IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama Peserta Didik (Lengkap) Nomor Induk Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Anak ke Status dalam Keluarga Alamat Peserta Didik : RIZKI BROMO SAYUTO : 2438 : PEKANBARU, 16 OKTOBER 1996 : LAKI-LAKI : ISLAM :1 : ANAK KANDUNG : PERUM PURI KENARI ASRI Blok J-19, KEL.KARANGTENGAH, KEC.SANANWETAN, KOTA BLITAR : 085736668870 : : SMPN 3 BLITAR : JL. SOEDANCO SUPRIYADI : : SUGENG KAMTOYO : NENI HERAWATI : : JL. A. YANI Km. 21,9 LANDASAN ULIN TENGAH, BANJARBARU, KALIMANTAN SELATAN : PERUM PURI KENARI ASRI Blok J-19, KEL.KARANGTENGAH, KEC.SANANWETAN, KOTA BLITAR : : PEGAWAI SWASTA : IBU RUMAH TANGGA : : 081213815852 / 08155558111 : 081334420771 : NENI HERAWATI : PERUM PURI KENARI ASRI Blok J-19, KEL.KARANGTENGAH, KEC.SANANWETAN, KOTA BLITAR : IBU RUMAH TANGGA : 3 KM : SEPEDA MOTOR

Nomor Telepon / HP Sekolah Asal a. Nama Sekolah b. Alamat 9. Orang Tua a. Ayah b. Ibu 10. Alamat Orang Tua a. Ayah b. Ibu 11. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah b. Ibu 12. Nomor Telepon Orang Tua a. Ayah b. Ibu 13. Nama Wali 14. Alamat Wali 15. Pekerjaan Wali 16. Jarak Rumah ke Sekolah 17. Transportasi ke Sekolah

Foto 3x4