BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam epelita !I" pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan pre#alensi KEP dari $%& menjadi '%&. (amun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita" dan diasumsi ke)enderungan kasus KEP berat*gizi buruk akan bertambah. +ntuk mengantisipasi masalah tersebut diperlukan kesiapan dan pemberdayaan tenaga kesehatan dalam men)egah dan menanggulangi KEP berat*gizi buruk se)ara terpadu ditiap jenjang administrasi" termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti umah ,akit +mum" Puskesmas perawatan" puskesmas" balai pengobatan (-P)" puskesmas pembantu" dan posyandu*PP. (Pusat Pemulihan .izi). Agar upaya penanggulangan KEP di puskesmas dan rumah tangga dapat men)apai sasaran yang diharapkan se)ara optimal diperlukan adanya -uku Pedoman sebagai a)uan.

B. PENGERTIAN, KLASIFIKASI ENERGI PROTEIN

DAN

GEJALA

KLINIS

KURANG

1. Pengertian Kurang Energi Protein KEP! KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari/hari sehingga tidak memenuhi Angka Ke)ukupan .izi (AK.).

". K#a$i%i&a$i KEP

+ntuk tingkat puskesmas penentuan KEP yang dilakukan dengan menimbang -- anak dibandingkan dengan umur dan menggunakan K0, dan 1abel --*+ -aku 0edian 234/(53, (lampiran 6)

7.6.KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada K0, terletak pada pita warna kuning 7.7.KEP sedang bila hasil penimbangan berat badan pada K0, terletak di -awah .aris 0erah (-.0). 7.'.KEP berat*gizi buruk bila hasil penimbangan --*+ 89%& baku median 234/(53,. Pada K0, tidak ada garis pemisah KEP berat*.izi buruk dan KEP sedang" sehingga untuk menentukan KEP berat*gizi buruk digunakan 1abel --*+ -aku 0edian 234/(53, (lampiran 6)

'. Ge(a#a &#ini$ Ba#ita KEP )erat*Gi+i )uru&

+ntuk KEP ringan dan sedang" gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. .ejala klinis KEP berat*gizi buruk se)ara garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus" kwashiorkor atau marasmi)/ kwashiorkor. 1anpa mengukur*melihat -- bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat*.izi buruk tipe kwasiorkor. a. K,a$-ior&or Edema" umumnya seluruh tubuh" terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) 2ajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu

ambut tipis" kemerahan seperti warna rambut jagung" mudah di)abut tanpa rasa sakit" rontok Perubahan status mental" apatis" dan rewel Pembesaran hati 4tot menge)il (hipotro:i)" lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa ber)ak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi )oklat kehitaman dan terkelupas ( )razy pa#ement dermatosis) ,ering disertai ; < penyakit in:eksi" umumnya akut anemia diare.

). .ara$/u$0 / / / / / 1ampak sangat kurus" tinggal tulang terbungkus kulit 2ajah seperti orang tua 5engeng" rewel Kulit keriput" jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pant*pakai )elana longgar) Perut )ekung Iga gambang ,ering disertai; / penyakit in:eksi (umumnya kronis berulang) / diare kronik atau konstipasi*susah buang air

1. .ara$/i&2K,a$-ior&or0 / .ambaran klinik merupakan )ampuran dari beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan 0arasmus" dengan --*+ 89%& baku median 234/ (53, disertai edema yang tidak men)olok.

SE.UA PENDERITA KEP BERAT U.U.N3A DISERTAI DENGAN ANE.IA DAN DEFISIENSI .IKRONUTRIEN LAIN

4. PENE.UAN KASUS Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari ;

1. Po$5an6u*Pu$at Pe/u#i-an Gi+i Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau" kuning" atau dibawah garis merah (-.0). -ila hasil penimbangan -- balita dibandingkan dengan umur di K0, terletak pada pita kuning" dapat dilakukan perawatan di rumah " tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang/berat*-.0" harus segera dirujuk ke Puskesmas. ". Pu$&e$/a$ Apabila ditemukan -- anak pada K0, berada di bawah garis merah (-.0) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji se)ara teliti. -ila KEP -erat*.izi buruk (-- 8 9%& ,tandard 234/(53,) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. -ila KEP berat*.izi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

Se/ua )a#ita 5ang 6atang &e Pu$&e$/a$ -aru$ 6itentu&an $tatu$ gi+in5a

ANAK DENGAN TANDA2TANDA KLINIS KEP BERAT*GI7I BURUK .ARAS.US,K8ASHIORKOR, .ARAS.I4 K8ASHIORKOR! HARUS DI RA8AT INAP

BAB II .EKANIS.E PELA3ANAN GI7I BALITA KEP BERAT*GI7I BURUK

A. Ting&at Ru/a- Tangga - Ibu membawa anak untuk ditimbang di posyandu se)ara teratur setiap bulan untuk mengetahui pertumbuhan berat badannya - Ibu memberikan hanya A,I kepada bayi usia %/$ bulan - Ibu tetap memberikan A,I kepada anak sampai usia 7 tahun - Ibu memberikan 0P/A,I sesuai usia dan kondisi kesehatan anak sesuai anjuran pemberian makanan (lampiran =) - Ibu memberikan makanan beraneka ragam bagi anggauta keluarga lainnya - Ibu segera memberitahukan pada petugas kesehatan*kader bila balita mengalami sakit atau gangguan pertumbuhan - Ibu menerapkan nasehat yang dianjurkan petugas B. Ting&at Po$5an6u / Kader melakukan penimbangan balita setiap bulan di posyandu serta men)atat hasil penimbangan pada K0, - Kader memberikan nasehat pada orang tua balita untuk memberikan hanya A,I kepada bayi usia %/$ bulan dan tetap memberikan A,I sampai usia 7 tahun - Kader memberikan penyuluhan pemberian 0P/A,I sesuai dengan usia anak dan kondisi anak sesuai kartu nasehat ibu - Kader menganjurkan makanan beraneka ragam untuk anggauta keluarga lainnya - -agi balita dengan berat badan tidak naik (>1?) diberikan penyuluhan gizi seimbang dan P01 Penyuluhan - Kader memberikan P01/Pemulihan bagi balita dengan berat badan tidak naik ' kali (>'1?) dan berat badan di bawah garis merah (-.0) - Kader merujuk balita ke puskesmas bila ditemukan gizi buruk dan penyakit penyerta lain - Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan balita

4. Pu$at 9e/u#i-an Gi+i PPG! PP. merupakan suatu tempat pelayanan gizi kepada masyarakat yang ada di desa dan dapat dikembangkan dari posyandu. Pelayanan gizi di PP. di:okuskan pada pemberian makanan tambahan pemulihan bagi balita KEP. Penanganan PP. dilakukan oleh kelompok orang tua balita (=/@ balita) yang dibantu oleh kader untuk menyelenggarakan P01 Pemulihan anak balita. La5anan 5ang 6a9at 6i)eri&an a6a#a- 0 -alita KEP berat*gizi buruk yang tidak menderita penyakit penyerta lain dapat dilayani di PP. Kader memberikan penyuluhan gizi *kesehatan serta melakukan demonstrasi )ara menyiapkan makanan untuk anak KEP berat*gizi buruk Kader menimbang berat badan anak setiap 7 minggu sekali untuk memantau perubahan berat badan dan men)atat keadaan kesehatannya -ila anak berat badan nya tidak naik atau tetap maka berikan penyuluhan gizi seimbang untuk dilaksanakan di rumah -ila anak sakit dianjurkan untuk memeriksakan anaknya ke puskesmas

Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning atau di bawah garis merah (-.0) pada K0," kader memberikan P01 Pemulihan 0akanan tambahan diberikan dalam bentuk makanan jadi dan diberikan setiap hari. -ila makanan tidak memungkinkan untuk dimakan bersama" makanan tersebut diberikan satu hari dalam bentuk matang selebihnya diberikan dalam bentuk bahan makanan mentah Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning pada K0, teruskan pemberian P01 pemulihan sampai @% hari Apabila setelah @% hari" berat badan anak belum berada di pita warna hijau pada K0, kader merujuk anak ke puskesmas untuk men)ari kemungkinan penyebab lain

Apabila berat badan anak berada di pita warna hijau pada K0," kader menganjurkan pada ibu untuk mengikuti pelayanan di posyandu setiap bulan dan tetap melaksanakan anjuran gizi dan kesehatan yang telah diberikan Ibu memperoleh penyuluhan gizi*kesehatan serta demontrasi )ara menyiapkan makanan untuk anak KEP Kader menganjurkan pada ibu untuk tetap melaksanakan nasehat yang diberikan tentang gizi dan kesehatan Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan dan gizi anak

D. Pu$&e$/a$ Puskesmas menerima rujukan KEP -erat*.izi buruk dari posyandu dalam wilayah kerjanya serta pasien pulang dari rawat inap di rumah sakit 0enyeleksi kasus dengan )ara menimbang ulang dan di)ek dengan 1abel --*+ -aku 0edian 234/(53, (lampiran 6) Apabila ternyata berat badan anak berada di bawah garis merah (-.0) dianjurkan kembali ke PP.*posyandu untuk mendapatkan P01 pemulihan Apabila anak dengan KEP berat*gizi buruk (-- 8 9%& 1abel --*+ -aku 0edian 234/(53,) tanpa disertai komplikasi" anak dapat dirawat jalan di puskesmas sampai berat badan nya mulai naik %"= Kg selama 7 minggu dan mendapat P01/P dari PP. Apabila setelah 7 minggu berat badannya tidak naik" lakukan pemeriksaan untuk e#aluasi mengenai asupan makanan dan kemungkinan penyakit penyerta" rujuk ke rumah sakit untuk men)ari penyebab lain Anak KEP berat*.izi -uruk dengan komplikasi serta ada tanda/ tanda kegawatdaruratan segera dirujuk ke rumah sakit umum 1indakan yang dapat dilakukan di puskesmas pada anak KEP berat* gizi buruk tanpa komplikasi 0emberikan penyuluhan gizi dan konseling diet KEP berat*.izi buruk (dilakukan di pojok gizi) 0elakukan pemeriksaan :isik dan pengobatan minimal 6 kali per minggu

0elakukan e#aluasi pertumbuhan berat badan balita gizi buruk setiap dua minggu sekali 0elakukan peragaan )ara menyiapkan makanan untuk KEP berat*.izi buruk 0elakukan pen)atatan dan pelaporan tentang perkembangan berat badan dan kemajuan asupan makanan +ntuk keperluan data pemantauan gizi buruk di lapangan" posyandu" dan puskesmas diperlukan laporan segera jumlah balita KEP berat*gizi buruk ke Dinas kesehatan kabupaten*kota dalam 7$ jam dengan menggunakan :ormulir 26 dan laporan mingguan dengan menggunakan :ormulir 27 (lampiran 7)

Apabila berat badan anak mulai naik" anak dapat dipulangkan dan dirujuk ke posyandu*PP. serta dianjurkan untuk pemantauan kesehatan setiap bulan sekali Petugas kesehatan memberikan bimbingan terhadap kader untuk melakukan pemantauan keadaan balita pada saat kunjungan rumah

BAB III TATA LAKSANA PELA3ANAN KEP BERAT*GI7I BURUK DI PUSKES.AS

A. PRINSIP DASAR PELA3ANAN RUTIN KEP BERAT*GI7I BURUK Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 6% langkah penting yaitu; 6. Atasi*)egah hipoglikemia 7. Atasi*)egah hipotermia '. Atasi*)egah dehidrasi $. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit =. 4bati*)egah in:eksi 9. 0ulai pemberian makanan A. Basilitasi tumbuh/kejar ()at)h up growth) C. Koreksi de:isiensi nutrien mikro @. Dakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi*mental 6%. ,iapkan dan ren)anakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pelayanan KEP berat*.izi buruk terdapat ' :ase yaitu %a$e $ta)i#i$a$i, %a$e tran$i$i, 6an %a$e re-a)i#ita$i . Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap :ase.

1ata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor" 0arasmus maupun 0arasmik/Kwashiorkor.

Bagan 6an (a6,a# 9engo)atan $e)agai )eri&ut0

No 6 7 ' $ = 9 A FASE 3ipoglikemia 3ipotermia Dehidrasi Elektrolit In:eksi 0ulaiPemberian makanan 1umbuh kejar (0eningkatkan Pemberian 0akanan) 0ikronutrien ,timulasi 1indak lanjut STABILISASI Hari &e 12" Hari &e "2: TRANSISI .inggu &e2" REHABILITASI .inggu &e '2:

C @ 6%

1anpa Be

dengan Be

B. SEPULUH LANGKAH BERAT*GI7I BURUK

UTA.A

PADA

TATA

LAKSANA

KEP

1. Pengo)atan atau 9en1ega-an -i9og#i&e/ia &a6ar gu#a 6a#a/ 6araren6a-! 3ipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat*.izi buruk. Pada hipoglikemia" anak terlihat lemah" suhu tubuh rendah. Eika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring*)air 7/' jam sekali. Eika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Eika anak mengalami gangguan kesadaran" berikan in:us )airan glukosa dan segera rujuk ke ,+ kabupaten. ". Pengo)atan 6an 9en1ega-an -i9oter/ia $u-u tu)u- ren6a-! 3ipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah '9 % 5. Pada keadaan ini anak harus 6i-angat&an. 5ara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (0etode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat berna:as.

10

5ara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal" dan meletakkan lampu didekatnya. Dampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. ,elama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Eika suhu anak sudah normal dan stabil" tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

Ti6a& 6i)enar&an 9eng-angatan ana& 6engan /engguna&an )oto# )eri$i air 9ana$
'. Pengo)atan 6an Pen1ega-an &e&urangan 1airan 1anda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat*.izi buruk dengan dehidrasi adalah ; Ada riwayat diare sebelumnya Anak sangat kehausan 0ata )ekung (adi lemah 1angan dan kaki teraba dingin Anak tidak buang air ke)il dalam waktu )ukup lama. Tin6a&an 5ang 6a9at 6i#a&u&an a6a#a- 0 Eika anak masih menyusui" teruskan A,I dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Eika anak masih dapat minum" lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak =% ml (' sendok makan) setiap '% menit dengan sendok. 5airan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut e,o0al (lampiran $). Eika tidak ada e,o0al untuk anak dengan KEP berat*.izi buruk dapat menggunakan oralit yang dien)erkan 7 kali. Eika anak tidak dapat minum" lakukankan rehidrasi intra#ena (in:us) )airan inger Daktat*.lukosa = & dan (a5D dengan perbandingan 6;6. KEP BERAT/GIZI BURUK YANG DIRUJUK KE RSU HARUS DILAKUKAN TINDAKAN PRA RUJUKAN UNTUK MENGATASI HIPOGLIKEMI, HIPOTERMIA, DAN DEHIDRASI
11

;. La&u&an 9e/u#i-an gangguan &e$ei/)angan e#e&tro#it Pada semua KEP berat*.izi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya ; Kelebihan natrium ((a) tubuh" walaupun kadar (a plasma rendah. De:isiensi kalium (K) dan magnesium (0g)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memi)u terjadinya edema dan" untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 7 minggu.

JANGAN OBATI EDE.A DENGAN PE.BERIAN DIURETIKA

Beri&an 0 0akanan tanpa diberi garam*rendah garam +ntuk rehidrasi" berikan )airan oralit 6 liter yang dien)erkan 7 F (dengan penambahan 6 liter air) ditambah $ gr K5D dan =% gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Gn" 5uprum" 0angan" 0agnesium" Kalium) dalam bentuk makanan lumat*lunak

4onto- )a-an /a&anan $u/)er /inera# ,umber Gink ,umber ,umber ,umber ,umber 5uprum 0angan 0agnesium Kalium ; ; ; ; ; daging sapi" hati" makanan laut" ka)ang tanah" telur ayam daging" hati. beras" ka)ang tanah" kedelai. ka)ang/ka)angan" bayam. jus tomat" pisang" ka)ang7an" apel" alpukat" bayam" daging tanpa lemak.

12

<. La&u&an Pengo)atan 6an 9en1ega-an in%e&$i Pada KEP berat*.izi buruk" tanda yang umumnya menunjukkan adanya in:eksi seperti 6e/a/ $ering&a#i ti6a& ta/9a&" oleh karena itu pada semua KEP berat*.izi buruk se)ara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut ;
U.UR ATAU BERAT BADAN KOTRI.OKSASOL Tri/eto9ri/ = Su#%a/eto&$a+o#! Beri " &a#i $e-ari $e#a/a < -ari Ta)#et 6e,a$a C% mg trimeto prim H $%% mg sul:ametok sazol 7 sampai $ bulan ($ / 8 9 kg) $ sampai 67 bulan (9 / 8 6% Kg) 67 bln s*d = thn (6% / 8 6@ Kg) I J 6 Ta)#et Ana& 7% mg trimeto prim H 6%% mg sul:ametok sazol 6 7 ' Siru9*=ml $% mg trimeto prim H 7%% mg sul:ametok sazol 7"= ml = ml A"= ml A.OKSISILIN Beri ' &a#i $e-ari untu& < -ari

Siru9 67= mg per = ml

7"= ml = ml 6% ml

!aksinasi 5ampak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah men)apai @ bulan 4atatan 0 0engingat pasien KEP berat*.izi buruk umumnya juga menderita penyakit in:eksi" maka lakukan pengobatan untuk men)egah agar in:eksi tidak menjadi lebih parah. -ila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke umah ,akit +mum. Diare biasanya menyertai KEP berat*.izi buruk" akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan se)ara hati/ hati. -erikan metronidasol A"= mg*Kgbb setiap C jam selama A hari. -ila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit BILA DIARE BERLANJUT ATAU .E.BURUK ANAK SEGERA DIRUJUK KE RU.AH SAKIT
13

>. Pe/)erian /a&anan )a#ita KEP )erat*Gi+i )uru& Pemberian diet KEP berat*.izi buruk dibagi dalam ' :ase" yaitu ; Base ,tabilisasi" Base 1ransisi" Base ehabilitasi

Fa$e Sta)i#i$a$i

12" -ari!

Pada awal :ase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati/hati" karena keadaan :aali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan diran)ang sedemikian rupa sehingga energi dan protein )ukup untuk memenuhi metabolisma basal saja. Bormula khusus seperti Bormula 234 A=*modi:ikasi*0odis)o J yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat men)apai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut ;

Porsi ke)il" sering" rendah serat dan rendah laktosa Energi ; 6%% kkal*kg*hari Protein ; 6/6.= gr*kg bb*hari 5airan ; 6'% ml*kg bb*hari (jika ada edema berat 6%% ml*Kg bb*hari) -ila anak mendapat A,I teruskan " dianjurkan memberi Bormula 234 A=*pengganti*0odis)o J dengan menggunakan )angkir*gelas" bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok*pipet Pemberian Bormula 234 A=*pengganti*0odis)o J atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

14

Keterangan ; Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema" maka tahapan pemberian :ormula bisa lebih )epat dalam waktu 7/' hari (setiap 7 jam) -ila pasien tidak dapat menghabiskan Bormula 234 A=*pengganti*0odis)o J dalam sehari" maka berikan sisa :ormula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas ) Pada :ase ini jangan beri makanan #e)i- 6ari 1?? K&a#*Kg ))*-ari Pada hari ' s*d $ :rekwensi pemberian :ormula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke = s*d A diturunkan lagi menjadi setiap $ jam Danjutkan pemberian makan sampai hari ke A (akhir minggu 6)

Pantau 6an 1atat 0 / Eumlah yang diberikan dan sisanya -anyaknya muntah Brekwensi buang air besar dan konsistensi tinja -erat badan (harian) selama :ase ini diare se)ara perlahan berkurang pada penderita dengan edema " mula/mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik 1at1-2 u9 gro,t-!

:. Per-ati&an /a$a tu/)u- &e(ar )a#ita

Pada :ase ini meliputi 7 :ase yaitu :ase transisi dan :ase rehabilitasi ; Fa$e Tran$i$i /inggu &e "! Pemberian makanan pada :ase transisi diberikan se)ara berlahan/ lahan untuk menghindari risiko gagal jantung" yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak se)ara mendadak.

15

.anti :ormula khusus awal (energi A= Kkal dan protein %.@/6.% g per 6%% ml) dengan :ormula khusus lanjutan (energi 6%% Kkal dan protein 7.@ gram per 6%% ml) dalam jangka waktu $C jam. 0odi:ikasi bubur*makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. Kemudian naikkan dengan 6% ml setiap kali" sampai hanya sedikit :ormula tersisa" biasanya pada saat ter)apai jumlah '% ml*kgbb*kali pemberian (7%% ml*kgbb*hari).

Pe/antauan 9a6a %a$e tran$i$i0 6. :rekwensi na:as 7. :rekwensi denyut nadi -ila terjadi peningkatan detak na:as K = kali*menit dan denyut nadi K 7= kali *menit dalam pemantauan setiap $ jam berturutan" kurangi #olume pemberian :ormula. ,etelah normal kembali" ulangi menaikkan #olume seperti di atas. '. 1imbang anak setiap pagi sebelum diberi makan Sete#a- %a$e tran$i$i 6i#a/9aui, ana& 6i)eri0 Bormula 234 6%%*pengganti*0odis)o 6 dengan jumlah tidak terbatas dan sering. Energi ; 6=%/77% Kkal*kg bb*hari Protein $/9 gram*kg bb*hari -ila anak masih mendapat A,I" teruskan" tetapi juga beri :ormula 234 6%%*Pengganti*0odis)o 6" karena energi dan protein A,I tidak akan men)ukupi untuk tumbuh/kejar.

Sete#a- %a$e re-a)i#ita$i /inggu &e '2:! ana& 6i)eri 0 Bormula 234/B 6'=*pengganti*0odis)o 6J dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi ; 6=%/77% kkal*kgbb*hari Protein $/9 g*kgbb*hari

16

-ila anak masih mendapat A,I" teruskan A,I" ditambah dengan makanan Bormula ( lampiran 7 ) karena energi dan protein A,I tidak akan men)ukupi untuk tumbuh/kejar. ,e)ara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pe/antauan %a$e re-a)i#ita$i Kemajuan dinilai berdasarkan ke)epatan pertambahan badan ; - 1imbang anak setiap pagi sebelum diberi makan. - ,etiap minggu kenaikan bb dihitung. -aik bila kenaikan bb =% g*Kg bb*minggu. Kurang bila kenaikan bb 8 =% g*Kg bb*minggu" perlu re/e#aluasi menyeluruh.

TAHAPAN PE.BERIAN DIET BA,E ,1A-IDI,A,I ; B4 0+DA 234 A= A1A+ PE(..A(1I BA,E 1 A(,I,I ; B4 0+DA 234 A= B4 0+DA 234 6%% A1A+ PE(..A(1I BA,E E3A-IDI1A,I ; B4 0+DA 234 6'= (A1A+ PE(..A(1I) 0AKA(A( KED+A .A

@. La&u&an 9enanggu#angan &e&urangan +at gi+i /i&ro ,emua pasien KEP berat*.izi buruk" mengalami kurang #itamin dan mineral. 2alaupun anemia biasa terjadi" jangan tergesa/gesa memberikan preparat besi (Be). 1unggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 7). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan in:eksinya.

17

Beri&an $etia9 -ari 0 1ambahan multi#itamin lain -ila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi :olat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut ; Do$i$ Pe/)erian Ta)#et Be$i Fo#at 6an Siru9 Be$i
U.UR DAN BERAT BADAN 9 sampai 67 bulan (A / 8 6% Kg) 67 bulan sampai = tahun TABLET BESI*FOLAT ,ul:as :erosus 7%% mg H %"7= mg Asam Bolat -erikan ' kali sehari I tablet J tablet SIRUP BESI ,ul:as :erosus 6=% ml -erikan ' kali sehari 7"= ml (6*7 sendok teh) = ml (6 sendok teh)

-ila anak diduga menderita ke)a)ingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut ; U.UR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PA.OAT 1"</g*ta)#et! DOSIS TUNGGAL!
J tablet L tablet 6 tablet 6 J tablet

$ bulan sampai @ bulan (9/8C Kg) @ bulan sampai 6 tahun (C/86% Kg) 6 tahun sampai ' tahun (6%/86$ Kg) ' 1ahun sampai = tahun (6$/86@ Kg)

!itamin A oral berikan 6 kali dengan dosis U/ur Ka9$u# Aita/in A "??.??? IU / 6 kapsul Ka9$u# Aita/in A 1??.??? IU 6 kapsul /

9 bln sampai 67 bln 67 bln sampai = 1hn

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul !itamin A

18

B. Beri&an $ti/u#a$i $en$ori& 6an 6u&ungan e/o$iona# Pada KEP berat*gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku" karenanya berikan ; - Kasih sayang - 5iptakan lingkungan yang menyenangkan - Dakukan terapi bermain terstruktur selama 6= M '% menit*hari en)anakan akti:itas :isik segera setelah sembuh - 1ingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan" memandikan" bermain dsb) 1?.Per$ia9an untu& tin6a& #an(ut 6i ru/a-ila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran =" dan akti:itas bermain. Na$e-at&an &e9a6a orang tua untu& 0 0elakukan kunjungan ulang setiap minggu" periksa se)ara teratur di Puskesmas Pelayanan di PP. (lihat bagian pelayanan PP.) untuk memperoleh P01/Pemulihan selama @% hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran =) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan se)ara teratur di posyandu*puskesmas. pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal Anjurkan pemberian kapsul #itamin A dosis tinggi (7%%.%%% ,I atau 6%%.%%% ,I ) sesuai umur anak setiap -ulan Bebruari dan Agustus.

19

BAB IA TATA LAKSANA DIET PADA KEP BERAT*GI7I BURUK

A. Ting&at Ru/a- Tangga 6. Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi ke)il dan sering kepada anak sesuai dengan kebutuhan ( lihat lampiran =) 7. 1eruskan pemberian A,I sampai anak berusia 7 tahun B. Ting&at Po$5an6u *PPG 6. Anjurkan ibu memberikan makanan kepada anak di rumah sesuai usia anak" jenis makanan yang diberikan mengikuti anjuran makanan (lampiran =) 7. ,elain butir 6" maka dalam rangka pemulihan kesehatan anak" perlu mendapat makanan tambahan pemulihan (P01/P) dengan komposisi gizi men)ukupi minimal 6*' dari kebutuhan 6 hari" yaitu ; Energi Protein '=% M $%% kalori 6% / 6= g

'. -entuk makanan P01/P 0akanan yang diberikan berupa ; a. Kudapan (makanan ke)il) yang dibuat dari bahan makanan setempat*lokal. b. bahan makanan mentah berupa tepung beras"atau tepung lainnya" tepung susu" gula minyak" ka)ang/ka)angan" sayuran" telur dan lauk pauk lainnya ). 5ontoh paket bahan makanan tambahan pemulihan (P01/P) yang dibawa pulang

20

5ontoh bahan makanan yang dibawa pulang ;

A#ternatiCe I II III ! Ke)utu-an Pa&et Ba-an .a&anan*Ana&*Hari -eras 9% g 1elur 6 butir atau ka)ang/ gula 6= g ka)angan 7= g -eras A% g Ikan '% g / +bi*singkong 6=% g Ka)ang/ka)angan $% g gula 7% g 1epung ubi $% g Ka)ang/ka)angan $% g gula 7% g

$. Dama P01/P pemberian makanan tambahan pemulihan (P01/P) diberikan setiap hari kepada anak selama ' bulan (@% hari) =. 5ara penyelenggaraan a. b. 0akanan kudapan diberikan setiap hari di Pusat Pemulihan .izi (PP.) atau ,eminggu sekali kader melakukan demonstrasi pembuatan makanan pendamping A,I*makanan anak" dan membagikan makanan tersebut kepada anak balita KEP" selanjutnya kader membagikan paket bahan makanan mentah untuk kebutuhan 9 hari.

4. Ting&at Pu$&e$/a$ 1ata laksana diet pada balita KEP berat*gizi buruk ditujukan untuk memberikan makanan tinggi energi" tinggi protein" dan )ukup #itamin mineral se)ara bertahap" guna men)apai status gizi optimal. Ada $ (empat) kegiatan penting dalam tata laksana diet" yaitu ; pemberian diet" pemantauan" dan e#aluasi" penyuluhan gizi" serta tindak lanjut. I. Pemberian diet balita KEP berat*gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut ; a. 0elalui ' :ase yaitu ; :ase stabilisasi" :ase transisi" dan :ase rehabilitasi b. Kebutuhan energi mulai 6%%/7%% kal*Kgbb*hari ). Kebutuhan protein mulai 6/9 g*Kgbb*hari

21

d. Pemberian suplementasi #itamin dan mineral khusus" bila tidak tersedia diberikan bahan makanan sumber mineral tertentu (lihat hal 67) e. Eumlah )airan 6'%/7%% ml*kgbb*hari" bila ada edema dikurangi menjadi 6%% ml*Kg bb*hari :. Eumlah pemberian peroral atau lewat pipa nasogastrik g. Porsi makanan ke)il dan :rekwensi makan sering h. 0akanan :ase stabilisasi harus hipoosmolar" rendah laktosa" dan rendah serat i. 1erus memberikan A,I j. 0akanan padat diberikan pada :ase rehabilitasi dan berdasarkan berat badan" yaitu ; bb 8 A kg diberikan kembali makanan bayi dan bb K A Kg dapat langsung diberikan makanan anak se)ara bertahap

Ta)e# 1 0 KEBUTUHAN GI7I .ENURUT FASE PE.BERIAN .AKAN

7AT GI7I
Energi Protein !itamin A Asam Bolat Gink 5uprum Be 5airan

STABILISASI
1?? K&a#*&g))*-r 121,< g*&g))*-r Li-at #ang&a- @ I6e/ I6e/ I6e/ I6e/ 1'? /#*Kg))*-r atau 1?? /#*&g))*-r )i#a a6a e6e/a

FASE TRANSISI
1<? K&a#*&g))*-r "2' g*&g))*-r Li-at #ang&a- @ I6e/ I6e/ I6e/ I6e/ 1<? /#*Kg))*-r

REHABILITASI
1<?2"?? K&a#*&g))*-r ;2> g*&g))*-r Li-at #ang&a- @ I6e/ I6e/ I6e/ I6e/ 1<?2"?? /#*Kg))*-r

22

Ta)e# " JAD8AL, JENIS, DAN JU.LAH .AKANAN 3ANG DIBERIKAN

JU.LAH 4AIRAN /#! SETIAP .INU. .ENURUT BB ANAK $ Kg 9 Kg C Kg 6% Kg $= $= 9= 9= / @% / 66%

FASE

8AKTU PE.BERIAN 3ari 6/7

JENIS .AKANAN BA=*modi:ika si*0odis)o J

FREK8ENSI

,tabilisasi

67 N ( dg A,I ) 67 N ( tanpa A,I) C N ( dg A,I) C N (tanpa A,I) 9 N (dg A,I) 9 N (1anpa A,I) $ N ( dg A,I ) 9 N ( tanpa A,I) ' N ( dg*tanpa A,I )

3ari '/$

BA=*modi:ika si*0odis)oJ

9= 9=

6%% 6%%

/ 6'%

/ 69%

3ari =/A

BA=*0odi:ika si*0odis)o J B6%%*modi:i kasi*0odis)o I Atau II B6'=*modi:i kasi*0odis)o III" ditambah 0akanan lumat*makan lembik sari buah 0akanan lunak*makan An biasa -uah

@% @% 6'% @%

6'% 6'% 6@= 6'%

/ 6A= / 6A=

/ 77% / 77%

1ransisi

0inggu 7/'

ehabilita ,i

0inggu '/9

@%

6%%

6=%

6A=

-- 8 A Kg

' N 6 porsi

6N ' N 6 porsi

6%% /

6%% /

6%% /

6%% /

-- KA Kg

6 M7 N 6 buah

O) 7%% ml P 6 gelas 5ontoh ; Kebutuhan anak dengan berat badan 9 Kg pada :ase rehabilitasi diperlukan ; Energi ; 67%% Kkal $%% kalori dipenuhi dari ' kali 6%% )) B 6'= ditambah C%% kalori dari ' kali makanan lumat*makanan lembik dan 6 kali 6%% )) sari buah

23

Ta)e# ' FOR.ULA 8HO Ba-an FOR.ULA 8HO

,usu skim bubuk .ula pasir 0inyak sayur Darutan elektrolit 1ambahan air s*d

Per 1?? /#
g g g 0l 0l Kalori g g 0mol 0mol 0mol 0g 0g / / 0osm*l

F :<
7= 6%% '% 7% 6%%% A=% @ 6' '9 9 $.' 7% 7.= = '9 $6'

F 1??
C= =% 9% 7% 6%%% 6%%% 7@ $7 =@ 6@ A.' 7' 7.= 67 =' $6@

F 1'<
@% 9= A= 7A 6%%% 6'=% '' $C 9' 77 C '% '.$ 6% =A =%C

NILAI GI7I
Energi Protein Da)tosa Potasium ,odium 0agnesium ,eng 5opper & energi protein & energi lemak 4smolality

Ta)e# ; .ODIFIKASI FOR.ULA 8HO FASE STABILISASI

-ahan 0akanan ,usu skim bubuk (g) ,usu :ull )ream (g) ,usu sapi segar (ml) .ula pasir (g) 1epung beras (g) 1empe (g) 0inyak sayur (g) 0argarine (g) Dar. Elektrolit (ml) 1ambahan air (D) BA= I 7= / / A% '= / 7A / 7% 6 BA= II / '= / A% '= / 6A / 7% 6 BA= III / / '%% A% '= / 6A / 7% 6 0J 6%% / / =% / / 7= / / 6

TRANSISI
B6%% / 66% / =% / / '% / 7% 6 06 6%% / / =% / / =% / / 6 0II 6%% / / =% / / / =% / 6

REHABILITASI
B6'= / 7= / A= =% 6=% 9% / 7A 6 0III / 67% / A= / / / =% / 6

O) 0 ; 0odis)o

24

Keterangan 0 6. Base stabilisasi diberikan Bormula 234 A= atau modi:ikasi. Darutan Bormula 234 A= ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak" terutama yang mengalami diare. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modi:ikasi Bormula 234 A= yang menggunakan tepung 7. Base transisi diberikan Bormula 234 A= sampai Bormula 234 6%% atau modi:ikasi '. Base rehabilitasi diberikan se)ara bertahap dimulai dari pemberian Bormula 234 6'= sampai makanan biasa 4ARA .E.BUAT 1. Larutan For/u#a 8HO:< 5ampurkan susu skim" gula" minyak sayur" dan larutan elektrolit" dien)erkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan #olume menjadi 6%%% ml. Darutan ini bisa langsung diminum Larutan /o6i%i&a$i 0 5ampurkan susu skim*:ull )ream*susu segar" gula" tepung" minyak. 1ambahkan air sehingga men)apai 6 D (liter) dan didihkan hingga =/A menit. ". Larutan For/u#a 8HO 1?? 6an /o6i%i&a$i For/u#a 8HO 1?? 5ara seperti membuat larutan Bormula 234 A= Larutan /o6i%i&a$i 0 1empe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender" dengan ditambah air). ,elanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air se)ukupnya. 1ambahkan susu" gula" tepung beras" minyak" dan larutan elektrolit. 1ambahkan air sampai 6%%% ml" masak hingga mendidih selama =/A menit. '. Larutan e#e&tro#it -ahan untuk membuat 7=%% ml larutan elektrolit mineral" terdiri atas ; K5D 77$ g 1ripotassium 5itrat C6 g 0g5D7.9374 A9 g Gn asetat 7374 C"7 g 5u ,4$.=374 6"$ g Air sampai larutan menjadi 7=%% ml (7"= D)

25

Ambil 7% ml larutan elektrolit" untuk membuat 6%%% ml Bormula 234 A=" Bormula 234 6%%" atau Bormula 234 6'=. -ila bahan/bahan tersebut tidak tersedia" 6%%% mg Kalium yang terkandung dalam 7% ml larutan elektrolit tersebut bisa didapat dari 7 gr K5D atau sumber buah/buahan antara lain sari buah tomat ($%% )))*jeruk (=%%)))*pisang (7=%g)*alpukat (6A=g)*melon ($%%g). II. EAALUASI DAN PE.ANTAUAN PE.BERIAN DIET 6. 1imbang berat badan sekali seminggu" bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adeQuat" de:isiensi zat gizi" in:eksi" masalah psikologis). 7. -ila asupan zat gizi kurang" modi:ikasi diet sesuai selera. '. -ila ada gangguan saluran )erna (diare" kembung"muntah) menunjukkan bahwa :ormula tidak sesuai dengan kondisi anak" maka gunakan :ormula rendah atau bebas la)tosa dan hipoosmolar" misal; susu rendah laktosa" :ormula tempe yang ditambah tepung/tepungan. $. Kejadian hipoglikemia ; beri minum air gula atau makan setiap 7 jam III.PEN3ULUHAN GI7I DI PUSKES.AS 6. 0enggunakan lea:let khusus yang berisi jumlah" jenis" dan :rekwensi pemberian bahan makanan 7. ,elalu memberikan )ontoh menu (lampiran 9) '. 0empromosikan A,I bila anak kurang dari 7 tahun $. 0emperhatikan riwayat gizi (lampiran ' dan $) =. 0empertimbangkan sosial ekonomi keluarga 9. 0emberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk ibu IA.TINDAK LANJUT 6. 0eren)anakan kunjungan rumah 7. 0eren)anakan pemberdayaan keluarga

26

Da%tar Ke9u$ta&aan
6. Direktorat -ina .izi 0asyarakat. 3asil Penataran Petugas Kesehatan Dalam angka Pelayanan .izi -uruk di Puskesmas dan umah ,akit " -DK 5ima)an" 4ktober 6@C6. Departemen Kesehatan I" 234" +ni)e:. -uku -agan 0anajemen 1erpadu -alita ,akit (01-,) Indonesia" Eakarta 6@@A Direktorat -ina .izi 0asyarakat" Ditjen -inkesmas Depkes. Pedoman Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan P01 pada -alita" Eakarta 6@@A. Dondon ,)hool o: 3ygiene and 1ropi)al 0anagement o: PE0 ((ot Published" 6@@C) 0edi)ine.

7.

'.

$.

Dietary

=.

234. .uideline :or the Inpatient 1reatment 0alnourished 5hildren" 234 ,earo" 6@@C.

o: ,e#erely

9.

Departemen Kesehatan I" Pedoman Pelaksanaan Pojok .izi (P4GI) di Puskesmas" Eakarta 6@@A 2aterlaw E5. Protein Energy 0alnutrition" Dondon" 6@@7

A.

Edward Arnold "

27

Pena$e-at 0
Dr. Dini Datie: 0,) (Kepala Direktorat -ina .izi 0asyarakat) Dr. 0uharso ,K0 (Kepala Pusat Data Dep.Kesehatan) Dr. -ambang .. 3amurwono ,p0 (Kepala Direktorat , +mum dan ,wasta)

Ti/ Pen5u$un
6. Dr. ,ri ,. (asar" ,pAK 7. Dr. Emelia ,oeroto 3amzah" ,pAK '. -udi 3artati ,K0" 0kes $. Dr.Endang Peddyawati" 0,) =. -ambang 3arianto" ,K0. 0.,). 9. (ursiah A. .anie" 0.,) A. Ir. 0artini" 05( C. ita Kemalawati" 05( @. Dr. Kirana Pritasari" 0.,) 6%. Dr. Anie Kurniawan 0.,) 66. Ida Pasaribu 0P3 67. Drs. Arizal" 05( 6'. 0inarto" 0P, 6$. Dr. 2istianto" 0P3 6=. ,unawang" 0.,) 69. E#arini uslina" ,K0 6A. I)hwan Arbie" ,K0 6C. +KK dan +K .izi 6@. Berina Darmarini" D5( IDAI IDAI Persagi PD.0I Dit -ina .izi 0asyarakat Dit -ina .izi 0asyarakat Dit -ina .izi 0asyarakat Dit -ina .izi 0asyarakat Dit. -ina Kesehatan Keluarga Dit -ina .izi 0asyarakat Dit. -ina +paya Kes. Puskesmas Dit -ina .izi 0asyarakat Dit -ina .izi 0asyarakat Pusat Data Kesehatan +ni)e: Dit -ina .izi 0asyarakat Dit -ina .izi 0asyarakat IDAI ,50

28