infeksi yang mungkin dia dapati saat masa kehamilan.
Ibu yang memiliki anak dengan kecacatan sejak lahir seringkali mencoba untuk 
menidentifikasi beberapa kejadian tak biasa yang muncul saat masa kehamilannya dengan
anak itu. Dia ingin tahu apakah ketidak normalan disebabkan oleh sesuatu yang dia lakukan?
Kenapa itu terjadi? Seperti seorang ibu akan berusaha mengingat kembali kejadian, seperti
infeksi pernapasan ringan, dimana ibu dari anak tanpa cacat lahir mungkin saja tidak pernah
tahu atau lupa sepenuhnya. Tipe bias seperti ini dikenal sebagai bias mengingat kembali;
Ernst Wynder, seorang epidemilogis terkenal, menyebutnya “rumination bias”.
 Dalam studi yang baru saja disebutkan, marilah kita memposisikan bahwa laju infeksi
selama masa kehamilan dari ibu yang cacat bayinya dan ibu yang bayinya normal adalah
15%; jadi, tidak ada perbedaan laju infeksi. Misalkan ibu dari bayi yang cacat mengingat
60% dari infeksi apa saja yang dia alami selama masa kehamilan, dan ibu dari bayi yang
normal mengingat hanya 10% dari infeksi apa saja yang pernah dia alami selama masa
kehamilan. Seperti yang terlihat pada Tabel 10-10, kenyataan laju infeksi diperkirakan dari
studi kaus-kendali menggunakan wawancara akan menjadi 99% untuk ibu dari bayi yang
cacat dan 1,5% untuk ibu bayi kendali. Dengan demikian perbedaan mengingat kembali
antara kasus dan kendali memunculkan bias mengingat kembali ke dalam studi yang dapat
secara faktual memberikan saran hubungan akan cacat bawaan dan infeksi sebelum kelahiran.
Meskipun postensi untuk bias mengingat kembali merupakan suatu bukti diri sendiri dalam
rangka studi kasus-kendali, adalah suatu fakta bahwa sedikit contoh nyata menunjukan bias
mengingat kembali memiliki, faktanya, sebuah masalah utama dalam studi kasus-kendali dan
telah membawa kesimpulan yang salah berkaitan dengan keterhubungan. Sejumlah kecil
contoh yang tersedia dapat menunjukan kejadian yang jarang seperti bias, atau fakta bahwa
data perlu untuk dengan jelas menggambarkan keberadaan akan suatu bias di dalam studi
tertentu yang sering tidak tersedia. Namun masalah potensial tidak bisa diabaikan, dan
kemungkinan untuk suatu bias harus tetap disimpan dalam pikiran.
Tabel 10-10: Contoh Hasil Asosiasi Artifisial dari Panggilan yang Bias: Studi mengnai
Infeksi Maternal sewaktu Kehamilan dan Malformasi Kongenital
Kasus (dengan malformasi Kontrol (tanpa malformasi
congenital congenital)
Difikirkan
Insiden sebenar infeksi 15 15
Insedens Ulang 60 10
Hasil dijangka
Angka insidens dari 90 1.5
wawancara

PENGGUNAAN KONTROL MULTIPEL

Di awal bab ini, kita mancatat bahwa penelitian bisa menentukan berapa banyak 
kendali yang akan digunakan dalam studi kasus-kendali dan kendali berganda kontrol untuk 
setiap kasus yang sering digunakan. Kontrol tersebut dapat berupa (1) kontrol dari jenis yang
sama, atau (2) kontrol dari berbagai jenis, seperti kontrol rumah sakit dan lingkungan, atau
kontrol dengan penyakit yang berbeda.

Kontrol dari jenis yang sama

Multiple controls dari jenis yang sama, seperti dua atau tiga kontrol untuk setiap kasus,
digunakan untuk meningkatkan kekuatan penelitian. Secara Praktis, peningkatan yang nyata
dalam kekuasaan diperoleh hanya sampai rasio sekitar 1 sampai 4 kasus kontrol. Orang
mungkin bertanya, mengapa menggunakan beberapa kontrol untuk setiap kasus? Mengapa
tidak menjaga rasio kontrol untuk kasus pada 1: 1 dan hanya meningkatkan jumlah kasus?
Jawabannya adalah bahwa bagi banyak penyakit yang relatif jarang terjadi, kami belajar,
mungkin ada batasan untuk jumlah kasus potensi yang tersedia untuk studi. Sebuah klinik 
mungkin hanya melihat sejumlah pasien dengan kanker tertentu atau dengan gangguan
 jaringan ikat tertentu setiap tahun. Karena jumlah kasus tidak dapat ditingkatkan tanpa baik 
memperluas studi dalam waktu untuk mendaftar lebih banyak kasus atau mengembangkan
studi multicentered kolaboratif, pilihan untuk meningkatkan jumlah kontrol per kasus sering
dipilih. Kontrol ini adalah dari jenis yang sama, hanya rasio kontrol untuk kasus telah
 berubah.
Kontrol Multiple jenis berbeda
Sebaliknya, kita dapat memilih untuk menggunakan beberapa kontrol dari berbagai jenis.
Sebagai contoh, kita mungkin khawatir bahwa paparan dari rumah sakit kontrol yang
digunakan dalam penelitian kami mungkin tidak mewakili tingkat eksposure yang
"diharapkan" pada populasi orang nondiseased, yaitu, kontrol mungkin bagian yang sangat
selectet individu nondiseased dan mungkin memiliki pengalaman eksposur yang berbeda.
Kami disebutkan sebelumnya bahwa pasien rawat inap merokok lebih banyak daripada orang
yang hidup di masyarakat, dan kita prihatin karena kita tidak tahu apa tingkat prevalensi
merokok di rumah sakit merupakan kontrol atau bagaimana menafsirkan perbandingan tarif 
ini dengan orang-orang dari kasus. Untuk andess masalah ini, kita dapat memilih untuk 
menggunakan kelompok kontrol tambahan, seperti control lingkungan. Harapan dari hasil
yang diperoleh ketika kasus dibandingkan dengan kontrol rumah sakit akan mirip dengan
hasil yang diperoleh ketika kasus dibandingkan dengan kontrol lingkungan. Jika temuan
 berbeda, alasan untuk perbedaan tersebut harus dicari. Dalam menggunakan beberapa kontrol
dari berbagai jenis, peneliti idealnya harus memutuskan mana perbandingan akan
dipertimbangkan "standar emas kebenaran" sebelum memulai studi sebenarnya.
Pada tahun 1979, emas dan cowokers menerbitkan sebuah studi kasus kontrol tumor otak 
 pada anak-anak. Mereka menggunakan dua jenis kontrol: anak tanpa kanker dan anak dengan
kanker selain tumor otak (disebut kontrol kanker). Apa pemikiran untuk menggunakan kedua
kelompok kontrol?
Mari kita mempertimbangkan pertanyaan, "apakah ibu anak dengan tumor otak memiliki
 paparan radiasi lebih prenatal dibandingkan ibu kontrol?" Beberapa hasil kemungkinan yang
lihat dalam gambar 10-7.
Jika paparan radiasi ibu dari anak-anak dengan tumor otak ditemukan untuk menjadi lebih
 besar dari ibu kontrol normal, dan paparan radiasi dari anak-anak dengan kanker lainnya
 juga ditemukan lebih besar daripada ibu dari anak normal, apa adalah penjelasan yang
mungkin? Salah satu kesimpulan mungkin bahwa radiasi prenatal merupakan faktor risiko
 baik untuk tumor otak dan kanker lainnya, yaitu, efeknya adalah bahwa karsinogen yang
tidak spesifik lokasi. Penjelasan lain adalah bahwa temuan ini dapat dihasilkan dari bias dan
ibu yang anak-anak dengan semua jenis kanker mengingat paparan radiasi prenatal lebih baik 
daripada ibu dari anak normal.
Jika ibu yang memiliki anak dengan tumor otak memiliki lebih riwayat pajanan radiasi
daripada kedua ibu dari kontrol normal dan ibu dari anak-anak dengan kanker lainnya,
temuan mungkin menyarankan bahwa radiasi prenatal karsinogen spesifik untuk otak.
Temuan ini juga akan mengurangi kemungkinan bahwa recall bias memainkan peran, karena
akan tidak masuk akal bahwa ibu dari anak-anak dengan tumor otak akan mengingat radiasi
 prenatal lebih baik daripada ibu yang memiliki anak dengan kanker yang lain. Dengan
demikian, beberapa kontrol dari berbagai jenis dapat berharga untuk menjelajahi Hipotesis
alternatif dan untuk mengambil ke akun potensi bias posible, seperti bias.

Chidren with Children with Children

brain tumors cancer but not without cancer
brain tumors

Cases other cancer controls normal controls

Figure 10-6

Meskipun masalah yang diangkat dalam bab ini, studi kasus kontrol tidak ternilai dalam
menjelajahi etiologi penyakit. Misalnya, dalam Oktober 1989, tiga orang pasien dengan
eosinofilia dan mialgia berat yang sudah memakai L-triptofan dilaporkan ke dinas kesehatan
di new mexico. Hal ini menyebabkan rekognitif dari entitas yang berbeda, yang syndrom
eosinofilia-mialgia (EMS). Untuk mengkonfirmasi hubungan yang jelas dari EMS dengan L-
trypthophan ingesion, sebuah stydy kasus kontrol dilakukan. Sebelas kasus dan 22 kontrol
diwawancarai untuk informasi tentang gejala dan temuan klinis lainnya dan penggunaan
 produk L-tryptophan yang mengandung. Semua 11 kasus ternyata menggunakan L-triptofan,
comparet hanya 2 dari kontrol. Temuan ini menyebabkan seluruh negri mengingat over-the-
counter persiapan L-tryptophan dalam oktober 1989.
Sebuah studi kasus kontrol berikutnya di Oregon membandingkan merek dan sumber L-
tryptophan yang digunakan oleh 58 pasien dengan EMS dengan merek dan sumber L-
tryptophan yang digunakan oleh 30 kontrol tanpa gejala. Sebuah merek tunggal dan banyak 
L-tryptophan yang diproduksi oleh sebuah perusahaan petrokimia single Jepang ini
digunakan oleh 98% dari kasus, dibandingkan dengan 44% dari kontrol. Dalam studi kasus-
kontrol di Minnesota, 98% kasus telah tertelan L-triptofan dari produsen dibandingkan
dengan 60% dari kontrol. Temuan dari kedua studi menunjukkan bahwa kontaminan
diperkenalkan selama pembuatan L-triptofan atau perubahan L-triptofan dalam proses
manufaktur bertanggung jawab atas pecahnya EMS.

Brain tumor cases other cancer controls normal controls

Figure 10-7
= history radiation exposure
= no history of radiation exposure

Brain tumor cases other cancer controls normal controls

Figure 10-8
= history radiation exposure
 = no history of radiation exposure

Kapan Control Studi Kasus Dijamin

Sebuah studi kasus kontrol berguna sebagai langkah pertama ketika mencari penyebab
hasil yang merugikan kesehatan, seperti yang terlihat dalam dua contoh di awal bab ini. Pada
tahap awal dalam pencarian kami untuk etiologi, kami mungkin mencurigai salah satu dari
 beberapa eksposur, namun bukti, untuk menunjukkan hubungan dari salah satu dari eksposur 
tersangka dengan penyakit yang bersangkutan. Menggunakan desain kasus-kontrol, kita
membandingkan orang dengan penyakit (kasus) dan orang-orang tanpa penyakit (kontrol)
(Gbr.10-9A). kita kemudian dapat menjelajahi kemungkinan alat berbagai eksposur atau
karakteristik dalam menyebabkan penyakit (Gambar 10-9B). jika paparan yang terkait
dengan penyakit ini, kita akan mengharapkan proporsi kasus yang telah terkena lebih besar 
dari proporsi kontrol yang telah terkena (Gbr.10-9C). saat seperti asosiasi didokumentasikan
dalam sebuah studi kasus-kontrol, langkah berikutnya adalah sering untuk melakukan studi
kohort untuk lebih menjelaskan hubungan. Karena studi kasus-kontrol umumnya lebih murah
maka penelitian kohort dan dapat dilakukan lebih cepat, mereka sering langkah pertama
dalam menentukan apakah eksposur ini terkait dengan peningkatan risiko penyakit.
Studi kasus kontrol juga berguna saat meneliti penyakit yang jarang. Hal ini sering
untuk mengidentifikasi kasus untuk belajar dari penyakit yang terdaftar, catatan rumah sakit
atau sumber lain. Sebaliknya, jika kita melakukan studi Kohort untuk penyakit langka,
 populasi yang sangat besar mungkin diperlukan dalam rangka untuk mengamati cukup
 banyak jumlah individu dalam mengembangkan penyakit yang bersangkutan. Selain itu,
tergantung pada panjang interval antara paparan dan perkembangan penyakit, desain kohort
melibatkan bertahun-tahun followup dan cukup kesulitan logistik dan biaya dalam
mempertahankan dan mengikuti kelompok selama masa studi.

Studi kasus kontrol yang berbasis kohort

Sampai bab ini kita telah membahas studi kasus-kontrol. diskusi ini telah membahas
atribut dari kedua jenis desain studi. dalam beberapa tahun terakhir, perhatian telah
difokuskan pada apakah mungkin untuk mengambil keuntungan dari manfaat dari kedua je nis
studi dengan menggabungkan beberapa unsur dari kedua pendekatan kohort dan kasus-
kontrol ke dalam studi tunggal. Yang dihasilkan gabungan tersebut berlaku desain hibrida di
mana sebuah desain case-control tersebut dimulai dalam sebuah cohort study.
 Dalam studi, jenis ini populasi diidentifikasi dan diikuti dari waktu ke waktu. Pada
waktu populasi diidentifikasi, baseline data yang diperoleh dari catatan atau wawancara, dari
darah atau urin tes, dan dengan cara lain. Populasi ini kemudian diikuti untuk periode tahun.
Untuk sebagian besar penyakit yang mempelajari, sedikit persenan dari para partisipan
 penelitian penyakit, nyata sedangkan paling tidak.
Seperti cohort didasarkan kasus kontrol dapat dibagi ke dalam dua tipe sebagian besar 
 berdasarkan pendekatan yang digunakan untuk memilih kontrol. Kedua jenis studi disebut
nested case-control dan case-cohort.

Studi Nested Case Control

Dalam studi kasus-kontrol kontrol adalah contoh individu yang berisiko untuk penyakit
 pada saat setiap kasus penyakit ini berkembang. ini secara skematis diperlihatkan pada
gambar.
Gambar 10-11A menunjukkan titik awal sebagai kohort didefinisikan individu.
 beberapa dari mereka mengembangkan penyakit yang bersangkutan, tetapi kebanyakan tidak.
contoh hipotetikal, kohort diamati selama periode 5 tahun. selama ini, 5 kasus berkembang -
1 kasus setelah 1 tahun, setelah 2 tahun, 2 setelah 4 tahun, dan 1 setelah 5 tahun.
Mari kita ikuti urutan langkah-langkah dari waktu ke waktu. Gambar 10-11B-I
menunjukkan urutan waktu di mana kasus berkembang setelah dimulainya pengamatan. Pada
saat setiap kasus atau kasus berkembang, jumlah kontrol yang sama yang dipilih. Panah solid
 pada sisi kiri gambar menunjukkan penampilan kasus penyakit, dan panah putus-putus di sisi
kanan menunjukkan pemilihan yang bebas penyakit, tetapi yang beresiko terkena penyakit
tersebut pada saat itu . Gambar 10-11C menunjukkan kontrol # 1 berkembang setelah 1 tahun
dan angka 10-11C menunjukkan kontrol # 1 yang dipilih pada waktu itu. Gambar 10-11D
menunjukkan kontrol # 2 develping setelah 2 tahun dan angka 10-11E menunjukkan kontrol
# 2 yang dipilih pada waktu itu. Gambar 10-11F menunjukkan kasus # 3 dan # 4 berkembang
setelah 4 tahun dan angka 10-11g menunjukkan # 3 dan # 4 yang dipilih pada waktu itu.
Akhirnya, angka 10-11H menunjukkan kasus akhir (# 5) berkembang setelah 5 tahun dan
angka 10-11i menunjukkan kontrol # 5 yang dipilih pada saat ini.
Gambar 10-11i juga merupakan ringkasan dari desain dan populasi penelitian akhir 
yang digunakan dalam studi kasus-kontrol. pada akhir 5 tahun, 5 kasus telah muncul dan pada
saat kasus muncul total 5 dipilih untuk penelitian. dengan cara ini, kasus dan kontrol, pada
dasarnya, dicocokkan di waktu kalender dan panjang follow-up. karena kontrol yang dipilih
setiap kali kasus , kontrol yang dipilih di awal penelitian kemudian bisa mengembangkan
 penyakit dan menjadi kasus dalam studi yang sama.

Studi Kasus-Kohort
Dalam studi kasus-kohort hipotetis terlihat di sini, kasus berkembang pada waktu yang
sama yang terlihat dalam desain kasus-kontrol baru saja dibahas, tetapi kontrol yang dipilih
secara acak dari kelompok yang didefinisikan dengan yang penelitian dimulai. Ini subset dari
kohort disebut subcohort tersebut. Keuntungan dari desain ini adalah bahwa karena kontrol
tidak secara individual cocok untuk setiap kasus, adalah mungkin untuk mempelajari
 penyakit yang berbeda (set berbeda kasus) dalam studi kasus-kohort yang sama
menggunakan kohort yang sama untuk kontrol. Dalam desain ini, berbeda dengan desain
kasus-kontrol, kasus dan kontrol tidak dicocokkan di waktu kalender dan panjang follow-up,
melainkan paparan ditandai untuk subcohort tersebut. Perbedaan dalam desain penelitian
 perlu diperhitungkan dalam menganalisis hasil penelitian.

Keuntungan studi kasus kontrol dalam kohort

Apa keuntungan dari melakukan studi kasus kontrol dalam kohort? pertama, karena
wawancara selesai atau darah atau urin spesimen tertentu diperoleh pada awal studi (pada
awal), data diperoleh sebelum penyakit berkembang. akibatnya, masalah dari kemungkinan
 bias recall dibahas sebelumnya dalam bab ini dihilangkan. kedua, jika kelainan pada
karakteristik biologis seperti nilai-nilai laboratorium ditemukan, karena spesimen diperoleh
tahun sebelum perkembangan penyakit klinis, itu lebih mungkin bahwa penemuan
merupakan faktor risiko atau karakteristik premorbid selain manifestasi awal, penyakit
subklinis. bila kelainan tersebut ditemukan dalam studi kasus kontrol tradisional, kita tidak 
tahu apakah mereka didahului atau merupakan akibat dari penyakit. ketiga, penelitian
semacam ini sering lebih ekonomis untuk melakukan. orang mungkin bertanya, mengapa
melakukan penelitian kasus-kontrol? mengapa tidak melakukan studi reguler kohort
 prospektif? jawabannya adalah bahwa dalam studi kohort, katakanlah, 10.000 orang, analisis
laboratorium semua spesimen yang diperoleh harus dilakukan, seringkali dengan biaya besar,
untuk menentukan terbuka dan tidak terbuka kelompok. dalam studi kasus-kontrol,
 bagaimanapun, spesimen yang diperoleh awalnya adalah beku atau disimpan. hanya setelah
 penyakit telah dikembangkan dalam beberapa mata pelajaran ini studi kasus kontrol dimulai
dan spesimen dari jumlah yang relatif kecil orang-orang yang termasuk dalam studi kasus
kontrol dicairkan dan diuji. namun tes laboratorium tidak perlu dilakukan pada semua 10.000
orang di cohort asli.. sehingga beban laboratorium dan biaya drastis berkurang.
Akhirnya, dalam kedua kasus-kontrol dan desain kohort kasus, kasus dan kontrol
yang berasal dari cohort asli yang sama, sehingga ada kemungkinan akan perbandingan yang
lebih besar antara kasus dan kontrol daripada satu mungkin biasanya menemukan dalam
sebuah studi kasus kontrol tradisional. untuk semua alasan ini, studi kasus kontrol berbasis
kohort adalah jenis yang sangat berguna dalam desain penelitian.

Desain penelitian lainnya

Desain Case crossover
desain Case-Crossover terutama digunakan untuk mempelajari etiologi hasil akut
seperti infark miokard atau kematian akibat kejadian akut dalam situasi di mana dicurigai
 paparan bersifat sementara dan efeknya terjadi dalam waktu yang singkat. tyoe desain ini
telah digunakan dalam mempelajari eksposur seperti polusi udara ditandai dengan
 peningkatan pesat dan sementara dalam hal tertentu.
dalam jenis studi, kasus diidentifikasi (misalnya, seseorang yang telah menderita infark 
miokard) dan tingkat paparan lingkungan, seperti tingkat partikulat, dipastikan untuk jangka
waktu yang singkat sebelum acara (yang beresiko periode). tingkat ini dibandingkan dengan
tingkat paparan dalam jangka waktu kontrol yang lebih jauh dari acara tersebut. Dengan
demikian, setiap orang yang kasus berfungsi sebagai kontrol sendiri, dengan periode segera
sebelum hasil yang merugikan nya yang dibandingkan dengan periode kontrol pada waktu
sebelumnya ketika ada hasil buruk terjadi. pertanyaan yang diajukan adalah: apakah ada
 perbedaan eksposur antara waktu periode segera

Studi cross-sectional
Desain penelitian lain yang digunakan dalam menyelidiki etiologi penyakit adalah  studi
cross-sectional . Mari kita asumsikan dengan hubungan yang mungkin dari peningkatan kadar 
kolesterol serum (pajanan) untuk elektrokardiografi (EKG) bukti PJK (penyakit). Kami
meneliti populasi tersebut, setiap peserta kami menentukan kadar kolesterol serum yang
melakukan EKG untuk bukti PJK. Jenis desain penelitian ini disebut penelitian cross-
sectional karena kedua pajanan dan hasil penyakit ditentukan secara bersamaan untuk setiap
subjek, melainkan karena kami melihat gambaran penduduk pada suatu titik waktu tertentu.
Cara lain untuk menggambarkan sebuah studi cross-sectional adalah membayangkan bahwa
kita telah dipotong melalui populasi, menangkap kadar kolesterol dan dibuktikan PJK pada
waktu yang sama. Bukan berarti dalam jenis pendekatan, kasus penyakit yang kita
identifikasi adalah kasus umum dari penyakit tersebut, karena kita tahu durasi mereka. Untuk 
alasan ini, desain ini juga disebut penelitian prevalensi.
Desain umum dari sebuah studi seperti cross-sectional atau prevalensi terlihat pada
Gambar 10-14. Kami mendefinisikan populasi dan menentukan ada atau tidak adanya
 paparan yang ada atau tidak adanya penyakit bagi setiap individu. Setiap subjek kemudian
dapat dikategorikan ke dalam salah satu dari empat sub kelompok yang mungkin
Temuan dapat dilihat dalam tabel 2x2, seperti yang terlihat pada Gambar 10-15 dan 10-
16, yang juga menunjukkan dua pendekatan untuk menafsirkan temuan dari studi tersebut.
Kami mengidentifikasi populasi orang n untuk belajar, menentukan ada atau tidak 
adanya paparan dan penyakit untuk setiap subjek. Seperti yang terlihat pada Gambar 10-15
dan 10-16, akan ada orang-orang a yang telah terkena dan memiliki penyakit; orang-orang b,
yang telah terpajan namun tidak memiliki penyakit; orang c, yang memiliki penyakit tersebut
namun belum terkena; dan orang-orang d , yang tidak pernah terkena atau memiliki penyakit.
Untuk menentukan apakah ada hubungan antara paparan dan penyakit, kita memiliki dua
 pilihan: (1) kita dapat menghitung prevalensi penyakit dalam (a / (a + b)) dan
membandingkannya dengan prevalensi penyakit pada orang tanpa pajanan (c / (c + d)), atau
(2) kita dapat membandingkan prevalensi paparan pada orang dengan penyakit (a / (a + c))
dengan prevalensi paparan pada orang tanpa penyakit (b / (b + d)).
Jika kita menentukan dalam sebuah studi bahwa tampaknya ada hubungan antara
tingkat peningkatan kolesterol dan penyakit jantung koroner, maka kit a akan dihadapi dengan
 beberapa masalah. Pertama, di penelitian Cross sectional, kita mengidentifikasi prevalent
kasus penyakit jantung koroner dibandingkan kasus insiden (baru); kasus yang prevalent
tersebut mungkin tidak bisa menjadi wakil dari semua kasus penyakit jantung koroner yang
 berkembang pada populasi ini. Sebagai contoh, mengidentifikasi hanya kasus-kasus yang
 prevalent akan mengecualikan/mengeluarkan mereka yang meninggal setelah penyakit
 berkembang tapi sebelum studi dilakukan. Oleh karena itu, bahkan jika asosiasi antara
terpapar dan penyakit diamati, Asosiasi mungkin adalah antara kelangsungan hidup setelah
PJK dan bukan dengan risiko berkembangnya penyakit jantung koroner. Kedua, karena
adanya atau tidak adanya paparan dan penyakit ditentukan pada saat yang sama dalam setiap
subjek dalam studi, hal ini sering tidak mungkin untuk membangun hubungan temporal
antara pajanan dan timbulnya penyakit.
Dengan demikian, dalam contoh yang diberikan pada awal bagian ini, hal ini tidak mungkin
untuk memberitahu apakah peningkatan tingkat kolesterol menyebabkan berkembangnya